不穩(wěn)定型心絞痛及非ST段提高講訴課件

1、不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死的處理福建省立醫(yī)院 顏光烈10/11/20221福建省立醫(yī)院 不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死的處理福建省立醫(yī)院 急性冠脈綜合征（ACS）是指由冠狀動脈硬化性心臟病引起的，與增加的心臟原因死亡、心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛（UA）危險性有關的一組癥狀，其中UA和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）最常見。本文綜述和推薦該病的診斷方針和治療建議。10/11/20222福建省立醫(yī)院 急性冠脈綜合征（ACS）是指由冠狀動脈硬化性心臟病引起的，與一、早期診斷的評估依據(jù)：1、病史：缺血癥狀在48小時期間惡化，或既往有MI、周圍血管或腦血管疾病，CABG曾應用過阿斯匹林

2、史。靜息性心絞痛發(fā)作時間超過20分鐘或短于20分鐘，因休息及含硝酸甘油可緩解。發(fā)病齡大于70歲。2、臨床表現(xiàn)：胸痛和/或出現(xiàn)缺血性的肺水腫的臨床體征，心動過緩，低血壓。3、心電圖：靜息性心絞痛伴短暫的ST改變超過0.5mv，新出現(xiàn)的束支傳導阻滯，新出現(xiàn)的持續(xù)性室性心動過速，T波倒置大于0.2mv，病理性Q波等。10/11/20223福建省立醫(yī)院 一、早期診斷的評估依據(jù)：1、病史：缺血癥狀在48小時期間惡化4、心臟標志物：肌鈣蛋白I（TnI）或肌鈣蛋白T（TnT）升高，或正常。5、早期危險分層的評估：早期危險性與死亡有關的最重要特征是年齡 65歲心率、收縮壓、ST段壓低、心衰的體征、心臟標記物的

3、提高，24小時內超過2次心絞痛事件，7天內曾使用阿斯匹林和超過3項冠心病危險因素。分層標準參閱“ 性穩(wěn)定型心絞痛的處理”無創(chuàng)檢查危險度分層。10/11/20224福建省立醫(yī)院 4、心臟標志物：肌鈣蛋白I（TnI）或肌鈣蛋白T（TnT）升二、治療（一）抗缺血治療： 對持續(xù)性胸痛，臨床有高危特征的患者1、臥床休息，連續(xù)床旁ECG監(jiān)測及心律失常的發(fā)生。2、舌下含化硝酸甘油和靜脈滴往硝酸甘油。3、吸氧，維持動脈血氧飽和度90%。4、硝酸甘油不能立即緩解癥狀或出現(xiàn)肺充血和/或嚴重躁動時，靜脈注射嗎啡。5、如果有進行性胸痛且沒有禁忌證，先靜脈給受體阻滯劑，然后改為口服。10/11/20225福建省立醫(yī)院

4、二、治療（一）抗缺血治療： 對持6、對受體阻滯劑禁忌且心肌缺血頻發(fā)時，在沒有嚴重左心室功能受損或其他禁忌證時，可以應用鈣離子拮抗劑（如硫氮卓酮）治療。7、ACEI用于左心室收縮功能障礙者，充血性心力衰竭使用硝酸甘油和受體阻滯劑治療的高血壓患者，以及合并有糖尿病的ACS患者。10/11/20226福建省立醫(yī)院 6、對受體阻滯劑禁忌且心肌缺血頻發(fā)時，在沒有嚴重左心室功（二）抗血小板和抗凝治療1、應當立即開始抗血小板治療。首選阿司匹林，一旦出現(xiàn)癥狀，馬上給藥并持續(xù)用藥。2、阿司匹林過敏或胃腸道疾病不能耐受阿司匹林的患者，應當使用氯吡格雷。3、對不準備做早期介入治療的住院患者，入院是除了使用阿司匹林外

5、，還應當盡可能使用氯吡格雷，用藥時間為19個月。4、在準備行PCI的住院患者，就當使用氯吡格雷一個月以上，如果沒有出血的高危因素，可以使用9個月。10/11/20227福建省立醫(yī)院 （二）抗血小板和抗凝治療1、應當立即開始抗血小板治療。首選阿5、對準備做擇期CABG并且正在使用氯吡格雷的患者，應當停藥57天。6、除了使用阿司匹林或氯吡格雷進行抗血小板治療外，還應當使用靜脈肝素或皮下低分子肝素抗凝。7、對于準備行心導管檢查和PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，還應當使用GPb/a受體拮抗劑.在開始行PCI之前,也可以使用GPb/a受體拮抗劑。10/11/20228福建省立醫(yī)院 5、對準備做

6、擇期CABG并且正在使用氯吡格雷的患者，應當停藥（三）冠狀動脈重建治療1、嚴重左主干CAD做CABG治療。2、三支血管病變做CABG治療。左心室功能嚴重障礙的患者（EF0.5），存活受益更大。3、兩支血管病變伴左前降支近段冠狀動脈病變以及左心室功能不全（EF0.5）、或負荷試驗顯示心肌缺血者，做CABG。4、單只或兩支冠狀動脈病變、沒有左前降支近段嚴重狹窄但有大面積存活心肌并且負荷試驗顯示高危者，做PCI或CABG。5、多支冠狀動脈病變并且冠狀動脈解剖適合、左心室功能正常并且無糖尿病者，做PCI治療。10/11/20229福建省立醫(yī)院 （三）冠狀動脈重建治療1、嚴重左主干CAD做CABG治療。

7、16、做PCI的UA/NSTEMI患者，靜脈注射GPb/a抑制劑。7、大隱靜脈多處狹窄，尤其是到左前降支的橋血管有嚴重狹窄時，再次作CABG治療。8、不適合做再次外科手術的患者的局灶性橋血管病變或多處狹窄者，做PCI。9、單只或兩支冠狀動脈病變、沒有左前降支近段嚴重狹窄，并且無創(chuàng)檢查提示中等范圍的存活心肌和缺血的患者，做PCI或CABG。10、單支血管病變伴左前降支近段嚴重狹窄者做PCI或CABG。11、多支血管病變并且有糖尿病者，做乳內動脈的CABG。10/11/202210福建省立醫(yī)院 6、做PCI的UA/NSTEMI患者，靜脈注射GPb/a（1）盡管采取強化抗缺血治療，但是仍有靜息或低活

8、動量的復發(fā)性心絞痛/心肌缺血患者；（2）TnT或TnI濃度升高；（3）新出現(xiàn)的ST段下移；（4）復發(fā)性心絞痛/心肌缺血患者伴充血性心衰癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺部啰音增多或新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣關閉不全；（5）無創(chuàng)性負荷試驗有高危的表現(xiàn)；（四）早期保守治療與有創(chuàng)治療的比較1、UA/NSTEMI患者和具有下列高危因素中的任一項者，做早期有創(chuàng)治療。10/11/202211福建省立醫(yī)院 （1）盡管采取強化抗缺血治療，但是仍有靜息或低活動量的復發(fā)性（6）左心室收縮功能障礙（LVEF0.40）；（7）血流動力學不穩(wěn)定；（8）持續(xù)性室性心動過速；（9）6個月內做過PCI；（10）既往做過CABG。10/1

9、1/202212福建省立醫(yī)院 （6）左心室收縮功能障礙（LVEF0.40）；10/10/2、缺乏這些表現(xiàn)時，沒有血管重建術禁忌的住院患者行保守治療或早期有創(chuàng)治療。10/11/202213福建省立醫(yī)院 2、缺乏這些表現(xiàn)時，沒有血管重建術禁忌的住院患者行保守治療或三、出院和出院后的治療（一）長期藥物治療1、無禁忌證時，阿司匹林75325mg/d。2、由于過敏或胃腸道嚴重不適而不能耐受阿司匹林并且無禁忌證時，使用氯吡格雷75mg/d。3、UA/NSTEMI患者后聯(lián)合應用阿司匹林和氯吡格雷9個月。4、無禁忌證時使用受體阻滯劑。10/11/202214福建省立醫(yī)院 三、出院和出院后的治療（一）長期藥物治

10、療10/10/20225、ACS患者包括血管重建治療患者，如果低密度指蛋白膽固醇130mg/dl，口服降脂藥物和控制飲食。6、控制飲食后LDL膽固醇100mg/dl，口服降脂藥物。7、充血性心力衰竭、左室功能障礙（LVEF0.4）、高血壓或糖尿病患者口服ACEI。10/11/202215福建省立醫(yī)院 5、ACS患者包括血管重建治療患者，如果低密度指蛋白膽固醇（二）危險因素的改變1、應當特別強調下列各項：（1）戒煙，保持適當?shù)捏w重、日?；顒雍惋嬍?。（2）HMG-CoA制劑治療LDL膽固醇130mg/dl者。（3）餐后LDL膽固醇100mg/dl者，使用降脂藥。（4）如果單獨出現(xiàn)HDL膽固醇40mg/dl或同時存在其他血脂指標異常，使用貝特