泌尿科常見治療及照護

1、常見疾病及其治療結石:體外震波碎石術 ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy)輸尿管腎臟鏡碎石術 URSL (UreteroRenoScopic Lithotripsy)經(jīng)皮腎臟造廔碎石術 PCNL (PerCutaneous NephroLithotripsy)內視鏡膀胱碎石術 ESCL (EndoScopic CystoLithotripsy)常見疾病及其治療腎水腫 Hydronephrosis靜脈內腎盂攝影 IVP (Intravenous Pyelography)逆行性腎盂攝影 RP (Retragrade Pyelography)前行性

2、腎盂攝影 AP (Antegrade Pyelography)經(jīng)皮腎臟造廔PCN (PerCutaneous Nephrostomy)16-18Fr. Nephrostomy tube6x8 silicon tubePigtail tube: 預期不會放太久, 病人狀況不佳不適合長時間開刀雙J管 (DJ, double J) 置放逆行性輸尿管導管 (RUC, retrograde ureteral catheter)置放IVP是一個動態(tài)的攝影通常會具備0: 未打藥; 5: 五分鐘時;10: 10分鐘時;30: 30分鐘時有時顯影不清楚時甚至可以到2-4小時,稱為 delay visualiza

3、tionIVP 之禁忌癥為：1）腎功能不全或腎衰竭者 2）休克 3）對造影劑過敏者 4）嚴重脫水者RP將 RUC (Retrograde Ureteral Catheter) 經(jīng)由膀胱鏡插入輸尿管中, 再將病人送至X光科, 泌尿科醫(yī)師會經(jīng)由此 RUC 一邊打入顯影劑一邊攝影目的:病人腎功能不好, 不能作 IVPIVP顯影情形不好可以留到單側的 urine cytologyAP or Nephrostomography在無法由下面輸尿管放入導管或輸尿管鏡時. 直接將細針打入腎盂或從腎臟造瘺管打入顯影劑腎臟造廔管 PCN通常以超音波定位腎盂腎臟造廔管 PCN局部麻醉后將細的穿刺針沿超音波之引導線插

4、入腎盂中, 如位置正確可見尿液由細針中流出腎臟造廔管 PCN放入導線(guidewire), 以塑料擴張器(dilator)由10Fr-22Fr擴張之大小要比腎臟造廔管大4Fr.腎臟造廔管 PCN順利擴張后即可放入腎臟造廔管 (nephrostomy tube)腎臟造廔管 PCN在皮膚上以 silk 或 nylon 將傷口縫住并固定腎臟造廔管PCN vs. PCNLPCN: 單純放入造廔管引流: 腎水腫, 膿瘍檢查: AP, nephrostomography, urine cytologyPCNL: 經(jīng)由 PCN 管道進入腎盂中碎石Staghorn stone: 鹿角結石Diverticul

5、um stone: 憩室結石, 體外震波碎石后結石無法順利排出結石太大, 預計體外震波后碎石不易排出 (健保規(guī)定: 體外震波碎石所處理的腎臟結石限于 0.5-2.5 cm)PCNPCNL麻醉局部麻醉全身麻醉術后血尿輕微嚴重, 甚至需要輸血管徑16-18 Fr. Nephrostomy tube6x8 silicon tube放置時間通常很久, 需定期更換通常3-7天術前準備無需備血PCN 之照護注意事項須注意是否由傷口滲出液體, 如有滲液多半表示管子有部分或全部阻塞換藥時應輕柔, 因通常以切紗覆蓋, 大力將紗布拉開時可能會將管子扯出通常固定在 6-10 公分處, 如太淺可能管子已不在腎盂中,

6、如太深可能在里面有扭折 (kinking)注意勿將管子折成銳角固定, 可在管子底下墊入數(shù)片紗布PCN 之照護注意事項欲測試管子是否通暢, 可將些許生理食鹽水滴入管中, 并請病人深呼吸, 如果管中水面會隨呼吸而起伏, 表示和腎盂連通且無阻塞有少許沉淀物是正常情況, 但如較多量則應予以灌洗, 一次以2-3cc生理食鹽水灌入, 勿反抽使其自然流出即可如果管子固定位置太淺, 多半表示已滑脫, 請盡快聯(lián)絡泌尿科醫(yī)師嘗試重新放回, 通常數(shù)小時管徑即會變小而須放較細之管子或須重新手術PCN 之照護注意事項拔除PCN 管子要注意PCN tract 是否為intercostal approach, 如果是，要分

7、數(shù)階段拔除第一階段先拔一段約三至四公分，企圖使管子離開renal parenchma并且gravity drainage, 不可cl , 約四小時后如果有持續(xù)性的引流, 則應該再經(jīng)過夾管試驗通過后做第二階段撤退動作, 約拔出兩公分, 予以固定好. 并且gravity drainage, 不可cl , 約四小時后如果有持續(xù)性的引流, 則應該再經(jīng)過夾管試驗如此循環(huán)進行, 直到有一天確定沒有尿流出，就可以拔除并封住傷口以免空氣進入胸腔。PCNL 之照護注意事項術后往往出血甚多以致管徑為血塊所阻塞, 如生命征象未改變則無礙, 通常術中會放置 RUC, 較少引起腎水腫術后如管中血尿太厲害, 可將管子夾住

8、 (cl) 或吊高30cm, 此可增加腎盂內壓力以壓迫止血通常術后3-5天會追蹤 KUB 以評估是否有殘余碎石, 如無則可將管子夾住. 此時觀察局部是否有三種癥狀: 痛, 滲尿, 發(fā)燒. 如果有則表示輸尿管阻塞引起腎水腫, 此時需將管子放開以引流, 并續(xù)觀察數(shù)日待阻塞消失雙J導管 (Double J)管子兩端均為J型, 一端可勾住腎盂, 一端可勾住膀胱, 使導管不會上下移動目的: 在維持輸尿管通暢, 少數(shù)情形用于體外震波碎石術中定位結石用以膀胱內視鏡放入此管，因粘膜破損，可能有血尿及輕微疼痛每日引水量至少 3000cc有以下情況下，醫(yī)師會考慮取下管子：在光透視下，認為結石不會堵塞輸尿管手術二周

9、以上，不會造成膀胱輸尿管逆流此管放置以不超過三個月為原則 膀胱造廔管 Cystostomy預期病人需要長期放置尿管引流優(yōu)點:容易照護不易感染較無感覺可以在膀胱訓練時觀察自解情形較不會引起尿道狹窄及黏膜潰瘍之情形膀胱造廔管 Cystostomy通常以超音波定位膀胱位置局部麻醉即可禁忌癥:曾接受過下腹部手術膀胱太小無法配合之病患體外震波碎石術ESWLESWL是藉由橢圓形聚焦的原理來工作，以高壓電解水以產(chǎn)生氣爆，此氣爆點位在第一焦點處(F1)，氣爆后產(chǎn)生正向波，再藉由橢圓球面反射而將能量集中到第二焦點(F2)，也就是結石所在的位置。正向波進人皮膚處的面很大，所以痛覺低，但是在結石處(F2)這個面集中

10、到很小，所以能量很高，因此可以擊碎結石。在皮膚和結石之間的組織越靠近結石處，所受能量漸次增高。體外震波碎石術ESWL雖然許多研究報告說ESWL對身體幾乎無害，但是因ESWL而致死的病例仍然偶爾會被報告出來。特別是腎結石引起腎盂炎，繼而造成腸沾黏時，ESWL可能會造成腸穿孔。肝、脾腫大時，這兩個易受傷害的器官可能會出現(xiàn)在正向波的途徑上，而造成破裂。懷孕時體內器官位實會有改變，而且胎兒對任何外力都很敏感，因此也不適合施行ESWL。至于有出血傾向者ESWL更是禁忌。體外震波碎石術ESWLESWL只是把結石打碎，但是大家都知道沙子仍會堵住水溝，所以大的結石打碎后常會出現(xiàn)石頭街，石頭碎片排成一排堵住輸尿

11、管，因此造成腎水腫、腰痛、嘔吐，甚至高燒不退。多數(shù)的輸尿管結石也都可以用ESWL來治療。但是當石頭卡住輸尿管的時間久了以后，會形成息肉，包住結石，這時候雖然用力敲，它也不容易破，即使破了也不會排出來。此種情形需要依靠其他的方式才能將結石取出來體外震波碎石術ESWL所以一個很重要的認識是：ESWL雖然不用住院，也比較不痛：但是打了兩次ESWL后頑石仍無動靜，可能就要改變策略了。有人只為了不必住院。一而再、再而三地接受ESWL，據(jù)聞曾有一個月打七次者。雖說ESWL對身體的損害很小，但那是指好幾個月才打一次ESWL的情況。打一下嘴巴，紅、腫很快就潤失了，連打二萬一千下嘴巴，后果會如何呢?(注:一次E

12、SWL，通常會打三千次震波，七次ESWL，二萬一千下)體外震波碎石術ESWL需全身麻醉，通常給予鎮(zhèn)定劑及止痛劑即可以X光定位，因此X光不通透性之結石便無法以此法處理門診手術，術后給予止痛藥及利尿劑以利結石排出可能并發(fā)癥:皮下血腫腎臟血腫結石往下移動引起輸尿管阻塞間斷性血尿輸尿管鏡碎石術URSL多使用硬式輸尿管鏡，主要處理輸尿管結石，腎臟結石因腎盂結構不易處理軟式輸尿管鏡需配合可彎折性碎石器械如EHL(靜電水壓)，雷射探頭等輸尿管鏡碎石術URSL目前輸尿管鏡可以作到4F，也就是直徑約1.3mm。十年前常用的是10.513F。比正常人的輸尿管略粗，操作起來并不容易，在ESWL的浪潮下，令很多泌尿科

13、醫(yī)師放棄它?，F(xiàn)在常用的輸尿管鏡大小為6至8F，比人體的輸尿管徑略小，很容易操作。大多數(shù)病例3至5分鐘就可以將鏡子自尿道進人膀胱、輸尿管而抵達結石了。發(fā)現(xiàn)結石后再選用氣震式碎石棒，或水電波電擊線，直接打擊頑石。百分之九十以上的結石，立時“灰飛湮滅”。病人多數(shù)采半身麻醉，手術中能夠聽到或看到碎石的情景，碎石時間在一分鐘左右。輸尿管鏡碎石術URSL為使病人能早日返回工作崗位，術后常會留置雙J導管于體內。從事各項活動，并不會感覺到它的存在。雙下導管是腎臟到膀胱間的一條高速公路，可以立刻解除輸尿管結石所成的腎水腫。雙丁導管的缺點是，它是一條雙向的高速公路，所以平時尿液自腎臟順流而下，小便時尿液會逆流到腎

14、臟，有的人會感到腰部一陣酸痛。通常那些并有輸尿管息肉者才需要留置較長的時間。輸尿管鏡碎石術URSL在臺灣多將URSL運用于下段輸尿管結石，碎石成功率也超過95%，遠高于ESWL的60至70%對上段輸尿管結石的碎石成功率也有85%，和ESWL相當。URSL的最大好處是立即打通輸尿管，馬上解除腎水腫的傷害，不似ESWL還要經(jīng)過一段時間等尿液將結石碎片沖出來：才能緩解腎水腫的傷害。URSL的缺點是病患必須接受半身或全身麻醉，以及要住院二到三天。其實少數(shù)醫(yī)院已能做到當日手術，不必住院的境界了。等健保局在這方面做出一些鼓勵措施，將會有更多的醫(yī)院跟進。良性前列腺增生Benign Prostatic Hyp

15、erplasia所謂增生就是因細胞數(shù)目增加，而使組織尺寸增大的意思。良性則表示這些細胞并非癌細胞。因此，良性攝護腺增生只是表示攝護腺變得比較大，但并沒有變成癌細胞。BPH并不是癌癥，而且也不會導致癌癥。所以BPH所引起的攝護腺肥大是一種非癌性的癥狀，并且是一種自然且正常的老化現(xiàn)象，常發(fā)生于50歲以上的男性。沒有人確知導致BPH的原因，但看來似乎與體內荷爾蒙平衡因老化而發(fā)生改變有關。在60歲以后，一半以上的男性會罹患BPH。到了80歲，10位男性中大約就有8位患有此癥。良性前列腺增生Benign Prostatic Hyperplasia攝護腺的位置與作用:就男性而言，尿道是將尿液自膀胱(儲存尿

16、液的地方)經(jīng)由陰莖排出體外的管道。尿道一離開膀胱之后便會穿過攝護腺，然后再通往陰莖。攝護腺是一種大小與形狀和胡桃類似的腺體，位于膀胱頸的正下方。攝護腺包圍在尿道(將尿液輸送離開身體的管道)離開膀胱處的四周。攝護腺是一種男性體內的腺體，會制造并分泌一種液體，精液就是透過這種液體來輸送的。當男性達到高潮的時候，攝護腺內的肌肉組織會收縮，并將此液體射入尿道中，與攜帶來自睪丸之精液的液體混合在一起。良性前列腺增生Benign Prostatic Hyperplasia攝護腺肥大的癥狀:當您的攝護腺因BPH而變得肥大的時候，可能會使您的尿道，呈現(xiàn)局部縮窄甚或完全閉塞。然后您便可能會出現(xiàn)典型的BPH癥狀例

17、如，必須用力才能將小便排出、遲遲解不出小便、小便無力或斷斷續(xù)續(xù)、以及有小便無法完全排盡的感覺。小便很慢、無力、中斷、尿不干凈，這四項屬于阻塞性癥狀，當然也會發(fā)生刺激性的癥狀如小便頻率增加、夜間頻尿、經(jīng)常尿急，因為造成老先生夜間睡不安穩(wěn)。良性前列腺增生Benign Prostatic Hyperplasia國際前列腺癥狀評分表 (IPSS):1.膀胱不能完全排盡尿液：當小便完時感覺到膀胱里的尿液并未完全排盡2.排尿的次數(shù)：當小便完兩小時內又頻頻想小便3.間歇尿癥狀：當小便的時候發(fā)現(xiàn)小便斷斷續(xù)續(xù)4.尿急的癥狀：覺得無法憋尿5.排尿無力的癥狀：覺得排尿無力尿流甚弱 6.逼尿的癥狀：覺得在開始排尿時必

18、須用力逼尿才能排出7.夜尿癥：開始上床直至早上睡醒時您為了小便要起床每項由0到5分，大于15分即為中度嚴重程度良性前列腺增生Benign Prostatic Hyperplasia藥物治療:alpha-blocker: 如 hytrin, dozaben, Xatral, 可降低前列腺體中平滑肌之強度，減少對尿道的壓力5-alpha reductase: 減少男性荷爾蒙產(chǎn)生，使前列腺之實質萎縮手術治療:TURP: 目前為標準治療攝護腺擴張(Dilation)或支撐術(Stent)、熱療法(Microwave & Thermotherapy)、以及尿道針刺去除術(TUNA) 、雷射手術等經(jīng)尿道前

19、列腺切除術TURPTURP（Transurethral Resection of Prostate），這是一種內視鏡手術，而且經(jīng)由尿道操作，將前列腺刮除，所以肚子是沒有刀口的。攝護腺是包住尿道的，也就是說攝護腺中央有條中空的管道就是尿道，圓弧形的電刀隱藏在內視鏡內，一起由尿道進入，具有同步切割和止血的功能，手術就是將攝護腺一片一片地刮除，但其外層攝護腺包膜則需保留不可切破。讀者可將攝護腺想象成一個橘子，橘子中央有隧道打通（就是尿道），手術就是要從隧道內將周圍的橘子肉挖掉但皮不能切破，萬一將攝護腺包膜切穿，就會大量出血。經(jīng)尿道前列腺切除術TURP手術后，攝護腺變成一個大洞直通膀胱，所以可以明顯增

20、加尿流速，前述阻塞性癥狀會立即改善。刺激性癥狀則需較長時間。手術常見的危險就是切穿攝護腺包膜造成大量出血，另外攝護腺的尾端是尿道括約肌，如果手術時誤傷，就會尿失禁，但這些危險性在經(jīng)驗良好的泌尿外科醫(yī)師手下應是很低的。手術后一定會發(fā)生的問題是逆行性射精（不是陽萎），這是因為原來的攝護腺尿道已被挖成一個大洞直通膀胱，所以精液都流入膀胱，無法往外射，但這對健康并無妨害，逆射在膀胱的精液會隨小便排出。經(jīng)尿道前列腺切除術TURP術后尚需在尿道內留置一條導尿管數(shù)天，手術當天必須完全平躺，以防出血，手術隔天就能下床走動并正常進食，等拔除尿管可自解小便就可出院了，所以平均約需住院一周。術后常見血尿，嚴重者會引起血塊阻塞尿管，此時應盡快洗出血塊恢復暢通。阻塞時常見自尿管旁滲尿出來，尿輸出減少，恥骨上下腹腫脹。TUR 癥候群:血管內容積增加: 心跳變慢，血壓上升電解質改變: 低鈉血癥，低滲透壓，溶血，精神狀態(tài)改