心臟體格檢查 (3)講稿

1、關(guān)于心臟體格檢查 (3)第一張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月教學(xué)目的與要求：1. 比較準(zhǔn)確地叩出心界2. 掌握第1、2心音產(chǎn)生機(jī)理、鑒別。 了 解其增強(qiáng)、減弱的意義3. 熟悉雜音的產(chǎn)生機(jī)理、臨床意義。掌 握聽 診要點(diǎn)，并能辨別收縮與舒張期雜音。4. 熟悉常見心律失常的聽診特點(diǎn)5. 正確測(cè)量血壓，了解其變化的臨床意義。第二張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 心臟體表投影第三張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月視 診（Inspection）心前區(qū)外形 正常：心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對(duì)稱, 無異常隆起及凹陷。 異常： 隆起：先天性心臟病 后天性心臟病 飽滿： 大量心包

2、積液 扁平： 扁平胸第四張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月心尖搏動(dòng)：(apical impules)概念： 心臟收縮時(shí)，心尖沖擊心前區(qū) 胸 壁對(duì)應(yīng)部位，使局部肋間組 織向外搏動(dòng)，稱為心尖搏動(dòng)。正常心尖搏動(dòng)：位置： 在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi) 0.51.0cm處范圍： 直徑為2.0 -2.5cm第五張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月心尖搏動(dòng)改變1、 位置改變： A、 生理因素： 體位： 仰 臥 位, 心尖搏動(dòng)略上移 左側(cè)臥位, 心尖搏動(dòng)可左移2-3cm 右側(cè)臥位,心尖搏動(dòng)向右移1.0-2.5cm第六張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月體型： 矮胖型-心臟橫位心

3、尖搏動(dòng)可達(dá) 第4肋間 瘦長(zhǎng)型-心臟呈垂位心尖搏動(dòng)下移達(dá) 第6肋間第七張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月1) 心 臟 疾 ?。?左 室 增 大： 心尖搏動(dòng)向左下移位 右 室 增 大： 心尖搏動(dòng)向左移位 但不向下移位 左右室增大： 心尖搏動(dòng)向左下移位 伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)大 右 位 心： 心尖搏動(dòng)在胸骨右緣第 5肋間 B、病理因素：第八張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 向健側(cè)移位： 一側(cè)胸腔積液或積氣 心尖搏動(dòng)向健側(cè)移位 向患側(cè)移位： 一側(cè)肺不張或胸膜粘連 心尖搏動(dòng)向患側(cè)移位 腹 部 疾 ?。?大量腹水、腹腔巨大腫 瘤等，心尖搏動(dòng)位置上移2) 胸腹部疾病：第九張，PPT共一百

4、一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月2、心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍變化A、生理情況： 胸壁增厚或肋間變窄時(shí)，心尖搏動(dòng) 減弱，范圍也減小 胸壁薄或肋間增寬時(shí)，心尖搏動(dòng)強(qiáng) 范圍也較大 劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，心尖搏動(dòng) 可增強(qiáng)第十張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 B、病理情況：心尖搏動(dòng)增強(qiáng)：見于左室肥大，甲亢、 發(fā)熱、貧血心尖搏動(dòng)減弱： 心肌病變，心包、胸腔 積液或積氣負(fù)性心尖搏動(dòng)：（inward impulse）： 心臟收縮心尖搏動(dòng)內(nèi)陷第十一張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 心前區(qū)異常搏動(dòng)1、胸骨左緣第2肋間搏動(dòng)： 見于肺動(dòng) 脈高壓 2、胸骨左緣第3-4肋間搏動(dòng)： 見于右室 肥大 3、

5、胸骨右緣第2肋間搏動(dòng)：見于升主動(dòng) 脈瘤或主動(dòng)脈弓瘤 4、劍突下搏動(dòng)：可見于右室肥大或腹 主動(dòng)脈搏動(dòng)第十二張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 觸 診（Palpation）心臟觸診方法： 檢查者常用右手，以全手掌、手掌尺側(cè) (小魚際)或示指、中指觸診 查震顫常用手掌尺側(cè) 查心尖搏動(dòng)常用2-4指指腹第十三張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟觸診內(nèi)容：一、心尖搏動(dòng)： 看不清心尖搏動(dòng)時(shí) 檢查抬舉性搏（左室肥大的可靠體征）第十四張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月二、震顫：(thrill)概 念：震顫是指用手觸診時(shí)感覺到的一種 細(xì)小振動(dòng)，又稱貓喘。 產(chǎn)生機(jī)制： -瓣膜口

6、狹窄、關(guān)閉不全、異常通道使 -血流產(chǎn)生漩渦，振動(dòng)心壁或血管壁傳至胸 壁所致 -震顫強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流速度和 壓力階差呈正比第十五張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 震顫的分類 1收縮期震顫: 出現(xiàn)在收縮期，隨心 搏動(dòng)而出現(xiàn)者 2舒張期震顫: 出現(xiàn)在舒張期，在心 尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)者 3連續(xù)性震顫: 在收縮期及舒張期均有第十六張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 時(shí) 期 部 位 常 見 疾 病 收縮期 胸骨右緣第2肋間 主動(dòng)脈瓣狹窄 胸骨左緣第2肋間 肺動(dòng)脈瓣狹窄 胸骨左緣第34肋間 室間隔缺損 心尖區(qū) 二尖瓣關(guān)閉不全 舒張期 心尖區(qū) 二尖瓣狹窄 連續(xù)性 胸骨左緣第二肋間

7、 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 心前區(qū)震顫的臨床意義第十七張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月三 、心包摩擦感：觸 診 特 點(diǎn)：部位在心前區(qū)，以胸骨左緣第4肋間明顯收縮期和舒張期皆可觸及，收縮期更易觸及坐位前傾或呼氣末明顯。 第十八張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月叩 診（Percusion）叩診要領(lǐng)： 1 手法： 病人坐位時(shí)，檢查者板指與心緣平行 (與肋間垂直) 病人仰臥時(shí)，檢查者板指與心緣垂直 (與肋間平行) 2 力度：適中 3 順序：先叩左界，后叩右界，由下而上， 由外向內(nèi)。 第十九張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 正常人心臟相對(duì)濁音界 右界(cm) 肋 間 左界(c

8、m) 2-3 2-3 2-3 3.5-4.5 3-4 5-6 7-9 左側(cè)鎖骨中線距離前正中線為8-10 cm第二十張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月1 心臟因素 (1) 左心室增大： 呈靴形,又稱主動(dòng)脈型心。 見于 AI、高心病。 心界改變及其意義 第二十一張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月(2) 左房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大： 呈梨形,又稱二尖瓣型心。 常見于二尖瓣狹窄。心界改變及其意義 第二十二張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月右心室增大： 輕度-絕對(duì)濁音界增大 重度-相對(duì)濁音界向左右擴(kuò)大 常見于肺心病、單純二尖瓣狹窄等心界改變及其意義 第二十三張，PPT共一百一

9、十一頁，創(chuàng)作于2022年6月雙心室增大：呈球形，心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且左界向下擴(kuò)大，稱普大型心。 常見于擴(kuò)張型心肌病、克山病、重癥心肌炎、全心衰竭。 心界改變及其意義 第二十四張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月(4) 心包積液： 呈燒瓶形，心濁音界隨體位改變而變化。心界改變及其意義 第二十五張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月主動(dòng)脈擴(kuò)張及升主動(dòng)脈瘤： 第l、2肋間濁音區(qū)增寬。心界改變及其意義 第二十六張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 1） 胸腔占位性病變：患側(cè)叩不出心界 健側(cè)心界向外移 2）肺部實(shí)質(zhì)性病變：如與心濁音界重 疊，心界叩不出 3）肺氣腫時(shí)，心濁音

10、界變小，甚至叩 不出 4）腹腔占位性病變：使膈升高，叩診 時(shí)心界擴(kuò)大 2、 胸腹病變第二十七張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月聽 診（Auscultation） 1、 二尖瓣區(qū)： 位于左側(cè)第5肋間鎖骨中 線稍內(nèi)側(cè) 2、 肺動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間 3、主動(dòng)脈瓣區(qū) ：在胸骨右緣第2肋問 4、主動(dòng)脈瓣副區(qū)：在胸骨左緣第3肋間 又稱Erb區(qū) 5、三尖瓣區(qū)： 在胸骨體下端左緣 6、其他部位： 如頸部、肩胛間區(qū)等 心臟瓣膜聽診區(qū)：第二十八張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十九張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月從心尖部開始，按逆時(shí)針順序進(jìn)行 心尖部 肺動(dòng)脈瓣區(qū)主

11、動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū) 三尖瓣區(qū)聽診順序：第三十張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 -心率 -心律 -心音 -額外心音 -雜音 -心包摩擦音聽診內(nèi)容第三十一張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月1.心率 正常： 成人心率 60l00次min， 多數(shù)心率 70一80次min， 兒童多在 100 次min以上。 異常：心動(dòng)過速 成人心率超過100次min， 嬰兒心率超過150次min， 心動(dòng)過緩 心率低于60次min。 第三十二張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月2心律 (cardiac rhythm)正常心律： 正常成人心律規(guī)整 竇性心律不齊(sinus ar

12、rhythmia) 一般無臨床意義。 第三十三張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月過早搏動(dòng)(premature beat)：聽診特點(diǎn)：在規(guī)則心跳基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)一 次心 跳，其后有較長(zhǎng)間歇 （代償間歇） 分 類：房性、室性、交界性臨床意義：可見于正常人與器質(zhì)性心臟病 心律失常：第三十四張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月心房顫動(dòng)（atrial fibrillation）聽診特點(diǎn)： 1、心跳節(jié)律不一 2、心音強(qiáng)弱不一 3、心率脈率不一 (脈搏短絀 pulse deficit) 臨床意義：常見于二尖瓣狹窄、冠心病、甲亢等。 第三十五張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月3

13、、心音 （Heart Sound）正常心音有4個(gè) : 第1心音(S1) 第2心音(S2) 第3心音(S3) 第4心音(S4)第三十六張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月S1 S1產(chǎn)生機(jī)制：出現(xiàn)在心室等容收縮期， 標(biāo)志著心室收縮的開始 心室收縮，二、三尖 瓣突然關(guān)閉 室壁和大血管壁的振動(dòng) 半月瓣的開放 心室肌收縮 第三十七張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月1、心尖部聽診最清楚2、音調(diào)較低(5558Hz)，性質(zhì)較鈍3、歷時(shí)較長(zhǎng)(持續(xù)約0.1s)4、與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)S1聽診特點(diǎn)：第三十八張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月S2 S2產(chǎn)生機(jī)制：出現(xiàn)在心室等容舒張期,

14、標(biāo)志心室舒張開始 主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉 大血管壁振動(dòng) 房室瓣的開放 心室肌的舒張和乳頭肌、腱索振動(dòng)第三十九張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 心底部聽診最清楚 音調(diào)較高(62Hz)，性質(zhì)較S1清脆 歷時(shí)較短(0.08s) 在心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn) S2有兩個(gè)主要成分，即A2和P2 正常青年人 P2 A2 正常中年人 P2 = A2 正常老年人 P2 A2S2聽診特點(diǎn)：第四十張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月S1和S2的鑒別鑒 別 點(diǎn) S1 S2最響部位 心尖區(qū) 心底部聲音強(qiáng)度 響 弱S1和S2間距離 較短 較長(zhǎng) 與心尖搏動(dòng)關(guān)系 一致 不一致第四十一張，PPT共一百一十一

15、頁，創(chuàng)作于2022年6月 S3 出現(xiàn)在心室快速充盈期， 心室快速充盈，振動(dòng)室壁。產(chǎn)生機(jī)制:第四十二張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 1、心尖部及其內(nèi)上方聽診較清晰 2、S2之后0.12一0.18s 3、音調(diào)低(50Hz) 、強(qiáng)度弱 4、持續(xù)時(shí)間短(0.04s) 5、仰臥位或左側(cè)臥位清晰聽診特點(diǎn)： 第四十三張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月S4產(chǎn)生機(jī)理： 出現(xiàn)在舒張晚期， 與心房收縮有關(guān)。聽診特點(diǎn)： 出現(xiàn)在心尖部及其內(nèi)側(cè) 在S1之前約0.1s 低調(diào)沉濁 第四十四張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月包括強(qiáng)度、性質(zhì)改變、心音分裂等三種強(qiáng)度改變：S1強(qiáng)度改變 影響因

16、素：心室充盈與瓣膜狀況 心室收縮力與收縮速率等4、心音改變第四十五張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月S1增強(qiáng)： 1、 二尖瓣狹窄： 左室充盈減少，二尖瓣位置低垂，收縮時(shí) 間縮短，左室內(nèi)壓上升迅速，二尖瓣關(guān)閉 振動(dòng)較大 2、心室收縮力加強(qiáng)及心動(dòng)過速 (運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)) 第四十六張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月S1減弱： 1 、 二尖瓣關(guān)閉不全 2、 心室肌受損 S1 強(qiáng)弱不等: 1 、 心房顫動(dòng) 2、 室性心動(dòng)過速 3 、完全性房室傳導(dǎo)阻滯 (大炮音 canon sound)第四十七張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月2) S2強(qiáng)度改變：影響因素

17、主、肺動(dòng)脈內(nèi)壓力 半月瓣的完整性和彈性 第四十八張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月A2增強(qiáng)：由于主動(dòng)脈內(nèi)壓力增高所致。 主要見于高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化。 A2減弱：由于主動(dòng)脈內(nèi)壓力降低所致。 見于AS、AI、主動(dòng)脈瓣粘連或鈣化。P2增強(qiáng)： 由于肺動(dòng)脈內(nèi)壓增高所致。 見于MS、MI、左心衰竭、 左至右分流的先心病P2減弱： 由于肺動(dòng)脈內(nèi)壓力降低所致。 主要見于PS、PI等。第四十九張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月3) S1 S2同時(shí)改變：S1 S2同時(shí)增強(qiáng)： 見于心臟活動(dòng)增強(qiáng)S1 S2同時(shí)減弱：見于心肌嚴(yán)重受損、休克、 心包胸腔大量積液、肺氣腫、胸壁水腫第五十張，PPT

18、共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月鐘擺律(Pendular rhythm) 類似于胎兒心音，又稱胎心律 (embryocardia rhythm) 主要見于心肌嚴(yán)重受損，如急性心肌梗塞、 重癥心肌炎、克山病。 心音性質(zhì)改變第五十一張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月概念 S1分裂： -少數(shù)兒童和青少年 -右束支傳導(dǎo)阻滯 -右心衰竭 心音性質(zhì)改變心音分裂：心音分裂：(splitting of heartsound)第五十二張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 S2分裂聽診特點(diǎn)： -心底部清楚 -出現(xiàn)在S2后 -平臥時(shí)明顯心音分裂：第五十三張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于20

19、22年6月 原因及特點(diǎn)： 特點(diǎn)：A2在前P2在后 深吸氣更清楚 見于： 正常青少年生理分裂(physiologic splitting)：第五十四張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月特點(diǎn): A2在前P2在后， 深吸氣更清楚見于: 肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明 顯延遲 如RBBB 、PS等 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉前， 常見于MI、VSD等 通常分裂：第五十五張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月反常分裂(逆分裂 paradoxical splitting) 特點(diǎn)： P2在前A2在后，呼氣時(shí)分裂加寬 見于：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、AS等固定分裂(fixed splitting): 特點(diǎn)：S2分裂幾乎不 受

20、呼吸氣影響 見于：房間隔缺損 第五十六張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月1)舒張期奔馬律：(gallop rhythm)。 概念：由出現(xiàn)在S2之后的病理性S3或S4 與原有的S1、S2組成的節(jié)律，在心率 100次min時(shí)，極似馬奔跑時(shí)的蹄 聲故稱奔馬律。 種類：按出現(xiàn)時(shí)間的早晚，可分為早期、晚 期中期三種。 5額外心音舒張期額外心音：第五十七張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月舒張?jiān)缙诒捡R律 (protodiastolic gallop) 產(chǎn)生機(jī)制： -由病理性S3與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律，又稱S3奔馬律。 - 舒張期心室負(fù)荷 過重，在舒張?jiān)缙谛姆垦嚎焖僮⑷胄氖?，引起?/p>

21、過度充盈的心室壁 產(chǎn)生振動(dòng)所致，也稱室性奔馬律(ventricula gallop)。第五十八張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月聽診特點(diǎn)： -心尖部最清晰 -出現(xiàn)在S2后 -音調(diào)較低、強(qiáng)度較弱 -左室奔馬律呼氣末明顯室性奔馬律第五十九張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 生理性 S3 舒張?jiān)缙诒捡R律背景: 健康人 器質(zhì)性心臟病 心率：100次min特點(diǎn)：距S2較近， 距S2較遠(yuǎn) 聲音較低 聲音較響S3與舒張?jiān)缙诒捡R律的鑒別第六十張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月反映左室舒張期負(fù)荷過重，心肌功能嚴(yán)重障礙。見于心力衰竭、急性心肌梗塞、心肌炎、 擴(kuò)張型心肌病、二尖瓣

22、關(guān)閉不全等。臨床意義第六十一張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月晚期奔馬律(Late diastolic gallop)發(fā)生在S1前0.1s，故稱為收縮期前奔馬 律(presystolic gallop)由病理性S4與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律， 也稱為第四心音奔馬律 產(chǎn)生機(jī)制：左室壓力增高，左房加強(qiáng)收縮， 也稱房性奔馬律(atrial gallop)第六十二張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月聽診特點(diǎn)： -在心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)最清晰 -音調(diào)較低，強(qiáng)度較弱 -額外心音距S2較遠(yuǎn)，距 S1近 -呼氣末最響臨床意義： -反映心室收縮期負(fù)荷過重，心肌順應(yīng)性下降 -見于高血壓病，肥厚性心肌病

23、等房性奔馬律第六十三張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月中期奔馬律：又稱重疊奔馬律(summation gallop)：即舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥诒捡R律重疊存在。當(dāng)心率減慢而不重疊時(shí)，聽診呈“kelenda1a”四個(gè)音響，稱為四音律臨床意義：常見于心肌病心衰竭 。第六十四張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月二尖瓣開放拍擊音 (opening snap) 在MS時(shí)，舒張?jiān)缙谘鹤宰蠓靠焖俳?jīng)過狹窄的二尖瓣口流入左室，彈性尚好的二尖瓣迅速開放到一定程度突然 停止，引起瓣葉張帆式振動(dòng)，產(chǎn)生拍擊樣聲音。 二尖瓣開放拍擊音 概念及機(jī)制：第六十五張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月聽

24、診特點(diǎn)： -聽診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè) -第二心音后(0.07s) -清脆、短促，呈拍擊樣 -呼氣時(shí)增強(qiáng) 二尖瓣開放拍擊音 第六十六張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月心包叩擊音(pericardial knock)： 見于縮窄性心包炎，心包增厚粘連 在S2后約0.1s，較響的短促聲音。 心包叩擊音第六十七張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月腫瘤撲落音(tumor plop)：產(chǎn)生機(jī)制： 帶蒂的心房粘液瘤在左室舒張時(shí)，隨血流進(jìn)入左室，沖擊二尖瓣葉，由于 瘤蒂突然緊張而產(chǎn)生振動(dòng)，稱為腫瘤撲落音聽診特點(diǎn)： -在心尖部及胸骨左緣3、4肋間 -在s2后，較開瓣音出現(xiàn)晚 -與開瓣音相似

25、，音調(diào)不及開瓣音響 -常隨體位改變而變化第六十八張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月收縮期額外心音收縮早期噴射音(early systolic ejection sounds)： 可分為肺動(dòng)脈噴射音和主動(dòng)脈噴射音。 產(chǎn)生機(jī)制： -由于主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈擴(kuò)張或壓力高，在左、右心室噴血時(shí)引起突然緊張發(fā)生振動(dòng)。第六十九張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月聽診特點(diǎn)： -出現(xiàn)在S1之后約0.05一0.07s -音調(diào)高而清脆、時(shí)間短促 -肺動(dòng)脈噴射音在胸骨左緣第2-3肋間最響 -主動(dòng)脈噴射音在胸骨右緣第2-3肋間最響臨床意義： -肺動(dòng)脈噴射音常見于PS、ASD、PDA等 -主動(dòng)脈噴射音常見

26、于AS、主動(dòng)脈縮窄等收縮早期噴射音第七十張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月收縮中、晚期喀喇音(middle and late systolic clicks)：產(chǎn)生機(jī)制： -由于腱索、瓣膜過長(zhǎng)或乳頭肌收縮 無力，在收縮期突然被拉緊產(chǎn)生振動(dòng)所致。臨床意義： -常見于二尖瓣脫垂第七十一張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月聽診特點(diǎn)： -在心尖區(qū)及其稍內(nèi)側(cè)最響 -出現(xiàn)于Sl后 -高調(diào)短促，如關(guān)門落鎖之Ka Ta聲收縮中、晚期喀喇音第七十二張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月6心臟雜音 (cardiac murmurs)概 念： 是指心音之外的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，性質(zhì)特 異的聲

27、音產(chǎn)生機(jī)制： 各種原因使血流由層流變?yōu)橥牧?騷動(dòng) 血流)，進(jìn)而形成旋渦(vortices)，撞擊 心壁、瓣膜、腱索或大血管壁使之產(chǎn)生 振動(dòng)而發(fā)出聲音6心臟雜音 第七十三張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 1）血流速度加快， 72cm/s時(shí) 2）瓣膜口狹窄 器質(zhì)性狹窄如MS、AS、PS等 相對(duì)性狹窄見于心室腔或主、肺動(dòng)脈根部擴(kuò) 大引起的瓣膜口相對(duì)狹窄 3）瓣膜口關(guān)閉不全 器質(zhì)性關(guān)閉不全如MI、AI等 相對(duì)性關(guān)閉不全如左室大引起的MI、右室 大引起的TI等產(chǎn)生原因6心臟雜音 第七十四張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月4) 異常通道：如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管 未閉、動(dòng)靜脈瘺等5

28、) 心腔內(nèi)飄浮物：由于乳頭肌或腱索 裂，斷端在心腔內(nèi)擺動(dòng)干擾血流,產(chǎn) 旋渦而引起雜音6) 血管腔擴(kuò)大或狹窄：血液流入擴(kuò)張 狹窄部位時(shí)發(fā)生漩渦，產(chǎn)生雜音產(chǎn)生原因6心臟雜音 第七十五張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月聽診要點(diǎn)1）最響部位：一般說來，雜音在某瓣膜聽 診區(qū)最響，提示病變?cè)谠搮^(qū)相的瓣膜。2) 時(shí)期：按心動(dòng)周期的變化一般分為三種 -收縮期雜音(systolic murmur SM)： 在收縮期出現(xiàn) -舒張期雜音(diastlic murmur DM) ： 在舒張期出現(xiàn) -連續(xù)性雜音(continuous murmur CM)： 從收縮持續(xù)到舒張期。6心臟雜音 第七十六張，PPT

29、共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 按雜音的早晚和持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，分為 早期、中期、晚期、全期雜音AI 雜 音： 出現(xiàn)在舒張?jiān)缙贏S PS雜音：常為收縮中期雜音MS 雜 音： 出現(xiàn)在舒張中、晚期MI 雜 音：可占據(jù)整個(gè)收縮期稱全收 縮期雜音(holosystolic murmur)。6心臟雜音 第七十七張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月3）性質(zhì)： 吹風(fēng)樣：如MI在心尖區(qū)出現(xiàn)的吹風(fēng)樣雜音 隆隆樣：如MS在心尖區(qū)出現(xiàn)的雜音，是 MS的特征 嘆氣樣：見于主動(dòng)脈瓣區(qū)，為AI的特點(diǎn) 機(jī)器樣：主要見于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，雜音如 機(jī)器聲樣粗糙 樂音樣：見于感染性心內(nèi)膜炎、梅毒性心 臟病等 鳥鳴樣：(鷗

30、鳴、鴿鳴、雁鳴) ：可見于風(fēng)濕 性心臟瓣膜病6心臟雜音 第七十八張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月4） 傳導(dǎo)： MI(收縮期)雜音：向左 腋下、左肩 胛下區(qū)傳導(dǎo) MS(舒張期)雜音：較局限 AS (收縮期)雜音：頸部、胸骨上窩 AI (舒張期)雜音：沿胸骨左緣向心尖傳導(dǎo) TI (收縮期)雜音： 向心尖部傳導(dǎo)6心臟雜音 第七十九張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月5) 強(qiáng)度： 雜音的強(qiáng)度取決于： 狹窄程度：一般來說狹窄越重雜音越強(qiáng)；但極 度狹窄時(shí)，則雜音反而減弱或消失。 血流速度： 速度越快，雜音越強(qiáng) 壓力階差： 狹窄口兩側(cè)壓力差越大，雜音越強(qiáng) 心肌收縮力：心力衰竭時(shí)，雜音

31、減弱；心衰糾正后雜音增強(qiáng) 6心臟雜音 第八十張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 心臟雜音形態(tài)形態(tài)： -遞增型(crescendo)雜音：MS時(shí)舒張期隆隆 樣雜音 -遞減型(decrescendo)雜音：如AI時(shí)舒張期嘆氣樣雜音 -遞增遞減型(crescendo-decrescendo)雜音： 如AI時(shí)收縮期雜音 -連續(xù)型(continuous)雜音：常見于PDA -一貫型(regular)雜音：如MI的收縮期雜音心臟雜音形態(tài)第八十一張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月6）分級(jí)：（Levine 6級(jí)分法） 1 級(jí): 極輕,需仔細(xì)聽診才能發(fā)現(xiàn) 2 級(jí): 較輕,不太響亮 3 級(jí)

32、: 中度, 較響亮且粗糙 4 級(jí): 響亮, 粗糙傳導(dǎo) 5 級(jí): 很響, 粗糙傳導(dǎo)廣泛 6 級(jí): 極響, 震耳聽診器離開胸壁仍 能聽到 舒張期雜音仍參考上述6級(jí)分級(jí)法6心臟雜音 第八十二張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月6) 體位、呼吸對(duì)雜音的影響： 體 位： 左側(cè)臥位：可使MS的舒張期雜音更明顯 坐位前傾：可使AI的舒張期雜音更明顯 仰 臥 位：可使MI TI和PI的雜音更明顯 呼 吸： 凡來自右心病變的雜音在深吸氣時(shí)增強(qiáng)。如 TS、TI、PI、PS增強(qiáng)。 凡來自左心病變的雜音在深呼氣時(shí)增強(qiáng)。如 MS、M、AI、AS增強(qiáng)。6心臟雜音 第八十三張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022

33、年6月 生理性 器質(zhì)性 相 對(duì)性 年齡 青少年多見 不定 不定 部位 心尖區(qū) 不定 不定 性質(zhì) 柔和 粗糙 不定 時(shí)間 短促 常為全收縮期 多短促 強(qiáng)度 多3/6級(jí)以下 多3/6級(jí)以上 多2-3/ 傳導(dǎo) 無 廣泛 不定 震顫 無 3/6級(jí)以上者有 無 心臟大 無 可有 有臨床意義第八十四張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月二尖瓣區(qū)收縮期雜音： 功能性：常見。可見于發(fā)熱、輕中度 貧血、甲亢等 相對(duì)性：見于擴(kuò)張型心肌病、貧血性 心臟病、高血壓性心臟病等 器質(zhì)性：見于二尖瓣關(guān)閉不全、二尖 瓣脫垂、乳頭肌功能失調(diào)等第八十五張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月器質(zhì)性：見于風(fēng)心病MS。

34、相對(duì)性: 見于AI引起的相對(duì)性MS 又稱Austin Flint雜音二尖瓣區(qū)舒張期雜音：第八十六張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音： 器質(zhì)性：主要見于主動(dòng)脈瓣狹窄 相對(duì)性：見于主動(dòng)脈粥樣硬化、 主動(dòng)脈擴(kuò)張、高血壓病等舒張期雜音： 器質(zhì)性: 如風(fēng)濕性AI、梅心病第八十七張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月收縮期雜音： 功能性：多見，尤以健康兒童或 青少年常見 相對(duì)性：見于肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng) 脈擴(kuò)張 器質(zhì)性：見于先天性PS肺動(dòng)脈瓣區(qū)第八十八張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月舒張期雜音： 相對(duì)性: 常見于二尖瓣狹窄、肺原性心 臟病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓

35、等 引起的肺動(dòng)脈張。 此雜音稱為Graham- Steell雜音。 器質(zhì)性: 偶見于肺動(dòng)脈瓣器質(zhì)性關(guān)閉 不全。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第八十九張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 -動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 -主動(dòng)脈肺動(dòng)脈間隔缺損 -動(dòng)靜脈瘺及主動(dòng)脈竇瘤破裂連續(xù)性雜音：連續(xù)性雜音：第九十張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月三尖瓣區(qū)收縮期雜音： 相對(duì)性：多見，大多數(shù)是由于右室擴(kuò) 大引起三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全 產(chǎn)生雜音 器質(zhì)性：三尖瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全極少見舒張期雜音： 偶見于三尖瓣狹窄第九十一張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月其他部位 胸骨左緣第3、4肋間： 收縮期雜音：36級(jí)以上 伴有震顫者 見

36、于室間隔缺損、室間隔穿孔第九十二張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月7心包摩擦音(pericardial friction sound) 1） 心前區(qū)均可聽到，以胸骨左緣 3、4肋間 最響2） 性質(zhì)粗糙，呈搔抓樣3） 與心跳一致，聲音呈三相即心房收縮心室收縮心室舒張均出現(xiàn)摩擦4） 屏住呼吸時(shí)心包摩擦音仍然存在（與胸膜摩擦音的區(qū)別）7心包摩擦音聽診特點(diǎn): 第九十三張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月-常見于心包炎(結(jié)核性、非特異性、風(fēng) 濕性、化膿性)。 -也可見于急性心肌梗塞、尿毒癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。臨床意義: 第九十四張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 血管檢

37、查第九十五張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）脈壓差增大所至的血管體征，表現(xiàn)： 1、毛細(xì)血管搏動(dòng)征(capillary pulsation)： 用手指輕壓病人指甲末端，或以玻片輕壓 病人口唇粘膜，局部出現(xiàn)規(guī)則的紅白交替 現(xiàn)象。 2、水沖脈(water hammer pulse)： 將病人前臂抬高過頭，檢查者用手緊握其 手腕 掌面，脈搏驟起驟落。有如潮水沖涌 稱為水沖脈，又稱Corrigan脈。脈壓差增大所至的血管體征第九十六張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月3、射槍音(pistol shot): 指在四肢動(dòng)脈處聽到的一種短促的如同射 槍時(shí)的聲音。4、Duroziez

38、雙重雜音： 將聽診器體件置于股動(dòng)脈上，稍加壓力即可聽到收縮期與舒張期雙期吹風(fēng)雜音臨床意義：見于主動(dòng)脈辯關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、 甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等脈壓差增大所至的血管體征第九十七張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月1、奇脈(paradoxical pulse)： 平靜吸氣時(shí)脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象 用血壓計(jì)將壓力穩(wěn)定在舒張壓與收縮壓之 聽診，吸氣時(shí)聲音明顯減弱，且伴有血 壓較呼氣時(shí)降低10mmHg以上。脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征(二) 脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征：第九十八張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月產(chǎn)生機(jī)制：是由于左室排血量減少所致。正常人

39、吸氣時(shí)，回心血量增多，肺循環(huán)血量增多，而肺靜脈血流進(jìn)入左室的量較呼氣時(shí)無明顯改變，左室搏出量亦無明顯變化，故吸氣呼氣時(shí)脈搏強(qiáng)弱無顯著變化。心包積液、縮窄性心包炎時(shí)，心室舒張受限，吸氣時(shí)肺循環(huán)容納血量雖增加，但體靜脈回流受限，右室排入肺循環(huán)血量減少，致使肺靜脈回流亦減少，故左室搏出量銳減，脈搏減弱。奇脈1、奇脈(paradoxical pulse)：第九十九張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 2、 脈搏消失 (pulseless) 又稱無脈癥. 見于：嚴(yán)重休克多發(fā)性大動(dòng)脈炎 3、 交替脈 (pulsus alternans) 指節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏 。 一般認(rèn)為系左室收縮力強(qiáng)

40、弱交替所 致，見于：左室衰竭。脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征第一百?gòu)?，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月4、脈搏短絀(pulse deficit)： 指脈率少于心率，見于心房顫動(dòng)、頻 發(fā)室早5、 脫落脈(dropped puLse): 度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí),心房的激動(dòng)不能下傳 心室，使心搏出現(xiàn)脫漏，脈搏亦相應(yīng) 脫落 脈律也不規(guī)則，它與短絀脈有根本區(qū)別脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征第一百零一張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 動(dòng)脈壁的狀態(tài) 正常人動(dòng)脈壁光滑柔軟，并有一定彈性 動(dòng)脈硬化早期可能觸知?jiǎng)用}壁彈性消失呈索條狀，嚴(yán)重時(shí)動(dòng)脈壁有鈣質(zhì)沉著，動(dòng)脈壁不僅硬，且有迂曲和呈結(jié)節(jié)狀。第一百零二張，PPT共一百一十一頁，創(chuàng)作于2022年6月血 壓 (blood pressure，BP)測(cè)量方法： 1）直接測(cè)量方法，即