湖北三級(jí)醫(yī)院評(píng)審-藥學(xué)組評(píng)審策略-TJMU匯編

1、11 醫(yī)院評(píng)審 藥事管理相關(guān)條款評(píng)審策略 周 文 2015.4.28 武漢2內(nèi)容依據(jù)中華人民共和國(guó)藥品管理法麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法處方管理辦法醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)/實(shí)施細(xì)則（2011年版）3內(nèi)容提要醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)中的藥事管理綜合醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)藥事管理指標(biāo)構(gòu)成藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)聚焦問(wèn)題、檢查基本方法和策略藥物使用管理與追蹤檢查法個(gè)案追蹤案例系統(tǒng)追蹤案例評(píng)審路徑設(shè)計(jì)小結(jié)藥事管理法律、法規(guī)、規(guī)章法律中華人民共和國(guó)藥品管理法法規(guī)麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例規(guī)章（部門）抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則處方管理辦法衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于

2、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號(hào)）醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定第二條本規(guī)定所稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)以病人為中心，以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，對(duì)臨床用藥全過(guò)程進(jìn)行有效的組織實(shí)施與管理，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和相關(guān)的藥品管理工作第四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理和藥學(xué)工作是醫(yī)療工作的重要組成部分第十二條 藥學(xué)部門具體負(fù)責(zé)藥品管理、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)和藥事管理工作，開(kāi)展以病人為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，組織藥師參與臨床藥物治療，提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)第十五條 藥物臨床應(yīng)用管理是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診斷、預(yù)防和治

3、療疾病用藥全過(guò)程實(shí)施監(jiān)督管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥原則，尊重患者對(duì)藥品使用的知情權(quán)和隱私權(quán)。6醫(yī)院藥事管理工作重要性近年來(lái)醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量檢查中均涉及藥事管理20052007年“醫(yī)院管理年”督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)20082010年“醫(yī)院管理年”督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)20082009年 醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(藥事部分)20092011年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)要求2011年度大型醫(yī)院巡查20122015年度省市三甲醫(yī)院評(píng)（復(fù)）審國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委65所三甲醫(yī)院質(zhì)量安全情況年度評(píng)價(jià)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所全面質(zhì)量管理輔導(dǎo)項(xiàng)目國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委2015-2017年大型醫(yī)院巡查醫(yī)院評(píng)審

4、標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施細(xì)則三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 2011版（4.22）三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則2011版（12.23）二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 2012版（1.13）衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)20122號(hào)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則2012版（5.11）衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)201257號(hào)8個(gè)專科醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)（心血管、腫瘤、婦產(chǎn)、兒童、眼科、口腔、精神、耳鼻喉）6個(gè)實(shí)施細(xì)則（口腔、耳鼻喉無(wú)實(shí)施細(xì)則）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：各地開(kāi)展三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的主要依據(jù)實(shí)施細(xì)則：評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)配套文件，使評(píng)審工作更具可操作性，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu) 加強(qiáng)自我監(jiān)管的重要參考工具 8醫(yī)院面臨的新挑戰(zhàn)新一輪的醫(yī)院評(píng)審在理念上充分融入了“以病人為中心”和“持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)”的思想；在操作

5、中更加注重管理理論與管理工具的應(yīng)用；在過(guò)程中采取了更加豐富、多元化的評(píng)價(jià)方式，以便充分保證評(píng)審的客觀性、科學(xué)性和公正性這些評(píng)審中的理念、方法和工具對(duì)評(píng)審的效果起到了很大的促進(jìn)作用，但也給醫(yī)院對(duì)評(píng)審的理解和遵從帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)（一定的困難）醫(yī)院管理從傳統(tǒng)的管理過(guò)渡到科學(xué)、規(guī)范管理9藥事管理組評(píng)審指標(biāo)構(gòu)成第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范基本藥物使用 1.2.5.1六、科研及其成果推廣規(guī)范開(kāi)展臨床試驗(yàn)（GCP）1.6.4.1第三章 患者安全五、特殊藥物管理，提高用藥安全（3 款）第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)(4款) 十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)（1款）十五

6、、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)（31款）1010藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)第四章（27節(jié)）第15節(jié)8方面31條標(biāo)準(zhǔn)條款6條核心條款逐條落實(shí)（仔細(xì)閱讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)對(duì)照、自我評(píng)估）自查申報(bào)分解任務(wù)，責(zé)任到人由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理工作關(guān)注細(xì)節(jié)領(lǐng)導(dǎo)重視、協(xié)調(diào)工作醫(yī)院職能科室與藥劑科的關(guān)系主導(dǎo)與技術(shù)支持十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。 （二）加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。 （三）執(zhí)行處方管理辦法，開(kāi)展處

7、方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。 （四）醫(yī)師、藥師按照國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南、國(guó)家基本藥物處方集，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。 （五）醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。（重點(diǎn)）（六）有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，觀察用藥過(guò)程，監(jiān)測(cè)用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。（重點(diǎn)） （七）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥（八）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥

8、物耐藥性監(jiān)測(cè)的結(jié)果。1212藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院藥事管理工作藥事管理組織、藥學(xué)部門設(shè)置、人員配備 藥劑管理、采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)劑，藥品質(zhì)量控制處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥 優(yōu)先合理使用基本藥物抗菌藥物臨床應(yīng)用管理及監(jiān)督機(jī)制（重點(diǎn)4款）藥物安全性監(jiān)測(cè) （重點(diǎn)2款）臨床藥師，參與臨床藥物治療，促進(jìn)合理用藥 質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，全面質(zhì)量管理1313評(píng)審方法通過(guò)聽(tīng)取醫(yī)院匯報(bào)、查閱醫(yī)院相關(guān)藥事管理文件、管理制度、工作記錄、會(huì)議記錄、現(xiàn)場(chǎng)查看，提問(wèn)、訪談等多種形式；按照三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理水平進(jìn)行評(píng)估，主要涉及內(nèi)容為患者安全的特殊管理藥物管理，提高用藥

9、安全以及醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)中有關(guān)醫(yī)院藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)等方面的條款醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理和醫(yī)院臨床預(yù)防、診斷和治療用藥全過(guò)程管理；向患者提供藥物治療的系統(tǒng)和流程；遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的用藥原則，促進(jìn)藥物合理應(yīng)用，保護(hù)患者用藥權(quán)益；1414聚焦問(wèn)題、檢查基本方法與策略 追蹤檢查法個(gè)案追蹤從某類藥（高危藥品、特殊管理藥品、抗菌藥物）在醫(yī)院的流通環(huán)節(jié)切入麻醉藥品、精神藥品在醫(yī)院的配置、管理、使用水平狀-橫斷面-跨越式（子系統(tǒng)）系統(tǒng)追蹤關(guān)注系統(tǒng)中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，以單一流程的角度切入進(jìn)行追蹤藥品管理危險(xiǎn)品醫(yī)療設(shè)備管理垂直狀-縱斷面-覆蓋（子系統(tǒng)）1515聚焦問(wèn)題、檢查基本方法與策略 追蹤評(píng)價(jià)的目的

10、是通過(guò)對(duì)醫(yī)院藥品管理系統(tǒng)追蹤，以剖析該系統(tǒng)或流程內(nèi)部潛在的安全與質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)范圍藥品質(zhì)量臨床用藥安全追蹤方式是基于個(gè)案追蹤發(fā)現(xiàn)的安全與質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)，再有針對(duì)性的從系統(tǒng)和流程進(jìn)行連貫追蹤內(nèi)容涉及對(duì)法規(guī)、制度、流程的遵從度，系統(tǒng)及高風(fēng)險(xiǎn)控制，藥品管理與使用中所采取的持續(xù)改進(jìn)措施1616個(gè)案追蹤需達(dá)到的目標(biāo)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理（案例）追蹤抗菌藥物在整個(gè)醫(yī)院的臨床應(yīng)用管理，全部流通環(huán)節(jié)，以評(píng)估抗菌藥物臨床應(yīng)用是否符合國(guó)家及醫(yī)院的管理辦法及評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)追蹤的路徑是從抗菌藥物的遴選、采購(gòu)直至臨床科室醫(yī)務(wù)人員處方及護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑及用到個(gè)體患者的全過(guò)程通過(guò)追蹤抗菌藥物在醫(yī)院的流通程序，評(píng)價(jià)醫(yī)院應(yīng)用管理的整體連貫性評(píng)價(jià)藥

11、事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)的管理水平、分級(jí)管理制度落實(shí)程度評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)抗菌藥物條款的遵從程度（對(duì)規(guī)章、制度、流程等的執(zhí)行力）161717系統(tǒng)追蹤醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)中常選作追蹤的系統(tǒng)醫(yī)院感染控制系統(tǒng)藥事和藥物管理系統(tǒng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理醫(yī)療設(shè)備管理系統(tǒng)耗材（高質(zhì)、低質(zhì)）管理系統(tǒng)危險(xiǎn)品管理系統(tǒng)應(yīng)急管理系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)患者安全系統(tǒng).171818個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)中，個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤往往結(jié)合在一起，無(wú)法完全分開(kāi)在個(gè)案追蹤中發(fā)現(xiàn)某一系統(tǒng)問(wèn)題，可接著做系統(tǒng)追蹤181919個(gè)案追蹤案例抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)審員在該個(gè)案追蹤過(guò)程中關(guān)注抗菌藥物在醫(yī)院的臨床應(yīng)用管理水平，各個(gè)環(huán)節(jié)192020追

12、蹤路徑抗菌藥物管理組織醫(yī)院有抗菌藥物合理使用的管理組織、管理制度、有抗菌藥物分級(jí)管理制度及具體措施；有主管部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管的協(xié)作機(jī)制，各部門職責(zé)分工明確；抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理建立抗菌藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度；醫(yī)院定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用；醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物臨床應(yīng)用管理；202121追蹤路徑抗菌藥物管理組織醫(yī)院能規(guī)范使用與管理抗菌藥物，抗菌藥物的臨床使用符合相關(guān)規(guī)定有開(kāi)展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)、考核及記錄；通過(guò)培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉抗菌藥物分級(jí)使用的原則并落實(shí)；醫(yī)院有各科室使用抗菌藥物的情況分析，并定期公布，同時(shí)有促進(jìn)抗菌藥物合理使用考核機(jī)

13、制；主管部門對(duì)改進(jìn)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并落實(shí)，對(duì)科室存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施的落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)；有信息化管理措施，不斷提高管理效率和成效；抗菌藥物合理使用管理組織，對(duì)抗菌藥物合理使用有追蹤與成效評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)，效果明顯。2222追蹤路徑抗菌藥物管理組織設(shè)立抗菌藥物管理工作組，建立完善的工作機(jī)制，保障工作順利開(kāi)展設(shè)立抗菌藥物管理工作組的文件工作組設(shè)在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下成員包括醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門負(fù)責(zé)人，以及相關(guān)專業(yè)（如呼吸、ICU、外科等）高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師工作組組長(zhǎng)由院長(zhǎng)擔(dān)任222323追蹤路徑抗菌藥物管理組織醫(yī)務(wù)、藥學(xué)等各部門職責(zé)分工明確

14、，落實(shí)責(zé)任制，工作機(jī)制具有操作性 明確的工作制度（包括參與管理的部門，牽頭部門，各部門的職責(zé)及分工，定期召開(kāi)會(huì)議的規(guī)定等）醫(yī)務(wù)、感染管理、藥學(xué)、臨床微生物、信息等多部門共同參與抗菌藥物應(yīng)用管理各部門職責(zé)明確，有具體分工有明確的管理工作牽頭部門2424追蹤路徑抗菌藥物管理組織組織開(kāi)展工作的詳細(xì)記錄查看工作組的工作記錄，詢問(wèn)有關(guān)人員核實(shí)開(kāi)展工作情況。根據(jù)制度規(guī)定定期開(kāi)展工作、召開(kāi)會(huì)議。有具體工作記錄工作記錄有明確時(shí)間、參加人員簽到、主題和匯報(bào)內(nèi)容、決議等佐證材料將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)師、藥師職稱晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)、定期考核、收入分配、績(jī)效考核體系，有具體落實(shí)辦法242525追蹤路徑醫(yī)務(wù)部門嚴(yán)格醫(yī)

15、師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理處方權(quán)和調(diào)劑資格授予有正式文件（醫(yī)院正式文件）醫(yī)師的處方權(quán)級(jí)別明確（包括醫(yī)師職稱及開(kāi)具抗菌藥物權(quán)限級(jí)別） 醫(yī)師的抗菌藥物處方權(quán)限與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法和省級(jí)衛(wèi)生行政部門的相關(guān)規(guī)定相符對(duì)臨床科室抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排名并予以內(nèi)部公示醫(yī)院對(duì)有明顯不合理使用的醫(yī)師有干預(yù)措施（包括批評(píng)教育、誡勉談話、全院通報(bào)，網(wǎng)上公示或經(jīng)濟(jì)處罰等干預(yù)后有明確記錄或佐證材料培訓(xùn)管理252626追蹤路徑感染管理感染性疾病科醫(yī)院設(shè)置感染性疾病科，配備感染性疾病專業(yè)醫(yī)師感染性疾病科和感染性疾病專業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)本機(jī)構(gòu)各臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)感染診

16、治、感染會(huì)診參與特殊使用級(jí)抗菌藥物使用會(huì)診262727追蹤路徑感染管理醫(yī)院感染管理部門多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)與臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室、檢驗(yàn)部門等在多重耐藥菌管理方面有協(xié)作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案定期向全院公布臨床常見(jiàn)分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)等細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，并定期（至少每季度）進(jìn)行反饋 2828追蹤路徑臨床微生物臨床微生物室開(kāi)展病原微生物涂片、分離培養(yǎng)、鑒定和藥敏試驗(yàn)等工作，提供病原學(xué)診斷和細(xì)菌耐藥技術(shù)支持定期為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告公布臨床常見(jiàn)分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本

17、檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制及時(shí)準(zhǔn)確地出具報(bào)告，檢驗(yàn)質(zhì)量符合質(zhì)控要求危急值（特殊病原體檢測(cè)結(jié)果、血培養(yǎng)陽(yáng)性報(bào)警等）282929追蹤路徑藥學(xué)部門提供藥學(xué)技術(shù)支持體系抗菌藥物使用金額、使用量排序；病歷抽查；圍手術(shù)期預(yù)防用藥合理性評(píng)價(jià)；門診處方點(diǎn)評(píng)、住院患者醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)、住院患者抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度；門診患者抗菌藥物使用率；一類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度、加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估 開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度293030追蹤路徑藥品采購(gòu)遴選品種抗菌藥物品種遴選和數(shù)量限定情況抗菌藥物供應(yīng)目錄

18、品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)科學(xué)合理，符合規(guī)定抗菌藥物采購(gòu)目錄（品種、劑型、規(guī)格）向衛(wèi)生行政部門備案新引進(jìn)、清退、更換抗菌藥物品種流程具有可操作性，有特殊感染患者治療需使用本院采購(gòu)目錄以外抗菌藥物，可啟動(dòng)的臨時(shí)采購(gòu)程序?qū)咕幬镔?gòu)用有專項(xiàng)監(jiān)督根據(jù)監(jiān)督結(jié)果，分析、改進(jìn)工作，無(wú)違規(guī)購(gòu)用303131追蹤路徑治療用藥使用限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%使用特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%越級(jí)使用抗菌藥物具體工作流程具有可操作性，落實(shí)情況良好313232追蹤路徑預(yù)防用藥圍手術(shù)期預(yù)防用藥合理有圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)各類

19、手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范管理對(duì)外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報(bào)告制度類切口（手術(shù)時(shí)間2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率30% “圍術(shù)期預(yù)防感染”規(guī)范，符合指導(dǎo)原則等要求323333追蹤路徑監(jiān)督管理定期組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，有記錄對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)存在的不合理用藥問(wèn)題進(jìn)行通報(bào)并采取有效干預(yù)措施。嚴(yán)格執(zhí)行限制處方權(quán)、取消處方權(quán)和調(diào)劑資格有關(guān)規(guī)定嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員資質(zhì)認(rèn)定規(guī)范，會(huì)診流程具有可操作性，門診不使用特殊使用級(jí)抗菌藥物，落實(shí)情況良好333434追蹤路徑信息部門醫(yī)院

20、網(wǎng)絡(luò)信息中心充分利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理權(quán)限設(shè)定、品種限定、療程限定醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持院感管理相關(guān)信息快捷獲得343535系統(tǒng)追蹤案例藥事和藥物管理系統(tǒng)剖析該系統(tǒng)（流程）隱藏的安全風(fēng)險(xiǎn)與質(zhì)量裂隙藥品物流臨床藥物應(yīng)用了解醫(yī)院在藥品管理過(guò)程以及過(guò)程之間的連貫性353636系統(tǒng)追蹤案例藥事管理系統(tǒng)組織管理品種選擇與采購(gòu)藥品貯存與管理醫(yī)囑與抄錄調(diào)劑執(zhí)行處方、醫(yī)囑監(jiān)測(cè)藥物療效363737系統(tǒng)追蹤案例藥物管理系統(tǒng)藥品（常規(guī)藥品、急救藥品、特殊管理藥品、高危藥品）新藥遴選采購(gòu)貯存（分類、效期管理、冷藏溫度控制、聽(tīng)似、看似）處方及醫(yī)囑門診處方住院醫(yī)囑調(diào)劑用藥評(píng)價(jià)追蹤檢查中以藥品管理和使用為主線

21、，延伸到相關(guān)的臨床科室373838追蹤路徑藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，健全藥事管理體系；設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)及若干相關(guān)的藥事管理小組，職責(zé)明確，有相應(yīng)工作制度；藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)人員組成符合規(guī)范（院長(zhǎng)任主任委員、藥學(xué)和醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)人任副主任委員、其他人員組成符合規(guī)定）定期召開(kāi)專題會(huì)議，研究藥事管理工作，每年不少于4次，有完整的相關(guān)資料；醫(yī)務(wù)部門指定專人，負(fù)責(zé)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作，醫(yī)務(wù)部門與藥學(xué)部門職責(zé)明確，有協(xié)調(diào)機(jī)制；383939追蹤路徑藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)工作制度、功能、職責(zé)，重點(diǎn)查看醫(yī)療

22、機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定第九條規(guī)定的，藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)的職責(zé)（一）貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章。審核制定本機(jī)構(gòu)藥事管理和藥學(xué)工作規(guī)章制度，并監(jiān)督實(shí)施； （三）推動(dòng)藥物治療相關(guān)臨床診療指南和藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的制定與實(shí)施，監(jiān)測(cè)、評(píng)估本機(jī)構(gòu)藥物使用情況，提出干預(yù)和改進(jìn)措施，指導(dǎo)臨床合理用藥；4040追蹤路徑藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（四）分析、評(píng)估用藥風(fēng)險(xiǎn)和藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件，并提供咨詢與指導(dǎo)；（六）監(jiān)督、指導(dǎo)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規(guī)范化管理；（七）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和合理用藥知識(shí)教育培訓(xùn)；向公眾宣傳安全

23、用藥知識(shí)；4141追蹤路徑藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)工作制度、操作規(guī)程及實(shí)施情況，保證各項(xiàng)制度落實(shí)的相關(guān)措施醫(yī)院藥品遴選制度，遵循“一品兩規(guī)”要求，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”；醫(yī)院抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法；開(kāi)展藥事法律法規(guī)及相關(guān)制度的宣傳、教育、培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員熟悉藥事管理法律法規(guī)及相關(guān)制度；臨床用藥具體評(píng)價(jià)方法，改進(jìn)措施和干預(yù)辦法；優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物符合相關(guān)規(guī)定；414242追蹤路徑藥庫(kù)檢查要點(diǎn)藥品貯存管理（藥庫(kù)溫濕度、冷藏藥品貯存管理、冷藏藥品目錄、溫度計(jì)校驗(yàn)）特殊管理藥品（三級(jí)管理中第一級(jí)、五專管理

24、）采購(gòu)驗(yàn)收（最小包裝）出入庫(kù)管理藥品質(zhì)量管理差錯(cuò)報(bào)告流程及管理情況藥品召回管理（質(zhì)量問(wèn)題召回、差錯(cuò)召回記錄）庫(kù)存周轉(zhuǎn)率應(yīng)急藥品（庫(kù)存、緊急情況采購(gòu)）424343追蹤路徑-藥房管理藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)、培訓(xùn)（三基）醫(yī)師簽名留樣（審核處方權(quán)限）特殊管理藥品庫(kù)存短缺、到貨通知、藥品召回調(diào)劑差錯(cuò)管理調(diào)劑流程用藥咨詢破損藥品管理（藥品盤點(diǎn)、賬物相符）細(xì)胞毒性藥品溢撒處理職業(yè)防護(hù)病區(qū)藥品管理434444追蹤路徑-藥房藥品儲(chǔ)存藥房環(huán)境（溫、濕度）冰箱溫度校驗(yàn)、控制藥品標(biāo)示（聽(tīng)似、看似、多規(guī)）臨床用藥監(jiān)督處方審核不良處方干預(yù)（臨床溝通方式）4545追蹤路徑藥房特殊管理藥品（三級(jí)管理中第二級(jí)管理、五專管理）重點(diǎn)

25、是病區(qū)基數(shù)管理、手術(shù)室、病區(qū)、麻精藥品處方書(shū)寫規(guī)范急救備用藥品質(zhì)量管理（3個(gè)統(tǒng)一：儲(chǔ)存位置、清單格式、管理模式）（病區(qū)急救車藥品管理及藥劑科定期檢查記錄、持續(xù)改進(jìn)情況）調(diào)劑差錯(cuò)報(bào)告流程及管理情況（藥房）高危藥品、聽(tīng)似、看似藥品管理（目錄統(tǒng)一：制度與實(shí)際使用統(tǒng)一；藥學(xué)部門與護(hù)理部門統(tǒng)一）（門診、病房藥房）藥品召回管理（質(zhì)量問(wèn)題召回、調(diào)劑差錯(cuò)召回記錄）ADR、ADE報(bào)告調(diào)劑差錯(cuò)管理（內(nèi)差、外差）454646追蹤路徑-臨床科室HIS系統(tǒng)醫(yī)囑審核合理用藥軟件應(yīng)用相互作用、配伍禁忌超說(shuō)明書(shū)用藥管理警示標(biāo)識(shí)知情同意護(hù)士工作站搶救車、備用藥品自備藥物管理藥物儲(chǔ)存藥物不良反應(yīng)（事件）報(bào)告病程記錄用藥教育464

26、747追蹤路徑臨床科室醫(yī)師開(kāi)具處方（醫(yī)囑）患者用藥教育人員訪談制度、流程、落實(shí)持續(xù)改進(jìn)4748需注意細(xì)節(jié)醫(yī)院建有高危藥品目錄，均有特殊醒目標(biāo)志及儲(chǔ)存、管理、使用規(guī)定，管理到位參考中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)推薦的目錄制定醫(yī)院目錄，進(jìn)行管理調(diào)劑室及病房，對(duì)包裝相似、聽(tīng)似、看似、一品多規(guī)或多劑型的藥物存放均有規(guī)范、醒目的警示標(biāo)識(shí)相關(guān)人員知曉管理要求？基本具備識(shí)別技能？高危藥品(High-Alert Medications)參考美國(guó)醫(yī)療安全協(xié)會(huì)ISMP（ Institute for Safe Medication Practices）高危藥品定義:若使用不當(dāng)會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥物誤用后極易

27、引起傷亡的一小部分藥品此類藥品引起的用藥差錯(cuò)不一定比其他藥物多，但發(fā)生用藥差錯(cuò)的后果卻是致命的目錄2003版、2008版、2012版美國(guó)醫(yī)療安全協(xié)會(huì) Institute for Safe Medication PracticesISMP is a federally certified patient safety organization (PSO), providing legal protection and confidentiality for submitted patient safety data and error reports. 聯(lián)邦認(rèn)證的患者安全組織，為提供患者安全信息

28、和差錯(cuò)報(bào)告提供法律保護(hù)和保密ISMP確定的高危藥物（排序前5位）胰島素阿片類麻醉藥注射用濃氯化鉀或磷酸鉀靜脈用抗凝藥濃氯化鈉注射液(大于0.9%)需特別關(guān)注的品種濃電解質(zhì)(氯化鉀、氯化鈉)注射用胰島素化療藥物劑量與用藥途徑：順鉑、長(zhǎng)春新堿治療窗窄的藥物：地高辛、茶堿、華法林對(duì)不同疾病不同用法的藥物：激素、肝素交叉過(guò)敏的藥物復(fù)雜相互作用藥物特殊人群禁用的藥物兒童：喹諾酮類藥物孕婦：可能致畸老年人5353高危（危害）藥品管理與風(fēng)險(xiǎn)防范醫(yī)院管理策略高危（危害）藥品定義管理目的與目標(biāo)高危（危害）藥品管理目錄（調(diào)整更新）參考ISMP目錄、國(guó)家藥物警戒信息及各種差錯(cuò)回顧性分析資料制定高危（危害）藥品警示標(biāo)

29、識(shí)最大安全劑量安全正確的給藥途徑給藥間隔禁忌證藥物相互作用ADR5454高危（危害）藥品管理環(huán)節(jié)貫穿整個(gè)醫(yī)療過(guò)程醫(yī)師處方、電腦錄入處方、醫(yī)囑藥師調(diào)劑藥品、交付患者護(hù)士配藥、用藥的全過(guò)程管理職責(zé)（各個(gè)環(huán)節(jié)）醫(yī)務(wù)處醫(yī)院HIS技術(shù)支持部門（藥劑科）管理流程(警示系統(tǒng))高危（危害）藥品最大安全劑量警示給藥途徑限制（藥品包裝上標(biāo)示）凝血酶長(zhǎng)春新堿異丙嗪注射液藥物相互作用特殊人群用藥系統(tǒng)維護(hù)與數(shù)據(jù)更新5555高危（危害）藥品管理環(huán)節(jié)使用條形碼技術(shù)高危(危害)藥品信息更新及時(shí)通報(bào)臨床使用、保管高危(危害)藥品的人群進(jìn)行培訓(xùn)掌握藥物安全應(yīng)用原則、危害后果和風(fēng)險(xiǎn)防范醫(yī)師（正確處方）藥師（警示標(biāo)示）護(hù)士（選用預(yù)配

30、液、貯存加貼標(biāo)簽、使用前雙人核對(duì)）5656評(píng)價(jià)要點(diǎn)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)文件（藥學(xué)和醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)人任副主任委員、院長(zhǎng)任主任委員、人員組成符合規(guī)定）人員變動(dòng)時(shí)及時(shí)調(diào)整藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)工作制度、功能、職責(zé)（重點(diǎn)查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定第五條落實(shí)情況）會(huì)議記錄（簽到、議題、決議）議題：關(guān)于抗菌藥物、高危藥品、易混淆藥品、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑管理、超說(shuō)明書(shū)用藥監(jiān)控措施特殊管理藥品管理5757藥事管理訪談人員：院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處長(zhǎng)、藥劑科主任、委員會(huì)其他成員訪談內(nèi)容：國(guó)家重要的藥事管理法規(guī)部門規(guī)章麻醉藥品精神藥品管理?xiàng)l例處方管理辦法醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定抗菌藥物臨床應(yīng)管理辦法5858藥品

31、管理（采購(gòu)、貯存、調(diào)劑）質(zhì)量與供應(yīng)訪談人員：藥庫(kù)、藥房各級(jí)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員、手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員、病區(qū)護(hù)士訪談內(nèi)容：藥學(xué)人員崗位職責(zé)；醫(yī)務(wù)人員藥事管理法律法規(guī)及相關(guān)制度熟知程度；突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案流程和崗位職責(zé)檢查地點(diǎn)：藥庫(kù)、藥房、病區(qū)護(hù)士站、PIVAS5959評(píng)價(jià)要點(diǎn)藥品貯存管理（藥庫(kù)、藥房溫濕度、冷藏藥品貯存管理、冷藏藥品目錄、溫度計(jì)校驗(yàn)）特殊管理藥品（三級(jí)管理、五專管理）（重點(diǎn)是病區(qū)基數(shù)管理、手術(shù)室、病區(qū)）、麻精藥品處方書(shū)寫規(guī)范急救備用藥品質(zhì)量管理（3個(gè)統(tǒng)一：儲(chǔ)存位置、清單格式、管理模式）（病區(qū)急救車藥品管理及藥劑科定期檢查記錄、持續(xù)改進(jìn)情況）調(diào)劑差錯(cuò)報(bào)告流程及管理情況（藥房）高危藥品、

32、聽(tīng)似、看似藥品管理（目錄統(tǒng)一：制度與實(shí)際使用統(tǒng)一；藥學(xué)部門與護(hù)理部門統(tǒng)一）（門診、病房藥房）藥品召回管理（質(zhì)量問(wèn)題召回、調(diào)劑差錯(cuò)召回記錄）6060開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥訪談人員：腫瘤科、兒科臨床醫(yī)師、護(hù)士、各級(jí)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員檢查地點(diǎn)：藥房（門診、急診、住院）、腫瘤科、兒科病房6161評(píng)價(jià)要點(diǎn)超說(shuō)明書(shū)用藥審核處方、干預(yù)不合理用藥（工作記錄）藥品說(shuō)明書(shū)藥品信息最基本、最主要的來(lái)源，是國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門審核批準(zhǔn)的具有法律效力的文件主要包含藥品安全性、有效性以及藥品不良反應(yīng)等重要科學(xué)數(shù)據(jù)和信息，用以指導(dǎo)臨床安全、合理使用藥品由于藥品上市前的安全性研究中存在客觀的局限性，上市前臨床研究過(guò)程中，受

33、許多客觀因素限制，如病例少、研究時(shí)間短、試驗(yàn)對(duì)象年齡范圍窄、用藥條件控制較嚴(yán)等。因此發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)存在滯后現(xiàn)象，也決定了藥品說(shuō)明書(shū)的管理是動(dòng)態(tài)的，需不斷完善國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門根據(jù)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、藥品再評(píng)價(jià)結(jié)果等信息要求藥品生產(chǎn)企業(yè)修改藥品說(shuō)明書(shū)超說(shuō)明書(shū)用藥藥品說(shuō)明書(shū)是法律文書(shū)醫(yī)療事故鑒定以說(shuō)明書(shū)內(nèi)容為據(jù)發(fā)生糾紛時(shí)，患者依據(jù)說(shuō)明書(shū)進(jìn)行投訴藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法，在醫(yī)療實(shí)踐中發(fā)揮了重要的作用，它的存在是客觀的用藥目的是為了患者的利益而不是試驗(yàn)研究合理的科學(xué)理論基礎(chǔ)規(guī)范的隨機(jī)對(duì)照臨床研究資料注意事項(xiàng)、禁忌證、警告信息患者知情藥品說(shuō)明書(shū)之外用法的危險(xiǎn)程度、用藥目的超說(shuō)明書(shū)用藥（使用藥品未注冊(cè)用法）

34、超說(shuō)明書(shū)用法在臨床比較常見(jiàn)，但說(shuō)明書(shū)是藥品使用的法律依據(jù)，超說(shuō)明書(shū)用藥是有一定法律風(fēng)險(xiǎn)的藥品使用的適應(yīng)證、給藥方法或劑量不在藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的說(shuō)明書(shū)之內(nèi)的用法現(xiàn)行藥品說(shuō)明書(shū)存在諸多問(wèn)題需要進(jìn)行皮試的藥品說(shuō)明書(shū)中，沒(méi)有明確皮試方法，在藥品監(jiān)督管理部門注冊(cè)時(shí)也沒(méi)有相關(guān)的備案部分藥品的適應(yīng)證和用法往往滯后，或與臨床實(shí)際應(yīng)用脫節(jié)，致使臨床用藥中超說(shuō)明書(shū)用法普遍存在超說(shuō)明書(shū)用藥處方審核中的難點(diǎn)藥品超說(shuō)明書(shū)用法處方管理辦法第六條 處方書(shū)寫應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則：（九）藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名如何界定特殊情況？藥品與臨床診斷不符處方

35、管理辦法第六條 處方書(shū)寫應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則：（十）除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷處方用藥與臨床診斷的不相符如何屆定和管理超說(shuō)明書(shū)用法？醫(yī)師在臨床實(shí)踐、學(xué)術(shù)交流研討或文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)了藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法，并在臨床中廣泛應(yīng)用更改藥品說(shuō)明書(shū)，制藥公司需提供安全性和有效性數(shù)據(jù)，供藥品監(jiān)督管理部門審核確定，因時(shí)間和成本原因，有時(shí)藥品說(shuō)明書(shū)不能代表該藥物當(dāng)前的治療信息超說(shuō)明書(shū)用藥醫(yī)務(wù)人員是否認(rèn)識(shí)到這些問(wèn)題？部分科室的臨床用藥可能會(huì)經(jīng)常面對(duì)這樣的問(wèn)題是否存在用藥安全隱患?規(guī)范藥品超說(shuō)明書(shū)用法超說(shuō)明書(shū)用藥基本標(biāo)準(zhǔn)目前對(duì)該疾病或疾病狀況的治療無(wú)合理的可替代藥；用藥目的是為了患者的利益，而不是試驗(yàn)研究；已有充分的醫(yī)學(xué)

36、研究證據(jù)證明該用藥是合理的，能使患者受益(醫(yī)學(xué)實(shí)踐證據(jù)，充分的文獻(xiàn)報(bào)道、循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果、多年臨床實(shí)踐證明及申請(qǐng)擴(kuò)大藥品適應(yīng)證的研究)醫(yī)生向患者充分告知了治療的危險(xiǎn)程度和用藥的目的； 充分考慮藥品不良反應(yīng)、禁忌證、注意事項(xiàng)，權(quán)衡患者獲得的利益大于可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)，保證該用法是最佳方案。超說(shuō)明書(shū)用藥（使用藥品未注冊(cè)用法）使用藥品未注冊(cè)用法時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)患者的知情權(quán)在實(shí)際臨床工作中，醫(yī)生應(yīng)書(shū)面告知患者藥品未注冊(cè)用法的性質(zhì)和該用法可能出現(xiàn)的各種不可預(yù)測(cè)的危險(xiǎn)，并在患者表示理解后簽署藥品未注冊(cè)用法知情同意書(shū)簽署知情同意書(shū)既維護(hù)了患者的利益，同時(shí)也是對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的保護(hù)知情同意書(shū)不僅可以使患者和家屬充分了解

37、治療步驟、預(yù)后情況及可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)，還可以使醫(yī)生和藥師在采取藥品未注冊(cè)用法時(shí)，保持更加科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真的態(tài)度，充分履行治病救人的職責(zé)，同時(shí)也降低執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)注意區(qū)別用藥錯(cuò)誤時(shí)間依賴性抗菌藥物用藥方法錯(cuò)誤用于禁忌證超說(shuō)明書(shū)用藥（使用藥品未注冊(cè)用法）三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)/實(shí)施細(xì)則要求對(duì)超說(shuō)明書(shū)用藥進(jìn)行管理超說(shuō)明書(shū)用藥的主體是臨床醫(yī)生，應(yīng)當(dāng)通過(guò)增強(qiáng)自身的自律性和提高專業(yè)知識(shí)水平，避免藥物的不合理應(yīng)用，減少發(fā)生藥物不良反應(yīng)和醫(yī)療糾紛的可能醫(yī)生必須有足夠的超說(shuō)明書(shū)使用的臨床經(jīng)驗(yàn)，避免用藥的隨意性:醫(yī)生需要了解該藥物的藥理、藥效以及毒副作用等，有責(zé)任對(duì)效益風(fēng)險(xiǎn)比進(jìn)行評(píng)估，保證用藥安全; 醫(yī)生應(yīng)有自我保護(hù)意識(shí)，

38、除了超說(shuō)明書(shū)用藥知情同意書(shū)的簽署外，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較大的藥物應(yīng)該向醫(yī)院有關(guān)部門進(jìn)行應(yīng)用備案藥劑科關(guān)注超說(shuō)明書(shū)用藥管理，在藥事管理內(nèi)容中規(guī)范臨床超說(shuō)明書(shū)用藥管理，確保藥品使用安全藥事管理和藥物治療學(xué)委員會(huì)/醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)/倫理委員會(huì)負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)說(shuō)明書(shū)之外用法的管理；超說(shuō)明書(shū)用藥管理超說(shuō)明書(shū)用藥管理的規(guī)定與程序超說(shuō)明書(shū)用藥管理目錄超適應(yīng)證改變給藥途徑超劑量管理規(guī)定(醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì))充分評(píng)估說(shuō)明書(shū)之外用法的有效性和安全性，對(duì)說(shuō)明書(shū)之外用法進(jìn)行規(guī)范管理；告知病人及家屬，保證病人的知情權(quán)，必要時(shí)簽署知情同意書(shū)；密切關(guān)注藥品說(shuō)明書(shū)之外用法的安全隱患患者知情同意方式7171基本藥物政策醫(yī)師、藥師按照國(guó)

39、家基本藥物臨床應(yīng)用指南、國(guó)家基本藥物處方集，優(yōu)先合理使用國(guó)家基本藥物，并有監(jiān)督考評(píng)機(jī)制 訪談人員：臨床醫(yī)師（隨機(jī)）檢查地點(diǎn)：病房、門診（隨機(jī)）7272評(píng)價(jià)要點(diǎn)國(guó)家基本藥物優(yōu)先納入醫(yī)院處方集，醫(yī)師的知曉率促進(jìn)國(guó)家基本藥物優(yōu)先具體措施，監(jiān)督考評(píng)機(jī)制醫(yī)院用藥符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定7373抗菌藥物臨床應(yīng)用管理訪談人員：臨床科室醫(yī)生、護(hù)士、手術(shù)科室醫(yī)師檢查地點(diǎn)：檢驗(yàn)科：多重耐藥菌檢測(cè)報(bào)告感染性疾病科、呼吸、重癥醫(yī)學(xué)科、血液等抗菌藥物應(yīng)用的重點(diǎn)科室手術(shù)室以及普外科（乳腺、甲狀腺）、眼科、（I類清潔手術(shù)預(yù)防用藥情況）7474評(píng)價(jià)要點(diǎn)科室抗菌藥物責(zé)任書(shū)落實(shí)情況（指標(biāo)控制措施及執(zhí)行）限制使用級(jí)、特殊使用級(jí)抗菌藥物微生

40、物送檢率（運(yùn)行病歷）特殊使用級(jí)抗菌藥物使用流程、會(huì)診流程可操作性、會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)清潔手術(shù)抗菌藥物使用品種、用藥時(shí)機(jī)、療程核心條款 抗菌藥物應(yīng)用管理4155 醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。（核心條款）41551 抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。4對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)41552 根據(jù)指導(dǎo)原則結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，并檢查落實(shí)情況。核心條款 抗菌藥物應(yīng)用管理抗菌藥物分級(jí)管理1有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”,“抗

41、菌藥物分級(jí)管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實(shí)行責(zé)任制管理2感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持3有本院檢驗(yàn)、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成的細(xì)菌耐藥情況分析與對(duì)策報(bào)告，至少每6個(gè)月一次 核心條款 抗菌藥物應(yīng)用管理41553落實(shí)各類手術(shù)（特別是類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關(guān)節(jié)鏡檢查、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫、顱骨腫物切除、白內(nèi)障手術(shù) 原則上不用綜合1類清潔切口（心臟、腎臟、神經(jīng)外科、膝、髖關(guān)節(jié)置換）41554加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理核心條款 4156有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，觀察用藥過(guò)程，監(jiān)測(cè)用藥效果，按

42、規(guī)定報(bào)告藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。（核心條款） 41561實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序 4.15.6.2 有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。7979藥物安全監(jiān)測(cè)訪談人員：腫瘤科醫(yī)、護(hù)人員、患者、藥劑科主任、藥房組長(zhǎng)（藥房主任）訪談內(nèi)容：藥害事件應(yīng)急預(yù)案及流程知曉情況檢查地點(diǎn)：腫瘤科病房8080藥物安全監(jiān)測(cè)ADR、ADE定義ADR報(bào)告、記入病歷中情況 突發(fā)事件藥事管理程 藥害事件應(yīng)急預(yù)案及流程（藥害預(yù)案可行性，演練）藥品不良反應(yīng)(Adverse Drug Reaction，ADR)WHO國(guó)際藥物監(jiān)測(cè)合作中心的定義：藥物不良反應(yīng)是指在疾病的預(yù)防、診斷、治療或人體的機(jī)能恢復(fù)期，人體接受正常劑量藥物時(shí)出現(xiàn)的有害且非期望的反應(yīng)我國(guó)藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法第二十九條藥品不良反應(yīng)是指合格藥品在正常用法、用量下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的或意外的有害反應(yīng)對(duì)人體有害的副作用：如阿托品被用于解除胃腸痙攣而引起口干等。毒性反應(yīng)：如引起失眠、耳鳴、貧血、肝功