中醫(yī)診法2015課件

1、中醫(yī)基礎(chǔ) - 診法2015-03-25 中醫(yī)診法是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，經(jīng)過數(shù)千年無數(shù)臨床醫(yī)家積累和整理逐步形成和發(fā)展而來的。護理人員學習“診法”的意義 中醫(yī)四診是中醫(yī)護理學課程中的一個重要環(huán)節(jié),對于理解中醫(yī)基本概念,過渡到中醫(yī)臨床護理有著重要意義。為臨床實施辨證施護提供依據(jù)?！爸嗅t(yī)診法用于危重病人的護理” 天津護理2005，作者 曹鳳英 “中醫(yī)診法,運用辯證方法,收集病人的信息,了解疾病發(fā)生和發(fā)展過程,目前癥狀及其它與疾病有關(guān)的情況,為護理病人提供依據(jù)。合理運用中醫(yī)理論對護理危重病人有極重要的作用” “中醫(yī)診法在急癥分診中的運用及體會”中華護理雜志1992年第09期 作者：相修平;李松峰;“

2、護士要在短時間內(nèi),不需借助任何儀器,只靠自己的感覺器官眼、耳、棄、口、手所及的范圍內(nèi),直接獲得信息,并即刻運用邏輯思維進行分析綜合,及時做出判斷和分診”?！皩痹\患者,最宜觀的就是望神、望色。如同是患者,有的表現(xiàn)眼珠靈活,目光炯炯,意識不亂,語言流利,精力充沛,面色榮潤,動作嬌健協(xié)調(diào),即為有神,說明正氣未衰,病情預(yù)后一般較好,而目光晦暗,反應(yīng)遲鈍,語言低微,精神萎靡,表情淡漠,即為失神,這說明正氣趨向衰弱,預(yù)后一般不良。 中醫(yī)診法定義 中醫(yī)診法是指中醫(yī)診察和收集疾病有關(guān)資料的基本方法。主要內(nèi)容包括望診、聞診、問診、切診“四診”?！八脑\”各有其特殊的診斷作用，臨床上必須“四診合參”，才能全面系統(tǒng)

3、地了解病情，做出正確的診斷。望 診 望診，是根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)等理論進行有目的的觀察，以了解健康狀況，測知病情的方法。在中醫(yī)診斷學中被列為四診之首。望診應(yīng)在充足的光線下進行，自然光線為佳。 目的要求掌握：得神、失神、假神、常色和病色的特征及其 臨床意義。正常舌象的表現(xiàn)。熟悉：異常舌象的表現(xiàn)及其臨床意義。了解：常見異常形體、姿態(tài)的表現(xiàn)，局部望診的基 本內(nèi)容。全身望診 望神：“神”通過目光神態(tài)、面部表情、形體動作、語言氣息、反應(yīng)能力等表現(xiàn)出來。分得（有）神、少神、失神與假神。 得(有)神：病人目光靈活、明亮有神、語言清晰、神志清楚、反應(yīng)靈敏、呼吸調(diào)均、肌肉潤澤、大小便控制自如，說明病人臟腑功能不衰，即使

4、有病也會預(yù)后良好。失神 面色晦暗或鮮艷暴露，目光無神，反應(yīng)遲鈍，精神萎靡，表情淡漠，或昏迷少神 面色少華，精神不振，動作遲緩，飲食不佳，多為正氣輕度損傷，或體質(zhì)虛弱 由于疾病的原因可使病人的面色發(fā)生異常變化，稱“病色”，一般分為青、赤、黃、白、黑五種。五色的變化主要反映主病、病位、病邪的性質(zhì)等。 青色 主寒證、痛證、血瘀證、小兒驚風和肝病有此面色。主要為經(jīng)脈瘀阻、氣血運行不暢所致，如寒甚可致經(jīng)脈拘急，阻礙氣血運行導(dǎo)致膚色青紫；陽氣不足，不能溫運血脈，運行遲緩或氣機壅滯，出現(xiàn)青色；小兒面色青，多屬肝風內(nèi)動。 赤色 主熱。為血液充盈皮膚脈絡(luò)所致。當人體熱盛時，血液運行加快，面紅赤，滿面通紅者屬實熱

5、證。慢性病中出現(xiàn)兩顴潮紅，低熱、自己感覺發(fā)熱則屬虛熱證。久病病人，面色蒼白時紅時消，屬真寒假熱危重證。 黃色：主濕證、虛證。面色淡黃無光澤是脾胃氣虛，氣血不足所致；面色黃如橘皮，眼白發(fā)黃為濕證；面色黃而消瘦者，多見于胃病虛熱；黃而色淡者屬胃病虛寒。發(fā)病急驟，身目深黃，伴高熱神昏等，稱為急黃或瘟黃，為感受時行疫癘所致。此外，痰、膿液、帶下等排出物色黃，多屬熱象 望姿態(tài) （1）行走姿態(tài)：行走時身體前傾，以手護腹多為腹痛；以手護腰、彎腰曲背，多為腰腿??；行時突然止步不前，以手護心為心痛。 （2）坐姿：坐而仰首，為痰盛的肺實證；坐而俯首，氣短懶言，多為肺虛或腎氣不足；坐時常以手抱頭為頭痛。（3）臥姿：

6、臥時身重不能轉(zhuǎn)側(cè)，喜加衣被，多為虛證、寒證。坐臥煩躁不安，多為腹?jié)M脹痛。（4）站姿：站立不穩(wěn)，多為眩暈，氣血并走于上。不耐久站，站立時常欲依靠他物支撐，屬氣血虛衰。站立時雙手護心或腹，多為心、腹痛。二、局部望診 （一）望頭和發(fā)：頭型過小或過大，伴智力低下，為腎精虧損。頭發(fā)稀疏、干枯，屬精血虧虛；突然脫發(fā)，為血虛受風；青年白發(fā)，伴有耳鳴、腰酸屬腎虛。 （二）望目 目赤腫痛為風熱外襲，或肝火上沖；白睛黃染，為黃疸；目眥赤爛，為濕熱；眼瞼浮腫，為水腫病；目窩下陷，為津液虧耗。（三）望口唇 口唇淡白，多因血虛；口唇青紫，屬瘀血內(nèi)阻；口唇干焦色紅，為熱傷津液；口唇糜爛，為脾經(jīng)濕熱；口角歪斜，多屬中風。（

7、四）望齒齦 牙齒干燥，為胃熱津傷；牙齦腫痛出血，為胃中有熱；牙齦不痛出血，為腎中虛火上炎；牙齦淡白，多為血虛。（五）望咽喉 咽喉腫痛，為肺胃有熱；干痛不腫，為陰虛火旺；咽喉兩側(cè)有白色假膜，為白喉。 （六）望斑疹 色紅點大成片，不高出皮膚者為斑，點小如粟米，高出皮膚者為疹。斑因胃熱熾盛，內(nèi)迫營血而成；疹因肺中郁熱，竄入營分所致。 觀察斑疹的色澤和變化，有助于了解邪正盛衰和病情輕重。一般來說，出疹為輕，出斑為重。凡斑疹分布均勻、稀疏、色澤紅潤的，表示熱毒較輕，預(yù)后多良好；斑疹分布稠密、反復(fù)出現(xiàn)、顏色深紅或紫赤、色澤晦暗的，表示熱毒亢盛、病情嚴重。見于內(nèi)傷雜病、慢性出血性疾病的斑疹，多屬氣陰損傷或兼

8、有血熱。三、望舌 望舌是通過察看舌質(zhì)和舌苔的形態(tài)、色澤、潤燥等方面的變化測知病情變化的一種獨具特色的診法，在中醫(yī)診斷中占有重要地位。正常舌象為淡紅舌薄白苔，舌體柔軟、活動自如。正常舌象舌根舌中舌邊舌尖舌診臟腑部位分屬圖心肺肝膽腎脾胃（一）望舌質(zhì)從舌質(zhì)外觀，可測知臟腑病變。一般以舌尖診心肺的病變，舌中診脾胃的病變，舌的兩邊診肝膽病變，舌根診腎的病變。舌色：主要分淡紅、淡白、紅絳、青紫四種。淡紅舌：舌質(zhì)顏色淡紅潤澤白中透紅。其形成是由于心血充足，陽氣旺盛為健康人之舌色。淡白舌：舌色較淡紅舌質(zhì)淺，紅色較少而白色偏多。一般為氣血虧損。淡白而胖嫩（虛寒證）舌色淡白（氣血不足證）淡白而瘦?。庋獌商摚?紅

9、絳舌：舌色較淡紅舌質(zhì)紅。鮮紅色者稱為紅舌，深紅色者稱為絳紅，多為熱證。舌尖紅者為心火太盛，舌邊紅者為肝膽火盛，舌中紅者為胃火太盛。舌紅苔黃（實熱證） 舌紅少苔（虛熱證）舌絳有苔溫熱病熱入營血，或臟腑內(nèi)熱熾盛； 舌絳少苔或無苔，或有裂紋久病陰虛火旺，或熱病后期陰液耗損。 胖大舌：舌體較正常舌體大，舌肌松弛。是由于脾腎陽虛所致，主水腫、痰飲。舌紅絳胖大，苔黃厚膩，多是脾胃濕熱，痰濁停滯；舌淡白胖嫩，苔白水滑，多為脾腎陽虛，水濕停留腫脹舌：舌體腫大，舌肌呈現(xiàn)脹大狀，甚者不能閉口，不能縮回。多因心脾熱盛，或酒毒上攻中毒，多為實證。鮮紅腫脹而苔黃，為心脾熱盛，青紫而腫脹，多為酒毒攻心瘦薄舌：舌體較正常舌

10、小而瘦薄。多見陰血耗傷、脾虛精虧。主陰虛、血虧、虛證。舌瘦癟淡紅而嫩： 心脾 兩虛 氣血不足舌瘦薄絳干： 熱盛傷陰 陰虛火旺。裂紋舌：舌面有明顯的裂痕，可呈現(xiàn)人、一、川字等不同形狀。精血虧虛所致，主血虛證（先天裂紋舌者除外）。芒刺舌：舌體上有紅色顆粒凸起像刺，摸時感覺刺手，主邪熱太盛。舌邊芒刺為肝膽熱盛，舌中有芒刺主胃腸熱盛。舌尖心火亢盛 舌質(zhì)淡嫩，邊有齒痕，多為脾虛； 舌中胃腸熱甚 舌體胖大，舌質(zhì)淡白，苔白濕潤舌邊肝膽火盛 而有齒痕，常為陽氣虛弱，水濕 內(nèi)停。齒痕舌：舌體邊緣有壓迫痕跡。主脾陽虛衰，水濕內(nèi)停。舌質(zhì)淡嫩，邊有齒痕，多為脾虛； 舌體胖大，舌質(zhì)淡白，苔白濕潤而有齒痕，常為陽氣虛弱，

11、水濕內(nèi)停。（三）望舌態(tài) 正常舌，舌體活動靈敏，伸縮自如。病理舌態(tài)有強硬、震顫、歪斜等。 強硬舌：舌質(zhì)紅而強硬，多見于中風先兆。多因外感邪熱，內(nèi)傷痰濕內(nèi)阻心竅，肝風夾痰上擾神志所致。 震顫舌：舌體不正，伸舌時偏斜于一側(cè)，多見于中風或中風先兆。 短縮舌：舌體緊縮不能伸長，甚則不能抵齒。（天生舌短者除外）舌紅絳而短縮者，屬熱病，多見于昏迷病人。 吐弄舌：舌體反復(fù)地伸出口外，其中伸出時間較長，慢慢收回的為吐舌，稍微伸出立即收回，上下左右舐弄者為弄舌。多為小兒智力發(fā)育不良。（四）望舌苔 舌苔，指舌面上的一層苔狀物，由脾胃之氣蒸化胃中食濁而產(chǎn)生。正常的舌苔一般是薄白均勻，干濕適中，舌面的中部和根部稍厚。

12、由于患者的胃氣有強弱，病邪有寒熱，故可形成各種不同的病理性舌苔。望舌苔要注意苔質(zhì)和苔色兩方面的變化。 舌苔苔色：白、黃、灰、黑苔質(zhì)：厚薄、腐膩、潤燥、剝脫苔質(zhì)厚苔：主里證， 外邪入里薄苔：主表證， 疾病輕淺 潤燥苔潤苔：津液未傷 燥苔津液虧耗、 熱盛傷津 滑苔：舌面水分過多，伸舌欲滴，捫之濕滑，為水濕之邪內(nèi)聚的表現(xiàn)。白苔:主表證，寒證、濕證 苔薄白為病邪在表； 苔白而厚，主濕濁內(nèi)停，或 痰飲食積； 苔白滑多為感風寒； 若舌苔白如積粉，舌質(zhì)紅赤， 則主濕遏熱伏，或瘟疫初起； 苔白而干，多由外感風熱所致。 黃苔：主熱證、里證薄黃苔常為風熱在表；苔黃黏膩，為濕熱或痰熱食滯；舌苔由白轉(zhuǎn)黃，或呈黃白相兼

13、，為外感表證處于化熱入里，表里相兼階段。灰黑苔：主陰寒內(nèi)盛或里熱熾盛苔灰黑濕潤多為虛寒，痰濕內(nèi)阻；苔色灰黑而干為里熱證。望排出物排出物是排泄物和分泌物的總稱。一些是 在正常生理情況下產(chǎn)生的，如二便、月經(jīng)等，在病理情況下會出現(xiàn)異常改變。如痰液、膿液、嘔吐物等。一般來講，排出物色淡、白，質(zhì)清稀，多屬寒證；色深、黃、質(zhì)稠、濁，多屬實熱證。素問至真要大論說：“諸病水液，澄徹清冷，皆屬于寒”，“諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱”。 1. 望痰、涎、涕、唾 在外感病中，痰清有泡沫為風痰；色白清稀為寒痰；痰色白而易咯出者，多為濕痰；痰黃稠粘為熱痰；痰少不易咯出或夾血絲為火；咳唾腥臭膿痰或膿血的是肺癰；勞 久咳，

14、咯吐血痰多為虛火損傷肺絡(luò)。 2. 望嘔吐物 胃熱則嘔吐物稠濁酸臭；胃寒則吐物清稀無臭；食滯則嘔吐酸腐；胃絡(luò)傷見嘔血；嘔吐黃綠苦水，多為肝膽濕熱。 3. 望小便 小便清澈而長為寒；赤澀短少為熱；偶有砂石為石淋；渾濁如米泔為膏淋；小便見血色，熱澀刺痛為血淋。4. 望大便 大便溏薄見于虛寒證；大便燥結(jié)見于實熱證；便如羊糞為腸燥津枯；便黃糜爛惡臭為腸胃濕熱；大便赤白相間為下痢；先便后血，血色暗紫，稱為遠血，多為胃脘出血；先血后便，血色鮮紅者，稱為近血，病位在大腸與肛門，多為腸道脈絡(luò)損傷。五、望小兒指紋 望小兒食指絡(luò)脈適用于3歲以內(nèi)的兒童。由于小兒寸口脈短小，又常有哭鬧，以致影響切脈的準確性，而食指脈絡(luò)

15、暴露，易于診察，可彌補小兒脈診的不足。 小兒指紋是手太陰肺經(jīng)的分支，其臨床意義可概括為：浮沉分表里，紅紫辨寒熱，淡滯定虛實，三關(guān)測輕重。聞 診 目的要求 掌握：聞診的基本內(nèi)容。 熟悉：聲音強弱、高低變化的臨床意義 聞診是包括聽聲音和嗅氣味兩方面。人體的聲音和氣味，既是臟腑正常生理功能的表現(xiàn)，也能反映相應(yīng)的病理變化情況。一、聽聲音 包括聽病人的言語氣息的高低、強弱、清濁、緩急變化以及呼吸、咳嗽、嘔吐、呃逆等聲音，以判斷病變寒熱虛實等性質(zhì)。不同聲音內(nèi)容反映疾病的部位和性質(zhì)。 正常的聲音稱為常聲，具有發(fā)聲自然、聲調(diào)和暢，柔和圓潤，語言流暢，應(yīng)答自如，言與意相符等特點。實證和熱證常有聲音重濁而粗、高亢

16、洪亮、煩躁多言；虛證和寒證可見聲音輕細低弱，靜默懶言。1. 語聲 音啞與失音：語聲嘶啞者為音啞，語而無聲者為失音。鼾聲：指熟睡或昏迷時鼻喉發(fā)出的一種聲響，可因慢性鼻病或睡姿不當所致。若昏睡不醒或神識昏迷而鼾聲不絕者，多屬高熱神昏，或中風入臟之危證。呻吟：新病呻吟，聲音高亢有力，多為實證；久病呻吟，聲音低微無力，多為虛證。噴嚏：若新病噴嚏，兼有惡寒發(fā)熱，鼻流清涕等癥狀，多因外感風寒。癲狂：語言錯亂，多屬心有病變。喃喃自語，癡呆靜默是癇癥，多為痰氣郁閉所致，屬陰證；燥擾不寧是狂證，多為痰火內(nèi)擾所致，屬陽證。 譫語 神智不清，語無倫次，聲音高亢而有力者。多為熱擾心神之實證。 鄭聲 神智不清，語多重復(fù)

17、，聲音低弱模糊，時斷時續(xù)。為心氣大傷，精神散亂的垂危征象。屬虛證。 2. 呼吸 喘 呼吸困難，短迫急促，甚至鼻翼煽動，張口抬肩，難以平臥。實喘發(fā)作急劇，聲高而氣粗，呼出為快。多為病邪壅塞肺氣所致。虛喘來勢較緩，喘聲低微，氣怯聲低，吸入為快，動輒加劇。為腎不納氣或肺氣虛衰。 哮 呼吸急促，喉中如有哮鳴聲，哮證有寒熱之別，時發(fā)時止，反復(fù)難愈。 上氣 氣促咳嗽，氣逆喉間。多為痰飲內(nèi)停，或陰虛火旺，氣道壅塞。 嘆息 時發(fā)長吁短嘆。多為情致抑郁，肝氣不舒3. 咳嗽聲 有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，有聲有痰為咳嗽。 咳聲重濁有力為實證；咳聲低弱無力多屬虛證多為久病肺氣虛損，失于宣降所致。 咳聲不楊，痰稠色黃

18、，不易咳出，多屬熱證，多屬熱邪犯肺，肺津被灼所致。 干咳無痰或少痰，多屬燥邪傷肺或陰虛肺燥所致。咳有痰聲，痰多易咳，多屬 痰濕阻肺。 小兒咳聲短促，呈陣發(fā)性、痙攣性，連續(xù)不斷，終止時有雞鳴樣回聲的為頓咳（百日咳）。多因風邪與痰熱搏結(jié)所致。4. 嘔吐聲 有胃內(nèi)容物自口而出為嘔吐。虛證或寒證時，嘔吐來勢較緩，嘔聲低微；實證或熱證，嘔吐來勢較猛，響亮有力。5. 呃逆 胃氣自喉間沖逆而上，不能自已，俗稱“打呃”。呃逆頻頻，連續(xù)有力，高亢而短，屬邪熱客胃。呃聲低沉而長，氣弱無力多屬脾胃虛寒。呃逆在臨床上是觀察胃氣存亡的重要指標之一，久病、重病出現(xiàn)呃逆為胃氣將敗的危重征兆。（六）噯氣聲 噯氣，指胃中氣體上

19、出咽喉所發(fā)出的一種聲長而緩的癥狀。 因食滯腸胃不化而致的，可有酸腐味，聲音較響；若是胃氣不和或胃氣虛弱引起的，則無酸腐味，聲音低沉；若是情志變化而致的，則聲音響亮，頻頻發(fā)作；噯氣后脘腹舒適，屬肝氣犯胃，常隨情志變化而噯氣減輕或加重。（七）腸鳴聲 憑借聽診器診查腸鳴音，正常值：4-5次/分鐘，若超過10次/分鐘則為腸鳴頻頻，持續(xù)3-5分鐘才聽到1次者為腸鳴稀少，主要因腸道傳導(dǎo)功能障礙所致；腸鳴音完全消失，腹脹滿痛者，多屬腸道氣滯不通之重癥。 鳴響在脘腹，如饑腸轆轆，得溫得食則減，受寒或饑餓加重，為中氣不足，胃腸虛寒。 腸鳴高亢而頻急，脘腹痞滿，大便泄瀉者，多為感受風寒濕邪以致胃腸氣機紊亂所致。

20、嗅氣味 包括病體氣味和病室氣味。 1、嗅病體氣味 口氣 指由口腔發(fā)出的氣味。口臭是胃熱?？跉馑岣?，噯氣酸餿多為內(nèi)有宿食，消化不良；口氣穢濁多由胃中濕熱停滯；口氣腥腐可見于內(nèi)癰或牙疳。 鼻氣 指鼻腔分泌物及由鼻呼出的氣味。鼻涕腥臭黃稠為鼻淵；鼻氣穢臭而鼻腔干燥，嗅覺減退，甚至不聞香臭，為鼻藁。汗氣 由汗出過多而產(chǎn)生。汗有腥臭為濕熱蘊蒸；瘟疫病人汗氣臭穢為熱毒甚；水腫患者汗出有尿臭味，為腎氣衰敗。2、排出物的氣味：凡排泄物氣味微有腥臭，多屬虛寒或寒濕。酸腐穢臭，大多為實熱或濕熱。 痰 咳吐濁痰腥臭，為熱毒熾盛，多見于肺癰；痰液清稀而無腥臭為寒痰。 嘔吐物 嘔吐物無臭味，病人喜熱飲為胃寒；嘔吐物酸臭

21、而喜冷飲為胃熱；氣味酸腐而有未消化物者為宿食；嘔吐膿血而腥臭為內(nèi)癰。 二便 小便黃赤濁臭為濕熱；小便清澈而臊臭多為寒證。大便臭穢多為濕熱；糞便有酸氣伴未消化食物多為積食停滯。3、病室氣味：某些疾病產(chǎn)生特殊氣味 有些疾病發(fā)展到一定的階段會出現(xiàn)特殊的臭氣。如肝昏迷的病人呼出的氣體有氨味，稱為肝臭；消渴的病人危重階段可有爛蘋果的氣味；尿毒癥患者有尿臊氣；晚期腫瘤或其他危重病人會出現(xiàn)腐臭或戾臭等，都具有重要的診斷意義。 問 診 目的要求掌握：新版十問歌，掌握問診的主要內(nèi)容。熟悉：常見現(xiàn)在癥的表現(xiàn)及臨床意義。了解：問診的方法及注意事項。問 診 問診是醫(yī)護人員通過對患者或陪診者進行有目的的詢問，來了解疾病

22、的開始、發(fā)展以及治療經(jīng)過、目前癥狀和與疾病相關(guān)的情況，以診察疾病的方法之一。在四診中占有重要的地位。問診應(yīng)當包括問清一般情況、主訴、既往史、個人生活史、家族史等內(nèi)容，更須圍繞主訴重點詢問當前證候。 問診注意事項 在問診中注意環(huán)境安靜適宜，態(tài)度嚴肅和藹，不用醫(yī)學術(shù)語詢問，避免資料片面失真，重視主訴。從整體出發(fā)，按照辨證的要求有目的、有重點地深入詢問。問診時須耐心聽取患者或陪診者的敘述，也可作啟發(fā)式詢問，切忌主觀地套問或暗示，以免影響病史的可靠。 問診的主要內(nèi)容：（-）一般情況（二）主訴：是病人就診時最感痛苦的癥狀、體征及持續(xù)時間（三）現(xiàn)病史：是指病人從起病到此次就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及其診治經(jīng)過

23、。（四）既往史（五）個人生活史（六）家族史問現(xiàn)在癥： 現(xiàn)在癥是疾病現(xiàn)階段 病理變化的客觀反映，是診病、辨證的主要依據(jù)。十問歌原版十問歌賦一問寒熱二問汗，三問頭身四問便。 五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當辯， 九問舊病十問因，再兼服藥參機變。 婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見， 再添片語告兒科，天花麻疹全占驗 新編十問歌一問寒熱二問汗，三問頭身四問便。 五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當辯。 九問舊病十問因，再將診療經(jīng)過摻。 個人家族當問遍，婦女經(jīng)帶并胎產(chǎn)。 小兒傳染接種史，疹痘驚疳嗜食偏。一、問寒熱 指詢問病人有無怕冷和發(fā)熱的感覺。自覺寒冷而加衣被或取暖仍不緩解者為惡寒，多為感受外邪所致，常為發(fā)熱先兆；而

24、怕冷加衣被或取暖可緩解者為畏寒，多為陽氣衰弱，失于溫煦所致。 1、惡寒發(fā)熱 惡寒發(fā)熱同時出現(xiàn)，為外感表證初期的特征。惡寒重發(fā)熱輕為外感風寒；發(fā)熱重而惡寒輕為外感風熱；發(fā)熱惡風為外感風邪。2. 但寒不熱 多為里寒證。新病畏寒多為寒邪直中；久病畏寒多為陽氣虛衰。3. 但熱不寒 高熱不退為里熱熾盛；按時熱甚為潮熱，其中日脯潮熱為陽明腑實證；午后骨蒸潮熱多為陰虛；午后熱甚，身熱不揚可見于濕溫病；身熱夜甚可見于溫病熱入營血。4. 寒熱往來 惡寒與發(fā)熱交替往來，為正邪交爭，互為進退之象，可見于少陽病和瘧疾。二、問汗 出汗是一種正常的生理現(xiàn)象，常人進食辛辣，或體力活動，或情緒變化，或氣溫升高，或衣被過厚等均

25、可使汗出增多。但當汗無汗或汗出過多或伴異常感覺時，則為病理現(xiàn)象。 1.表證辨汗：外感風寒無汗多為表實；外感表證而有汗，為表虛證或表熱證。 2. 里證辨汗：白天不因勞動或厚衣等因素而汗出，動輒尤甚為自汗，多為衛(wèi)陽不固；睡時汗出，醒時自止者為盜汗，多為陰虛內(nèi)熱；大汗多為實熱；若汗。出如油，汗熱味咸，脈細數(shù)無力為亡陰之證；汗出如珠，汗涼而味淡，脈微欲絕者，多為亡陽之證；惡寒戰(zhàn)栗，繼而全身汗出者為戰(zhàn)汗，為熱病正邪交爭，如汗出熱退為邪去正復(fù)；相反汗出身熱，煩躁不安為邪盛正衰。3. 局部辨汗 ：頭汗可因陽熱或濕熱；半身出汗可因痰濕或中風，且無汗部位為病側(cè)；心胸部位汗出多因心脾兩虛；手足汗出者為脾胃濕熱或陰

26、經(jīng)郁熱而致。 三、問頭身 1.疼痛：疼痛而兼有脹滿多由氣滯所致；疼痛如針刺狀為刺痛，是瘀血導(dǎo)致的特點；痛如刀割或疼痛絞，痛勢劇烈為實邪內(nèi)侵，氣機閉阻；疼痛游走不定多為風邪偏勝或氣滯所致；疼痛部位固定多屬血瘀或寒濕偏勝；疼痛而有燒灼感多見火邪致病；疼痛而覺局部寒冷，得溫則減為寒邪阻絡(luò)或陽氣不足所致；疼痛隱隱，綿綿不絕，痛處喜按，多有氣血不足。2. 酸重麻木 酸指肢體、關(guān)節(jié)和肌肉酸楚無力；重指頭身肢體感覺沉重，無力抬舉；麻指皮下有蟻行感，按之不止；木是知覺消失，不知痛癢。病變在經(jīng)絡(luò)骨節(jié)和肌膚，為外邪侵襲，氣血運行不利或氣血不足所致。3. 眩暈 眩為眼目昏花，陣陣發(fā)黑；暈指有旋轉(zhuǎn)感二者并見稱為眩暈。

27、多由于氣血不足或風火痰濁為患。4. 耳鳴耳聾 耳鳴是自覺耳中有鳴響，甚則妨礙聽覺；耳聾為聽力減退或消失。也與氣血不足或風火痰濁有關(guān)。5. 心悸怔忡 心悸指自覺心跳不寧；嚴重時心慌劇烈，休作無時，稱為怔仲；以虛證為多，也可因邪熱入里，痰火內(nèi)擾，或心血瘀阻，及水氣凌心等病證6. 痞滿 指自覺胸腹部脹滿充實，甚至可以摸到包塊。主要由于臟腑氣機不暢或痰氣交阻所致。四、 問便 問二便以了解脾胃、大腸、肺、腎及膀胱的情況。應(yīng)當注意二便的次數(shù)、數(shù)量、性質(zhì)、顏色、氣味、以及有無疼痛、出血等伴隨情況。 五、問飲食 包括食欲好壞、食量多少、食后反應(yīng)、口渴與飲水、口味偏嗜、冷暖喜惡等，以判斷脾胃以及有關(guān)臟腑功能盛衰

28、，分析體內(nèi)津液的盈虧輸布情況。1. 食欲和食量 食少納呆多為脾胃氣虛，或內(nèi)傷食滯，或濕邪困脾；脘脹厭食，噯腐吞酸，多為食滯胃脘；納少厭油，黃疸發(fā)熱，肢體困重，多屬肝膽濕熱或脾胃濕熱；食欲不振，胸脅脹痛，精神抑郁或易怒，為肝氣犯胃；育齡婦女突然停經(jīng)而見厭食、嘔惡，脈沖滑，應(yīng)當考慮妊娠惡阻；消谷善饑，多為胃火熾盛，如伴有多飲多尿，可見于消??； 饑不欲食，常為胃陰不足；食入則吐，多屬胃中實火上逆；朝食暮吐或暮食朝吐，多因脾胃虛寒；吞咽艱澀，梗噎不順者，可見于噎嗝證；重病本不欲食，突然思食、多食，為脾胃之氣將絕的征象，稱為“除中”，為“回光返照”之象；兒童喜食異物，如生米、泥土等，可見于蟲積或疳積。2

29、. 口渴與飲水 口渴喜熱飲為寒濕內(nèi)停；渴喜冷飲為熱盛津傷；口渴而不欲飲者，或水入即吐，多見于水濕內(nèi)停，或濕熱內(nèi)困，津液不能上承所致；口干欲漱水而不欲咽者，可見于瘀血證；多飲多尿見于消渴。3.口味 口苦見于胃中積熱或肝膽濕熱；口淡多見于水濕內(nèi)停，或脾胃虛寒；口甜多見于脾胃濕熱；口酸多見于肝胃不和；口咸多見于腎虛內(nèi)熱；口膩多見于脾胃濕阻；口臭多見于胃火熾盛。此外，病人喜食辛辣、熱飲多為胃寒；相反喜食生冷者，多為胃中郁火五、問睡眠 睡眠異常有失眠與嗜睡。不易入睡或易于驚醒，甚至徹夜難眠為失眠；時時欲睡，精神不振，頭重困倦為嗜睡。虛證為心血不足，心失所養(yǎng)，陰虛火旺，內(nèi)擾心神或氣血不足，清陽不升；實證為

30、邪氣內(nèi)擾，氣機不暢或痰濕內(nèi)盛等所致，病重嗜睡多為危象。六、胸 腹 胸部是心肺所居的部位，問胸部異常感覺可了解心肺變化。問胸痛應(yīng)著重問胸痛的性質(zhì)和牽引的部位。若胸痛時兼有憋悶，并牽引到肩臂，多是胸痹證；胸痛徹背，兼見面色青灰，手足發(fā)青，多屬真心痛；胸痛伴有發(fā)熱咳嗽，吐膿血痰，多是肺癰。 七、問小兒及婦女 問小兒時應(yīng)當了解出生前后情況、出生后的預(yù)防接種、傳染病史以及常易引起小兒疾病的因素如外感、飲食、驚嚇等。 婦女除常規(guī)的問診外，應(yīng)了解月經(jīng)、帶下、妊娠、生育等情況。月經(jīng)應(yīng)了解時間、周期、數(shù)量、顏色、性質(zhì)，以及有無閉經(jīng)、腹痛等情況。 月經(jīng)先期或量多，色淡多為脾不統(tǒng)血；色深紅為熱迫血行。月經(jīng)后期或量少

31、，色淡多為血海不足；色暗有塊為氣滯血瘀；腹痛喜溫為寒凝血瘀所致。此外，氣滯、血瘀、陽虛、氣血兩虛均可導(dǎo)致痛經(jīng)。對于帶下，主要了解色、量、質(zhì)、氣味等方面。帶下色黃，質(zhì)粘臭穢，為濕熱下注；帶下清稀，量多不絕為脾腎兩虛，寒濕下注所致。切 診 目的要求掌握：正常脈象的特性。熟悉：常見病脈的特征及臨床意義；接診的基本內(nèi)容了解：脈診的具體方法。 切診是用手觸按、扣擊病人肌膚、胸腹、筋骨以及脈搏，以了解病情的方法。切診包括一般切診和脈診。一、一般切診 醫(yī)務(wù)人員運用手指、手掌對病人進行觸摸、按壓或扣擊，以測知局部冷暖、軟硬、潤燥、壓痛、痞塊等異常變化，以推斷疾病的部位和性質(zhì)。如按皮膚的冷熱與潤燥，可測知疾病的寒熱屬性和津液的盈虧等.二、脈診 用手指切按患者動脈，根據(jù)脈動探察疾病變化的一種診斷方法。是中醫(yī)特有的一種診察方法。素問 六節(jié)藏象論說：“心主血，其充在脈”，脈象隨心臟的搏動而產(chǎn)生，反映心氣的盛衰，脈道的通理和氣血的充盈。而人體的血脈貫通全身，運行氣血，周流不息，反映了臟腑功能。1. 切脈的部位和方法及注意事項 臨床常用的是寸口診法?！按缈凇痹\法是指切