關(guān)注透析患者的血壓管理課件

1、關(guān)注透析患者的血壓管理1浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎病科 馬紅珍關(guān)注透析患者的血壓管理1浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院討論內(nèi)容中國透析患者的現(xiàn)狀有效控制血壓的意義選擇RAS抑制劑的優(yōu)勢RAS抑制劑對殘余腎功能的保護RAS抑制劑對心血管的保護2討論內(nèi)容中國透析患者的現(xiàn)狀2關(guān)注透析患者的血壓管理課件關(guān)注透析患者的血壓管理課件中國透析患者的現(xiàn)狀-心腦血管疾病是死亡之首全國透析移植登記報告顯示，51%的透析患者死于心腦血管疾病。中華腎臟病雜志. 2001;17(2):77-78.51%30%16%3%5中國透析患者的現(xiàn)狀-心腦血管疾病是死亡之首全國透析移植登記報中國透析患者的現(xiàn)狀-高血壓的患病率高一項針對

2、全國28個省市2001例血液透析患者的調(diào)查顯示：中國透析患者的高血壓患病率高達81.5%。2. 中國人民解放軍腎臟病專業(yè)協(xié)作組.中國血液凈化2005;4(5):235-238. 81.5%81.5%6中國透析患者的現(xiàn)狀-高血壓的患病率高一項針對全國28個省市2關(guān)注透析患者的血壓管理課件關(guān)注透析患者的血壓管理課件高血壓增加透析患者心血管事件風(fēng)險血壓升高透析患者的心血管事件風(fēng)險顯著增加K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. Am J Kidney Dis 2005;45

3、(Suppl3):S1153.9高血壓增加透析患者心血管事件風(fēng)險血壓升高透析患者的心血管事件有效控制血壓-降低透析患者心血管事件、心血管死亡及全因死亡風(fēng)險血壓每降低4.5/2.3mmHg，降低相應(yīng)事件達：Heerspink HJL, et al. Lancet 2009;373(9668):1009-1015.10有效控制血壓-降低透析患者心血管事件、心血管死亡及全因死亡風(fēng)透析患者高血壓治療的目標(biāo)透析前血壓目標(biāo)140/90mmHg透析后血壓目標(biāo)130/80mmHgK/DOQI Workgroup. Am J Kidney Dis 2005; 45(4 Suppl 3): S1S153.11透析

4、患者高血壓治療的目標(biāo)K/DOQI Workgroup. JNC8降壓治療的目標(biāo)對60歲的高血壓患者，目標(biāo)血壓150/90 mm Hg；（強烈推薦-A級）對60歲的高血壓患者，目標(biāo) SBP 140 mm Hg ，DBP90 mm Hg（專家共識-E級）對18歲伴慢性腎?。–KD）或伴糖尿病的高血壓患者，目標(biāo)血壓140/90 mm Hg（專家共識-E級）JNC8降壓治療的目標(biāo)對60歲的高血壓患者，目標(biāo)血壓15降壓藥物的選擇（2013版ESH高血壓指南的結(jié)論）降壓治療的主要收益來自于血壓降低本身，并且在很大程度上是獨立于所選擇的藥物最大的薈萃分析并沒有顯示不同藥物種類差異在臨床上的相關(guān)性以下五大類降

5、壓藥物，無論是單獨使用還是某種情況下與其他藥物聯(lián)合使用，都適合于高血壓的初始和維持治療 鈣拮抗劑、 ACEI 、ARB、利尿劑、 Beta阻滯劑Journal of Hypertension 2013, 31:12811357降壓藥物的選擇降壓治療的主要收益來自于血壓降低本身，并且在很討論內(nèi)容中國透析患者的現(xiàn)狀有效控制血壓的意義選擇RAS抑制劑的優(yōu)勢RAS抑制劑對殘余腎功能的保護RAS抑制劑對心血管的保護14討論內(nèi)容中國透析患者的現(xiàn)狀14透析患者高血壓的發(fā)生原因透析高血壓容量過負荷RAAS系統(tǒng)活性增加交感神經(jīng)激活氧化旁路及氧化應(yīng)激降壓藥物被透析清除內(nèi)皮功能受損錢家麟. 中國血液凈化. 2007

6、;6(1):3-4.鄒貴勉,鄒和群. 器官移植內(nèi)科學(xué)雜志. 2011;6(3):117-122.15透析患者高血壓的發(fā)生原因透析容量過負荷RAAS系統(tǒng)活性增加交透析患者RAS系統(tǒng)活性增加16透析患者RAS系統(tǒng)激活是其血壓升高的重要機制之一透析超濾腎動脈灌注壓刺激球旁細胞RAS活性腎素分泌戴軍，梅長林。中國血液凈化 2007；6（1）:5-8.透析患者RAS系統(tǒng)活性增加16透析患者RAS系統(tǒng)激活是其血壓透析3次/周透析6次/周增加透析頻率，肌肉交感神經(jīng)活性（MSNA）顯著降低；而常規(guī)透析頻率則MSNA升高。透析高血壓患者存在交感神經(jīng)激活Neumann J, et al. J Am Soc Nep

7、hrol 2004;15:2902-2907.MSNAMSNA17透析3次/周透析6次/周增加透析頻率，肌肉交感神經(jīng)活性（MS透析患者高血壓管理的重要因素透析患者高血壓除容量依賴外，應(yīng)該控制RAS和抑制交感興奮ARB不僅抑制RAS，還可同時降低交感神經(jīng)活性18透析患者高血壓管理的重要因素透析患者高血壓除容量依賴外，應(yīng)該ARB顯著降低高血壓CKD患者交感神經(jīng)活性Neumann J, et al. Hypertension;2007;49:506-10. 研究顯示：31位高血壓CKD患者在使用ARB或ACEI類藥物治療6周后，顯著降低交感神經(jīng)活性，MSNA（肌肉交感神經(jīng)活性由(3311)降到(25

8、9)沖動數(shù)/分鐘。19ARB顯著降低高血壓CKD患者交感神經(jīng)活性Neumann J透析高血壓患者應(yīng)該選擇RAS抑制劑透析患者血壓管理是心血管危險因素管理的重要環(huán)節(jié)。應(yīng)當(dāng)選擇抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物如ACEI和ARB類，因為它們能夠更大程度逆轉(zhuǎn)左室肥厚、減少交感神經(jīng)興奮、降低脈搏波速度、可改善內(nèi)皮功能、并減輕氧化應(yīng)激。K/DOQI Workgroup. Am J Kidney Dis 2005; 45(4 Suppl 3): S1S153.20透析高血壓患者應(yīng)該選擇RAS抑制劑透析患者血壓管理是心血管危ARB有效阻斷血管緊張素II與AT1結(jié)合擴張血管減少醛固酮釋放 ，促進水鈉排泄AT1AT

9、1血管緊張素IIARB孫寧玲主編 .高血壓治療學(xué).北京;人民衛(wèi)生出版社:200921ARB有效阻斷血管緊張素II與AT1結(jié)合擴張血管AT1AT1厄貝沙坦降壓療效與氨氯地平相當(dāng)Neutel JM,et.al.J Renin Angiotensin Aldosterone Syst.2005 Sep;6(2):84-922厄貝沙坦降壓療效與氨氯地平相當(dāng)Neutel JM,et.al討論內(nèi)容中國透析患者的現(xiàn)狀有效控制血壓的意義選擇RAS抑制劑的優(yōu)勢RAS抑制劑對殘余腎功能的保護RAS抑制劑對心血管的保護23討論內(nèi)容中國透析患者的現(xiàn)狀23殘余腎功能殘余腎功能對于透析患者意義重大殘余腎功能（RRF）是指

10、腎組織毀損后健存腎組織的濾過、重吸收和內(nèi)分泌功能。殘余腎清除率比腹膜清除率在總清除率中的作用更重要，因其不僅有清除小分子、中分子毒素及未知毒素等功能，也有內(nèi)分泌功能。鐘慧等. 中華腎臟病雜志. 2007;23(7):413-416尿素/肌酐清除中分子毒素清除促紅細胞生成素 ，炎性反應(yīng)鈉、磷及水排出營養(yǎng)不良，心臟肥大，心衰，動脈粥樣硬化，血管和瓣膜鈣化心血管事件和總病死率24殘余腎功能殘余腎功能對于透析患者意義重大殘余腎功能（RRF）殘余腎功能帶來更多生存獲益 香港一項前瞻性觀察研究，納入246例ESRD腹膜透析患者，患者按照是否伴有殘余腎功能（GFR1ml/min per 1.73m2）分為2

11、組。 在30.8個月隨訪期，殘余腎功能組與無殘余腎功能組的死亡率分別為28%和50.5%（p=0.005），2年存活率為89.7%和65%（p=0.0012）。Wang AY, et al. Nephrol Dial Transplant. 2005;20:396-403.25殘余腎功能帶來更多生存獲益 香港一項前瞻性觀察研究，納入2阻斷RAS腎臟保護作用機制腎小球包曼氏囊入球小動脈出球小動脈腎小球內(nèi)壓下降白蛋白排泄率下降阻斷RAS的腎內(nèi)效應(yīng)入球小動脈阻力下降出球小動脈阻力上升腎小球毛細血管內(nèi)壓升高系統(tǒng)血壓正?；蛏呗阅I損害腎臟血液動力學(xué)改變26阻斷RAS腎臟保護作用機制腎小球包曼氏囊入球小

12、動脈出球小動脈Ang導(dǎo)致腎臟纖維化生長因子: TGF, PDGF, CTGF細胞因子: IL-6, TNFa炎癥趨化因子: MCP-1, RANTES, OPN其他: PA1, MetalloproteinasesECM 聚積蛋白尿細胞增殖炎癥炎癥細胞激活和募集Ang Il趨化作用炎癥細胞炎癥趨化因子 - MCP-1, RANTES粘附分子 - VCAM-1細胞因子, 生長因子腎臟細胞(系膜, 小管上皮，間質(zhì)成纖維細胞)腎臟纖維化Hypertension 2001; 38: 635-8.ECM生成 降解27Ang導(dǎo)致腎臟纖維化生長因子: TGF, PDGF, CRAS抑制劑有效保護透析患者殘余

13、腎功能 一項隨機、開放、對照研究，60位腹透患者隨機分入雷米普利組或?qū)φ战M（不治療），隨訪12月。 結(jié)果顯示，治療12月，雷米普利組與對照組殘余腎功能下降分別為2.07 vs 3.00mL/min per 1.73m2 (p=0.03)，雷米普利組較對照組顯著延緩殘余腎功能下降平均為0.93mL/min per 1.73m2 。Li PK, et al. Ann Intern Med. 2003;139(2):105-112. 28RAS抑制劑有效保護透析患者殘余腎功能 一項隨機、開放、厄貝沙坦保護透析患者殘余腎功能 一隨機對照臨床研究，納入44例腹膜透析患者，隨機給予厄貝沙坦300mg/天，

14、 或安慰劑，隨訪1年，每3個月行殘余腎功能測定（eGFR）。 結(jié)果顯示，2組殘余腎功能均呈下降趨勢，但厄貝沙坦較安慰劑組下降顯著變緩，第12月時，厄貝沙坦組eGFR顯著高于對照組（p0.05）。鐘慧等. 中華腎臟病雜志. 2007;23(7):413-41629厄貝沙坦保護透析患者殘余腎功能 一隨機對照臨床研究，納入討論內(nèi)容中國透析患者的現(xiàn)狀有效控制血壓的意義選擇RAS抑制劑的優(yōu)勢RAS抑制劑對殘余腎功能的保護RAS抑制劑對心血管的保護30討論內(nèi)容30心衰是高血壓患者最常見的致死原因一項對500名血壓未得到控制的患者進行的20年隨訪顯示：50%的患者死于心衰Papademetriou V, e

15、t al. J Clin Hypertens. 2004;6(10 suppl 2):1417.31心衰是高血壓患者最常見的致死原因一項對500名血壓未得到控制透析患者心衰患病率高侯凡凡等。中華醫(yī)學(xué)雜志. 2005;85(7):458-463.LVH: 左室肥厚；CHF: 充血性心力衰竭；CAD: 冠狀動脈疾??；LAD: 大血管動脈粥樣硬化性疾病。透析患者心血管疾病患病率（%）32透析患者心衰患病率高侯凡凡等。中華醫(yī)學(xué)雜志. 2005;852013 ESH/ESC 高血壓指南高血壓伴心衰是ARB的強適應(yīng)癥之一2013 ESH/ESC 高血壓指南推薦以下高血壓使用ARBJournal of Hy

16、pertension 2013, 31:12811357高血壓合并左心室肥大高血壓合并微量蛋白尿高血壓合并腎功能異常高血壓合并心梗史高血壓合并心衰高血壓合并房顫高血壓合并ESRD/蛋白尿高血壓合并代謝綜合征高血壓合并糖尿病332013 ESH/ESC 高血壓指南高血壓伴心衰是ARB的 Savelieva I & Camm AJ. J Intern Med. 2001;250:369-372CH 研究(全部房顫）CH研究(新發(fā)生房顫)Framingham 研究Manitoba 隨訪研究Wilhemsen et al.多項研究顯示高血壓顯著增加房顫風(fēng)險房顫風(fēng)險增加比例 (%)與無高血壓患者相比，高

17、血壓患者房顫風(fēng)險顯著增加34 Savelieva I & Camm AJ. J Inte透析患者房顫發(fā)生率高 一項觀察研究，納入168例維持性血透患者，結(jié)果顯示，透析患者房顫發(fā)生率高達7.14%，顯著高于普通人群。 在透析患者中，房顫發(fā)生率隨著年齡增長而增加。 在透析患者中，房顫發(fā)生率隨著透析年限增長而增加。許雪強等。臨床醫(yī)學(xué)工程。2008；15（12）：33-3535透析患者房顫發(fā)生率高 一項觀察研究，納入168例維持房顫增加高血壓患者心腦血管事件0510152025全因死亡心血管死亡心臟猝死卒中竇性心律心房顫動竇性心律心房顫動全因死亡心血管死亡心臟猝死卒中Wachtell K et al.

18、 J Am Coll Cardiol 2005;45:705-711.（%）36房顫增加高血壓患者心腦血管事件0510152025全因死亡心高血壓合并房顫患者心血管事件和死亡風(fēng)險危險比(N=3347)HR(95% CI)P-value總死亡1.9 (1.4-2.6)0.001所有卒中1.7 (0.9-3.1) 0.076卒中死亡2.0 (0.9-4.3) 0.076心衰2.4 (1.2-4.7) 0.012所有心血管事件2.0 (1.4-2.8)0.001心血管死亡2.3 (1.5-3.4)0.001HYVET研究房顫增加高齡高血壓患者心腦血管死亡風(fēng)險Antikainen R, Beckett

19、 NS, et al. 2006.37高血壓合并房顫患者心血管事件和死亡風(fēng)險危險比(N=3347)薈萃分析: ARB顯著降低房顫發(fā)生風(fēng)險研究治療 n/N對照 n/NRR (95%CI，隨機)比重%RR(95%CI) ARB Madrid 9/79 22/75 4.3 0.390.19,0.79 ValHeFT 116/2209 173/2200 11.8 0.670.53,0.84 Cham 179/2769 216/2749 12.5 0.820.68,1.00 LIFE 179/4417 252/4387 12.6 0.710.59,0.85 合計(95%CI) 483/9474 663/9411 41.3 0.710.60,0.84異質(zhì)性卡方檢驗值為5.25 自由度=3 p=0.15區(qū)組內(nèi)總效應(yīng) z =-4.12 p=0.00004總計(95%CI)1517/27089 2002/29220 100.0 0.720.60,0.85異質(zhì)卡方檢驗值為48.50 自由度=10 p0.00001總效應(yīng) z=-3.74