對(duì)褥瘡的綜合認(rèn)識(shí)

1、對(duì)褥瘡的綜合認(rèn)識(shí)第1頁，共52頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期三皮膚結(jié)構(gòu)角質(zhì)層皮下脂肪層皮脂腺表皮層汗腺血管毛發(fā)真皮層皮下組織基底細(xì)胞層第2頁，共52頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期三名稱褥瘡(Decubitus ulcer, Bedsore)壓迫性潰瘍(Pressure ulcer，PU)壓瘡(Pressure sore) 第3頁，共52頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期三定義是指在壓力、剪切力的直接作用以及其它內(nèi)、外因的共同參與下，皮膚、皮下組織以及更深層組織發(fā)生的缺血性疾病。但褥瘡并不只發(fā)生于長期臥床的病人，也同樣發(fā)生于坐位(如長期依賴輪椅的病人)，限制

2、性體位(如牽引、引流)以及急性發(fā)作于短時(shí)意識(shí)障礙(如酒醉的病人) 第4頁，共52頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期三病因及致病危險(xiǎn)因素第5頁，共52頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期三對(duì)PU致病因素的經(jīng)典認(rèn)識(shí)1內(nèi)因意識(shí)水平的改變血管性疾病營養(yǎng)不良大小便失禁體重體溫日益衰弱的疾病外因剪切力未能緩解的壓力活動(dòng)受限室溫升高摩擦衛(wèi)生第6頁，共52頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期三對(duì)PU致病因素的經(jīng)典認(rèn)識(shí)2原發(fā)原因：壓迫導(dǎo)致的局部缺血繼發(fā)原因感覺喪失運(yùn)動(dòng)麻痹營養(yǎng)不良負(fù)氮、鈣平衡肢體和關(guān)節(jié)的強(qiáng)直貧血水腫精神障礙感染代謝性疾病老年第7頁，共52頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)

3、15分，星期三對(duì)PU致病因素的經(jīng)典認(rèn)識(shí)3危險(xiǎn)因素排序：排泄情況(0.98*)，營養(yǎng)狀況(0.98)，體型(0.96)，癱瘓狀況(0.94)，臥床時(shí)間(0.94)，年齡(0.93)，意識(shí)狀況(0.88) * 直線回歸的相關(guān)系數(shù)蔣琪霞, 韋靜. 神經(jīng)內(nèi)科癱瘓者褥瘡效果因素的探討. 中華護(hù)理雜志, 1995;30(10):579-581第8頁，共52頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期三以病生理為線索討論P(yáng)U的病因前提條件 造成運(yùn)動(dòng)/感知能力障礙的因素發(fā)病的基礎(chǔ) 導(dǎo)致局部供血/氧不足的因素誘發(fā)條件 各種降低組織耐受能力的因素發(fā)病及轉(zhuǎn)歸的控制條件 醫(yī)患雙方對(duì)PU的認(rèn)知程度、護(hù)理水平及經(jīng)濟(jì)投入第

4、9頁，共52頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期三造成運(yùn)動(dòng)/感知能力障礙的因素是PU發(fā)病的前提條件 基礎(chǔ)疾病中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)和繼發(fā)病變 其它疾病繼發(fā)的外周神經(jīng)損害 人為限制難免褥瘡腦出血 ARDS體內(nèi)置管 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)外傷病人作牽引及各種外固定 第10頁，共52頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期三導(dǎo)致局部供血/氧不足的因素是PU發(fā)病的基礎(chǔ) 壓力 剪切力 第11頁，共52頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期三各種降低組織耐受能力的因素是PU發(fā)病的誘發(fā)條件 摩擦及局部潮濕 心、肺血管疾患 營養(yǎng)不良 貧血 體溫及局部皮膚組織情況 老齡 第12頁，共52頁，2022年，5月

5、20日，2點(diǎn)15分，星期三PU的病理生理學(xué)第13頁，共52頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期三常見的皮膚應(yīng)力形式 壓力，張力(類似液體的表面張力，使組織分離)剪切力(shearing force)摩擦力(friction)第14頁，共52頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期三正常皮膚血液供應(yīng)情況 血供來源：皮下組織較大的血管叢真皮下部血管叢真皮乳頭下血管叢正常皮膚血流量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于生理需要的基礎(chǔ)營養(yǎng)量。第15頁，共52頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期三局部應(yīng)力對(duì)血流情況的影響 局部承受壓強(qiáng)越大，組織耐受時(shí)間就越短 剪切力可以在血管走行的垂直方向拉伸、扭曲血管，和壓力有

6、著協(xié)同作用 第16頁，共52頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期三臨床特點(diǎn)第17頁，共52頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期三好發(fā)部位1一般發(fā)生在骨隆突及組織菲薄處。90%的褥瘡發(fā)生在下半身即坐骨結(jié)節(jié)，骶骨，大轉(zhuǎn)子，足跟部，外踝；次要好發(fā)部位為膝部，腓骨小頭，髂骨嵴，肘部，脊突，枕部，肩胛，脛骨嵴 第18頁，共52頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期三好發(fā)部位2不同的原發(fā)疾病，不同的體位有著不同的好發(fā)部位平臥位時(shí)潰瘍發(fā)生于肩胛，骶骨，足跟；側(cè)臥位易發(fā)于大粗隆，耳廓。由于運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)外傷所造成的強(qiáng)迫體位好發(fā)部位除軀干受力最大部位外，還出現(xiàn)在醫(yī)療器械使用不當(dāng)而壓迫的部位第19

7、頁，共52頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期三褥瘡的易發(fā)部位 第20頁，共52頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期三臨床分期/分級(jí) Y - K分級(jí)法-A：紅斑持續(xù)30min-24h-B：紅斑持續(xù)存在超過24h:表皮/真皮潰瘍未累及皮下脂肪：潰瘍深及皮下脂肪及肌肉：潰瘍深及肌肉及筋膜，未及骨面：潰瘍深及骨面，未及關(guān)節(jié)腔：累及關(guān)節(jié)腔第21頁，共52頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期三臨床分期/分級(jí)常用分期1局部發(fā)紅遷延24小時(shí)不褪，及時(shí)治療13周可恢復(fù)“壓迫性皮炎”，貧血形成水皰，結(jié)成痂殼，如破損淺24周愈合，不留永久性病理改變潰瘍深達(dá)組織深層，呈白、黃灰色，邊緣清楚潰

8、瘍廣泛，深達(dá)肌層第22頁，共52頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期三臨床分期/分級(jí)常用分期2期：限局性發(fā)紅區(qū)，似有擦傷，但皮膚無破口期：皮膚破裂，暴露的真皮四周有發(fā)紅區(qū)，可有漿液流出期：潰瘍深達(dá)皮下組織，有漿液或膿性分泌物期：潰瘍達(dá)組織深部，有分泌物，可有組織壞死、竇道等第23頁，共52頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期三臨床分期/分級(jí)傳統(tǒng)分期瘀血紅潤期：可有紅腫熱麻及觸痛等感覺；癥狀可復(fù)。炎性浸潤期：靜脈瘀血，皮膚呈紫紅色，壓之不褪色，皮下有硬結(jié)，表皮可有水皰，糜爛面；有疼痛感。潰瘍期：大小、深淺不等的潰瘍。第24頁，共52頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期三并

9、發(fā)癥第25頁，共52頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期三PU的主要并發(fā)癥是感染常見的需氧菌如鏈球菌，假單孢菌，變性桿菌，金葡菌。厭氧菌如難辨梭狀桿菌，擬桿菌等常表現(xiàn)為局部感染在體質(zhì)較差或高齡病人，膿毒敗血癥并非少見，且死亡率高破傷風(fēng)少見，但一旦發(fā)生，極難處理后期PU可發(fā)生盆腔及深部臟器膿腫，骨髓炎也不少見 第26頁，共52頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期三預(yù)防預(yù)測(cè)及預(yù)防性用藥第27頁，共52頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期三預(yù)防要點(diǎn)PU重在預(yù)防就目前的醫(yī)療水平和病人的經(jīng)濟(jì)承受能力，PU的發(fā)生不能100%的杜絕適宜的護(hù)理計(jì)劃是預(yù)防PU的重要手段從不同角度制定的供

10、預(yù)測(cè)使用量表是量化PU發(fā)生的重要工具 第28頁，共52頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期三Norton危險(xiǎn)因素評(píng)分法計(jì)分一般狀況活動(dòng)能力運(yùn)動(dòng)能力大小便失禁精神狀況4好自由活動(dòng)不受限無警覺3一般幫助下活動(dòng)輕度受限偶爾冷淡2差依賴輪椅很大受限尿迷惑1很差臥床不能活動(dòng)糞尿昏迷總分18-20者50%發(fā)生PU 第29頁，共52頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期三營養(yǎng)評(píng)估表 1234體重惡液質(zhì)嚴(yán)重減輕略減輕正常年齡80歲60-80歲40-60歲40歲白蛋白Hb20g/l6g/l20-30g/l6-10g/l30-35g/l 10-12g/l正常范圍飲食嚴(yán)格素食素食偶爾素食非素食口腔潰瘍

11、苔厚干燥紅潤牙無牙/假牙部分/全部假牙齲齒健康攝食能力需管喂喂食碎食獨(dú)立進(jìn)食積分在25-28時(shí)提示患者不易發(fā)生PU，19-25較易發(fā)生，18分以下極易發(fā)生 第30頁，共52頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期三褥瘡相關(guān)因素評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 相關(guān)因素評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1234臥床時(shí)間6周意識(shí)狀態(tài)清醒嗜睡昏睡昏迷營養(yǎng)狀況*良好輕度不良中度不良重度不良排泄?fàn)顩r無失禁偶爾失禁*經(jīng)常失禁*完全失禁癱瘓狀況活動(dòng)自如偏癱截癱全身癱瘓?bào)w型正常肥胖消瘦惡液質(zhì)年齡90%為良好，80-90%為輕度，60-80%為中度，90%為良好，80-90%為輕度，60-80%為中度，60%為重度 第32頁，共52頁，2022年，5月20

12、日，2點(diǎn)15分，星期三對(duì)預(yù)測(cè)的總結(jié)PU預(yù)測(cè)問題是一個(gè)仁者見仁智者見智的事情，到目前為止還沒有一個(gè)公認(rèn)的十分完美的量表無論采用哪一種對(duì)病人只做一兩次測(cè)定是不夠的，應(yīng)在住院期間根據(jù)需要不斷重復(fù)測(cè)定第33頁，共52頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期三預(yù)防性治療作為預(yù)防措施，應(yīng)強(qiáng)調(diào)綜合手段 防褥瘡器械的應(yīng)用應(yīng)當(dāng)注意的是，各種方法只能延長翻身間隔時(shí)間，而不能取而代之臨床宣教十分重要改善原發(fā)疾病，減少發(fā)生PU的因素第34頁，共52頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期三加強(qiáng)護(hù)理措施及時(shí)的翻身，保持病床單位的整潔是最主要、最基本的措施 現(xiàn)在對(duì)是否采用局部按摩說法不一。有人認(rèn)為按摩的有效性僅次

13、于定時(shí)翻身*,但也有許多人堅(jiān)決反對(duì)* 目前責(zé)任制護(hù)理的推廣，以及安排重點(diǎn)病人的專人看護(hù)能從心理生理各方面改善病人情況，提高PU護(hù)理的有效性* * 葉小冰. 高危易發(fā)褥瘡病人預(yù)防褥瘡方法探討. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 1995;10(8):22-23*蔣琪霞, 韋靜. 神經(jīng)內(nèi)科癱瘓者褥瘡效果因素的探討. 中華護(hù)理雜志, 1995;30(10):579-581* 劉秀云. 神內(nèi)病房消滅PU的幾點(diǎn)體會(huì). 中華護(hù)理雜志, 1996;30(4):144-145第35頁，共52頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期三采取特殊裝置 對(duì)于一些可能發(fā)生“難免性褥瘡”的病人，采用一些減壓器械還是必要的 靜壓墊動(dòng)壓墊

14、 第36頁，共52頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期三預(yù)防性藥物治療中藥活血化瘀治療 紅花酒精，芎參花酒 皮膚保護(hù)劑局部外用甘油，凡士林 其它1%碘甘油、 0.5%碘酒 喜療妥第37頁，共52頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期三治療第38頁，共52頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期三綜合性的評(píng)估一旦出現(xiàn)潰瘍，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行一個(gè)綜合性的評(píng)估，包括：潰瘍類型：傷口深度，組織缺損程度；延遲愈合的因素：營養(yǎng)狀況，年齡，緩解機(jī)體受壓方法及所有設(shè)備；社會(huì)心理因素：經(jīng)濟(jì)能力，受教育水平等袁長蓉. 國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè), 1995;14(3):104-106第39頁，共52頁，2022

15、年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期三全身治療補(bǔ)充必要熱量，蛋白質(zhì)，維生素，及微量元素(如Zn)，防止出現(xiàn)負(fù)氮平衡對(duì)PU的愈合極為重要。如不能口服盡量采用鼻飼，而靜脈高營養(yǎng)效果一般不好*。VitC是膠原合成的必要物質(zhì)。Zn是組織愈合時(shí)許多酶的必要成分 陸雪詩. 褥瘡及其治療. 國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè),1988;9(1)：21-25 第40頁，共52頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期三局部治療去除壓迫去除壓迫 治療PU局部治療的首要原則 第41頁，共52頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期三局部治療清除壞死組織、清潔創(chuàng)面外科清瘡各種酶制劑清潔創(chuàng)面 既往多使用碘伏，雙氧水等對(duì)組織有一定的

16、刺激性，不利于肉芽生長及傷口愈合 常用清潔傷口沒有刺激的物質(zhì)只有生理鹽水具有表面活性物質(zhì)的清潔劑第42頁，共52頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期三局部治療控制感染對(duì)于局部的感染一般不常用全身的抗生素治療應(yīng)在菌培養(yǎng)+藥敏的基礎(chǔ)上使用局部治療抗生素對(duì)活組織有破壞作用，因此感染控制后應(yīng)該及時(shí)停用 第43頁，共52頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期三局部治療刺激愈合 可使用刺激上皮生長劑 理想敷料的標(biāo)準(zhǔn)：能保持生理環(huán)境防止干枯；有利于壞死組織的脫落，保持基底清潔，減少感染機(jī)會(huì)；有利于引流；舒適、防擦傷，能保護(hù)創(chuàng)面；有利于肉芽形成；易去除而不損傷肉芽組織。 第44頁，共52頁，20

17、22年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期三具有組織營養(yǎng)作用的藥物素高捷療軟膏成纖維生長因子軟膏氨基酸溶液 氨基酸溶液80ml+生理鹽水20ml濕敷 Bid胰島素溶液 胰島素12IU+生理鹽水20ml濕敷貝復(fù)濟(jì)康復(fù)新第45頁，共52頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期三新進(jìn)展康惠爾傷口護(hù)理系列 是一套包括清瘡、促進(jìn)愈合的高分子材料組成的處理感染、滲出傷口的敷料 第46頁，共52頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期三安普貼介紹安普貼是一種半滲透水膠敷料。由外層聚氨酯背襯及內(nèi)層水膠粘性物質(zhì)組成。當(dāng)與傷口接觸時(shí)安普貼的水膠微粒吸收傷口滲出物并膨脹形成一層溫和而濕潤的凝膠填充層，從濕度、溫度

18、和pH值方面為傷口提供了最佳的愈合環(huán)境 安普貼薄膜由一厚度為350微米的水狀膠團(tuán)構(gòu)成第47頁，共52頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期三產(chǎn)品優(yōu)點(diǎn)加快愈合，更換無痛：濕性凝膠填充傷口防止感染、可淋?。喊财召N可防止外界水及細(xì)菌侵入透明：易干隨時(shí)監(jiān)測(cè)創(chuàng)面愈合情況 使用方便：單片無菌包裝安普貼薄膜除具備安普貼 （ALGOPLAQUE HP）的優(yōu)點(diǎn)外還具有極大的靈活性，適用于身體各個(gè)部位安普貼骶部形狀獨(dú)特，是治療骶骨部位褥瘡的理想敷料。其周邊可避免由摩擦導(dǎo)致的松散或外漏第48頁，共52頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期三安普貼系列適應(yīng)癥安普貼適用于：慢性難愈臺(tái)創(chuàng)面、褥瘡、小腿潰瘍 安普貼薄膜適用于：褥瘡的早期及預(yù)防、輕度滲出性表皮損傷、愈合最后一階段的傷口 安普貼骶部適用于：骶尾部褥瘡第49頁，共52頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期三物理療法紫外線或神燈照射 半導(dǎo)體激光 第50頁，共52頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期三其它治療方法對(duì)于一