【常見自身免疫性疾病的藥物治療】課件

1、常見自身免疫性疾病的藥物治療常見自身免疫性疾病的藥物治療 自身免疫性疾病是指機(jī)體對(duì)自身抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)而導(dǎo)致自身組織損傷所引起的疾病。共同特點(diǎn)： 病因大多不明，女性多于男性； 血液中存在高效價(jià)自身抗體和/或致敏的自身免疫反應(yīng)淋巴細(xì)胞； 病程反復(fù)，呈慢性遷延的過(guò)程； 有明顯的家族傾向性； 可在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中復(fù)制出疾病模型。 自身免疫性疾病是指機(jī)體對(duì)自身抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)而 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 (Rheumatoid Arthritis RA) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎概 述 RA：一種主要侵犯周圍關(guān)節(jié)的全身性自身免疫性疾病 臨床特征：慢性、對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重時(shí)可造成關(guān)節(jié)畸形 基本病理改變：滑膜炎（ synoviti

2、s） 概 述 RA：一種主要侵犯周圍關(guān)節(jié)的全身性自身免疫性疾病患病率0.320.36%, 低于歐美白人1好發(fā)于中年女性成人任何年齡均可發(fā)病， 3045歲最常見 男女之比 1：24概 述患病率0.320.36%, 低于歐美白人1概 述 尚未完全明確遺傳易感性: 同卵孿生共同患病機(jī)會(huì)為27%左右,雙卵孿生為5%； HLA-DR4，DQ感染因素： 改變滑膜或淋巴細(xì)胞的基因表達(dá)及其性能 活化各種免疫細(xì)胞產(chǎn)生抗體并釋放細(xì)胞因子 分子模擬學(xué)說(shuō) 3 性激素： 病因 尚未完全明確 病因 發(fā)病機(jī)制某種抗原吞噬 消化遞呈 T細(xì)胞巨噬細(xì)胞B細(xì)胞IL-1TNFIL-2 r-干擾素 類風(fēng)濕因子激活I(lǐng)L1 促進(jìn)花生四烯酸

3、代謝、激活膠原酶和破骨細(xì)胞TNF a 直接參與炎癥過(guò)程，破壞關(guān)節(jié)軟骨和骨IFN-r和IL2 促進(jìn)巨噬細(xì)胞的增殖 IL2 促進(jìn)淋巴細(xì)胞的增殖CD4+T細(xì)胞漿細(xì)胞誘發(fā)炎癥 發(fā)病機(jī)制某種抗原吞噬 消化遞呈 T細(xì)胞巨 1、關(guān)節(jié)表現(xiàn) ( Articular Manifestations) 2 、關(guān)節(jié)外表現(xiàn) (Extra-Articular Manifestations)臨床表現(xiàn)（clinical manifestion） 1、關(guān)節(jié)表現(xiàn) ( Articula、關(guān)節(jié)表現(xiàn)表現(xiàn)在一些特有關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)受累呈對(duì)稱性（symmetric ） 主要侵犯腕（wrists） 、掌指關(guān)節(jié)metacarpophalangeal

4、(MCP) joints 、近端指間關(guān)節(jié)proximal interphalangeal (PIP) joints ， 其次是足趾(feet)、膝(knees)、踝(ankles) 、肘(elbows)、髖、肩、顳頜關(guān)節(jié)等。 遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)distal interphalangeal (DIP) joints 很少受累、關(guān)節(jié)表現(xiàn)表現(xiàn)在一些特有關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)表現(xiàn)1. 晨僵 (Morning Stiffness) 出現(xiàn)于95的RA患者中，晨僵持續(xù)的時(shí)間和關(guān)節(jié)病變的程度成正比，可作為觀察疾病活動(dòng)性的指標(biāo)之一。 、關(guān)節(jié)表現(xiàn)1. 晨僵 (Morning Stiffnes、關(guān)節(jié)表現(xiàn)1.2 腫脹和疼痛 (Swel

5、ling and Pain) 呈持續(xù)性、對(duì)稱性、反復(fù)發(fā)作性，疼痛關(guān)節(jié)常伴有壓痛關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)腔積液、周圍軟組織炎、滑膜炎軟組織腫脹為早期表現(xiàn)，在近端指間關(guān)節(jié)典型的呈梭型腫脹（fusiform or spindle-shaped enlargement ）關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)表現(xiàn)1.2 腫脹和疼痛 (Swelling and 呈梭形腫脹,由于關(guān)節(jié)積液和滑膜炎引起的,是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特征性改變關(guān)節(jié)表現(xiàn)-腫脹(Swelling)呈梭形腫脹,由于關(guān)節(jié)積液和滑膜炎引起的,關(guān)節(jié)表現(xiàn)-腫脹(、關(guān)節(jié)表現(xiàn)1.3 關(guān)節(jié)畸形 （Deformity） 尺側(cè)偏斜和半脫位（ Ulnar deviation andsubluxa

6、tion）天鵝頸（Swan-neck deformity）紐扣花（boutonniere deformity）肌肉萎縮（Muscle atrophy ）、關(guān)節(jié)表現(xiàn)1.3 關(guān)節(jié)畸形 （Deformity）關(guān)節(jié)表現(xiàn)-畸形(Deformity)左手MCP尺側(cè)偏斜、半脫位,雙手背肌有肌肉萎縮關(guān)節(jié)表現(xiàn)-畸形(Deformity)左手MCP尺側(cè)偏斜、半脫第、手指關(guān)節(jié)天鵝頸樣畸形第紐扣花樣畸形關(guān)節(jié)表現(xiàn)-畸形(Deformity)第、手指關(guān)節(jié)天鵝頸樣畸形關(guān)節(jié)表現(xiàn)-畸形(Deform 關(guān)節(jié)表現(xiàn)-畸形(Deformity) 關(guān)節(jié)表現(xiàn)-畸形(Deformity)、關(guān)節(jié)表現(xiàn)1.4 關(guān)節(jié)功能障礙 級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活

7、和各項(xiàng)工作 級(jí)：可進(jìn)行一般的日常生活和某種職業(yè)工作， 但對(duì)參與其它項(xiàng)目活動(dòng)受限。 級(jí)：可進(jìn)行一般的日常生活，但參與某種職業(yè) 工作或與其它項(xiàng)目活動(dòng)受限。 級(jí)：日常生活的自理和參與工作的能力均受限。、關(guān)節(jié)表現(xiàn)1.4 關(guān)節(jié)功能障礙 、關(guān)節(jié)表現(xiàn)1.5 關(guān)節(jié)X線檢查 對(duì)診斷、分期、監(jiān)測(cè)病情變化以及療效的判定均有重要意義。 期 關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松 期 關(guān)節(jié)間隙狹窄 期 出現(xiàn)骨質(zhì)破壞 期 關(guān)節(jié)半脫位、纖維性或骨性強(qiáng)直、關(guān)節(jié)表現(xiàn)1.5 關(guān)節(jié)X線檢查 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(Extra-Articular Manifestations). 類風(fēng)濕結(jié)節(jié) (2030)（rheumatoid nodules）出現(xiàn)于2030的患者，主

8、要出現(xiàn)于關(guān)節(jié)隆突部位和受壓部位之皮下，如前臂、肘鷹嘴突附近、枕和跟腱。表明疾病活動(dòng)。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(Extra-Articular Manifes類風(fēng)濕結(jié)節(jié) （rheumatoid nodules）類風(fēng)濕結(jié)節(jié) （rheumatoid nodules）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(Extra-Articular Manifestations). 血管炎（Vasculitis） 重癥RA表現(xiàn)之一關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(Extra-Articular ManifesEpiscleritis is present in the superficial layers of the nasal portion of the eye.Vas

9、culitisEpiscleritis is present in thvasculitisvasculitis關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(Extra-Articular Manifestations).肺pulmonary interstitial fibrosis關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(Extra-Articular Manifes Large nodules are seen in the pulmonary Large nodules are seen in th關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(Extra-Articular Manifestations)2. 其它系統(tǒng)如：心、腎、胃腸、神經(jīng)、血液等干燥綜合征約3040，口干、眼干不

10、著關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(Extra-Articular Manifes實(shí)驗(yàn)室檢查血象 輕中度貧血、疾病活動(dòng)時(shí)血小板可升高血沉、C反應(yīng)蛋白 疾病活動(dòng)時(shí)升高，無(wú)特異性。類風(fēng)濕因子、抗角蛋白抗體（AKA）、抗環(huán)氨酸多肽抗體（CCP）實(shí)驗(yàn)室檢查治療控制關(guān)節(jié)炎癥，緩解癥狀保持關(guān)節(jié)功能，防止畸形促進(jìn)關(guān)節(jié)修復(fù)，改善關(guān)節(jié)功能早期診斷，早期治療聯(lián)合用藥功能鍛煉治療目的治療原則治療治療目的治療原則藥物治療改善癥狀抗風(fēng)濕藥 （symptom modifying anti-rheumatic drugs, SM-ARDs) 非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs NSAIDs )

11、 糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid） 慢作用抗風(fēng)濕藥 （ DMARD /免疫抑制劑）控制疾病的抗風(fēng)濕治療藥 （disease controlling anti-rheumatic therapy，DC-ART） 迄今尚無(wú)有效的DC-ART藥物藥物治療改善癥狀抗風(fēng)濕藥藥物治療機(jī)制及選用、非甾體抗炎藥（NSAIDs）機(jī)制：環(huán)氧化酶抑制劑具有退熱、止痛、抗炎、消腫作用。不良反應(yīng)：胃腸反應(yīng)（糜爛、潰瘍、出血穿孔）外周血細(xì)胞減少出血腎、肝損害哮喘等。選擇性COX-2抑制劑（如昔布類）與傳統(tǒng)的NSAIDs比，能明顯減少胃腸道不良反應(yīng)目前常用：布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、 COX-2選擇抑制劑等。重

12、要原則：不聯(lián)合應(yīng)用，只有在一種NSAIDs足量使用12周無(wú)效后才更改為另一種。對(duì)癥治療可緩解關(guān)節(jié)疼痛及晨僵，不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞藥物治療機(jī)制及選用、非甾體抗炎藥（NSAIDs）NSAIDs作用機(jī)制感染或理化因素細(xì)胞膜花生四烯酸磷脂酶A2皮質(zhì)激素脂氧合酶白細(xì)胞血小板羥基二十四碳四烯酸白三烯環(huán)氧合酶NSAIDs內(nèi)過(guò)氧化物酶(PGG2 PGH2)前列環(huán)素(PGI2)前列腺素(PGE1、PGE2)血檢素A2（TXA2）維護(hù)腎及血小板功能保護(hù)胃、十二指腸粘膜炎癥、疼痛抗炎鎮(zhèn)痛胃腸毒性腎毒性NSAIDs作用機(jī)制感染或理化因素細(xì)胞膜花生四烯酸磷脂酶A290年代初對(duì)COX-1和COX-2的認(rèn)識(shí)：花生四烯

13、酸COX-2產(chǎn)生COX-1生成內(nèi)毒素細(xì)胞因子分裂素糖皮質(zhì)激素NSAID s炎癥部位巨噬細(xì)胞滑膜細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞軟骨細(xì)胞腸癌細(xì)胞胃粘膜小腸腎臟血小板炎癥反應(yīng)生理作用激活抑制90年代初對(duì)COX-1和COX-2的認(rèn)識(shí)：花生四烯酸COX-【常見自身免疫性疾病的藥物治療】課件近期發(fā)現(xiàn)提示：COX-1：a.不僅是生理酶，也是誘導(dǎo)酶；b.它參與炎癥并有加重炎癥的作用；c.它不是唯一產(chǎn)生胃保護(hù)性酶，單純?nèi)狈σ膊蛔阋砸鹞覆∽?；d.COX-1對(duì)正常的生長(zhǎng)和發(fā)育不是主要的。COX-2：a.不僅是誘導(dǎo)酶，同樣是胃腸、腎和心肺組織的生理酶；b.維持粘膜的完整性及對(duì)受損粘膜的修復(fù)；c.維護(hù)腎的正常發(fā)育、穩(wěn)定腎內(nèi)環(huán)境，維持腎

14、血流和調(diào)節(jié)水鈉平衡；d.維護(hù)心肺功能。e.同時(shí)有致炎和抗炎的功能。 近期發(fā)現(xiàn)提示：COX-1：a.不僅是生理酶，也是誘導(dǎo)酶；b藥物治療機(jī)制及選用、糖皮質(zhì)激素抗炎 迅速減輕關(guān)節(jié)腫痛，不能阻止病情進(jìn)展。適應(yīng)癥 .改善生活質(zhì)量（小劑量潑尼松每日10-15mg）.嚴(yán)重血管炎.局部應(yīng)用。（重癥患者，劑量視病情而調(diào)整）橋梁 可作為DMARDs起效前的“橋梁”作用，或療效不滿意時(shí)的短期措施。重視副作用 須糾正單用激素的傾向，不能長(zhǎng)期大量應(yīng)用。藥物治療機(jī)制及選用、糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素作用機(jī)理糖皮質(zhì)激素作用機(jī)理、慢作用抗風(fēng)濕藥（SAARD / DMARD /免疫抑制劑）作用機(jī)制較復(fù)雜較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨

15、床癥狀的明顯改善大約需1-6個(gè)月，故又稱慢作用藥(SAARD) 目前控制RA的主要藥物，有改善、延緩和阻止病情進(jìn)展作用，故又稱改變病情藥 （disease modifying anti-rheumatic drugs ，DMARD)通過(guò)影響RA的不同病理過(guò)程，有控制病情進(jìn)展的可能。一般首選甲氨蝶呤（MTX）藥物治療機(jī)制及選用、慢作用抗風(fēng)濕藥（SAARD / DMARD /免疫抑制劑 機(jī)理：抑制二氫葉酸還原酶，影響DNA合成。起效：23周用法：每周一次，每次1015mg。副作用：不大，個(gè)別人惡心、過(guò)敏 甲氨蝶呤MTX ： 是治療RA的首選藥物 機(jī)理：抑制二氫葉酸還原酶，影響DNA合成。甲氨蝶SA

16、ARD的重要作用機(jī)制藥 名 作 用 機(jī) 制柳氮磺吡啶 不太清楚。本藥在腸道分解為5-氨基水楊酸和磺胺吡啶。前者抑制前列腺 素并清除吞噬細(xì)胞釋放的致炎性氧離子。關(guān)節(jié)炎患者服藥12周后，周圍血 活化淋巴細(xì)胞減少。金制劑 抑制單核-巨噬細(xì)胞分泌IL-1抗瘧藥 通過(guò)改變細(xì)胞溶酶體的PH，減弱巨噬細(xì)胞的抗原遞呈功能及IL-1的分泌， 也減少淋巴細(xì)胞活化青霉胺 通過(guò)硫基改變T、NK、單核細(xì)胞膜的受體，以改變細(xì)胞反應(yīng)性硫唑嘌呤 干擾腺嘌呤、鳥嘌呤核苷酸的合成，使活化淋巴細(xì)胞合成和生長(zhǎng)受阻環(huán)磷酰胺 交聯(lián)DNA和蛋白阻止細(xì)胞增長(zhǎng)甲氨蝶呤 通過(guò)抑制二氫葉酸還原酶抑制嘌呤、嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴細(xì)胞 合成和生

17、長(zhǎng)受阻 來(lái)氟米特 其活性代謝物通過(guò)抑制二氫乳清酸脫氫酶抑制嘧啶核苷酸的合成，使活化 淋巴細(xì)胞合成生長(zhǎng)受阻麥考酚嗎乙酯 其活性代謝物通過(guò)抑制次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制鳥嘌呤核苷酸，使活 化淋巴細(xì)胞合成生長(zhǎng)受阻環(huán)孢素 抑制IL-2合成和釋放，抑制、改變T細(xì)胞的生長(zhǎng)和反應(yīng)雷公藤總甙 抑制淋巴細(xì)胞，抑制免疫球蛋白，抑制前列腺素SAARD的重要作用機(jī)制藥 名 DMARDs聯(lián)合用藥方案MTX+柳氮磺吡啶MTX+羥氯喹MTX+環(huán)磷酰胺MTX+青霉胺MTX+金諾芬MTX+硫唑嘌呤MTX+植物藥（雷公藤多甙、白芍總苷） 如MTX不能耐受，可改用來(lái)氟米特或其他DMARDs 早期DMARDs聯(lián)合治療是減少致殘的關(guān)鍵

18、DMARDs聯(lián)合用藥方案 金字塔方案 下臺(tái)階橋方案 鋸齒模式RA常用藥物治療方案 金字塔方案RA常用藥物治療方案金字塔方案（Therapeutic pyranid） RA滑膜炎及關(guān)節(jié)損害主要集中在疾病最初兩年內(nèi)發(fā)生，此方案不僅不能治愈疾病，反而延誤治療時(shí)機(jī)。金字塔方案（Therapeutic pyranid） 下臺(tái)階橋方案下臺(tái)階橋方案鋸齒模式鋸齒模式治療藥物的相互作用糖皮質(zhì)激素與MTX合用可加重后者的毒性作用糖皮質(zhì)激素聯(lián)用可提高免疫抑制作用NSAIDs可抑制MTX腎排泄，增加MTX毒性治療藥物的相互作用糖皮質(zhì)激素與MTX合用可加重后者的毒性作用生物制劑及展望TNF-拮抗劑 ： inflixim

19、ab（Remicade）單克隆抗體 etanercept（Enbrel）可溶性受體融合蛋白IL-1拮抗劑：Anakinra 受體拮抗劑CD20：?jiǎn)慰筃ote：感染、停藥后反復(fù)展望：干細(xì)胞移植 基因治療生物制劑及展望TNF-拮抗劑 ： 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 (Systemic Lupus Erythematosus ,SLE) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 概 念 病因和發(fā)病機(jī)制 病 理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷 治療與預(yù)后 概 念 是一種累及全身多個(gè)系統(tǒng)的自身免疫性疾病， 血清中出現(xiàn)多種自身抗體。 發(fā)病率 70/10萬(wàn) 男女之比 1：710 概 念 是一種累及全身多個(gè)系統(tǒng)的自身免疫性疾病， 血清中出現(xiàn)

20、多種 二、病因和發(fā)病機(jī)制 (Pathogeny and Pathogenesis) 二、病因和發(fā)病機(jī)制免疫學(xué)異常病因和發(fā)病機(jī)制 ?環(huán)境 多種自身抗體 雌激素遺傳免疫學(xué)異常病因和發(fā)病機(jī)制 ?環(huán)境 多種自身抗體 雌激素遺病 因 （） 遺傳因素（多基因?。?.遺傳易感性 同卵雙胎，共患SLE幾率25% 70%， 5 10倍于異卵雙胎。 SLE患者的第一代親屬，發(fā)病率 5，8倍于正 常人家庭。2.基因與自身抗體、臨床亞型及疾病嚴(yán)重程度有關(guān)： HLA-DQB1與抗ds-DNA有關(guān) HLA-DQW6與抗Sm抗體相關(guān)病 因 （） 遺傳因素（多基因病）1.遺傳易感性病 因 （二） 環(huán)境因素1. 紫外線 光敏感

21、現(xiàn)象：皮疹加重，疾病復(fù)發(fā)或惡化上皮細(xì)胞凋亡 新抗原暴露自身Ab2.藥物性狼瘡 芳香族胺基團(tuán)或聯(lián)胺基團(tuán) 如肼苯達(dá)嗪、青霉胺、磺胺 等SLE應(yīng)慎用之。3. 感染 尤其是病毒感染 分子模擬或超抗原，破壞自身耐受病 因 （二） 環(huán)境因素1. 紫外線病 因 （三） 性激素 女性占90好發(fā)于育齡期女性，雌激素水平增高，泌乳素水平增高，導(dǎo)致妊娠后期和產(chǎn)后哺乳期病情加重高峰年齡為2040歲病 因 （三） 性激素 女性占90T cells活化 異常Th1 Th2 ？B cells 活化增殖自身抗體(ANAAnti-dsDNA,等)免疫復(fù)合物形成和沉積血管炎注：Th2 產(chǎn)生大量刺激 B細(xì)胞的細(xì)胞因子發(fā)病機(jī)制抗原尚

22、不清楚，上述原因引起體內(nèi)免疫功能異常T cells活化B cells 活化自身抗體(ANA免疫復(fù)三、臨 床 表 現(xiàn) (Clinical situation) 三、臨 床 表 現(xiàn)臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣 可損害任何系統(tǒng)、臟器、組織起病情況: 隱匿起病 輕型突變重型 多系統(tǒng)受累(多種自身抗體 免疫復(fù)合物介導(dǎo)的血管炎) 臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣(一)全 身 表 現(xiàn)發(fā)熱： 低中度熱 (病情活動(dòng)與感染鑒別)疲乏、體重下降： 常見，但臨床常被忽視 往往早于其它癥狀 常是狼瘡活動(dòng)先兆(一)全 身 表 現(xiàn)發(fā)熱： 低中度熱 (病情活動(dòng)與感染鑒別（二）皮膚與粘膜損害 （出現(xiàn)）頰部蝶形紅斑盤狀紅斑光敏感口腔或鼻潰瘍脫發(fā)甲周紅斑結(jié)節(jié)

23、性紅斑網(wǎng)狀青斑雷諾現(xiàn)象（二）皮膚與粘膜損害 （出現(xiàn)）頰部頰 部 紅 斑 (Malar rash)SLE最具特征性改變 30%-60% 紅色或暗紅色， 過(guò)鼻梁，不侵犯 鼻唇溝。有光過(guò)敏。頰 部 紅 斑 (Malar rash)SLE最具特征性改盤 狀 紅 斑(Discoid rash)SLE中15%-30% 圓形或橢圓型， 邊緣凸起，有鱗屑。 盤 狀 紅 斑 光 敏 感(Photosensitivity)日曬后發(fā)病復(fù)發(fā)系統(tǒng)損害加重 光 敏 感日曬后口腔潰瘍(Oral ulcers)口腔潰瘍或粘膜糜爛伴明顯水腫，提示SLE進(jìn)行加重免疫抑制劑和/或抗生素治療后，注意真菌感染口腔潰瘍口腔潰瘍或粘膜糜爛

24、伴明顯水腫，提示SLE進(jìn)行加重脫 發(fā)脫 發(fā)指 趾 端 紅 斑 掌紅斑手足血管炎(vasculitis)指 趾 端 紅 斑 手足血管炎手指壞疽(gangrene) 手足血管炎甲周紅斑手指壞疽(gangrene) 手足血管炎甲周紅斑 （三）關(guān)節(jié)和肌肉95關(guān)節(jié)痛/關(guān)節(jié)炎，但非侵蝕性、非畸形 有時(shí)可酷似RA 注意無(wú)菌性股骨頭壞死肌痛 肌無(wú)力 肌酶增高 （三）關(guān)節(jié)和肌肉95關(guān)節(jié)痛/關(guān)節(jié)炎，但非侵蝕性、非畸形（四）腎臟損害(LN) SLE最具有特征受累的臟器臨床發(fā)生率5070腎活檢顯示幾乎100不少患者以腎炎為首發(fā)表現(xiàn)腎功能衰竭為主要死因之一（四）腎臟損害(LN) SLE最具有特征受狼瘡性腎炎（ lupu

25、s nephritis， LN）持續(xù)蛋白尿?yàn)樽畛Ｒ娕R床表現(xiàn)、血尿、管型尿、腎功能衰竭腎炎型： 水腫、蛋白尿、血尿、高血壓腎病綜合征：大量蛋白尿、高度水腫、 高脂血癥、低蛋白血癥晚期尿毒癥狼瘡性腎炎（ lupus nephritis， LN）持續(xù)蛋（五）心血管病變（5） 常有心包炎可有心肌炎、心律失常，重者可伴心功能不全，為預(yù)后不良指征疣狀心內(nèi)膜炎，可脫落引起栓塞可有冠狀動(dòng)脈受累， 表現(xiàn)為心絞痛、 甚至心肌梗塞（五）心血管病變（5） 常有心包炎（六）肺部病變胸膜炎狼瘡肺炎：發(fā)熱、干咳、ARDS肺間質(zhì)性病變（六）肺部病變胸膜炎（七）神經(jīng)系統(tǒng)（） 神經(jīng)精神性狼瘡（ neuropsychiatric

26、lupus,NP-SLE）輕：頭痛性格改變記憶力減退或認(rèn)知功能障礙重： 腦血管意外 昏迷 癲癇持續(xù)狀態(tài) 脊髓橫貫性損傷 腦血管炎是病變的基礎(chǔ) 多表現(xiàn)為癲癇和精神癥狀（七）神經(jīng)系統(tǒng)（） 神經(jīng)精神（八）消化系統(tǒng)病變惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、便秘肝酶增高常見腸系膜血管炎，表現(xiàn)類似急腹癥蛋白丟失性腸炎，引起低蛋白血癥可并發(fā)胰腺炎（八）消化系統(tǒng)病變惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、便秘(九)血液系統(tǒng)（50%）三系均可減少以白細(xì)胞常見約占40血小板減少（20%），可為首發(fā)或嚴(yán)重表現(xiàn)貧血：溶血性貧血(九)血液系統(tǒng)（50%）（十）SLE與妊娠SLE不影響生育能力。易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎和胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩。妊娠期和產(chǎn)后易使

27、病情復(fù)發(fā)或加重。應(yīng)在病情緩解且停用免疫抑制劑一年后妊娠；并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。（十）SLE與妊娠SLE不影響生育能力。實(shí)驗(yàn)室檢查ESR ，Ig，C3、C4。ANA、抗ds-DNA、抗Sm、ACA陽(yáng)性。尿蛋白、紅細(xì)胞、管型尿等。血常規(guī)：貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少等。實(shí)驗(yàn)室檢查ESR ，Ig，C3、C4。SLE分型 輕型：實(shí)驗(yàn)室檢查符合狼瘡表現(xiàn)，癥狀較輕，無(wú)重要臟器損傷者。 重型：活動(dòng)程度較高，臟器損傷明顯，實(shí)驗(yàn)室檢查明顯異常，病情較重者。 急性暴發(fā)性危重SLE：病情突然惡化，持續(xù)高熱，有急性腎衰竭、狼瘡腦病癲癇發(fā)作、心肌損害、血液危象等表現(xiàn)。SLE分型 輕型：實(shí)驗(yàn)室檢查符合狼瘡表現(xiàn)，癥狀較輕，四、治 療

28、 （Treatment ） 四、治 療 （Treatment ）治療原則 不能根治，合理治療可緩解；宜早診斷、早治療。 治療目的：維持重要臟器功能，防止重要器官損傷。 個(gè)體化用藥，權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)/效益治療原則 不能根治，合理治療可緩解；宜早診斷、早治療。藥物治療不同藥物作用機(jī)制不同。主要有：控制炎癥反應(yīng) 免疫抑制 免疫調(diào)節(jié) 對(duì)癥治療治療機(jī)制藥物治療不同藥物作用機(jī)制不同。治療機(jī)制藥物治療輕型SLE： 皮疹、關(guān)節(jié)癥狀： 潑尼松軟膏外用 羥氯喹 200400mg，qdBid 非甾體抗炎藥：雙氯芬酸、美洛昔康等。 中小劑量糖皮質(zhì)激素口服（潑尼松0.5mg/kg/d） 必要時(shí)免疫抑制劑：CTX、AZA、LEF

29、等。治療藥物選用藥物治療輕型SLE：治療藥物選用藥物治療重型SLE 誘導(dǎo)緩解：迅速控制病情，阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟損害，力求疾病完全緩解?？捎么髣┝繚娔崴苫驖娔崴升埪?lián)合以下藥物： 環(huán)磷酰胺 0.51.0g/，q34W6次，以后每3月一次. 硫唑嘌呤 2mg/kg/d，口服 環(huán)孢素 5mg/kg/d，分2次服用 其他：MMF、LEF、雷公藤多甙等。治療藥物選用藥物治療重型SLE治療藥物選用藥物治療重型SLE 鞏固治療：用最少劑量的藥物防止疾病復(fù)發(fā)，盡可能使病人維持在“無(wú)病狀態(tài)”。 小劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松7.520mg）和硫唑嘌呤 50100mg 維持；亦可用HCQ、MTX等。 治療藥物選用藥物治療重型

30、SLE治療藥物選用藥物治療暴發(fā)性危重SLE 激素沖擊療法：甲潑尼松龍 1000mg ivgtt qd3 環(huán)磷酰胺沖擊療法：CTX 1016mg/kg，每24W沖擊 1次，6次后改為每3月1次，至活動(dòng)靜止后1年。 靜脈丙種球蛋白沖擊療法：400mg/kg/d，靜脈滴注， 35d。 對(duì)癥治療：抗癲癇，抗心衰，透析治療等。 治療藥物選用藥物治療暴發(fā)性危重SLE治療藥物選用環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide,CTX）治療重癥SLE的最有效藥物之一。有效誘導(dǎo)疾病緩解，阻止和逆轉(zhuǎn)病變發(fā)展，改善遠(yuǎn)期預(yù)后，尤其對(duì)腎損害。用法：0.51.0/m2 ，34周一次，可聯(lián)合其他免疫抑制劑治療（甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、長(zhǎng)春新堿等 ），定期檢測(cè)血常規(guī)（WBC3.0109/L時(shí)，暫停使用）。不良反應(yīng)