2011風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南

1、風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)1 風(fēng)濕性多肌痛風(fēng)濕性多肌痛(polymyalgia rheuma tica,PMR)是以頸、肩胛帶和骨盆帶肌肉 疼痛、晨僵伴有發(fā)熱、紅細(xì)胞沉降率(ESR )升高等全身反應(yīng)的一種綜合征。好發(fā)于 50歲以上的老年人,50歲以下發(fā)病少見,隨年齡增長發(fā)病漸增多,女性較男性多2- 2.5倍。國外報(bào)道PMR發(fā)病率為(20.4-53.7)/10萬。70歲以上發(fā)病率高達(dá) 112.2/l0萬,我國雖無流行病學(xué)調(diào)查資料，但臨床并不少見。PMR主要癥狀為四肢及 軀干肌肉疼痛和僵硬,尤以肩胛帶肌和骨盆帶及頸肌疼痛和僵硬較重,可伴有全身反 應(yīng)如發(fā)熱、貧血、

2、ESR明顯增快等。PMR病因不明，一般為良性過程,有家族聚集發(fā) 病趨勢(shì)。臨床表現(xiàn)癥狀與體征一般癥狀:全身癥狀包括全身酸痛、不適、乏力、消瘦、失眠、發(fā)熱, 以低熱為主,少數(shù)也可高熱,可突然起病,亦可隱襲起病,歷時(shí)數(shù)周或數(shù)月。典型癥狀:頸肌、肩肌及髖部肌肉僵痛,嚴(yán)重者不能起床,上肢抬舉受 限,下肢不能抬舉,不能下蹲,上下樓梯困難等,部分患者疼痛較劇以至不能翻身和深 呼吸,肌痛多對(duì)稱性分布,也可單側(cè)或局限于某一肌群。但這些癥狀與多發(fā)性肌炎不 同,活動(dòng)困難并非真正肌肉無力,而是肌肉酸痛所致。如長期得不到確診治療者,關(guān) 節(jié)肌肉活動(dòng)障礙,晚期可發(fā)展為肌肉萎縮。關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)困難。也可累及肢帶 肌肌腱附

3、著部,有些也可出現(xiàn)腕及指間關(guān)節(jié)疼痛和水腫,甚至出現(xiàn)胸鎖、肩、膝或髖 關(guān)節(jié)的一過性滑膜炎。輔助檢查可有輕至中度正細(xì)胞正色素性貧血。ESR顯著增快(40 mm/ h,魏氏法)；c 反應(yīng)蛋白(CRP)增高，且與病情活動(dòng)性相平行。肝酶可輕度升高，但反映橫紋肌炎 癥的血清肌酶多在正常范圍內(nèi)。血清白細(xì)胞介素(IL)-6水平升高。肌電圖和 肌活檢無炎性肌病的依據(jù)。抗核抗體和其他自身抗體及類風(fēng)濕因子一般為陰性。 B超、磁共振成像(MRI)檢查可發(fā)現(xiàn)肩膝或髖關(guān)節(jié)滑膜炎,MRI顯示肩峰下/三角肌 下滑膜炎是肩最常見的損傷。診斷要點(diǎn)PMR主要依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)排除性診斷，一般老年人有不明原因發(fā)熱，ESR和(或)CRP、血

4、清IL-6升高和不能解釋的中度貧血，伴有肩背四肢疼痛?；顒?dòng)障礙，在 排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)、肌炎、腫瘤、感染等其他疾病后要考慮PMR診斷。B超和 MRI檢查有助于PMR診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)滿足以下3條標(biāo)準(zhǔn)可以作出診斷:發(fā)病年齡50歲；兩側(cè)頸部、肩胛部或 及骨盆部肌痛晨僵;EsR40mm/lh或小劑量糖皮質(zhì)激素有效。滿足和，如ESR正常，則對(duì)小劑量糖皮質(zhì)激素(潑尼松l0 15mg/d)治療迅 速反應(yīng)可代替標(biāo)準(zhǔn)。鑒別診斷巨細(xì)胞動(dòng)脈炎(giant cell arteritis,GCA):70%的 GCA 合并 PMR，兩 者合并時(shí)鑒別較困難。在出現(xiàn)頭痛、視覺異常、顳動(dòng)脈怒張、搏動(dòng)增強(qiáng)或減弱并伴 有觸痛、

5、小劑量糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)不佳等，均需進(jìn)一步做顳動(dòng)脈造影、超聲、活 檢等。RA:主要是與早期RA相鑒別,RA以對(duì)稱性小關(guān)節(jié)滑膜炎為主要表現(xiàn)， 常有類風(fēng)濕因子和抗環(huán)瓜氨酸多肽(CCP)抗體陽性。而PMR雖可有關(guān)節(jié)腫脹，但無 持續(xù)性小關(guān)節(jié)滑膜炎,無關(guān)節(jié)破壞性病變和類風(fēng)濕結(jié)節(jié),抗體常陰性。多發(fā)性肌炎:以進(jìn)行性近端肌無力為主要表現(xiàn),有肌萎縮、血清肌酶 升高、肌電圖異常、肌肉活檢示淋巴細(xì)胞浸潤，肌纖維萎縮，而PMR患者肌酶、肌電 圖和肌活檢正常,肌痛較肌無力明顯。1.2.2.4纖維肌痛綜合征(fibromyalgia syndrome,FMS):FMS有固定對(duì)稱的 壓痛點(diǎn)，如頸肌枕部附著點(diǎn)、斜方肌上緣中部

6、、岡上肌起始部、肩胛棘上方近內(nèi)側(cè) 緣、第2肋骨與軟骨交界處外側(cè)上緣、肱骨外上髁下2cm處、臀部外上象限臀肌皺 褶處、大轉(zhuǎn)子后2cm處、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)鵝狀滑囊區(qū)共9處18個(gè)壓痛點(diǎn)。肌力和關(guān)節(jié) 正常，有睡眠障礙、緊張性頭痛、激惹性腸炎、激惹性膀胱炎,ESR和CRP 般正常, 對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無效。1.2.2.5 排除其他疾病:如感染、腫瘤、其他風(fēng)濕性疾病。治療方案及原則一般治療消除患者的顧慮至關(guān)重要，遵循醫(yī)囑，合理用藥，防止病情復(fù)發(fā);進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻?煉，防止肌肉萎縮。藥物治療1.3.糖皮質(zhì)激素:小劑雖糖皮質(zhì)激素治療為首選用藥，一般潑尼松10-15 mg/d 口服。l周內(nèi)癥狀迅速改善,CRP可短期恢復(fù)正常

7、,ESR逐漸下降,24周后潑尼松緩 慢減量。每23周減2.5 mg,維持量5 10mg/d，隨著病情穩(wěn)定時(shí)問的延長，部分患 者的維持量可減為35 mg/d。對(duì)病情較重，發(fā)熱、肌痛、活動(dòng)明顯受限者,可以潑 尼松15 30mg/d，隨著癥狀好轉(zhuǎn),ESR接近正常，然后逐漸減量維持，維持用藥一般 12年。減量過早、過快或停藥過早，是導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)的主要原因，多數(shù)患者在2年 內(nèi)可停用糖皮質(zhì)激素，但國外報(bào)道PMR維持治療的平均時(shí)間約為3年,少數(shù)患者需小 量維持多年。但停藥后仍需隨訪觀察，一般5年不發(fā)可認(rèn)為病情完全緩解。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)，對(duì)老年人長期使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)特別注意其不良反應(yīng)及并發(fā)癥（如 高血壓、糖尿病、白內(nèi)

8、障、骨質(zhì)疏松），應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療。1.3.非甾體抗炎藥:對(duì)初發(fā)或較輕病例可試用非甾體抗炎藥，如雙氯芬酸、美 洛昔康、塞來昔布等。約lO%20%風(fēng)濕性多肌痛患者單用非甾體抗炎藥可以控制癥 狀，但應(yīng)注意預(yù)防非甾類抗炎藥的并發(fā)癥。1.3.免疫抑制劑:對(duì)使用糖皮質(zhì)激素有禁忌證，或效果不佳、或減量困難、或 不良反應(yīng)嚴(yán)重者，可聯(lián)合使用免疫抑制劑甲氨蝶呤7.515 mg/周，或其他免疫抑制劑如硫唑嘌吟、來氟米特、環(huán)抱素A、環(huán)磷酰胺 等。PMR如合并GCA時(shí)起始劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)較單純PMR大,可以聯(lián)合免疫抑制劑 如環(huán)磷酰胺治療等，病情緩解后逐漸減量。1.3.2.4其他:生物制劑治療PMR還有待進(jìn)一步臨床研

9、究。PMR經(jīng)合理治療病情可迅速緩解或痊愈;也可遷延不愈或反復(fù)發(fā)作;疾病后期 可出現(xiàn)廢用性肌萎縮等嚴(yán)重情況。PMR大多預(yù)后良好。2 GCAGCA是一種原因不明，以侵犯大動(dòng)脈為主并以血管內(nèi)層彈性蛋白為中心的壞死 性動(dòng)脈炎,伴肉芽腫形成,有淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、多核巨細(xì)胞侵潤,一般無纖維素 樣壞死。由于內(nèi)膜增生血管壁增厚、管腔變窄和阻塞，造成組織缺血。血管病變常 呈節(jié)段性、多灶性或廣泛性損害。血管炎主要累及主動(dòng)脈弓起始部的動(dòng)脈分支，亦 可累及主動(dòng)脈的遠(yuǎn)端動(dòng)脈以及中小動(dòng)脈。因典型患者呈顳部頭痛，頭皮及顳動(dòng)脈觸 痛，間歇性下頜運(yùn)動(dòng)障礙。因而,GCA又稱為顳動(dòng)脈炎(temporal arteritis,TA

10、);又 因累及顱內(nèi)動(dòng)脈稱為顱動(dòng)脈炎(cranial arteritis)。GCA在歐美國家50歲以上患 者的發(fā)病率為20/10萬,我國無流行病學(xué)資料,日本發(fā)病率為1.47/10萬。40%60% 的GCA合并PMR。臨床表現(xiàn)GCA絕大多數(shù)發(fā)生于50歲以上，女性發(fā)病高于男性23倍，有顯著的地域分 布。全身癥狀前驅(qū)癥狀包括乏力、納差、體質(zhì)量減輕及低熱等。發(fā)熱無一定規(guī)律，多數(shù)為中 等度(38C左右)發(fā)熱，15%的患者也可高達(dá)3940C。器官受累癥狀依據(jù)受累血管部位及病程的長短不同而表現(xiàn)不一，病情輕重不同。頭部:顳動(dòng)脈、顱動(dòng)脈受累而出現(xiàn)頭部癥狀，以頭痛最為常見，約半數(shù) 患者為首發(fā)癥狀。頭痛表現(xiàn)為新近發(fā)生

11、的、偏側(cè)或雙側(cè)或枕后部劇烈疼痛，呈刀割 樣或燒灼樣或持續(xù)性脹痛，50%的患者有頭皮觸壓痛或可觸及的痛性結(jié)節(jié)，頭皮結(jié)節(jié) 如沿顳動(dòng)脈走向分布，具有診斷價(jià)值。頭痛可持續(xù)性也可間歇性發(fā)作。頭痛劇烈程 度與血管炎嚴(yán)重程度不一定一致。典型的顳動(dòng)脈受累表現(xiàn)為動(dòng)脈屈曲、怒張、搏動(dòng) 增強(qiáng)。也可因血管閉塞致搏動(dòng)消失。眼部:常表現(xiàn)為黑朦、視物不清、眼瞼下垂、復(fù)視、部分失明或全盲等。可為一過性癥狀,也可為永久性。1/5 患者可以眼部受累和失明為首發(fā)癥狀,但一般出現(xiàn)在其他癥狀之后數(shù)周或 數(shù)月。視覺障礙初始可為波動(dòng)性,以后變?yōu)槌掷m(xù)性,可呈單側(cè)或雙側(cè),一側(cè)失明如未 積極治療,對(duì)側(cè)可在 1-2 周內(nèi)被累及。眼底檢查:早期常為

12、缺血性視神經(jīng)炎、視乳頭 蒼白、水腫;視網(wǎng)膜水腫,靜脈曲張,可見棉絮樣斑及小出血點(diǎn);后期視神經(jīng)萎縮。眼肌麻痹也較常見,眼瞼下垂,上視困難,時(shí)輕時(shí)重,常與復(fù)視同時(shí)出現(xiàn)。有時(shí) 可見到瞳孔不等大，或出現(xiàn)霍納(Horner)征。眼肌麻痹可能由顱神經(jīng)或眼肌病變引 起,出現(xiàn)時(shí)輕時(shí)重的向上凝視困難。間歇性運(yùn)動(dòng)障礙:約 2/3 患者因面動(dòng)脈炎，局部血供不良，引致下頜肌痙攣，出現(xiàn)間歇性咀嚼不適、咀嚼疼痛、咀嚼停頓和下頜偏斜等; 有時(shí)因舌肌運(yùn)動(dòng)障礙出現(xiàn)吞咽困難、味覺遲鈍、吐字不清等。間歇性運(yùn)動(dòng)障礙也可 影響列四肢，出現(xiàn)間歇性跛行、上肢活動(dòng)不良。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn):約 l/30 患者出現(xiàn)多種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如由于頸動(dòng)脈或 椎

13、動(dòng)脈病變而出現(xiàn)發(fā)作性腦缺血(TIA)、腦卒中、偏癱或腦血栓等，是GCA主要死因 之一。顱內(nèi)或硬膜內(nèi)動(dòng)脈炎很少見。少數(shù)患者可發(fā)生由于神經(jīng)血管病變引起的繼發(fā) 性神經(jīng)病變?nèi)鐔紊窠?jīng)炎，周圍多神經(jīng)炎，上、下肢末梢神經(jīng)炎等。偶爾表現(xiàn)出運(yùn)動(dòng)失 調(diào)、譫妄、聽力喪失等。2.1.2.5心血管系統(tǒng)表現(xiàn):GCA軀體大血管常受累，可累及鎖骨下動(dòng)脈、腋動(dòng) 脈、肱動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、股動(dòng)脈等。因而，可導(dǎo)致鎖骨下動(dòng) 脈等出現(xiàn)血管雜音、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或無脈癥、假性動(dòng)脈瘤等?？沙霈F(xiàn)主動(dòng)脈弓綜合征，四肢跛行。GCA患者胸主動(dòng)脈瘤發(fā)生率高17倍，常發(fā)生在GCA的后期，胸部X線檢查對(duì)篩查有幫助。冠狀動(dòng)脈病變可導(dǎo)致心肌梗死

14、、心力衰竭、心肌炎和心包炎2.2.2.6呼吸系統(tǒng)表現(xiàn):GCA較少累及呼吸系統(tǒng),可表現(xiàn)為持續(xù)性干咳、咽 痛、聲嘶等。當(dāng)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)或突出時(shí)，會(huì)延誤GCA診斷。2.1.2.7 其他:精神癥狀表現(xiàn)為抑郁或意識(shí)模糊。甲狀腺及肝功能異常也有報(bào) 道。對(duì)稱性關(guān)節(jié)滑膜炎很少見，頭皮壞死、舌潰瘍、漿膜炎、發(fā)音困難、女性生殖 道或乳房受累、抗利尿素分泌不當(dāng)綜合征也偶可發(fā)生。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的異常是非特異性的，炎性指標(biāo)如ESR和（或）CRP的正常不能 排除GCA的診斷。輕到中度正細(xì)胞正色素性貧血,有時(shí)貧血較重。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高或正常，血 小板計(jì)數(shù)可增多。活動(dòng)期ESR增快和（或）CRP增高，絕大多數(shù)ESR

15、升高。白蛋 白減少，多克隆高球蛋白血癥和2球蛋白增高，約1/3的GCA堿性磷酸酶輕度升高。 肌酶、肌電圖、肌肉活檢正常。顳動(dòng)脈活檢顳動(dòng)脈活檢是診斷GCA的金標(biāo)準(zhǔn)，特異性較高。選擇有觸痛或有結(jié)節(jié)的部位可 提高檢出率，在局部麻醉下切取長度為1.53 cm的顳動(dòng)脈，做連續(xù)病理切片?；顧z 的陽性率儀在40%80%,陰性不能排除GCA診斷。影像學(xué)檢查為探查不同部位血管病變，可采用彩色多普勒超聲、核素掃描、CT血管成像 或動(dòng)脈造影等檢查。超聲和高分辨MRI是診斷GCA有用的非創(chuàng)傷檢查，對(duì)大的血管 檢查較適合,可以顯示顳動(dòng)脈炎癥變化如血管壁的水腫、血管阻塞。對(duì)小血管的顯 影動(dòng)脈造影優(yōu)于MRI和B超。診斷要點(diǎn)

16、對(duì)有原因不明的老年人發(fā)熱和ESR明顯增快的，尤其有頭皮觸痛、顳動(dòng)脈觸痛 或搏動(dòng)減弱的,應(yīng)考慮本病。診斷標(biāo)準(zhǔn)目前采用1990年ACR巨細(xì)胞動(dòng)脈炎分類標(biāo)準(zhǔn):發(fā)病年齡50歲。新近出現(xiàn)的頭痛。顳動(dòng)脈病變:顳動(dòng)脈壓痛或觸痛、搏動(dòng)減弱，除外頸動(dòng) 脈硬化所致。ESR增快:魏氏法測定ESR50mm/1h。動(dòng)脈活檢異常:活檢標(biāo)本示 血管炎，其特點(diǎn)為單核細(xì)胞為主的炎性浸潤或肉芽腫性炎癥，常有多核巨細(xì)胞。符合上述5條標(biāo)準(zhǔn)中的至少3條可診斷為巨細(xì)胞動(dòng)脈炎。此標(biāo)準(zhǔn)的診斷敏感 性和特異性分別是93.5%和91.2%。鑒別診斷PMR:GCA早期可能出現(xiàn)PMR綜合征表現(xiàn)，在此情況時(shí)，應(yīng)特別注意尋 找GCA血管炎的證據(jù)，以作出

17、正確的鑒別診斷。中樞神經(jīng)孤立性血管炎:僅顱內(nèi)動(dòng)脈受影響。大動(dòng)脈炎:主要侵犯主動(dòng)脈及其分支，發(fā)病年齡較輕。2.2.2.4 韋格納肉芽腫病:雖可侵犯顳動(dòng)脈，但常累及呼吸系統(tǒng)和（或）腎臟，組 織病理學(xué)改變及抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體陽性與GCA不同。2.2.2.5結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎: 以中小血管為主的節(jié)段性壞死性炎癥，部分病情嚴(yán)重的患者在血管炎局部可以觸及結(jié)節(jié),主要累及四肢、胃腸道、肝、腎等動(dòng)脈和神經(jīng)滋養(yǎng)血管,引起相應(yīng)部位的缺血 梗死及多發(fā)單神經(jīng)炎。治療方案及原則糖皮質(zhì)激素是治療GCA的主要藥物，聯(lián)合免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺）治療有利于 盡快控制血管炎癥,減少并發(fā)癥。2.3.1誘導(dǎo)治療:首選潑尼松4060 mg/d，頓服或分次口服。一般在24周內(nèi) 頭痛等癥狀可見明顯減輕。眼部病變反應(yīng)較慢，可同時(shí)局部治療。必要時(shí)可使用甲潑尼龍沖擊治療。免疫抑制劑一般首選環(huán)磷酰胺。 根據(jù)病情可采用環(huán)磷酰胺0.50.75 g/m2靜脈滴注,34周1次;或環(huán)磷酰胺0.2 g, 靜脈注射，隔日1次。療程和劑量依據(jù)病情反應(yīng)而定。甲氨蝶吟7.525 mg,每周1 次,口服或深部肌肉注射或靜脈用藥。對(duì)糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑無效的患者,英夫 利西單抗可能有一定的作用,療效有待進(jìn)一步研究證實(shí)。使用免疫抑制劑期間應(yīng)注 意定期查血常規(guī)、尿常規(guī)和肝功能、腎功能,避免不良反應(yīng)。2.3.2維持治療:經(jīng)上述治療24