最新：糖尿病周圍神經(jīng)病基層診治管理專家指導(dǎo)意見(全文)

1、最新：糖尿病周圍神經(jīng)病基層診治管理專家指導(dǎo)意見（全文）一、概述糖尿病周圍神經(jīng)?。ǎ┦翘悄虿∽畛Ｒ姷穆圆l(fā)癥之一。目前，國際上統(tǒng)一將定義為在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)與周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和或體征。二、發(fā)病機制的確切發(fā)病機制仍不明了，可能與代謝障礙基礎(chǔ)下的因素有關(guān)，包括神經(jīng)缺氧和缺血、氧化應(yīng)激，、蛋白激酶活性異常，、神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏，、多元醇通路活性增加、免疫因素等。三、流行病學(xué)任何年齡均可發(fā)病，男女發(fā)病率無差別。患病率隨年齡增大和糖尿病病程延長而升高。研究顯示，新確診的型糖尿?。ǎ┗颊哂羞h(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病（，），年以上病程的則可高達(dá)。伴有自主神經(jīng)功能損害。的患者可無癥狀

2、。吸煙、年齡歲以上及血糖控制不好的糖尿病患者更易發(fā)生，。部分患者在診斷糖代謝異常之前即已經(jīng)出現(xiàn)周圍神經(jīng)病的表現(xiàn)。是糖尿病神經(jīng)病中最常見的類型之一，也是導(dǎo)致足部潰瘍和截肢的常見原因。有的患者是無癥狀的，早期診斷及治療可延緩其進展，使糖尿病患者足部潰瘍發(fā)生率降低，截肢發(fā)生率降低。一些糖代謝異常的小纖維神經(jīng)病或亞臨床神經(jīng)病，早期得到恰當(dāng)治療可以逆轉(zhuǎn)或明顯改善。糖尿病心臟自主神經(jīng)病使患者不能感知心肌缺血，從而缺失保護性反應(yīng)（如休息、服藥等），易發(fā)展為無痛性心肌梗死，甚至猝死。因此，早期識別和治療對于改善患者預(yù)后具有重要意義，基層醫(yī)生要特別重視的篩查。四、分型及各型臨床特征根據(jù)周圍神經(jīng)受累的部位不同，主

3、要分為、糖尿病單神經(jīng)病或多發(fā)單神經(jīng)病、糖尿病神經(jīng)根神經(jīng)叢病、糖尿病自主神經(jīng)病（，）等類型，其中以、為最常見。（一）隱襲起病，由遠(yuǎn)端向近端緩慢逐漸進展。的患者以疼痛為首發(fā)癥狀，可以有多種疼痛感表述，如燒灼樣、針刺樣、電擊樣或撕裂樣疼痛，伴有感覺異常如麻木、瘙癢或蟻爬感等，以不同方式合并表現(xiàn)，夜間加重為其特點。可伴有痛覺過敏，穿襪子、穿鞋子或蓋被子時接觸皮膚而感到異常劇痛或針刺感、瘙癢不適。非疼痛的麻刺感和感覺減退也為常見的主訴，感覺障礙常以下肢遠(yuǎn)端更為明顯，表現(xiàn)為手套襪套樣感覺障礙。早期即可有腱反射減低或消失，尤以踝反射為著?？砂橛凶灾魃窠?jīng)受損表現(xiàn)，大部分患者運動受累較輕，早期肌無力和肌萎縮通常

4、不明顯。（二）糖尿病單神經(jīng)病或多發(fā)單神經(jīng)病可隱襲發(fā)病，也可急性起病。累及單個顱神經(jīng)和脊神經(jīng)，以正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)受累多見。主要表現(xiàn)為受累神經(jīng)支配區(qū)域的疼痛、感覺減退和肌肉無力。在神經(jīng)走行易受嵌壓部位（如腕管、肘管、腓骨小頭處）更容易受累。顱神經(jīng)也可受累，如動眼神經(jīng)、展神經(jīng)、面神經(jīng)等，其中以瞳孔保留的伴眶周疼痛的不完全性動眼神經(jīng)麻痹最常見，表現(xiàn)為眼瞼下垂，眼球不能向上、向內(nèi)、向下轉(zhuǎn)動，由于展神經(jīng)支配的外直肌及滑車神經(jīng)支配的上斜肌的作用，眼球處于向外下斜視位置，但瞳孔大小及對光反射正常。多發(fā)性單神經(jīng)病是指多條周圍神經(jīng)先后受累，癥狀、體征通常不對稱，呈多條單神經(jīng)分布。（三）糖尿病神經(jīng)根神經(jīng)叢

5、病也稱糖尿病性肌萎縮或痛性肌萎縮，較為少見。常見于腰骶神經(jīng)根神經(jīng)叢分布區(qū)，尤其是腰、等神經(jīng)根病變引起的一系列癥狀。急性或亞急性起病，首先出現(xiàn)受累神經(jīng)支配區(qū)的疼痛和感覺障礙，繼而出現(xiàn)肌肉無力和萎縮，以下肢近端為主，可單側(cè)或雙側(cè)受累。通常為自限性病程，可于半年到年緩解。（四）以自主神經(jīng)病為首發(fā)癥狀，隱襲起病，緩慢發(fā)展，累及多個系統(tǒng)，其臨床表現(xiàn)各異。心血管系統(tǒng)癥狀：可出現(xiàn)安靜時心動過速，直立性低血壓所致的頭昏、甚至?xí)炟剩跔顒用}舒縮功能異常所致心肌缺血、心絞痛或無痛性心肌梗死、心臟驟?；蜮?。消化系統(tǒng)癥狀：食管蠕動減慢和胃張力降低、胃排空時間延長等導(dǎo)致的上腹飽漲感，胃酸減少、膽囊功能障礙導(dǎo)致的胃部不

6、適、呃逆、惡心、嘔吐等；腸蠕動障礙導(dǎo)致的便秘與腹瀉交替等。泌尿、生殖系統(tǒng)癥狀：排尿困難、尿失禁，膀胱容量增大、尿潴留，繼而容易引發(fā)尿路感染；性欲減退、陽痿、月經(jīng)紊亂等。其他自主神經(jīng)癥狀：影響到外周小血管和汗腺自主神經(jīng)時，可出現(xiàn)汗腺分泌異常、血管舒縮功能不穩(wěn)定、體溫調(diào)節(jié)異常。體溫異常主要表現(xiàn)為肢體過冷，以下肢及足部尤為明顯。泌汗障礙主要表現(xiàn)為不同于既往的多汗、少汗或不出汗，常為下半身少汗甚至無汗，上半身則因為代償而出現(xiàn)畏熱和多汗的情況。因上述原因，患者可出現(xiàn)皮膚干燥、彈性減退，手足干燥開裂，并容易繼發(fā)感染，還可有指趾甲營養(yǎng)不良等。另外，由于毛細(xì)血管缺乏自身張力，致靜脈擴張，易在局部形成微血管瘤而

7、繼發(fā)感染。特別要注意，糖尿病伴自主神經(jīng)功能障礙增加了發(fā)生嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險，自主神經(jīng)功能障礙嚴(yán)重者可出現(xiàn)無癥狀性低血糖，即血糖（低血糖診斷點）而不出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)（如心悸、手抖、出汗、饑餓感等），患者不會主動進食或求助而可能很快進展到嚴(yán)重低血糖昏迷。五、診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷是綜合排他的，確診需滿足以下點：明確患有糖尿病。存在周圍神經(jīng)病的臨床表現(xiàn)（癥狀或體征）和或電生理檢查的證據(jù)。經(jīng)相關(guān)實驗室檢查排除導(dǎo)致周圍神經(jīng)病的其他原因。由于糖尿病患者需要盡早啟動防控，而基層醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)檢查條件存在差異，因而臨床上對于糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙的癥狀和或體征（癥狀和體征任何一種表現(xiàn)）時，即可考慮臨床診斷，并

8、開始的相關(guān)治療，密切觀察治療的有效性及安全性。對于治療一段時間后效果不好者或需要進一步明確診斷者，建議轉(zhuǎn)?？七M一步診治。六、診斷方法應(yīng)通過詳細(xì)詢問病史、正確的體格檢查、恰當(dāng)?shù)暮Y查流程來尋找糖尿病患者周圍神經(jīng)受損的證據(jù)，以提高的早期診斷率。（一）病史采集明確糖尿病的診治情況：（）糖尿病類型、病程、采用何種方式控制血糖、血糖的控制情況等。（）有無糖尿病家族史。明確周圍神經(jīng)病的臨床表現(xiàn)：（）顱神經(jīng)受累表現(xiàn)，如眼瞼下垂、視物成雙、面肌癱瘓、吞咽費力、聽力障礙等。（）運動神經(jīng)受累表現(xiàn)，如肢體運動障礙、肌肉無力、萎縮，但通常較晚出現(xiàn)。（）感覺神經(jīng)受累表現(xiàn)，很常見，如肢體的疼痛、感覺異常。要注意詢問患者感覺

9、異常分布范圍，明確感覺障礙、疼痛是否符合周圍神經(jīng)分布特點；注意詢問患者感覺異常的起病形式是突起、急起還是漸起，有無誘因，其發(fā)生發(fā)展的規(guī)律如何。（）自主神經(jīng)病表現(xiàn)，如體溫調(diào)節(jié)和泌汗功能異常、胃腸功能紊亂、安靜時心動過速、直立性低血壓所致的頭昏和暈厥、性功能障礙或尿潴留等。詢問用以進行鑒別診斷的情況，如注意詢問患者病前有無感冒、腹瀉等前驅(qū)病史，有無疫苗接種、手術(shù)、移植史等，有無偏食、飲酒史、藥物或毒物接觸史、周圍神經(jīng)病家族史等。需強調(diào)，對于沒有診斷過糖代謝異常而主訴肢體麻木、疼痛、排汗異常的患者，要注意詢問有無糖尿病的癥狀和家族史等。（二）體格檢查一般檢查：患者常表現(xiàn)為皮膚色澤黯淡、彈性差、干燥、

10、汗毛稀少，皮溫較低等，可有皮膚潰瘍、皸裂。感覺檢查：應(yīng)仔細(xì)檢查患者有無痛覺、觸覺、溫度覺的減退及痛覺過敏，嚴(yán)重者可有關(guān)節(jié)位置覺和音叉振動覺減退、閉目難立征（征）陽性。（）痛覺：用大頭針的針尖以均勻的力量輕刺患者皮膚，讓患者立即陳述有無疼痛以及疼痛程度。為了避免主觀或暗示作用，患者應(yīng)閉目接受測試。測試時注意兩側(cè)對稱部位的比較，檢查后記錄感覺障礙的類型（正常、過敏、減退、消失）和范圍。（）溫度覺：分別用盛熱水（）和冷水（）的玻璃試管接觸患者皮膚，囑患者報告冷或熱。（）觸覺：用棉簽的棉絮輕觸皮膚或黏膜，詢問患者是否察覺一種輕癢的感覺，也可囑患者口頭計數(shù)棉絮接觸的次數(shù)以判斷是否有觸覺感知。（）運動覺：

11、囑患者閉目，輕輕捏住患者手指或足趾兩側(cè)，背屈或跖屈（上、下移動左右），囑患者說出移動的方向。如果患者判斷困難，可加大移動的幅度。如果仍不能判斷，可再試腕、肘、踝等較大的關(guān)節(jié)。（）位置覺：囑患者閉目，移動患者肢體至特定位置，囑患者說出所放位置，或用對側(cè)肢體模仿移動位置。（）振動覺：將振動的音叉（）柄置于患者骨隆起處，如足趾、內(nèi)外踝、脛骨、髕骨、髂棘、肋骨、手指、尺橈骨莖突、鎖骨、胸骨等部位，詢問有無振動的感覺。檢查時，要上、下對比，左、右對比，注意感受的強度和時程。正常老年人下肢的振動覺減退或消失也是常見的生理現(xiàn)象。（）閉目難立征（征）：囑患者雙足并攏直立、雙臂向前平伸，觀察有無站立不穩(wěn)，再囑患

12、者閉目，若閉目后出現(xiàn)站立不穩(wěn)，則提示患者深感覺異常。運動檢查：晚期患者可有足部或手部小肌肉無力和萎縮。注意檢查患者肢體遠(yuǎn)端肌群的力量。如囑患者拇指末節(jié)伸直，并給予阻抗，觀察拇長伸肌力量；拇指外展并稍伸直，并給予阻抗，觀察拇長展肌力量。腱反射檢查：通?？沙霈F(xiàn)腱反射減低或消失，尤以踝反射為著，是診斷的主要體征之一。自主神經(jīng)功能檢查：（）皮膚和毛發(fā)：有無發(fā)紺、蒼白、潮紅、色素沉著或脫失；有無局部皮溫升高或降低；有無異常出汗或皮膚干燥；有無增厚、變硬、變薄、水腫；有無潰瘍；有無毛發(fā)分布異常、多毛或脫發(fā)；有無指趾甲變形、變脆或失去正常光澤。（）深呼吸時心率變化：是自主神經(jīng)病最基本、最簡易的方法。正常人吸

13、氣時心率增加，呼氣時減慢，而早期，呼吸時正常心率變化的程度會降低。（）臥立位血壓：測量從臥位到直立位（后）收縮壓的變化值，（）為異常，可診斷為直立性低血壓。關(guān)于基層篩查的項體征檢查：有研究顯示，以下項檢查（表）（點擊文末“閱讀原文”）用于基層的早期篩查有較好的效果，至少聯(lián)合應(yīng)用種檢查可以增加檢測的敏感性，。（）針刺痛覺檢查：使用大頭針。（）溫度覺檢查：用玻璃試管法或其他涼溫感覺檢查器具。（）振動覺檢查：拇趾處使用音叉。（）腱反射檢查：膝反射和踝反射。（）觸壓感覺檢查：行單絲（尼龍絲）檢查。以上檢查中如果項陽性，可考慮臨床診斷。是導(dǎo)致糖尿病足的常見原因，有研究顯示，采用單絲（尼龍絲）檢查有助于預(yù)

14、測糖尿病足，建議基層醫(yī)生對所有患者進行此項檢查，以了解足潰瘍和截肢的風(fēng)險。（三）輔助檢查生化檢查：（）血糖相關(guān)檢查：應(yīng)常規(guī)進行空腹血糖、葡萄糖負(fù)荷后血糖、糖化血紅蛋白（）水平的測定。（）血脂測定：糖尿病控制不良可引起不同程度的、的水平增高，而水平則常表現(xiàn)為降低。（）根據(jù)患者臨床表現(xiàn)的差異，可選擇以下檢查進行鑒別診斷：外周血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤篩查、免疫指標(biāo)、免疫固定電泳、甲狀腺功能、維生素全套檢測等，必要時可進行毒物篩查、腰椎穿刺腦脊液檢查等。神經(jīng)電生理檢查：能夠確診周圍神經(jīng)病，并輔助判斷其損傷類型及嚴(yán)重程度；對于無癥狀的糖尿病患者，電生理檢查有助于發(fā)現(xiàn)其亞臨床周圍神經(jīng)病，。常用的電生理檢查方

15、法包括以下：（）神經(jīng)傳導(dǎo)測定（）：在的診斷中具有重要作用。其中感覺神經(jīng)傳導(dǎo)異常較神經(jīng)運動傳導(dǎo)異常出現(xiàn)更早，且更為敏感。（）針極肌電圖檢查：通常無需做，在有運動神經(jīng)受累時可出現(xiàn)異常。（）波和反射：可有潛伏期延長，以下肢神經(jīng)為著。（）皮膚交感反應(yīng)（）測定：潛伏期的測定可用來判斷糖尿病亞臨床的自主神經(jīng)病變。（）定量感覺測定（），：可為正常的感覺障礙患者提供一些神經(jīng)病變的依據(jù)。皮膚活體組織檢查：通過對活檢皮膚樣本的免疫組化染色計算表皮內(nèi)神經(jīng)纖維密度，可判斷是否存在小神經(jīng)纖維病，能更早發(fā)現(xiàn)小神經(jīng)纖維形態(tài)和量的變化。檢查：對于神經(jīng)根或叢病變者，可選擇檢查排除脊柱與椎管內(nèi)病變和盆腔內(nèi)占位性病變。神經(jīng)活檢：非

16、診斷的常規(guī)手段，僅在病因診斷困難的情況下根據(jù)病情選擇。其他自主神經(jīng)功能的測定：不同的自主神經(jīng)功能有相應(yīng)的檢測方法，如測定臥位和立位或深呼吸試驗引起的血壓變化，可以反映心臟自主神經(jīng)功能；心率變異度測定可反映副交感神經(jīng)的功能；超聲檢測膀胱殘余尿和尿動力學(xué)測定，有助于排尿障礙的鑒別診斷。七、鑒別診斷因為的診斷是排他性診斷，非糖尿病所致的神經(jīng)病也可以存在于糖尿病患者，還可以與其他的周圍神經(jīng)病如吉蘭巴雷綜合征（，）、慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病（）同時存在，所以需要仔細(xì)鑒別。表現(xiàn)為肢體麻木、疼痛、無力的患者，需與下列疾病進行鑒別：（）：系一類免疫介導(dǎo)的急性炎性周圍神經(jīng)病。常呈急性起病，病前多有呼吸

17、道或胃腸道感染史，臨床癥狀多在周左右達(dá)到高峰；常表現(xiàn)為對稱性肢體和延髓支配肌肉、面部肌肉無力，可伴有感覺異常和自主神經(jīng)功能障礙，運動障礙重、感覺障礙輕，四肢腱反射減低或消失；嚴(yán)重者出現(xiàn)頸肌和呼吸肌無力，導(dǎo)致呼吸困難，危及生命。實驗室檢查常有腦脊液蛋白定量增高，細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度增高。（）中毒性末梢神經(jīng)炎：一般有藥物中毒或農(nóng)藥接觸史，且其疼痛癥狀較糖尿病神經(jīng)病突出。（）其他各種原因所致的慢性周圍神經(jīng)?。喊?、營養(yǎng)缺乏、異常球蛋白血癥、肝功能不全、腎功能不全、甲狀腺功能減退癥、惡性腫瘤、結(jié)締組織病、感染性疾病以及遺傳病等。需通過選擇不同的實驗室及其他檢查進行鑒別。（）肌肉?。褐w無力的患者要注意與肌

18、肉病相鑒別，肌病多數(shù)有肌肉萎縮（少數(shù)不伴肌肉萎縮），肌無力以近端無力常見，沒有感覺障礙，可通過肌酶測定、肌電圖檢查等進行鑒別。（）頸椎、腰椎病：表現(xiàn)為肢體疼痛、麻木的患者需與頸椎、腰椎病相鑒別。腰骶神經(jīng)根神經(jīng)叢分布區(qū)的疼痛和感覺障礙，伴或不伴肌肉無力和萎縮，可以是糖尿病性神經(jīng)根神經(jīng)叢病，較為少見。神經(jīng)根型頸椎、腰椎病具有較典型的神經(jīng)根癥狀（手臂、下肢的麻木、疼痛），其范圍與脊神經(jīng)所支配的區(qū)域一致，臂叢牽拉試驗或直腿抬高試驗陽性，檢查所見與臨床表現(xiàn)相符。需注意，當(dāng)臨床存在明顯的肢體無力或神經(jīng)電生理顯示傳導(dǎo)速度明顯減慢時，診斷應(yīng)該慎重。顱神經(jīng)受累的可導(dǎo)致支配眼外肌、球肌或面部肌肉的麻痹，需與下列神

19、經(jīng)系統(tǒng)疾病相鑒別：（）腦干梗死：多為突起發(fā)病，癥狀在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)達(dá)峰，肢體癱瘓為上運動神經(jīng)元性，表現(xiàn)為病理征陽性及后期肌張力升高，顱腦可發(fā)現(xiàn)急性梗死灶。（）顱內(nèi)動脈瘤：糖尿病性動眼神經(jīng)麻痹需與顱內(nèi)動脈瘤鑒別，瞳孔保留的不完全性動眼神經(jīng)麻痹是糖尿病性動眼神經(jīng)麻痹的特點。對于單純動眼神經(jīng)麻痹的患者一定要特別關(guān)注瞳孔的檢查，一旦發(fā)現(xiàn)伴有瞳孔大小的改變，一定要設(shè)法排除顱內(nèi)動脈瘤。自主神經(jīng)病的鑒別：要與心臟或胃腸道器質(zhì)性疾病鑒別，此類疾病常有相應(yīng)臟器病變的癥狀及體征，實驗室檢查常有相關(guān)的陽性發(fā)現(xiàn)，例如通過胃鏡鑒別消化性潰瘍病，腸鏡鑒別慢性結(jié)腸炎，膀胱鏡鑒別膀胱腫瘤等。與下肢血管（動脈靜脈）病鑒別：糖

20、尿病下肢血管病患者可有間歇性跛行、靜息痛等癥狀，以及足背動脈搏動減弱或消失、皮膚發(fā)冷及紫紺等體征，通過下肢血管超聲以及血管造影檢查能夠與進行鑒別。八、診斷流程的診斷流程九、治療在亞臨床階段時已經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)損害，一旦篩查陽性考慮診斷，應(yīng)盡早開始治療。（一）糖尿病的治療控制血糖是目前唯一可以阻止發(fā)生和發(fā)展的治療措施。因此，治療首先要保持血糖穩(wěn)定，建議將控制在以內(nèi)。（二）針對發(fā)病機制的治療神經(jīng)修復(fù)：常用藥物有甲鈷胺、族維生素等。抗氧化應(yīng)激：常用藥物有硫辛酸等。改善微循環(huán)：存在糖尿病微血管病變時，建議使用改善微循環(huán)藥物，常用藥物有前列腺素（）、胰激肽酶等。臨床實踐中活血化瘀類中藥有一定效果，但目前尚缺乏

21、高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。改善代謝紊亂：如醛糖還原酶抑制劑依帕司他等。但有臨床研究顯示，當(dāng)發(fā)生后，目前尚無藥物能夠逆轉(zhuǎn)已發(fā)生的周圍神經(jīng)病，。其中口服藥物一般情況下可長期使用，需注意監(jiān)測不良反應(yīng)。（三）對癥治療神經(jīng)痛是影響患者生命質(zhì)量的主要因素之一，臨床有多種藥物可以改善患者神經(jīng)痛的癥狀，。（）選擇性羥色胺再攝取抑制劑（）及去甲腎上腺素再攝取抑制劑（）類藥物：如文拉法辛和度洛西汀。（）抗驚厥藥物：可選用的藥物有普瑞巴林、加巴噴丁、卡馬西平、奧卡西平、托吡酯等。（）三環(huán)類抗抑郁藥物：如阿米替林，對于合并睡眠障礙者效果更好，為減少不良反應(yīng)可從小劑量開始。（）其他藥物：抗抑郁藥和抗驚厥藥無效時，可選用曲馬

22、多等阿片制劑，但應(yīng)注意呼吸抑制等不良反應(yīng)和長期應(yīng)用可能產(chǎn)生的依賴性等。年美國糖尿病學(xué)會發(fā)布的糖尿病神經(jīng)病變的立場聲明指出：普瑞巴林或度洛西汀作為治療痛性的首選藥物；基于經(jīng)濟、并發(fā)疾病和可能的藥物相互作用方面的考慮，加巴噴丁也可以作為起始治療藥物；雖然尚未得到美國食品藥品管理局（）的批準(zhǔn)，但三環(huán)類抗抑郁劑也能有效地治療痛性，但需要注意該藥嚴(yán)重的不良反應(yīng)；鑒于具有高度成癮風(fēng)險以及其他并發(fā)癥，不推薦鴉片類制劑作為一線或二線治療與有關(guān)的疼痛。引起的各系統(tǒng)受累的癥狀，可根據(jù)情況分別治療，同時應(yīng)避免使用可能加重自主神經(jīng)病癥狀的藥物。（）胃腸道排空功能減退：注意停用影響胃動力的藥物，例如鴉片類制劑、三環(huán)類抗

23、抑郁劑等；可適當(dāng)選擇胃腸動力藥物，短期可應(yīng)用：多潘立酮（嗎丁啉）：外周性多巴胺受體阻滯劑，常用劑量為、次，餐前服用；西沙必利（）或莫沙比利：主要通過刺激腸肌層神經(jīng)叢，增加乙酰膽堿的釋放而起作用，劑量為、次，周為個療程；甲氧氯普胺（胃復(fù)安）：兼有膽堿能和抗多巴胺能作用，由于其易透過血腦屏障而出現(xiàn)錐體外系的不良反應(yīng)，因此不宜長時間使用，常用劑量為、次；臨床實踐中針灸、中藥有一定效果，但目前尚缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。（）腹瀉：可樂定（）：可以興奮腸黏膜腎上腺素受體，增加機體對水、鈉的吸收，從而起到止瀉的作用；常用劑量為、次，使用時應(yīng)注意防止直立性低血壓；鹽酸帕羅哌丁胺（）：主要作用于腸壁神經(jīng)的阿片

24、受體，通過抑制乙酰膽堿和前列腺素的釋放使腸蠕動減少，排便次數(shù)減少，首劑，每次在不成形的大便后再服，每日不超過，逐漸調(diào)整劑量，腹瀉停止后應(yīng)及時停藥；蒙脫石散：為硅酸鹽晶體，具有陽離子交換樹脂樣作用，對消化道內(nèi)的病毒、病菌及產(chǎn)生的毒素有固定、抑制作用，減少這些物質(zhì)對胃腸黏膜的損害，過量服用易致便秘；還可適當(dāng)選用調(diào)節(jié)腸道菌群的藥物。（）便秘：首先應(yīng)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，多吃富含粗纖維的食物，必要時可使用不為腸道所吸收的胃腸動力藥。（）直立性低血壓：注意在抗高血壓時，慎用利尿劑和受體阻滯劑，可以應(yīng)用擬交感神經(jīng)類藥物。米多君是周圍選擇性、直接腎上腺能受體激動劑，也是被批準(zhǔn)用于治療直立性低血壓的藥物，應(yīng)用該藥時應(yīng)

25、該逐漸地調(diào)整劑量。對于存在明顯直立性低血壓者，還可使用彈力襪，但需注意下肢的血液循環(huán)情況，同時應(yīng)告訴患者緩慢起立。（）尿潴留：目前無特殊的治療方法，主要以對癥治療為主。輕者可以采用熱敷或按摩等下腹加壓的方法，較重者可用新斯的明肌肉注射，嚴(yán)重者行導(dǎo)尿術(shù)或留置尿管，必要時可行膀胱造瘺。（）性功能障礙：其病因較為復(fù)雜，既有自主神經(jīng)病的影響因素，也有心理和其他影響因素，故治療效果不佳。對于陽痿患者，可以采用心理、行為療法配合藥物治療。（四）非藥物治療局部治療：辣椒素具有耗竭傳入神經(jīng)的物質(zhì)的作用，每天涂抹次，可緩解和減輕疼痛，通常在周起作用，不良反應(yīng)為涂抹部位出現(xiàn)燒灼感、麻刺感、紅腫和叮刺感。外周神經(jīng)減壓手術(shù)：有助于改善嵌壓部位的血流，改善疼痛等癥狀，并可減低肢體潰瘍和截肢的發(fā)生率，但并非所有的患者均適合手術(shù)治療，四肢遠(yuǎn)端對稱性的或血糖波動引起的急性痛性行手術(shù)治療不能獲益。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、針刺治療和脊髓電刺激等，后者可對某些慢性難治性神經(jīng)痛有效，但長期療效仍需大樣本研究證實。心理療法：訓(xùn)練患者認(rèn)識和感知對戰(zhàn)勝疼痛反應(yīng)的重要性，傳授患者控制生理過程中的技巧，如肌肉的緊張與放松等。十、轉(zhuǎn)診建議以下情況建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步診治。需要進一步確診和排除其他疾病者。治療效果不好病情加重者。合并其他急性并發(fā)癥等基層醫(yī)療機構(gòu)難以處理的情況。十一、的篩查與管理（一）的篩查，確診糖尿病的