中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-29痿證課件

1、 痿 證 一定義：痿證是指肢體筋脈弛緩，軟弱無(wú)力，不能隨意運(yùn)動(dòng)，或伴有肌肉萎縮的一種病證。臨床以下肢痿弱較為常見(jiàn)，亦稱“痿嬖”。 概述二文獻(xiàn)摘要：內(nèi)經(jīng)闡述了痿證的病因病機(jī)、病證分類及治療原則。1病因：素問(wèn)痿論指出了“熱傷五臟”、“思想無(wú)窮”、“焦慮太過(guò)”、“有漸于濕”及遠(yuǎn)行勞倦、房勞太過(guò)等，素問(wèn)生氣通天論認(rèn)為濕熱也是痿證成因之一。2病機(jī)：素問(wèn)痿論指出主要病機(jī)是“肺熱葉焦”，肺燥不能輸精于五臟，因而五體失養(yǎng)，肢體痿軟。3分類：將痿證分為皮、脈、筋、骨、肉五痿，以示病情的淺深輕重以及與五臟的關(guān)系。4. 治療：素問(wèn)痿論提出“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的基本原則三范圍：西醫(yī)學(xué)中多發(fā)性神經(jīng)炎、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病、脊髓病

2、變、重癥肌無(wú)力、周期性麻痹等表現(xiàn)為肢體痿軟無(wú)力，不能隨意運(yùn)動(dòng)者，均可參照本節(jié)辨證論治。 一、病因 1感受溫毒2濕熱浸淫3飲食毒物所傷4久病房勞5跌仆瘀阻精津不足氣血虧耗肌肉筋脈失養(yǎng)痿證病因病機(jī)二、病機(jī) 1病位及涉及臟腑：病變部位在筋脈肌肉，涉及五臟。五臟病變，皆能致痿2病機(jī)關(guān)鍵：五臟受損，精血津液不足，筋脈肌肉失養(yǎng)而弛縱，不能束骨而利關(guān)節(jié)，以致肌肉軟弱無(wú)力，消瘦枯萎，發(fā)為痿證。 3病勢(shì)及傳變：本病以熱證、虛證為多，虛實(shí)夾雜者亦不少見(jiàn)。 4轉(zhuǎn)歸：久痿虛極，脾腎精氣虛敗，病情危篤?？梢?jiàn)舌體癱軟，呼吸和吞咽困難等兇險(xiǎn)之候。 診查要點(diǎn) 一、診斷依據(jù) 1肢體筋脈弛緩不收，下肢或上肢，一側(cè)或雙側(cè)，軟弱無(wú)力

3、，甚則癱瘓，部分病人伴有肌肉萎縮。2由于肌肉痿軟無(wú)力，可有瞼廢，視歧，聲嘶低喑，抬頭無(wú)力等癥狀，甚則影響呼吸、 吞咽。3部分病人發(fā)病前有感冒、腹瀉病史，有的病人有神經(jīng)毒性藥物接觸史或家族遺傳史。 三、相關(guān)檢查 痿證與西醫(yī)學(xué)中神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的許多疾病有關(guān)。1酶學(xué)檢查有助于鑒別痿證肌肉萎縮的病因；2腦脊液檢查、肌電圖檢查、肌肉活組織檢查等，有助于對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位定性診斷；3測(cè)定血中乙酰膽堿受體抗體，對(duì)神經(jīng)、肌肉接頭部位疾病有較高的診斷價(jià)值。4CT、MRI檢查有助于疾病的鑒別診斷。 辨證論治 一、辨證要點(diǎn) 辨臟腑病位，審標(biāo)本虛實(shí)二、治療原則虛證宜扶正補(bǔ)虛為主肝腎虧虛者，宜滋養(yǎng)肝腎；脾胃虛弱者，宜益

4、氣健脾。實(shí)證宜祛邪和絡(luò)肺熱傷津者，宜清熱潤(rùn)燥；濕熱浸淫者，宜清熱利濕；瘀阻脈絡(luò)者，宜活血行瘀。虛實(shí)兼夾當(dāng)兼顧之 1.肺熱津傷證主證：發(fā)病急，病起發(fā)熱，或熱后突然出現(xiàn)肢體軟弱無(wú)力，可較快發(fā)生肌肉瘦削，皮膚干燥兼證：心煩口渴，咳嗆少痰，咽干不利，小便黃赤或熱痛，大便干燥。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)。證機(jī)概要：肺燥傷津，五臟失潤(rùn)，筋脈失養(yǎng)。治法：清熱潤(rùn)燥，養(yǎng)陰生津。代表方：清燥救肺湯加減。本方有清熱潤(rùn)燥，養(yǎng)陰宣肺作用，適用于溫燥傷肺，氣陰兩傷之證 常用藥：北沙參、西洋參、麥冬、生甘草甘潤(rùn)生津養(yǎng)陰；阿膠、胡麻仁養(yǎng)陰血以潤(rùn)燥；生石膏、桑葉、杏仁、炙杷葉清熱宣肺加減：若身熱未退，高熱，口渴有汗可重用生石膏

5、，加銀花、連翹、知母以清氣分之熱，解毒祛邪；咳嗽痰多加瓜蔞、桑白皮、川貝母宣肺清熱化痰；咳嗆少痰，咽喉干燥加桑白皮、天花粉、蘆根以潤(rùn)肺清熱。若身熱已退，兼見(jiàn)食欲減退、口干咽干較甚，此胃陰亦傷宜用益胃湯加石斛、薏苡仁、山藥、麥芽。 常用藥：蒼術(shù)、黃柏清熱燥濕；萆蘚、防己、薏苡仁滲濕分利；蠶砂、木瓜、牛膝利濕，通經(jīng)活絡(luò)；龜板滋陰益腎強(qiáng)骨加減：若濕邪偏盛，胸脘痞悶，肢重且腫加厚樸、茯苓、枳殼、陳皮以理氣化濕；熱邪偏盛，身熱肢重，小便赤澀熱痛加忍冬藤、連翹、公英、赤小豆清熱解毒利濕；濕熱傷陰，兼見(jiàn)兩足欣熱，心煩口干，舌質(zhì)紅或中剝，脈細(xì)數(shù)去蒼術(shù)，重用龜板，加元參、山藥、生地；若病史較久，兼有瘀血阻滯者，

6、肌肉頑痹不仁，關(guān)節(jié)活動(dòng)不利或有痛感，舌質(zhì)紫黯，脈澀加丹參、雞血藤、赤芍、當(dāng)歸、桃仁。 3脾胃虛弱證主證：起病緩慢，肢體軟弱無(wú)力逐漸加重，神疲肢倦，肌肉萎縮兼證：少氣懶言，納呆便溏，面色咣白或萎黃無(wú)華，面浮舌脈：舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。證機(jī)概要：脾虛不健，生化乏源，氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)。治法：補(bǔ)中益氣，健脾升清。代表方：參苓白術(shù)散合補(bǔ)中益氣湯加減。常用藥：人參、白術(shù)、山藥、扁豆、蓮肉、甘草、大棗補(bǔ)脾益氣；黃芪、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血；薏苡仁、茯苓、砂仁、陳皮健脾理氣化濕；升麻、柴胡升舉清陽(yáng)；神曲消食行滯。加減：脾胃虛者，易兼夾食積不運(yùn)，當(dāng)健脾助運(yùn)，導(dǎo)其食滯加谷麥芽、山楂、神曲；氣血虛甚者重用黃芪、黨參、當(dāng)歸，加

7、阿膠氣血不足兼有血瘀，唇舌紫黯，脈兼澀象者加丹參、川芎、川牛膝；肥人痰多或脾虛濕盛六君子湯加減。4肝腎虧損證主證：起病緩慢，漸見(jiàn)肢體痿軟無(wú)力，尤以下肢明顯，腰膝酸軟，不能久立，甚至步履全廢，腿脛大肉漸脫兼證：眩暈耳鳴，舌咽干燥，遺精或遺尿，或婦女月經(jīng)不調(diào)。舌脈：舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。證機(jī)概要：肝腎虧虛，陰精不足，筋脈失養(yǎng)。治法：補(bǔ)益肝腎，滋陰清熱。代表方：虎潛丸加減。本方滋陰降火，強(qiáng)壯筋骨，用于治療肝腎陰虧有熱之痿證常用藥：虎骨(用狗骨代)、牛膝壯筋骨利關(guān)節(jié)；熟地、龜板、知母、黃柏填精補(bǔ)髓，滋陰補(bǔ)腎，清虛熱；鎖陽(yáng)溫腎益精；當(dāng)歸、白芍藥養(yǎng)血柔肝；陳皮、干姜理氣溫中和胃，既防苦寒?dāng)∥福质棺萄a(bǔ)而不滯。

8、加減：若病久陰陽(yáng)兩虛，兼有神疲，怯寒怕冷，陽(yáng)痿早泄，尿頻而清，婦女月經(jīng)不調(diào)，脈沉細(xì)無(wú)力去黃柏、知母，加仙靈脾、鹿角霜、紫河車、附子、肉桂，或服用鹿角膠丸若氣血兩虧，證見(jiàn)面色無(wú)華或萎黃，頭昏心悸加黃芪、黨參、首烏、龍眼肉、當(dāng)歸腰脊酸軟加續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、狗脊補(bǔ)腎壯腰；虛熱甚者可去鎖陽(yáng)、干姜，或服用六味地黃丸加牛骨髓、鹿角膠、枸杞子滋陰補(bǔ)腎，以去虛火；陽(yáng)虛畏寒，脈沉弱加右歸丸加減。 常用藥：人參、黃芪益氣；當(dāng)歸、川芎、熟地、白芍養(yǎng)血和血；川牛膝、地龍、桃仁、紅花、雞血藤活血化瘀通脈。加減：若手足麻木，舌苔厚膩者加橘絡(luò)、木瓜；下肢痿軟無(wú)力加杜仲、鎖陽(yáng)、桑寄生；若見(jiàn)肌膚甲錯(cuò)，形體消瘦，手足痿弱，為瘀血久留可用圣愈湯送服大黃廑蟲丸，補(bǔ)虛活血，以丸圖緩。 預(yù)防調(diào)護(hù) 1 避居濕地，防御外邪侵襲，有助于痿證的預(yù)防和康復(fù)。 2病情危重，臥床不起，吞咽嗆咳，呼吸困難者，要常翻身拍背，鼓勵(lì)病人排痰，以防止痰濕壅肺和發(fā)生褥瘡。 3對(duì)癱瘓者，應(yīng)注意患肢保暖，保持肢體功能體位，防止肢體攣縮和關(guān)節(jié)僵硬，還應(yīng)避免凍傷或燙傷。4.提倡病人進(jìn)行適當(dāng)鍛煉5注意精神飲食調(diào)養(yǎng)臨證備要 1祛邪不可傷正，補(bǔ)益防止助邪。2. 酌情配合養(yǎng)血活血通脈之品3“治痿獨(dú)取