病歷書寫規(guī)范 (3)課件

1、關(guān)于病歷書寫規(guī)范 (3)第一張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)于單項(xiàng)否決指標(biāo)的設(shè)定單項(xiàng)否決指標(biāo)主要針對(duì)病歷書寫的基本質(zhì)量要求及可能出現(xiàn)的低級(jí)錯(cuò)誤設(shè)立，旨在通過強(qiáng)化單項(xiàng)否決指標(biāo)要求，提高病歷書寫基本質(zhì)量。確定依據(jù)：在原2010版標(biāo)準(zhǔn)中扣分值在5-10分的內(nèi)容基礎(chǔ)上結(jié)合2013年全省病歷質(zhì)控年會(huì)參會(huì)代表投票結(jié)果（前10位）確定。評(píng)分辦法：出現(xiàn)單項(xiàng)否決指標(biāo)即扣10分，出現(xiàn)多個(gè)單項(xiàng)的亦扣10分，不累計(jì)。第二張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月病歷首頁1.醫(yī)院和患者的基本信息填寫完整、正確。2.入院的途徑、時(shí)間、科別等填寫完整、正確。3.診斷正確、完整、規(guī)范，編碼符合要求。4.藥物過敏、

2、血型等信息填寫完整、正確。1.患者基本信息錯(cuò)誤（姓名、性別、身份證號(hào)碼等）單項(xiàng)否決；其余信息不正確或不完整扣0.5分/處；2.不完整、不正確扣0.5分/處；3.首頁主診斷填寫錯(cuò)誤扣2分，其他診斷填寫不完整、編碼不符合要求扣1分/處， 入院病情未填寫扣0.5分/處；4.藥物過敏、血型填寫錯(cuò)誤扣1分/處，其余信息錯(cuò)誤扣0.5分；第三張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月病歷首頁5.手術(shù)及操作填寫完整、編碼符合要求。6.離院方式及昏迷時(shí)間填寫完整、正確。7.省五項(xiàng)填寫完整。8.其他：首頁填寫符合基本要求，其余項(xiàng)目填寫完整。5.主手術(shù)/操作錯(cuò)誤扣2分，手術(shù)或操作填寫不完整、編碼不符合要求扣1分/處

3、，其余項(xiàng)目不符合扣0.5分/處；6.不完整、錯(cuò)誤扣0.5分/處；7.不完整、錯(cuò)誤扣1分/處；8.項(xiàng)目填寫不符合基本要求扣1分，填寫不完整酌扣0.51分。 第四張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2010版對(duì)比1、總分值由2分調(diào)整至8分，內(nèi)容主要依據(jù)新版病案首頁填寫要求及省廳對(duì)“省五項(xiàng)”的填報(bào)要求確定。2、突出患者基本信息（單項(xiàng)否決），主診斷、主手術(shù)（2分）及編碼（1分）的填寫要求，對(duì)于編碼的評(píng)分，主要是對(duì)醫(yī)院的要求，編碼員的編碼錯(cuò)誤不扣在醫(yī)師上。第五張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月首頁填寫解析“省五項(xiàng)”內(nèi)容省衛(wèi)生廳關(guān)于明確執(zhí)行新住院病案首頁有關(guān)規(guī)定的通知（浙衛(wèi)辦醫(yī)【2012】2

4、4號(hào)）第六張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月入院記錄入院記錄于患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。 未在24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決。 第七張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月入院記錄一般項(xiàng)目 書寫規(guī)范，要求10項(xiàng)齊全、準(zhǔn)確。 主訴簡(jiǎn)明扼要，能導(dǎo)出第一診斷；原則不用診斷名稱（病理確診、再入院除外） 有缺項(xiàng)或不準(zhǔn)確，扣0.5分/項(xiàng)。 在病史中發(fā)現(xiàn)有主要癥狀未寫或不能導(dǎo)出第一診斷，扣1分；持續(xù)時(shí)間不準(zhǔn)確扣0.5分，無近況描述扣0.5分。 第八張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月入院記錄1.發(fā)病情況。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，有鑒別診斷意義的資料和伴隨癥狀。3.發(fā)病以來診治具體經(jīng)過及結(jié)果，

5、如手術(shù)名稱、用藥情況等?，F(xiàn)病史1.發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急，可能的原因不清楚，扣0.5分/次。2.按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度以及演變與伴隨癥狀；缺扣0.5分/處。3.記錄入院前，接受檢查、治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果，缺扣0.5分/項(xiàng)。第九張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月入院記錄4.發(fā)病以來一般情況（飲食、精神、睡眠、大小便等）。5.記錄與本次疾病雖無緊密關(guān)系、仍需治療的其他疾病情況。 現(xiàn)病史4.一般情況，缺扣0.5分/處5.如有其他需治的疾病未記錄扣0.5分/項(xiàng)。 第十張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2010版對(duì)比現(xiàn)病史分值調(diào)整：由7分調(diào)整為6分。

6、現(xiàn)病史刪除：現(xiàn)病史與主訴不相符扣2分；完全拷貝首次病程錄內(nèi)容扣5分；患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別?，F(xiàn)病史第十一張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月入院記錄1.既往一般健康情況，心腦血管、肺、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)重要的疾病史；食物、藥物過敏史。2.手術(shù)、外傷史，傳染病史，輸血史，預(yù)防接種史。 1.重要臟器疾病史缺扣0.5分/器官；缺食物、藥物過敏史，扣2分，與首頁不一致扣1分。2.其他史缺扣0.5分/項(xiàng)。既往史第十二張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2010版對(duì)比既往史中要求食物、藥物過敏史需與首頁一致，不一致扣1分。（說明：過敏史中有描述并可在首頁中找到相

7、應(yīng)記錄的視為一致，治療過程中發(fā)現(xiàn)的新的食物、藥物過敏情況也應(yīng)在首頁中記錄）第十三張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月個(gè)人史個(gè)人史：出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及嗜好，職業(yè)與工作條件，毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，冶游史。缺扣1分記錄不規(guī)范扣0.5分。第十四張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月婚育史、月經(jīng)史婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶及子女健康狀況；女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況?；橛坊蛟陆?jīng)史缺扣1分，記錄不規(guī)范扣0.5分/處。第十五張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月家族史家族史：父母、兄弟、姐妹

8、健康狀況，有無遺傳傾向疾病。 缺或未描述父母情況扣1分，不規(guī)范扣0.5分/項(xiàng)。 第十六張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月體格檢查1.體檢表項(xiàng)目填寫完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。2.記錄?？茩z查情況，包括與需鑒別診斷有關(guān)的體檢內(nèi)容。 1.記錄體檢結(jié)果與患者實(shí)際情況不符，扣1分/項(xiàng)，缺項(xiàng)扣0.5分/項(xiàng)；腫瘤或診斷需鑒別者未記錄相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)，扣1分；體表、腹內(nèi)腫塊、腫大肝脾應(yīng)圖示，缺扣0.5分。2.?？茩z查不全、不準(zhǔn)確，或缺應(yīng)有的鑒別診斷體征扣0.5分/處。 第十七張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2010版對(duì)比調(diào)整分值：腫瘤或診斷需鑒別者未記錄相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)，扣2分調(diào)整為1分。 分值由5分調(diào)

9、整至4分。新增：記錄體檢結(jié)果與患者實(shí)際情況相符，不符扣1分/項(xiàng)。刪除：頭頸、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)未查扣2分/處第十八張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱、檢查時(shí)間及編號(hào)。 未記錄輔助檢查與結(jié)果，扣0.5分/項(xiàng)；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查記錄不規(guī)范扣0.5分/項(xiàng)。第十九張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查中根據(jù)“檢查互認(rèn)”有關(guān)文件要求，明確在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明機(jī)構(gòu)名稱、檢查時(shí)間及編號(hào)，記錄不規(guī)范扣0.5分/項(xiàng)。第二十張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷1.診斷

10、書寫準(zhǔn)確，初步診斷合理、全面，主要診斷明確。2.修正、補(bǔ)充診斷，在病程錄中有相應(yīng)診斷依據(jù)的記錄。 1.主要診斷錯(cuò)誤（如部位、疾病名稱）單項(xiàng)否決；其他診斷不規(guī)范或排序有缺陷扣1分/項(xiàng)；使用不通用的中文與英文簡(jiǎn)稱，扣1分/處。2.修正、補(bǔ)充診斷不規(guī)范或病程錄中無相應(yīng)依據(jù)記錄，扣1分/項(xiàng)。第二十一張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月說明分值增加到4分。入院記錄中診斷單項(xiàng)否決指的是診斷書寫錯(cuò)誤（如部位、疾病名稱），首頁中指的是填寫錯(cuò)誤或選擇錯(cuò)誤。第二十二張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月說明不應(yīng)該寫再次入院錄的寫了再次入院錄。按哪一個(gè)評(píng)分點(diǎn)扣分？答：就此情況，應(yīng)按不合格病歷處理。再次入院

11、錄是指病人因同一病種6個(gè)月內(nèi)再次入院的，書寫再次入院錄。第二十三張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月再次入院記錄病人因同一病種6個(gè)月內(nèi)再次入院；書寫特點(diǎn)及要求：1、主訴記錄本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；2、現(xiàn)病史中要求先對(duì)本次住院前歷次的住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，反映主要疾病治療的效果，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史；3、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史等，如無新的內(nèi)容補(bǔ)充、可注明見上次病歷，但需注明上次住院時(shí)間（如5月4日到5月31日）；4、要在24小時(shí)內(nèi)完成。第二十四張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月入院記錄中的輔檢：若患者入院前確未做過相關(guān)檢查，是否可寫“暫缺”？ 答：如患

12、者確未做過相關(guān)檢查，可以寫“暫缺”。第二十五張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月首次病程錄首次病程記錄于患者入院8小時(shí)內(nèi)由經(jīng)治或值班執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。2.病例特點(diǎn)：對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納寫出本病例特點(diǎn)。3.擬診討論： 根據(jù)病例特點(diǎn)，分析診斷依據(jù)作出初步診斷。如診斷不明應(yīng)寫鑒別診斷分析。4.診療計(jì)劃中提出具體的檢查及治療措施安排。 1.未在8小時(shí)內(nèi)完成或由非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫單項(xiàng)否決。2.病史未歸納出特點(diǎn)與依據(jù)不充分各扣1分。完全拷貝入院記錄現(xiàn)病史內(nèi)容的，扣2分。3.需寫鑒別診斷，如缺扣1分，如不全面扣0.5分。4.診療計(jì)劃不全、檢查或治療措施不具體，扣0.5分/處。 第二十六

13、張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2010版對(duì)比未在8小時(shí)內(nèi)完成或由非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，由扣10分改為單項(xiàng)否決指標(biāo) 病史未歸納出特點(diǎn)與依據(jù)不充分，各由扣2分調(diào)整為1分；完全拷貝入院記錄現(xiàn)病史內(nèi)容的，由扣5分調(diào)整為扣2分；診療計(jì)劃不全、檢查或治療措施不具體，由扣1分調(diào)整為扣0.5分/處.第二十七張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2010版對(duì)比調(diào)整分值：腫瘤或診斷需鑒別者未記錄相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)，扣2分調(diào)整為1分。首次病程記錄中要求如診斷不明的寫鑒別診斷，依據(jù)具體情況而定。 刪除：?jiǎn)渭兺猓﹤?、骨折，有病理結(jié)果，生理妊娠及同病1年內(nèi)再次入院者，可免寫鑒別診斷。第二十八張，PPT共八十二頁

14、，創(chuàng)作于2022年6月上級(jí)醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師首次查房記錄于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，記錄對(duì)病史、查體有無補(bǔ)充、初步診斷、診療計(jì)劃。日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，每周至少有2次查房記錄。 主治醫(yī)師首次查房記錄未在48小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決；對(duì)危重、疑難患者、搶救患者查房不及時(shí)扣2分；每周查房記錄少于2次扣2分/次；查房記錄內(nèi)容太簡(jiǎn)扣1分；上級(jí)醫(yī)師查房未簽名扣1分（下同）。 第二十九張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月上級(jí)醫(yī)師查房記錄每周至少1次副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長(zhǎng)）查房記錄，對(duì)危重、疑難患者、搶救患者必須查房，應(yīng)記錄病情分析及具體診療意見。 缺副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長(zhǎng)）查房記錄

15、單項(xiàng)否決；內(nèi)容不具體或不規(guī)范扣1分/處。第三十張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月上級(jí)醫(yī)師查房記錄疑難病例由副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長(zhǎng)）及時(shí)組織討論，記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。 疑難病例討論記錄不規(guī)范扣1分無主持人小結(jié)扣0.5分。 第三十一張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2010版對(duì)比1、主治醫(yī)師首次查房記錄未在48小時(shí)內(nèi)完成，由扣5分改為單項(xiàng)否決。2、查房頻率要求中“必須有”改“至少有”，如：每周必須有1次副高或以上醫(yī)生（或科主任）查房的記錄改為每周至少1次副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長(zhǎng)）查房記錄，并納入單項(xiàng)否決指標(biāo)。住

16、院不足一周的也必須有1次。3、刪除：危重患者缺上級(jí)醫(yī)師查房記錄或請(qǐng)示、匯報(bào)記錄，扣10分；疑難患者缺上級(jí)醫(yī)師查房、科室討論記錄，扣10分；對(duì)診斷未明或療效不確切者，一周內(nèi)未會(huì)診、討論，扣2分。4、調(diào)整：上級(jí)醫(yī)師查房如為他人冒簽，一處超扣5分，代簽名，扣0.5分，實(shí)際檢查過程中界定困難，改為上級(jí)醫(yī)師查房未簽名扣1分。第三十二張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月每周必須有至少2次主治醫(yī)師查房記錄和至少1次副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長(zhǎng)）查房記錄，這“周”如何取，是否從該患者入院開始往后推算？ 答：“周”的計(jì)算，以患者入院開始往后推算更為合理。另外，對(duì)于查房頻率的要求為病歷質(zhì)控的基本要求，各醫(yī)院可根

17、據(jù)本院情況制定更高的標(biāo)準(zhǔn)。第三十三張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月日常病程記錄 1. 診療過程符合醫(yī)療原則和規(guī)范，診療方案調(diào)整及時(shí)、合理。2.患者癥狀、體征、病情改變應(yīng)記錄及分析其原因，有針對(duì)性觀察并記錄所采取的處理措施和效果。1. 嚴(yán)重違反診療規(guī)范和用藥原則（包括劑量）單項(xiàng)否決；過程欠合理，調(diào)整欠及時(shí)的酌扣25分。2. 日常查房?jī)?nèi)容不按規(guī)范要求記錄或太簡(jiǎn)單扣1分/處。第三十四張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月日常病程記錄 3.按規(guī)定書寫病程記錄，入院、術(shù)后或轉(zhuǎn)科后至少要連記3天，病危隨時(shí)記至少每天1次，病重至少每2天記1次，病情穩(wěn)定至少每3天1次。病情變化及時(shí)記錄。病危（重

18、）應(yīng)及時(shí)通知家屬。4.重要化驗(yàn)、特殊檢查、病理檢查等的結(jié)果要有記錄和分析其臨床意義，有處理措施、效果觀察。3. 未按規(guī)定常規(guī)記錄病程扣2分/處；病情變化、新的陽性發(fā)現(xiàn)須有處理記錄，如缺扣2分/處；病情危重者記錄不及時(shí)扣3分；醫(yī)護(hù)記錄不一致者扣2分。4. 重要輔助檢查報(bào)告結(jié)果有異常、無記錄與分析扣1分/項(xiàng)。第三十五張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月日常病程記錄 5.記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由、注意事項(xiàng)及效果。6.交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。5. 采取重要診療措施、更改重要醫(yī)囑無記錄分別扣2分/處。用抗生素前有

19、樣必采，送培養(yǎng)，不符扣1分；無使用或更改抗生素理由扣2分，應(yīng)用不規(guī)范扣1分；手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗生素不規(guī)范扣2分。6. 缺交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)各扣2分/處。接班（科）記錄未在接班（科）24小時(shí)內(nèi)完成1分/處。第三十六張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月日常病程記錄 7.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。搶救記錄應(yīng)書寫記錄時(shí)間、病情變化情況、搶救時(shí)間（具體到分）及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。搶救記錄內(nèi)容與開具的搶救醫(yī)囑相一致。8.出院前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄。 7.搶救記錄未在搶救 結(jié)束6小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決；內(nèi)容不規(guī)范扣0.5分/處。8.出院無上級(jí)醫(yī)師（主任、副主任、主

20、治）同意與意見扣1分。 第三十七張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2010版對(duì)比1、分值由10分增加至14分。2、嚴(yán)重違反診療規(guī)范和用藥原則（包括劑量）單項(xiàng)否決；過程欠合理，調(diào)整欠及時(shí)的酌扣25分。3、刪除：記錄住院期間向患者或家屬告知的重要事項(xiàng)及其意愿，特別是危重、疑難患者，必要時(shí)有患方簽名。（該點(diǎn)在知情同意內(nèi)容中已涉及）第三十八張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2010版對(duì)比4、搶救時(shí)間具體到分的要求，搶救記錄未在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決。5、增加：病情危重者記錄不及時(shí)扣3分，醫(yī)護(hù)記錄不一致扣2分。6、采取重要診療措施、更改重要醫(yī)囑無記錄分別扣2分/處。用抗生素前有樣必

21、采，送培養(yǎng)，不符，由2分調(diào)整為扣1分。第三十九張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2010版對(duì)比7、術(shù)前討論記錄相關(guān)內(nèi)容與圍手術(shù)期記錄相關(guān)內(nèi)容重復(fù)，刪除。8、明確出院前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師（主任、副主任、主治）同意與意見，扣分值1分。9、非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師修正、審核、簽字的要求刪除，調(diào)整至“病歷書寫基本要求”中。第四十張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月解釋1.入院后連記三天和術(shù)后三天、及轉(zhuǎn)科后連記三天等是否包括入院當(dāng)天或手術(shù)當(dāng)天，有爭(zhēng)議，請(qǐng)明確。 答：入院后、術(shù)后、轉(zhuǎn)科后連記三天，均包括當(dāng)天。轉(zhuǎn)接科記錄24小時(shí)內(nèi)完成。2.主治醫(yī)生為直接經(jīng)管醫(yī)生的出院是否可以不需上級(jí)醫(yī)生簽名？

22、 答：可以。3.請(qǐng)明確何時(shí)需要書寫交接班記錄，是每一個(gè)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師變動(dòng)時(shí)還是醫(yī)療組長(zhǎng)還是經(jīng)治醫(yī)師。 答：此處要求的交接班記錄是指病人的醫(yī)療組長(zhǎng)或責(zé)任醫(yī)師變更時(shí)需要書寫交接班記錄。第四十一張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月有創(chuàng)診療/操作1.各種重要有創(chuàng)診斷治療措施應(yīng)有知情同意書。2.操作結(jié)束即刻書寫記錄，內(nèi)容包括操作名稱、時(shí)間、步驟、結(jié)果及患者一般情況，有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)向患者言明，操作醫(yī)師簽字。3.操作后回病房應(yīng)有相關(guān)醫(yī)囑的記錄。 1.缺知情同意書單項(xiàng)否決；重復(fù)做同一操作，應(yīng)在病程中告知記錄（可免填知情同意書），無記錄扣1分。 2.有創(chuàng)診療操作記錄缺扣2分/處。記錄不規(guī)范扣0.

23、5分/處，無操作醫(yī)師簽名扣1分。3.操作后醫(yī)囑記錄不全扣1分/處。 第四十二張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)比2010版1、缺知情同意書扣10分改為單項(xiàng)否決。2、明確：重復(fù)做同一操作，在病程中告知記錄（可免填知情同意書）。3、分值調(diào)整：記錄不規(guī)范扣由1分/處調(diào)整為0.5分/處。有創(chuàng)診療操作記錄缺扣2分/處。無操作醫(yī)師簽名扣1分。第四十三張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月說明問題：同一操作已簽字，且簽字時(shí)已經(jīng)注明以后可能反復(fù)操作是否不用再簽字，在病程錄中記錄的告知記錄需要患者簽字嗎?答：同一醫(yī)師重復(fù)同一操作如病人無因病情等因素增加風(fēng)險(xiǎn)的可不再重復(fù)告知簽字。如已在知情同意書上明

24、確今后可能反復(fù)操作可不用再簽字。第四十四張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月圍手術(shù)期記錄 1.術(shù)前需有主刀醫(yī)師查房記錄（急診手術(shù)除外）。2.術(shù)前討論記錄內(nèi)容包括手術(shù)指征、方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、注明參加討論者的姓名及職稱、討論意見及主持人小結(jié)等。3.術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱、麻醉方式、注意事項(xiàng)等。1.缺主刀醫(yī)師查房扣2分。2.按制度應(yīng)組織術(shù)前討論而無相應(yīng)記錄或需行手術(shù)審批未審批的單項(xiàng)否決；討論記錄缺主持人小結(jié)意見扣1分，記錄不規(guī)范扣0.5分。3.缺術(shù)前小結(jié)單項(xiàng)否決（到急診即手術(shù)的除外），記錄不規(guī)范扣0.5分。第四十五張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2

25、022年6月圍手術(shù)期記錄 4.手術(shù)知情同意書應(yīng)由患方簽署具體意見并醫(yī)患雙方簽字；內(nèi)置物術(shù)前談話中應(yīng)記明可能選擇的類型。5.麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉知情同意書、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容完整、規(guī)范。手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容完整，手術(shù)、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)并簽字。 4.缺手術(shù)知情同意書單項(xiàng)否決，無患方簽字視作缺失（下同）；缺內(nèi)置物談話扣2分，記錄不規(guī)范扣0.5分/處。5.缺失其中任一項(xiàng)記錄單項(xiàng)否決；記錄缺項(xiàng)或不規(guī)范，扣1分/處；手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容或三方簽字不完整，扣1分/處。第四十六張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月圍手術(shù)期記錄 6.手術(shù)記

26、錄由術(shù)者書寫，第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，病情危重者術(shù)后即刻完成。內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)后診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)（含冰凍病理結(jié)果）及處理、切下標(biāo)本處理等。6.缺手術(shù)記錄、未在24小時(shí)內(nèi)完成、非主刀或一助書寫單項(xiàng)否決；一助書寫的無主刀醫(yī)師簽字扣2分（外院醫(yī)師主刀除外），記錄內(nèi)容缺項(xiàng)扣0.5分/處；內(nèi)置物使用未記錄扣2分；術(shù)中用藥（麻醉用藥以外的藥品）、輸血未記錄扣1分/處；記錄錯(cuò)誤扣0.5分/處。第四十七張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月圍手術(shù)期記錄 7.術(shù)中改變預(yù)定術(shù)式，須有術(shù)中談話告知

27、記錄。8.術(shù)后首次病程錄于術(shù)后及時(shí)完成、內(nèi)容符合規(guī)范（術(shù)中所見、患者的生命體征、術(shù)后處理與注意點(diǎn)；術(shù)后談話由患方、主刀或一助醫(yī)師簽名）。術(shù)后首次病程錄可與術(shù)后談話合并書寫。7.術(shù)中改變預(yù)定手術(shù)方案未履行知情同意單項(xiàng)否決；內(nèi)容評(píng)分同前。8.缺術(shù)后首次病程錄或術(shù)后談話記錄單項(xiàng)否決；缺術(shù)中情況、術(shù)后生命體征、術(shù)后處理和注意事項(xiàng)，扣1分/處。第四十八張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月圍手術(shù)期記錄 9.術(shù)后診療措施合理，并發(fā)癥處理及時(shí)，記錄完善；主刀醫(yī)師術(shù)后48小時(shí)內(nèi)完成查房（院外專家主刀可由一助代替）；10.符合圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用原則，依據(jù)充分，記錄完整，給藥方法及用藥時(shí)間正確。 9.術(shù)后診

28、療措施不合理、并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)和處理不及時(shí)酌扣12分；缺主刀醫(yī)師術(shù)后查房扣2分，記錄不規(guī)范扣0.5分/處。10.圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用不合理酌扣0.52分。 第四十九張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2010版對(duì)比1、分值調(diào)整為10分。2、術(shù)前主刀查房的例外情形僅限急診手術(shù)。3、特別強(qiáng)調(diào)了術(shù)前討論、手術(shù)審批、術(shù)前小結(jié)、知情告知等與醫(yī)療安全密切相關(guān)的內(nèi)容，并納入單項(xiàng)否決指標(biāo)，術(shù)前討論、手術(shù)審批不再確定范圍，主要依據(jù)醫(yī)院制度執(zhí)行。第五十張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2010版對(duì)比說明：關(guān)于急診手術(shù)術(shù)前小結(jié)的問題，對(duì)于到急診即行急診手術(shù)的病人可無術(shù)前小結(jié)（很多醫(yī)院在門診病歷上記錄），對(duì)于

29、病人住院期間發(fā)生急診手術(shù)情況，需記錄術(shù)前小結(jié)，書寫時(shí)限方面可參照搶救記錄要求。4、增加：病情危重者手術(shù)記錄，術(shù)后即刻完成。5、圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用與前述手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗生素相關(guān)內(nèi)容不重復(fù)扣分。第五十一張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月出院（死亡）記錄于患者出院（死亡）24小時(shí)內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院（死亡）診斷、出院醫(yī)囑及注意事項(xiàng)。死亡記錄內(nèi)容除上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時(shí)間具體到分。出院（死亡）記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決；內(nèi)容不全面酌扣0.51分/項(xiàng)；出院藥物醫(yī)囑不具體或注意事項(xiàng)無針對(duì)性扣1分；死亡記錄中無死

30、亡原因和時(shí)間，扣2分。 第五十二張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月出院（死亡）記錄死亡病例討論記錄在患者死亡1周內(nèi)完成，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽字等。 死亡病例討論未在1周內(nèi)完成單項(xiàng)否決；記錄內(nèi)容不規(guī)范扣1分。 第五十三張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2010版對(duì)比1、強(qiáng)調(diào)：出院（死亡）記錄24小時(shí)內(nèi)完成、死亡病例討論記錄1周內(nèi)完成，并納入單項(xiàng)否決指標(biāo)。2、刪除：出院診斷依據(jù)充分、診斷明確、全面。3、病檢檢查結(jié)果未出按原先規(guī)定進(jìn)行。第五十四張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月輸血/血制品1.輸血或使用

31、血液制品有知情同意書，手術(shù)患者在術(shù)前完成。2.輸血必須有輸血前化驗(yàn)檢查（急診術(shù)前留標(biāo)本供術(shù)后補(bǔ)查）。輸血或使用血液制品24小時(shí)內(nèi)，病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括使用指征、血液制品種類及量、有無不良反應(yīng)等。3.輸血或使用血液制品后應(yīng)有效果評(píng)價(jià)。 1.缺知情同意書單項(xiàng)否決；內(nèi)容有缺陷扣0.5分/處。2.無輸血前化驗(yàn)檢查單項(xiàng)否決；24小時(shí)內(nèi)未記錄輸血情況及不良反應(yīng)情況扣1分，余酌扣0.51分。3.缺效果評(píng)價(jià)的扣1分。 第五十五張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2014版對(duì)比1、當(dāng)天病程記錄輸血及血液制品情況改24小時(shí)內(nèi)記錄。2、新增：使用后的效果評(píng)價(jià)的要求，如缺，扣1分。3、輸血前檢查化驗(yàn)、知情同

32、意等納入單項(xiàng)否決指標(biāo)。第五十六張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月說明問題1.記錄是否應(yīng)包括“血液制品”？ 答：包括“血液制品”。問題2.無輸血前化驗(yàn)檢查單項(xiàng)否決（部分缺還是全部缺？） 答：全部缺的情況下單項(xiàng)否決，部分缺按缺項(xiàng)扣分。第五十七張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月說明問題3.輸血、血制品使用：反復(fù)多次輸血應(yīng)具體規(guī)定，間隔多長(zhǎng)時(shí)間再次輸血需要復(fù)查輸血前全套？輸血制品如白蛋白、丙種球蛋白是否需要書寫輸注經(jīng)過，若需要寫，那么治療上需要連續(xù)輸注一周，是每天寫還是最后寫。 答：輸血前全套檢查應(yīng)理解為一次住院應(yīng)至少有一次輸血前檢查。輸血液制品需要在每次輸注完畢后在病程中記錄使用情況

33、。第五十八張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月說明問題4.多次輸血或血制品需每次知情同意簽字，還是簽一次即可，不同的輸注成分需各自簽，還是可以在第一次知情同意簽字時(shí)加注類似“本次住院期間若病情需要輸注其他血液成分或血制品不另行告知”字樣即可？ 答：多次輸血或同一或不同的血液制品有一次知情同意書即可，建議在同意書中加注說明應(yīng)病情需要住院期間需多次輸血。第五十九張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月知情同意書 1.非患者本人簽署的醫(yī)療文書，須由患者簽署授權(quán)委托書，患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系。2.非手術(shù)患者72h內(nèi)知情告知記錄及時(shí)，內(nèi)容符合規(guī)范

34、。由于診斷未明、基礎(chǔ)疾病等原因入院后手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間超過5天，須行知情告知記錄。1.非患者或法定代理人簽署醫(yī)療文書，缺授權(quán)委托書的單項(xiàng)否決，授權(quán)書重大缺陷而無效的，視為缺失；授權(quán)書不規(guī)范酌扣0.52分。2.缺知情告知記錄單項(xiàng)否決；記錄不規(guī)范或缺陷，扣0.5分/處。第六十張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月知情同意書 3.知情談話包括特殊檢查、特殊治療、體質(zhì)異常可能有的診療措施風(fēng)險(xiǎn)。特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案（說明主要缺點(diǎn)，利于知情選擇）。入院后診斷治療與病情有重大變化，應(yīng)有相關(guān)知情告知的記錄，病危（重）者要及時(shí)發(fā)病危（重）通知，要有患方的簽字及時(shí)間。缺相應(yīng)的知情同意

35、書、無病危（重）通知單項(xiàng)否決；特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等知情同意書缺醫(yī)療替代方案和說明扣2分；未有選擇性說明扣1分；上述知情同意內(nèi)容有缺陷扣0.5分/處。 第六十一張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月知情同意書 4.自動(dòng)出院、選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者或代理人簽署意見并簽字，患方拒絕簽字的要說明原因。 缺知情同意單項(xiàng)否決；內(nèi)容有缺陷扣0.5分/處，患方拒絕簽字未說明原因扣1分/處。 第六十二張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2010版對(duì)比增加“患方拒接簽字的說明原因”。說明：大于200元耗材使用、貴重、自費(fèi)藥品使用仍應(yīng)有告知記錄。第六十三張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月

36、說明 重復(fù)同一操作如病人無因病情等因素增加風(fēng)險(xiǎn)的可不再重復(fù)告知簽字。應(yīng)在知情同意書上明確今后可能反復(fù)操作，無特殊情況不再另行簽字。未注明的在病程記錄中簡(jiǎn)單說明，并請(qǐng)患方簽字。 知情同意書患方未簽字或重大缺陷導(dǎo)致無效的視同缺失。 關(guān)于替代方案：如確實(shí)無，可注明“無替代方案”。第六十四張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月說明問題4.自動(dòng)出院或放棄搶救以往是在病程錄中告知簽字，是否一定要另外再填知情告知書？答：病程記錄中告知簽字符合知情同意要求的，無需另行填寫知情告知書。一般建議將知情告知書等文書與一般病情記錄文書分開，以便病歷打印管理。問題5. 授權(quán)書重大缺陷可進(jìn)一步補(bǔ)充說明情況。答：授權(quán)書

37、重大缺陷即可能導(dǎo)致授權(quán)無效的情形，如：授權(quán)人未簽字、同一筆跡等。第六十五張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月會(huì)診記錄 1.普通會(huì)診應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到達(dá)。2.申請(qǐng)會(huì)診記錄簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽字等。1.急會(huì)診1次未按時(shí)扣2分，普通會(huì)診未按時(shí)完成1次扣1分。2.會(huì)診單不規(guī)范或缺項(xiàng)，扣0.5分/處。第六十六張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月會(huì)診記錄3.會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽字，外院醫(yī)師會(huì)診應(yīng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱等。4.病程記錄中要記

38、錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。3.會(huì)診記錄內(nèi)容不規(guī)范或缺項(xiàng)，扣0.5分/處；院外會(huì)診記錄不符合規(guī)定扣0.5分/處。4.病程記錄中未記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況，扣1分/次。第六十七張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2010版對(duì)比1、院外會(huì)診應(yīng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。2、急會(huì)診1次未按時(shí)由扣10分調(diào)整為扣2分。會(huì)診單不規(guī)范或缺項(xiàng)，1分/項(xiàng)（處）調(diào)整為0.5分/處。第六十八張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月住院期間輔助檢查 1.住院48小時(shí)以上，有血、尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果；2.手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功能、腎功能、凝血功能、心電圖、胸片、腹部超聲等，微創(chuàng)、專科手術(shù)等可視病情而定）。3.

39、檢查報(bào)告單、化驗(yàn)單等完整無遺漏，整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記。1.各輔助檢查單不規(guī)范，缺血或尿常規(guī)扣1分/項(xiàng)。2.一般檢查，有醫(yī)囑缺報(bào)告單且病程錄中無說明，扣1分/次。3.對(duì)診斷與治療有重要價(jià)值的檢查（CT、MRI、內(nèi)鏡、活檢病理等）報(bào)告缺失單項(xiàng)否決。第六十九張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2010版對(duì)比分值調(diào)整：增加到3分“對(duì)診斷與治療有重要價(jià)值的檢查報(bào)告單”，缺失納入單項(xiàng)否決。第七十張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月說明問題1.手術(shù)切除標(biāo)本病理未歸檔，如何扣分？答：按單項(xiàng)否決處理。第七十一張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)囑單1.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)

40、囑內(nèi)容。2.每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時(shí)間，并有醫(yī)師簽名。（使用工號(hào)密碼管理的醫(yī)囑系統(tǒng)無需手工簽名。） 1.書寫不清不能辨明內(nèi)容，或出現(xiàn)非醫(yī)囑內(nèi)容的扣1分。2.醫(yī)囑單記錄不規(guī)范，扣0.5分/處；補(bǔ)記醫(yī)囑未予說明的扣1分/次。第七十二張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2010版對(duì)比明確：醫(yī)囑系統(tǒng)使用工號(hào)密碼管理的打印的醫(yī)囑單上無需手工簽名。增加：補(bǔ)記醫(yī)囑說明，未說明，扣1分/次。醫(yī)囑中不能有非醫(yī)囑內(nèi)容，如“陪客躺椅”。開具今日出院后要自動(dòng)排斥醫(yī)囑。輔助檢查或醫(yī)師執(zhí)行的醫(yī)囑，執(zhí)行時(shí)間及執(zhí)行者可不填寫。第七十三張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月書寫基本要求1.病歷資料完整，記錄內(nèi)容應(yīng)客觀準(zhǔn)確不相互矛盾，合理復(fù)制