中青年高血壓參考課件

1、新循證下 中青年高血壓治療策略探討新循證下 中青年高血壓治療策略探討目錄中青年高血壓：家國難以承受之重中青年高血壓：強化降壓治療策略雅施達(dá) 8mg：中青年高血壓降壓優(yōu)選2目錄中青年高血壓：家國難以承受之重2我國高血壓患者當(dāng)中的中青年比例持續(xù)上升年齡組人群高血壓患病率()18-44歲45-59歲60歲數(shù)據(jù)來源： 1. 中國高血壓患者教育指南編撰委員會.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版).2014;6(3):78-1102.American Journal of Hypertension Advance Access published April 3, 20142009年-2010年9月期間全國13個省

2、市 50,171 例數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析“現(xiàn)在高血壓越來越年輕化，兒童和中青年高血壓的患病率呈持續(xù)上升趨勢”2013年中國高血壓患者教育指南13我國高血壓患者當(dāng)中的中青年比例持續(xù)上升年齡組人群高血壓患病率我國高血壓呈現(xiàn)明顯年輕化趨勢中青年高血壓患者目前占高血壓患者約2/32002年數(shù)據(jù)：中國居民營養(yǎng)與健康調(diào)查2002;31個省市自治區(qū)；中華流行病學(xué)雜志.2005;26(7):478-484 2010年數(shù)據(jù)：中國13省市高血壓患病率調(diào)查. 20092010年對全國13個省市的50171例18歲以上居民進(jìn)行高血壓患病率調(diào)查. Am J Hypertens.2014 Nov;27(11):1355-61.

3、高血壓患病率92%36%18%我國高血壓呈現(xiàn)明顯年輕化趨勢中青年高血壓患者目前占高血壓患中青年高血壓達(dá)標(biāo)率甚至低于老年達(dá)標(biāo)人數(shù)達(dá)標(biāo)率年齡分層總?cè)藬?shù)1539195.85%325404914224.87%571505928033.02%84860 and above101534%298515594411744中青年人群達(dá)標(biāo)率(1559歲)441/174425.29%計算方法Yang L , et al. PLoS One.2016;11(1):e0146181橫斷面調(diào)查，入選我國南方10座城鄉(xiāng)的19254例年齡15歲的受試者，調(diào)查高血壓知曉率和、治療率和控制率情況。綠色為源數(shù)據(jù)中青年總達(dá)標(biāo)率25.

4、29%，低于老年5中青年高血壓達(dá)標(biāo)率甚至低于老年達(dá)標(biāo)人數(shù)達(dá)標(biāo)率年齡分層總?cè)藬?shù)1中青年高血壓：心血管風(fēng)險不容小覷患者比例入選西班牙6815例1855歲確診新診斷高血壓患者，調(diào)查合并CVD危險因素情況European Journal of Preventive Cardiology. 19(3) 534540血脂異常指TC190mg/dL, HDL-C40mg/dL（男）或115mg/dL；TG150mg/dL；或正在使用降脂治療肥胖標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)BPM和腰圍判斷（女性腰圍88cm;男性102cm）；早發(fā)CVD指男性55歲；女性 70%中青年高血壓患者（1855歲）合并2項心血管病危險因素中青年高血壓：

5、心血管風(fēng)險不容小覷患者比例入選西班牙6815例* The difference between SBP and DBP proportional hazard regression coefficients, ie, (SBP) - (DBP), was estimated for each age groupFranklin SS, et al. Circulation 2001;103:1245-1249256545553575(SBP) -(DBP)*年齡 (年)DBP為主SBP為主-1.0-0.50.00.51.0-1.5p=0.008冠心病事件風(fēng)險中血壓與年齡相關(guān)性7BLO-SS-1

6、038-2014-3-13* The difference between SBP a8從終身風(fēng)險看：中青年的心血管風(fēng)險與老年人相比更要關(guān)注Circulation 2010121:e1-e170任何心臟疾病冠心病高血壓心衰卒中房顫糖尿病肥胖BLO-SS-1038-2014-3-138從終身風(fēng)險看：Circulation 2010121:e19舒張壓降低卒中冠心病冠心病和卒中事件降低比例%Law MR.et al BMJ2009:338:b1665舒張壓降低與冠心病和卒中相關(guān)中青年高血壓患者-早控早獲益治療前舒張壓冠心病研究數(shù) 事件數(shù) 相對風(fēng)險（95% CI） 相對風(fēng)險（95% CI） 治療組更

7、好 對照組更好治療前舒張壓卒中研究數(shù) 事件數(shù) 相對風(fēng)險（95% CI） 相對風(fēng)險（95% CI） 治療組更好 對照組更好BLO-SS-1038-2014-3-139舒張壓降低卒中冠心病冠心病和卒中事件降低比例%Law MR10Framingham Heart Study：主動脈根部（ARD）隨著年齡的增長而風(fēng)險增加是致死性和非致死性心梗的關(guān)鍵風(fēng)險因素外膜中膜內(nèi)膜動脈管腔Circulation. 2010; 122: 884-890 BLO-SS-1038-2014-3-1310Framingham Heart Study：外膜中膜內(nèi)11從JNC指南舒張壓的衍變看降壓的重要性BLO-SS-103

8、8-2014-3-1311從JNC指南舒張壓的衍變看降壓的重要性BLO-SS-10目錄中青年高血壓：家國難以承受之重中青年高血壓：強化降壓治療策略雅施達(dá) 8mg：中青年高血壓降壓優(yōu)選12目錄中青年高血壓：家國難以承受之重1213 新診斷高血壓患者單藥治療一年的累積停藥率Corrao, Zambon, Parodi, Poluzzi, Baldi, Merlino, Cesana, Mancia, J Hypert 2008; 26: 819-824n = 445356BLO-SS-1038-2014-3-1313 新診斷高血壓患者單藥治療一年的累積停藥率Co14各類降壓藥物對比 或或65歲的患

9、者心血管事件BMJ. 15ACEIsARBsCCBs利尿劑抗交感藥物B受體ACEI+利尿劑ARB+利尿劑B+利尿劑利尿劑相關(guān) 各降壓藥物單用和聯(lián)合治療的治療依從性停藥率%Mancia et al., J Hypertens 2011; 29: 1012-1018N=131472BLO-SS-1038-2014-3-1315ACEIsARBsCCBs利尿劑抗交感藥物B受體ACEI2014 JNC8美國成人高血壓治療指南對于年齡60歲的高血壓患者，起始藥物治療目標(biāo)是將DBP90 mmHg降低至DBP90 mmHg (年齡30-59歲的患者：強烈推薦，A級；年齡18-29歲的患者：E級)NICE高血

10、壓指南2011年齡55歲的高血壓患者首選ARB或ACEI降壓治療ASH/ISH高血壓指南2013年齡60歲的高血壓患者首選ARB或ACEI降壓治療1. NICE clinical guideline 127. Hypertension: clinical management of primary hypertension in adults. National Institute for Health and Clinical Excellence, 20112. James PA, et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.3. Weber MA, et

11、al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2014 Jan;16(1):14-26. 權(quán)威高血壓指南均推薦 RASI作為中青年高血壓患者的首選藥物16JAMA Published online December 18, 20132014 JNC8美國成人高血壓治療指南對于年齡60歲的高2015降壓主旋律:強化帶來更多獲益RCT,共納入9361例合并CKD、CVD危險因素等高危高血壓患者；隨機分為強化（SBP120)和常規(guī)降壓組(SBP140)；隨訪3.26年時，強化組相比常規(guī)組顯著降低主要終點（心梗、ACS、卒中、心衰和心血管死亡）和全因死亡風(fēng)險達(dá)25%和27%；N

12、Engl J Med 2015; 373:2103-2116主要終點風(fēng)險25%p0.001強化降壓組常規(guī)降壓組累積全因死亡風(fēng)險SPRINT研究 : 2015降壓主旋律:強化帶來更多獲益RCT,共納入9361例SPRINT : 無并發(fā)癥高血壓人群，降壓獲益更多The SPRINT Research Group. N Engl J Med 2015; 373:2103-2116RCT,共納入9361例合并CKD、CVD危險因素等高危高血壓患者；隨機分為強化（SBP120)和常規(guī)降壓組(SBP300萬人-年的亞太地區(qū)人群隊列研究發(fā)現(xiàn)，中青年（60歲）SBP每降低10mmHg，卒中和缺血性心臟病獲益分

13、別是高齡人群（70歲）近2倍和3倍事件風(fēng)險降低19中青年高血壓，及早強化降壓，獲益更多J Hypertens.中青年高血壓病生理機制： 更顯著的RAAS激活納入原發(fā)性高血壓100例，按照年齡分組，測量血漿腎素活性（PRA）和血管緊張素II水平。Journal of Chinese Practical Diagnosis and Therapy, 2011,25(7):633-5.臥位血漿濃度，pg/ml臥位血漿濃度，pg/mlp=0.041p=0.016英國高血壓學(xué)會（BHS）高血壓指南2004強調(diào)*：高血壓可大致分為低腎素和高腎素型，中青年人群（=65城鎮(zhèn)郊區(qū)經(jīng)濟(jì)較低經(jīng)濟(jì)水中等經(jīng)濟(jì)水平高20

14、-4445-64=65城鎮(zhèn)郊區(qū)經(jīng)濟(jì)較低經(jīng)濟(jì)水中等經(jīng)濟(jì)水平高21無論是中青年還是老年人群我國人群心血管健康成人比率僅占22患者比例()超重和肥胖患者比例在中青年比例最高代謝綜合征的風(fēng)險高中國一項橫斷面研究納入58,308例年齡40歲的受試者，通過面對面的方式完成調(diào)查，評估心血管疾病及其危險因素的患病率，結(jié)果顯示男性與女性不同年齡段患病率變化趨勢一致我國中青年人群高血壓伴有靶器官損害的比例高超重和肥胖比例顯著高于老年患者代謝綜合征風(fēng)險高He L, et al. BMC Public Health. 2012 Jan 16;12:34.BLO-SS-1038-2014-3-1322患者比例()超重和

15、肥胖患者比例在中青年比例最高中國一項23肥胖和超重與高血壓和胰島素抵抗密切相關(guān)代謝綜合征風(fēng)險高 動脈僵硬度高 心血管事件風(fēng)險高Hindawi Publishing Corporation BioMed Research International Volume 2014, Article ID 621437, 11 pages/10.1155/2014/621437動脈僵硬度增加脈搏波傳導(dǎo)速度增加（PWV）搏動增加微血管損害MICKD卒中BLO-SS-1038-2014-3-1323肥胖和超重與高血壓和胰島素抵抗密切相關(guān)Hindawi P肥胖、壓力、糖尿病等也致使RAAS高激活肥胖非肥胖入選1

16、9例肥胖和19例非肥胖女性（平均年齡5658歲），測量血漿腎素活性、ACE沒酶活性等，比較RAAS系統(tǒng)活性Hypertension.2005 Mar;45(3):356-62. 入選10例1842歲高血壓患者，進(jìn)行克雷佩林心理測驗評價心理健康水平，并結(jié)合噪音壓力試驗?zāi)M精神壓力；試驗前后測量血漿腎素活性，評價RAAS變化PRA, ng/hmlACE, U/Ip0.05p0.05Clinical Science (1979) 57.229s-23 1s肥胖精神壓力糖尿病Endocr J.2001 Feb;48(1):25-31.入選15例無蛋白尿的2型糖尿病患者，15例非糖尿病對照，進(jìn)行血漿AC

17、E測量，比較兩人群RAAS變化ACE, nmol/min/mlp0.001肥胖、壓力、糖尿病等也致使RAAS高激活肥胖非肥胖入選19例RAASi:年輕高血壓患者的優(yōu)選降壓藥物N Engl J Med.1993 Apr 1;328(13):914-21.納入1292例高血壓患者，基線152/99mmHg，隨機予6種降壓藥物治療: ACEI(卡托普利)、利尿劑（氫氯噻嗪）、受體阻滯劑(阿替洛爾)、中樞神經(jīng)抑制劑（可樂定）、 1 受體阻滯劑（特拉唑嗪）、CCB(地爾硫卓)和安慰劑治療，經(jīng)48周劑量調(diào)整期，達(dá)到最大劑量并使DPB降至90mmHg，進(jìn)入1年維持治療期，觀察維持期結(jié)束時血壓達(dá)標(biāo)情況（95m

18、mHg）年輕白人（300g/mgP0.001P0.0001P=0.0027RAASi有效預(yù)防各類新發(fā)危險因素纈沙坦 vs 安慰劑新發(fā)1多項指南一致推薦RAASi是年輕高血壓起始首選降壓ASH/ISH社區(qū)高血壓指南 20132無并發(fā)癥、60歲的一級高血壓患者（非黑人），首選ACEI或ARB起始降壓ACEI中高劑量起始治療是完全可以接受的英國高血壓指南20111推薦年齡55歲高血壓患者起始ACEI 或 ARB降壓https:/.uk/guidance/cg127J Hypertens.2014;32(1):3-1528多項指南一致推薦RAASi是年輕高血壓起始首選降壓ASH/目錄中青年高血壓：家國

19、難以承受之重中青年高血壓：強化降壓治療策略雅施達(dá) 8mg：中青年高血壓降壓選則的思考29目錄中青年高血壓：家國難以承受之重2930針對青年高血壓患者我們應(yīng)該采取什么藥物治療策略？對于年齡小于65歲的高血壓患者推薦首選RASI抑制劑首先選擇RASI藥物的起始劑量，觀察1-2周后增加到最大劑量，如血壓不達(dá)標(biāo)則聯(lián)合另外一類抗高血壓藥物的起始劑量到最大推薦劑量；首先采取一種RASI藥物的起始劑量，然后增加到少于最大推薦劑量并增加另外一類抗高血壓藥物最后到最大劑量；BLO-SS-1038-2014-3-1330針對青年高血壓患者我們應(yīng)該采取對于年齡小于65歲的高血壓 大劑量的ACEI是否可行 31BLO

20、-SS-1038-2014-3-13 大劑量的ACEI是否可行31BLO-S足劑量RAASi，直擊晨峰病生理機制，更有利于清晨血壓的控制Kario K, et al. J Am Soc Hypertens. 2008;2:397-402.晨峰血壓組織RAAS激活晨起RAAS過度激活氧化應(yīng)激等協(xié)同作用血管損傷心血管事件足劑量RAASi，直擊晨峰病生理機制，更有利于清晨血壓的控制足劑量RAASi：更好地控制清晨乃至24h血壓303例輕中度高血壓患者，隨機予以安慰劑或不同劑量的德拉普利（delapril）治療8周，其中65例在基線時及試驗結(jié)束時接受動態(tài)血壓監(jiān)測，評價不同劑量德拉普利的降壓療效。Adv

21、 Ther. 2006 May-Jun;23(3):421-32.*P0.05;與安慰劑相比P24h)，消除清晨空窗期足劑量是保證足劑量提升降壓療效，帶來更好清晨血壓控制34長效+足劑量：全面掌控清晨高血壓，24h降壓達(dá)標(biāo)清晨血壓達(dá)標(biāo)Nedogoda SV. et al. Clin Drug Investig. 2013;33:553-561.隨機、單盲、平行研究。納入120例肥胖合并高血壓患者，分為4組，每組30例，隨機予以培哚普利8mg/日（基線血壓：156/99mmHg），依那普利20mg/日（基線血壓：153/97mmHg）、氯沙坦100mg/日（基線血壓：152/97mmHg）和替米

22、沙坦80mg/日(基線血壓：157/97mmHg)，治療6個月，監(jiān)測24小時動態(tài)血壓。評估四種RAAS抑制劑的降壓療效。-22-12雅施達(dá)8mg氯沙坦 100mg0-10-20-3024小時平均收縮壓降幅（mmHg）替米沙坦80mg-15*與基線相比p0.05#與雅施達(dá)8mg相比p0.05*#-11依那普利20mg#雅施達(dá)8mg，以晨峰血壓為突破口，更強效控制24小時血壓35Nedogoda SV. et al. Clin Drug 雅施達(dá)8mg氯沙坦 100mg替米沙坦80mg依那普利20mg雅施達(dá)8mg：更強效控制晨峰血壓Nedogoda SV. et al. Clin Drug Inve

23、stig. 2013;33:553-561.* P0.05 vs. 基線血壓晨峰降幅（mmHg/h）*血壓晨峰通常定義為睡眠-谷晨峰，即起床后2h內(nèi)的收縮壓與包括夜間最低收縮壓在內(nèi)的1h平均收縮壓之間的差值隨機、單盲、平行研究。納入120例肥胖合并高血壓患者，分為4組，每組30例，隨機予以培哚普利8mg/日（基線血壓：156/99mmHg），依那普利20mg/日（基線血壓：153/97mmHg）、氯沙坦100mg/日（基線血壓：152/97mmHg）和替米沙坦80mg/日(基線血壓：157/97mmHg)，治療6個月，監(jiān)測晨峰血壓等24小時動態(tài)血壓指標(biāo)。評估四種RAAS抑制劑的降壓療效。雅施達(dá)

24、氯沙坦 替米沙坦依那普利雅施達(dá)8mg：更強效控制晨峰血雅施達(dá)8mg 最佳降壓量效比納入10例21-33歲、血壓正常的健康受試者，隨機分別服用兩種劑量的培哚普利(2、4、8或16mg，不同劑量服藥間隔時間為1周)，每種劑量的作用在5例受試者中進(jìn)行評估。于服藥后0、1、2、4、8、12、24小時分別檢測ACE活性。評價不同劑量培哚普利對血漿ACE活性的影響。Bussien JP, et al. Clin Pharmacol Ther .1986; 39: 554-8.血漿ACE活性(%)時間(小時)從4mg增至8mg時,ACE活性下降最顯著37雅施達(dá)8mg 最佳降壓量效比納入10例21-33歲、血

25、壓正雅施達(dá)8mg，強力抑制RAAS活性，治療中青年高血壓達(dá)標(biāo)率高達(dá)70%334例無并發(fā)癥的高血壓患者（平均年齡60歲）。對新診斷高血壓或既往使用非RAASi的患者予培哚普利4mg，如血壓未控制于第4周調(diào)整至8mg；如既往使用培哚普利4mg或其他RAASi未達(dá)標(biāo)則予培哚普利8mg。共隨訪8周。Journal of Hypertension. 2013; 31(e-Suppl):e464. 870%達(dá)標(biāo)（63歲2組，評價培哚普利對各年齡組的心血管保護(hù)獲益的差異Eur Heart J.2009;30(11):1385-94. * vs. 對照組 P0.0540中青年患者及早使用雅施達(dá)8mg 獲益更顯

26、著雅施達(dá) vs. 安41針對這類以舒張壓升高為主的高血壓患者降壓能否改善臨床結(jié)局？BLO-SS-1038-2014-3-1341針對這類以舒張壓升高為主的高血壓患者降壓能否改善臨床結(jié)局Echotracking and applanation tonometryTropeano I, et al. Hypertension. 2006;48:80-86.* Equivalent to perindopril tert-butylamine 4 and 8 mg. 2006年DAPHNET研究多中心、隨機、雙盲研究，入選57例高血壓合并2型糖尿病患者，經(jīng)安慰劑洗脫1個月后，采用雅施達(dá)4mg治療1個

27、月，再隨機雙盲分組，分別接受雅施達(dá)4mg(n=29)或8mg(n=28)治療6個月。采用血管回聲跟蹤技術(shù)和平面壓力波測定法，檢測57例高血壓合并2型糖尿病患者基線時和治療7個月后的頸動脈擴張性。Tropeano AI, et al. Hypertension. 2006;48(1):80-6. 多中心、隨機、雙盲研究，入選57例高血壓合并2型糖尿病患者，經(jīng)安慰劑洗脫1個月后，采用雅施達(dá)4mg治療1個月，再隨機雙盲分組，分別接受雅施達(dá)4mg(n=29)或8mg(n=28)治療6個月M-2：安慰劑洗脫前；M-1：安慰劑洗脫1個月后；M0：基線(與M-1相同)；M7：雅施達(dá)4mg治療1個月+隨機分組

28、6個月后頸動脈擴張性(kPa-110-3)雅施達(dá)8mg：更有效改善頸動脈結(jié)構(gòu)和功能動脈僵硬有彈性的動脈頸動脈擴張性(kPa-1.10-3)08101214164 mg8 mg基線隨訪7個月時P=0.01418雅施達(dá)8mg較4mg更好地改善血管功能Echotracking and applanation 雅施達(dá)8mg，循證劑量，全面保護(hù)心腦腎PREAMI. Arch Intern Med. 2006;166:659-666. ERUROPA. Lancet 2003; 362: 78288.ASCOT. Lancet 2005;366:895-906. 左室重構(gòu)#風(fēng)險23%非致死性心肌梗死風(fēng)險2

29、2%p0.001*p0.01*# LVEDV增幅8%* 雅施達(dá) vs 安慰劑PREAMI進(jìn)展為腎功能不全15%致死或非致死性卒中23%p=0.001*p=0.0187* CCB+雅施達(dá) vs 受體阻滯劑+利尿劑43雅施達(dá)8mg，循證劑量，全面保護(hù)心腦腎PREAMI. Ar首項中國大樣本5年隊列研究：探求ACEi藥物間差異隊列研究，納入2001年2005年香港新處方培哚普利或賴諾普利的患者15622例（培哚普利6910例），隨訪5年，觀察和比較培哚普利與賴諾普利2組全因死亡和心血管死亡風(fēng)險。Int J Cardiol.2014 Aug 4.Epub ahead of print背景&目的：很少有

30、研究在中國高血壓患者中比較各類ACEi藥物對死亡率的影響方法：納入2001年2005年香港新處方培哚普利或賴諾普利的患者15622例（培哚普利6910例），隨訪5年，觀察和比較培哚普利與賴諾普利2組全因死亡和心血管死亡風(fēng)險。2001年2005年新處方培哚普利或賴諾普利的患者培哚普利賴諾普利N=15622N=6910觀察和比較培哚普利與賴諾普利2組全因死亡和心血管死亡風(fēng)險。隨訪5年(至2010年)N=8712背景&目的：很少有研究在中國高血壓患者中比較各類ACEi藥物對死亡率的影響研究方案2014 New44首項中國大樣本5年隊列研究：探求ACEi藥物間差異隊列研究首項中國大樣本5年隊列研究：雅

31、施達(dá)8mg降低死亡風(fēng)險優(yōu)于其他ACEi隊列研究，納入2001年2005年香港新處方培哚普利或賴諾普利的患者15622例（培哚普利6910例），隨訪5年，觀察和比較培哚普利與賴諾普利2組全因死亡和心血管死亡風(fēng)險。死亡率Int J Cardiol.2014 Aug 4.Epub ahead of printP0.005P0.005全因死亡風(fēng)險心血管死亡風(fēng)險9%18%與培哚普利相比，賴諾普利增加死亡風(fēng)險2014 New首項中國大樣本5年隊列研究：雅施達(dá)8mg降低死亡風(fēng)險優(yōu)于其大劑量ACEI是否安全 ？46BLO-SS-1038-2014-3-13大劑量ACEI是否安全 ？46BLO-SS-1038-

32、201雅施達(dá)8mg vs 依那普利20mg首劑低血壓的危險性小 Vitovec J et al. Eur J Heart Fail. 2000;2:299-304.3210-1-8-2-7-3-6-4-5600 min3905705405104804504203603303002702402101801501209060300雅施達(dá)依那普利* *P 0.05P 0.01n = 298MBP (mm Hg)47雅施達(dá)8mg vs 依那普利20mg首劑低血壓的危險性小 EUROPA: Adherence to treatment061218243036Months020406080100120(%)PlaceboPerindopril 8mg雅施達(dá) 8mg，n=12000咳嗽發(fā)生率: 2.7%, 治療持續(xù)性: 80%48EUROPA: Adherence to treatmentAdapted from Bangalore S., Kumar S., Messerli FH.