阜寧縣醫(yī)療質(zhì)量安全管理核心制度(XXXX版)

1、PAGE 48 -阜寧縣醫(yī)療質(zhì)量安全管理核心制度（2011年修訂版）第一章 醫(yī)院管理部分一、醫(yī)院領(lǐng)導干部深入科室制度(一)醫(yī)院院領(lǐng)導干干部深入入科室調(diào)調(diào)查研究究制度1、醫(yī)院領(lǐng)領(lǐng)導干部部要經(jīng)常常深入所所分管的的科室，調(diào)調(diào)查研究究，直接接掌握情情況，抓抓好典型型，協(xié)助助總結(jié)推推廣先進進經(jīng)驗。及及時發(fā)現(xiàn)現(xiàn)，糾正正存在的的問題，堅堅持持續(xù)續(xù)改進。2、深人科科室，圍圍繞患者者安全，重重點了解解醫(yī)療、護護理、教教學、科科研、后后勤保障障以及服服務(wù)質(zhì)量量、患者者生活等等工作。征征求科室室及各類類人員對對醫(yī)院管管理工作作(包括括醫(yī)院長長遠規(guī)劃劃和近期期目標)的意見見和建議議，表揚揚好人好好事，改改進工作作。3

2、、院領(lǐng)導導要參加加部分業(yè)業(yè)務(wù)實踐踐，如查查房、重重大手術(shù)術(shù)、疑難難病例的的會診、危危重患者者的搶救救及其他他有關(guān)業(yè)業(yè)務(wù)活動動等。(二)醫(yī)院院領(lǐng)導干干部行政政查房制制度1、醫(yī)院院院長至少少每月主主持一次次行政查查房，各各相關(guān)職職能科室室負責人人參加，深深入到一一線科室室，重點點檢查醫(yī)醫(yī)療、護護理、科科研、教教學、后后勤保障障及科室室管理等等方面的的工作情情況，聽聽取患者者和臨床床科室職職工的意意見和要要求，發(fā)發(fā)現(xiàn)問題題及時解解決。2、行政查查房前，相相關(guān)職能能科室要要到基層層了解情情況，聽聽取意見見反映，做做好準備備。每次次查房要要確定主主題，圍圍繞主題題展開。3、認真做做好行政政查房記記錄，相

3、相關(guān)科室室必須限限期給予予答復和和反饋，并并在下一一次查房房時作匯匯報。(三)領(lǐng)導導班子集集體專題題研究醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量與安全全管理工工作制度度1、醫(yī)院領(lǐng)領(lǐng)導班子子集體至至少每季季度召開開一次專專題會議議，評估估在保持持醫(yī)院的的質(zhì)量方方針和質(zhì)質(zhì)量目標標、質(zhì)量量指標過過程中存存在的問問題，提提出改進進意見與與措施，并并有反饋饋記錄文文件。2、緊密圍圍繞醫(yī)療療質(zhì)量與與安全管管理的重重點與目目標，對對存在的的不良事事件與缺缺陷，要要從管理理的體系系、運行行機制與與制度程程序中提提出有針針對性的的整改意意見，形形成良好好的醫(yī)院院質(zhì)量與與安全文文化氛圍圍。3、每季至至少召開開一次有有醫(yī)院領(lǐng)領(lǐng)導班子子集體參參

4、加的“醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量與安安全管理理”全院專專題工作作會議，以以及不同同層次多多種形式式的工作作會議。二、醫(yī)院總總值班制制度1、醫(yī)院總總值班由由院級領(lǐng)領(lǐng)導、職職能部門門和有關(guān)關(guān)人員參參加，負負責處理理非辦公公時間的的醫(yī)務(wù)、行行政和臨臨時事宜宜，及時時傳達、處處理上級級指示和和緊急通通知，簽簽收重要要文件、承承接未辦辦事項，檢檢查中班班、夜班班及節(jié)假假日各崗崗位工作作人員的的工作情情況等。2、總值班班應掌握握全院危危重患者者情況，對對病危患患者，要要到床前前了解病病情及治治療、監(jiān)監(jiān)護情況況，協(xié)調(diào)調(diào)處理有有關(guān)會診診、搶救救等事宜宜。掌握握轉(zhuǎn)院患患者情況況，了解解轉(zhuǎn)診原原因，根根據(jù)規(guī)定定作出決決定，做做好

5、記錄錄，交接接班時報報醫(yī)療管管理部門門和業(yè)務(wù)務(wù)副院長長。3、醫(yī)院要要確定總總值班人人員的職職責與權(quán)權(quán)限?？偪傊蛋嗳巳藛T應當當做好值值班記錄錄，認真真交接班班，不得得擅自離離崗。三、病歷管管理制度度1、醫(yī)院應應加強病病歷管理理，嚴格格遵循醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)管理條條例、醫(yī)醫(yī)療事故故處理條條例和和醫(yī)療療機構(gòu)病病歷管理理規(guī)定等等法規(guī)，保保證病歷歷資料客客觀、真真實、完完整，嚴嚴禁任何何人涂改改、偽造造、隱匿匿、銷毀毀、搶奪奪、竊取取病歷。2、醫(yī)院必必須設(shè)置置專門部部門或者者配備專專(兼)職人員員，負責責全院病病案(門門診、急急診、住住院)的的收集、整整理和保保管工作作。至少少要為醫(yī)醫(yī)療與工工傷保險險、急診診

6、留觀與與住院患患者建立立病歷及及保存病病案。有有條件的的醫(yī)院應應為所有有患者建建立并保保存病歷歷。3、有適宜宜的病歷歷編號系系統(tǒng)，規(guī)規(guī)范病歷歷編號工工作，病病歷編號號是患者者在本院院就診病病歷檔案案唯一及及永久性性的編號號。4、醫(yī)師要要嚴格按按照病病歷書寫寫基本規(guī)規(guī)范的的規(guī)定書書寫病歷歷。醫(yī)院院要加強強病歷的的內(nèi)涵質(zhì)質(zhì)量管理理，重點點是住院院病歷的的環(huán)節(jié)質(zhì)質(zhì)量監(jiān)控控，為提提高醫(yī)療療質(zhì)量與與患者安安全管理理持續(xù)改改進提供供支持。5、患者出出院時，由由醫(yī)師按按照規(guī)定定的格式式填寫首首頁后，由由病案管管理人員員在出院院后244至488小時內(nèi)內(nèi)回收病病歷，并并注意檢檢查首頁頁各欄及及病歷的的完整性性，

7、不得得對回收收的病歷歷進行任任何形式式的修改改，同時時要做好好疾病與與手術(shù)名名稱的分分類錄入入，依序序整理裝裝訂病歷歷，按扁扁號排列列后上架架存檔。急急診死亡亡患者的的病歷由由醫(yī)院保保管。6、除涉及及對患者者實施醫(yī)醫(yī)療活動動的醫(yī)務(wù)務(wù)人員及及醫(yī)療服服務(wù)質(zhì)量量監(jiān)控人人員外，其其他任何何機構(gòu)和和個人不不得擅自自查閱患患者的病病歷。借借閱病案案要辦理理借閱手手續(xù)，按按期歸還還，應妥妥善保管管和愛護護借用的的病歷，不不得涂改改、轉(zhuǎn)借借、拆散散和丟失失。除公公、檢、法法、醫(yī)保保、衛(wèi)生生行政單單位外，其其他院外外單位一一般不予予外借。院院外單位位持借閱閱人持介介紹信，經(jīng)經(jīng)醫(yī)療管管理部門門核準，可可以摘錄錄病

8、史。7、有病歷歷的安全全管理制制度，設(shè)設(shè)施與具具體措施施到位，病病歷封存存或提供供病歷復復印服務(wù)務(wù)應當符符合醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)管理條條例、醫(yī)醫(yī)療事故故處理條條例、醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)病歷管管理規(guī)定定等法法規(guī)的規(guī)規(guī)定；應應當配備備專門場場所供相相關(guān)部門門人員查查閱、摘摘錄相關(guān)關(guān)病歷。8、本院醫(yī)醫(yī)師經(jīng)醫(yī)醫(yī)療管理理部門批批準后，方方可借閱閱死亡及及有醫(yī)療療爭議等等特定范范圍內(nèi)的的病歷，但但不得借借閱本人人親屬及及與本人人存在利利益關(guān)系系的患者者病歷。9、住院病病歷原則則上應永永久保存存，門診診病歷至至少保存存15年年，住院院病歷至至少保存存30年年，涉及及患者個個人隱私私的內(nèi)容容應當按按照中中華人民民共和國國統(tǒng)計

9、法法予以以保密。10、二級級醫(yī)院專專門從事事住院病病歷管理理的人員員與醫(yī)院院床位比比不得少少于1:50；專門從從事門診診病歷管管理的人人員與醫(yī)醫(yī)院日均均門診量量的比不不得少于于1:3300。四、患者入入院、出出院管理理制度1、醫(yī)療機機構(gòu)根據(jù)據(jù)各自功功能、任任務(wù)和執(zhí)執(zhí)業(yè)許可可范圍，完完善各種種各類疾疾病的收收住院治治療的標標準、制制度或程程序。由由本院具具備執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師資資格的醫(yī)醫(yī)師通過過病情診診斷決定定住院。2、醫(yī)師要要依據(jù)醫(yī)醫(yī)院現(xiàn)有有醫(yī)療資資源(人人力、技技術(shù)、設(shè)設(shè)備等)承受能能力來決決定是否否收住院院，還是是及時轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)往上級級醫(yī)院診診療。3、每一個個患者從從門診或或急診到到收入院院的過程程都有

10、完完整的記記錄，應應當都包包含有明明確的住住院日、人人院時的的患者身身體狀態(tài)態(tài)，精神神狀況的的評價，向向患者說說明，取取得理解解與同意意。4、醫(yī)院有有急危重重癥及預預約手術(shù)術(shù)患者優(yōu)優(yōu)先收住住的具體體規(guī)定及及辦法，各各病區(qū)保保持1至至2張應應急床位位。5、對于需需收住重重癥監(jiān)護護病房的的，應當當明確地地向患者者及其家家屬告知知收住的的理由、預預期效果果及費用用，取得得理解與與同意，患患者運送送途中要要保障其其安全。6、危重癥癥患者轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院前應應當向患患者及其其家屬告告知轉(zhuǎn)院院的理由由、可能能的后果果、途中中可能的的意外，取取得理解解與同意意，有轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院記錄錄，并與與上級醫(yī)醫(yī)院取得得聯(lián)系，必必要時可可

11、派醫(yī)務(wù)務(wù)人員護護送。7、患者出出院應由由本科的的主治醫(yī)醫(yī)師或上上級醫(yī)師師查房決決定，并并提前一一天通知知住院處處辦理出出院手續(xù)續(xù)。病房房護理人人員應當當依結(jié)賬賬單發(fā)給給出院證證、出院院小結(jié)等等文件，并并清點收收回患者者住院期期問所用用醫(yī)院的的物品。8、醫(yī)師、護護士應當當根據(jù)病病情為出出院患者者提供必必要的服服藥指導導、營養(yǎng)養(yǎng)指導、康康復訓練練指導、生生活或工工作中的的注意事事項等健健康指導導。9、每一位位出院患患者都有有出院小小結(jié)的副副本，主主要內(nèi)容容有入院院時情況況、診斷斷名稱、治治療方法法、效果果、出院院帶藥、出出院的注注意事項項以及康康復指導導等。10、逐步步做到由由負責治治療患者者的醫(yī)

12、師師或上級級醫(yī)師進進行首次次出院隨隨訪，通通過病歷歷記錄向向鎮(zhèn)、村村（社區(qū)區(qū)）醫(yī)療療服務(wù)機機構(gòu)介紹紹診療情情況，以以保持服服務(wù)的連連貫性。11、病情情不宜出出院而患患者或家家屬要求求自動出出院者，醫(yī)醫(yī)師應當當加以勸勸阻，充充分說明明可能造造成的不不良后果果，如說說服無效效者應當當報請科科主任批批準，由由患者或或其家屬屬在病歷歷中簽署署相關(guān)知知情文件件后辦理理出院手手續(xù)，方方可離院院。經(jīng)主主治醫(yī)師師通知出出院而不不出院者者，通知知所在單單位或有有關(guān)部門門接回或或送回。五、值班與與交接班班制度1、為保證證醫(yī)療衛(wèi)衛(wèi)生服務(wù)務(wù)工作的的連續(xù)性性，各醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)的各科科室必須須科學合合理地安安排工作作班次。

13、排排班后，值值班人員員不得隨隨意擅自自調(diào)換或或更改。確確因特殊殊情況需需要調(diào)班班者，必必須向科科主任或或排班者者說明，經(jīng)經(jīng)協(xié)調(diào)后后方可換換班。2、值班人人員必須須按時交交接班，做做到不遲遲到、不不早退。并并必須做做到接班班者未來來，交班班者不走走。3、各臨床床科室應應設(shè)晝夜夜值班人人員。值值班人員員必須在在崗在位位。4、值班醫(yī)醫(yī)師負責責全科室室的臨時時醫(yī)療處處置、急急診、會會診和危危重病員員的觀察察、治療療，并記記錄病程程。值班班時間內(nèi)內(nèi)，值班班醫(yī)師應應巡查病病房至少少三次（下下午下班班前、晚晚熄燈前前、晨起起床后），對對危重病病員應隨隨時巡視視。值班班醫(yī)生遇遇有疑難難問題,應逐級請請示上級級

14、醫(yī)師處處理。5、值班護護士應掌掌握病員員的病情情變化，按按時完成成各項護護理工作作。對危危重病員員要嚴密密觀察，負負責接待待新入院院病員，填填寫值班班記錄，同同時檢查查、指導導下級護護理人員員的工作作。對規(guī)規(guī)定交接接的毒、麻麻、精神神類藥品品及醫(yī)療療器械要要當面交交清。6、醫(yī)師、護護士須嚴嚴格執(zhí)行行交接班班制度，危危重病員員床頭交交班，特特殊情況況個別交交班。要要求做到到交得清楚，接接得明白。醫(yī)醫(yī)師交班班必須按按要求詳詳細填寫寫交班記記錄。7、值班醫(yī)醫(yī)師不得得擅離崗崗位，護護理人員員要求診診視病人人時，必必須立即即前往。遇有急會診等事宜必須離開時，應向值班護士說明去向及聯(lián)系方法，并保證能隨時到

15、崗以應付可能的突發(fā)情況。8、值班醫(yī)醫(yī)師交班班時將處處置情況況除記入入病歷外外，應向向接班醫(yī)師師口頭重重點交清清，必要要時向上上級醫(yī)師師或科主主任匯報報。9、醫(yī)護集集體交接接班至少少每周一一次，由由值班人人員報告告病員流流動情況況和新入入院、危危重、手手術(shù)前后后、特殊殊檢查等等病員的的病情變變化以及及病員思思想動態(tài)態(tài)，一般般不超過過十五分分鐘。醫(yī)醫(yī)師交接接班應在在主任醫(yī)醫(yī)師或病病區(qū)負責責醫(yī)師主主持下進進行。10、接班班人員應應嚴格執(zhí)執(zhí)行交接接班檢查查制度，檢檢查各項項護理記記錄和醫(yī)醫(yī)師交班班記錄書書寫情況況。11、值班班人員要要做好病病區(qū)管理理工作，遇遇有重大大問題，要要及時逐逐級請示示報告。1

16、2、醫(yī)院院設(shè)立行行政和醫(yī)醫(yī)療總值值班。負負責處理理值班期期間全院院的安全全、行政政和醫(yī)療療、護理理等緊急急事宜。13、檢驗驗、放射射、藥劑劑等有關(guān)關(guān)科室參照照上述制制度執(zhí)行行，應努努力完成成班內(nèi)所所有工作作，保障障臨床工工作順利利進行。六、投訴處處理管理理制度1、貫徹落落實醫(yī)醫(yī)院投訴訴管理辦辦法(試試行)，醫(yī)醫(yī)院設(shè)有有專門部部門(或或?qū)Ｈ?負責患患者投訴訴接待工工作，有有工作規(guī)規(guī)范與記記錄文件件；對投投訴的問問題應當當及時與與相關(guān)科科室部門門通報，重重大事件件投訴的的信息應應當迅速速報告院院領(lǐng)導。2、公布投投訴電話話、信箱箱，建立立方便患患者的投投訴處理理流程。3、醫(yī)院接接到患者者投訴后后，一

17、般般應當于于5個工工作日內(nèi)內(nèi)向投訴訴人反饋饋處理情情況，涉涉及多個個科室，需需組織、協(xié)協(xié)調(diào)相關(guān)關(guān)部門共共同研究究的投訴訴事項，應應當于110個工工作日內(nèi)內(nèi)向投訴訴人反饋饋處理情情況或處處理意見見。若因因問題復復雜需增增加時問問進一步步調(diào)查時時，應當當事先向向投訴者者告知。4、對投訴訴問題的的處理及及整改意意見，及及時向科科室反饋饋并追蹤蹤落實的的情況。5、醫(yī)院應應當對投投訴事件件進行定定期分析析，要從從醫(yī)院管管理的機機制、制制度、程程序上提提出整改改措施，防防止類似似事件重重復發(fā)生生。6、建立完完善醫(yī)患患溝通制制度體系系，增強強醫(yī)患交交流，規(guī)規(guī)范醫(yī)患患溝通內(nèi)內(nèi)容、形形式，交交流用語語通俗、易易

18、懂，增增強溝通通效果。七、患者知知情同意意告知制制度1、患者知知情同意意是患者者對病情情和預后后、診療療(手術(shù)術(shù))方案案、風險險及益處處、費用用開支、臨臨床試驗驗等真實實情況有有了解與與被告知知的權(quán)利利，患者者在知情情的情況況下有選選擇、接接受與拒拒絕的權(quán)權(quán)利。2、履行患患者知情情同意可可根據(jù)操操作難易易程度、可可能發(fā)生生并發(fā)癥癥的風險險與后果果等情況況，決定定是口頭頭告知或或是同時時履行書書面同意意手續(xù)。3、由患者者本人或或其監(jiān)護護人、委委托代理理人行使使知情同同意權(quán)，對對不能完完全具備備自主行行為能力力的患者者，應當當由符合合相關(guān)法法律規(guī)定定的人代代為行使使知情同同意權(quán)。4、醫(yī)院需需要列出

19、出對患者者執(zhí)行書書面“知情同同意”的目錄錄，并對對臨床醫(yī)醫(yī)師進行行相關(guān)培培訓，由由主管醫(yī)師師以患者者易懂的的方式和和語言充充分告知知患者，履履行簽字字同意手手續(xù)。5、對急診診、危重重患者，需需實施搶搶救性手手術(shù)、有有創(chuàng)診療療、輸血血、血液液制品、麻麻醉時，在在患者無無法履行行知情同同意手續(xù)續(xù)又無法法與家屬屬聯(lián)系或或無法在在短時間間內(nèi)到達達，病情情可能危危及患者者生命安安全時，應應當緊急急請示報報告科主主任、醫(yī)醫(yī)務(wù)處、院院總值班班批準。6、臨床醫(yī)醫(yī)師在對對患者初初步診斷斷后要向向患者告告知疾病病特點及及檢查、治治療方法法、治療療的后果果、可能能出現(xiàn)的的不良反反應等，對對于特殊殊檢查、特特殊治療療

20、應當在在取得患患者的理理解同意意后方可可實施。7、如果患患者對檢檢查、治治療有疑疑慮，拒拒絕接受受醫(yī)囑或或處理，主主管醫(yī)師師應當在在病程記記錄中作作詳細記記錄，并并向患者者作出進進一步的的解釋，若若患者仍仍拒絕接接受處理理，也應應當在病病程記錄錄中說明明，并向向上級醫(yī)醫(yī)師或科科主任報報告。8、如果患患者執(zhí)意意不同意意接受應應該施行行的檢查查或治療療，則不不可實施施，但應應當告知知可能產(chǎn)產(chǎn)生的后后果，由由患者或或委托人人在知情情同意書書上簽字字。9手術(shù)、麻麻醉前必必須簽署署手術(shù)、麻麻醉知情情同意書書。主管管醫(yī)師應應當告知知患者擬擬實施手手術(shù)、麻麻醉的相相關(guān)情況況，由患患者或家家屬簽署署是否同同意

21、手術(shù)術(shù)、麻醉醉的意見見。10進行行臨床試試驗、藥藥品試驗驗、醫(yī)療療器械試試驗、輸輸血以及及其他特特殊檢查查或治療療前必須須簽署特特殊檢查查、特殊殊治療知知情同意意書。主主管醫(yī)師師應當向向患者及及家屬告告知特殊殊檢查、特特殊治療療的相關(guān)關(guān)情況，由由患者及及家屬簽簽署是否否同意檢檢查、治治療的意意見。第二章 臨臨床部門門工作制制度八、急診工工作制度度1、縣、鎮(zhèn)鎮(zhèn)兩級醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)及民營營醫(yī)院均均應獨立立設(shè)置急急診科(室)，實實行244小時開開放，隨隨時應診診，節(jié)假假日照常常接診。根根據(jù)醫(yī)院院的功能能任務(wù)，設(shè)設(shè)置相應應內(nèi)部或或協(xié)同工工作部門門，能為為急診患患者提供供藥房、檢檢驗、醫(yī)醫(yī)學影像像等及時時連

22、貫的的服務(wù)。2、由業(yè)務(wù)務(wù)副院長長負責與與協(xié)調(diào)醫(yī)醫(yī)院急診診工作，加加強對急急危重癥癥患者的的管理，提提高急危危重癥患患者搶救救成功率率。提高高急診科科(室)能力，做做到專業(yè)業(yè)設(shè)置、人人員配備備合理，醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員相對固固定，值值班醫(yī)師師勝任急急診搶救救工作。3、急診科科(室)應當配配有經(jīng)急急診專業(yè)業(yè)培訓的的專職醫(yī)醫(yī)師、護護士，固固定人員員不少于于60，各臨臨床科室室應選派派有3年年以上臨臨床工作作經(jīng)歷的的醫(yī)師參參加急診診工作，輪輪換時間間不少于于6個月月。實習習期、試試用期及及進修醫(yī)醫(yī)師與護護土不得得單獨值值急診班班。4、醫(yī)療、護護理管理理部門應應當加強強急診工工作的監(jiān)監(jiān)督管理理，定期期召開聯(lián)聯(lián)席

23、會議議，做好好協(xié)調(diào)工工作。5、急診一一入院一一手術(shù)“綠色通通道”應暢通，急急診會診診迅速到到位。對對急診患患者應以以高度的的責任心心和同情情心及時時、嚴肅肅、敏捷捷地進行行救治，嚴嚴密觀察察病情變變化，做做好各項項記錄。疑疑難、危危重患者者應即時時請上級級醫(yī)師診診視或急急會診。6、對危重重不宜搬搬動的患患者，應應當在急急診室就就地組織織搶救，待待病情穩(wěn)穩(wěn)定后再再由搶救救醫(yī)師護護送至病病房。對對須立即即進行手手術(shù)的患患者應及及時送手手術(shù)室施施行手術(shù)術(shù)。急診診醫(yī)師應應當向病病房或手手術(shù)醫(yī)師師直接交交班。7、急診室室各類搶搶救藥品品及器材材要準備備完善，保保證隨時時可用。由由專人管管理，放放置固定定

24、位置，便便于使用用，經(jīng)常常檢查，及及時補充充、更新新、修理理和消毒毒。8、急診室室工作人人員必須須堅守崗崗位，做做好交接接班，嚴嚴格執(zhí)行行急診各各項規(guī)章章制度和和技術(shù)操操作規(guī)程程。要建建立各種種危重患患者搶救救技術(shù)操操作程序序和突發(fā)發(fā)公共衛(wèi)衛(wèi)生事件件應急預預案。9、急診室室應設(shè)立立留院觀觀察病床床，患者者由急診診醫(yī)師和和護士負負責診治治護理，認認真寫好好病歷，開開好醫(yī)囑囑。密切切觀察病病情變化化，及時時有效地地采取診診治措施施。留院院觀察時時問一般般不超過過三天 (722小時)。10、要建建立突發(fā)發(fā)公共衛(wèi)衛(wèi)生事件件應急預預案，遇遇重大搶搶救，需需立即報報告科主主任和院院領(lǐng)導親親臨參加加指揮。凡

25、凡涉及法法律、糾糾紛的患患者和無無名氏者者，在積積極救治治的同時時，及時時向有關(guān)關(guān)部門報報告。11、急診診患者不不受地域域與醫(yī)院院等級的的限制，對對需要轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院的急急診患者者須事先先與轉(zhuǎn)入入醫(yī)院聯(lián)聯(lián)系，取取得同意意后，方方可轉(zhuǎn)院院。九、搶救室室工作制制度1、搶救室室專為搶搶救患者者設(shè)置，其其他任何何情況不不得占用用。設(shè)有有危重癥癥搶救流流程圖。2、一切搶搶救藥品品、物品品、器械械、敷料料均須放放在指定定位置，并并有明顯顯標記，不不準任意意挪用或或外借。3、藥品、器器械用后后均需及及時清理理、消毒毒，消耗耗部分應應當及時時補充，放放回原處處，以備備再用。4、每班核核對一次次物品，班班班交接接，做到

26、到賬物相相符。5、無菌物物品須注注明滅菌菌日期，超超過一周周時應當當重新滅滅菌。6、每周須須徹底清清掃、消消毒一次次，室內(nèi)內(nèi)禁止吸吸煙。7、搶救時時搶救人人員要按按崗定位位，遵照照各種疾疾病的搶搶救常規(guī)規(guī)程序進進行工作作。8、每次患患者搶救救完畢后后，主持持者要及及時做現(xiàn)現(xiàn)場評論論和初步步總結(jié)，及及時做好好搶救登登記，書書寫搶救救記錄，總總結(jié)搶救救經(jīng)驗。十、病歷書書寫制度度1、醫(yī)師應應當嚴格格按照病病歷書寫寫基本規(guī)規(guī)范要要求書寫寫病歷，應應當用鋼鋼筆書寫寫，力求求通順、完完整、簡簡練、準準確，字字跡清楚楚、整潔潔，不得得刪改、倒倒填、剪剪貼。醫(yī)醫(yī)師應當當簽全名名。2、病歷一一律用中中文書寫寫，

27、無正正式譯名名的病名名以及藥藥名等可可以例外外。診斷斷、手術(shù)術(shù)應當按按照疾病病和手術(shù)術(shù)分類名名稱填寫寫。3、門診病病歷書寫寫的基本本要求(1)要簡簡明扼要要?；颊哒叩男彰⑿詣e別、年齡齡、職業(yè)業(yè)、籍貫貫、工作作單位或或住所由由患者或或患者家家屬掛號號時填寫寫。主訴訴、現(xiàn)病病史、既既往史，各各種陽性性體征和和必要的的陰性體體征，診診斷或印印象診斷斷及治療療、處理理意見等等均需記記載于病病歷上，由由醫(yī)師書書寫簽字字。(2)間隔隔時間過過久或與與前次不不同病種種的復診診患者。一一般都應應當與初初診患者者同樣寫寫上檢查查所見和和診斷，并并應當寫寫明“初診”字樣。(3)每次次診察，均均應當填填寫日期期

28、，急診診病歷應應當加填填時間。(4)請求求他科會會診，應應當將請請求會診診目的及及本科初初步意見見在病歷歷上填寫寫清楚。(5)被邀邀請的會會診醫(yī)師師應當在在請求會會診的病病歷上填填寫檢查查所見，診診斷和處處理意見見并簽字字。(6)門診診患者需需要住院院檢查和和治療時時，由醫(yī)醫(yī)師簽寫寫住院證證，并在在病歷上上寫明住住院的原原因和初初步印象象診斷。(7)門診診醫(yī)師對對轉(zhuǎn)診患患者應當當負責填填寫轉(zhuǎn)診診病歷摘摘要。4、住院病病歷書寫寫的基本本要求(1)住院院醫(yī)師要要為每一一位新入入院患者者書寫一一份完整整病歷，內(nèi)內(nèi)容包括括姓名、性性別、年年齡、職職業(yè)、籍籍貫、工工作單位位或住所所、入院院時問、記記錄日

29、期期、主訴訴、現(xiàn)病病史、既既往史、個個人生活活史、女女性患者者月經(jīng)史史及婚育育史、家家族史、體體格檢查查、化驗驗檢查、特特殊檢查查、小結(jié)結(jié)、初步步診斷、治治療處理理意見等等，由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師書寫簽簽字。(2)書寫寫時力求求詳盡、整整齊、準準確，要要求人院院后244小時內(nèi)內(nèi)完成，急急診應當當即刻檢檢查填寫寫。(3)住院院醫(yī)師書書寫病歷歷，主治治醫(yī)師應應當審查查修正并并簽字。(4)若病病房設(shè)有有實習醫(yī)醫(yī)師，亦亦可由實實習醫(yī)師師書寫，但但需由帶帶教住院院醫(yī)師審審查簽字字認可，并并做必要要的補充充修改，住住院醫(yī)師師則須書書寫首次次病程記記錄。(5)再次次人院者者應當寫寫再次人人院病歷歷。(6)患者者人院

30、后后，必須須于244小時內(nèi)內(nèi)進行擬擬診分析析，提出出診療措措施，并并記于病病程記錄錄內(nèi)。(7)病程程記錄(病程日日志)包包括病情情變化、檢檢查所見見、鑒別別診斷、上上級醫(yī)師師對病情情的分析析及診療療意見、治治療過程程和效果果。凡施施行特殊殊處理時時要記明明施行方方法和時時間；病病程記錄錄由經(jīng)治治醫(yī)師負負責記載載，上級級醫(yī)師應應當及時時進行檢檢查，提提出同意意或修改改意見并并簽字。(8)科內(nèi)內(nèi)或全院院性會診診及疑難難病癥的的討淪，應應當做詳詳細記錄錄。請其其他科室室醫(yī)師會會診者，由由會診醫(yī)醫(yī)師填寫寫記錄并并簽字。(9)手術(shù)術(shù)患者的的術(shù)前準準備、術(shù)術(shù)前討論論、手術(shù)術(shù)記錄、麻麻醉記錄錄、術(shù)后后總結(jié)，

31、均均應當詳詳細地填填入病程記記錄內(nèi)或或另附手手術(shù)記錄錄單。(10)凡凡移交患患者均需需由交班班醫(yī)師寫寫出交班班小結(jié)于于病程記記錄內(nèi)。階階段小結(jié)結(jié)由經(jīng)治治醫(yī)師負負責填入入病程記記錄內(nèi)。(11)凡凡決定轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院的患患者，經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師必須書書寫較為為詳細的的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院記錄錄，主治治醫(yī)師審審查簽字字。轉(zhuǎn)院院記錄最最后由科科主任審審查簽字字。(12)各各種檢查查報告單應應當按順順序粘貼貼，各種種病情介介紹單或或診斷證證明書亦亦應附于于病歷上上。(13)出出院總結(jié)結(jié)和死亡亡記錄應應當在當當日完成成。出院院總結(jié)內(nèi)內(nèi)容包括括病歷摘摘要及各各項檢查查要點、住住院期問問的病情情轉(zhuǎn)變及及治療

32、過過程、效效果、出出院時情情況、出出院后處處理方針針和隨診診計劃，由由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師書寫寫，主治治醫(yī)師審審查簽字字。(14)死死亡記錄錄除病歷歷摘要、治治療經(jīng)過過外，應應當詳細細記載搶搶救措施施、死亡亡時間、死死亡原因因，由經(jīng)治治醫(yī)師書書寫，主主治醫(yī)師師審查簽簽字。死死亡病歷歷討論也也應當做做詳細記記錄。5、中醫(yī)、中中西醫(yī)結(jié)結(jié)合病歷歷應當包包括中醫(yī)醫(yī)、中西西醫(yī)結(jié)合合診斷和和治療內(nèi)內(nèi)容。6、對醫(yī)院院自行編編制的表表格病歷歷，需報報經(jīng)省以以上醫(yī)政政管理部部門批準準方能使使用。十一、查房房制度1、科主任任、主任任醫(yī)師或或主治醫(yī)醫(yī)師查房房，應當當有住院院醫(yī)師、護護土長和和有關(guān)人人員參加加?？浦髦魅巍⒅髦魅?/p>

33、醫(yī)師師每周查查房l-2次，主主治醫(yī)師師每日查查房1次次，查房房一般在在上午進進行。住住院醫(yī)師師對所管管患者每每日至少少查房22次。2、對危重重患者，住住院醫(yī)師師應當隨隨時觀察察病情變變化、及時處處理并作作好記錄錄，必要要時可請請主治醫(yī)醫(yī)師、主主任醫(yī)師師、科主主任檢查查患者。3、查房前前醫(yī)護人人員要做做好準備備工作，如如病歷、影像資料，各項檢驗報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。4、查房的的內(nèi)容(1)科主主任、主主任醫(yī)師師查房，要要解決疑疑

34、難病例例；審查查對新人人院、危危重患者者的診斷斷、治療療計劃；決定重重大手術(shù)術(shù)及特殊殊檢查治治療；抽抽查醫(yī)囑囑、病歷歷、護理理質(zhì)量；聽取醫(yī)醫(yī)師、護護士對診診療護理理的意見見；進行行必要的的教學工工作。(2)主治治醫(yī)生查查房，要要求對所所管患者者分組進進行系統(tǒng)統(tǒng)查房。尤尤其對新新人院、危危重、診診斷未明明、治療療效果不不好的患患者進行行重點檢檢查與討討論；聽聽取醫(yī)師師和護土土的反映映；傾聽聽患者的的陳述；檢查病病歷并糾糾正其中中錯誤的的記錄；了解患患者病情情變化并并征求對對飲食、生生活的意意見；檢檢查醫(yī)囑囑執(zhí)行情情況及治治療效果果；決定定出、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院問題題。(3)住院院醫(yī)師查查房，要要求先重重點巡

35、視視危重、疑疑難、待待診斷、新新人院、手手術(shù)后的的患者，同同時巡視視一般患患者；檢檢查化驗驗報告單單，分析析檢查結(jié)結(jié)果，提提出進一一步檢查查或治療療意見；檢查當當天醫(yī)囑囑執(zhí)行情情況；給給予必要要的臨時時醫(yī)囑并并開寫次次晨特殊殊檢查的的醫(yī)囑；檢查患患者飲食食情況；主動征征求患者者對醫(yī)療療、護理理、生活活等方面面的意見見。5、院領(lǐng)導導以及機機關(guān)各科科負責人人，應當當有計劃劃有目的的地定期期參加各各科的查查房，檢檢查了解解對患者者治療情情況和各各方面存存在的問問題，及及時研究究解決，做做好查房房及改進進反饋記記錄。6、若病房房設(shè)有實實習醫(yī)師師，應當當設(shè)置教教學查房房工作制制度，進進行必要要的教學學工

36、作。7、由護理理部及科科護土長長組織的的護理查查房要有有計劃、有有重點、有有專業(yè)性性，通過過護理查查房對患患者提出出的護理理問題、制制定護理理措施，并并針對問問題及措措施進行行討論，以以提高護護理質(zhì)量量。護理理查房要要圍繞新新技術(shù)、新新業(yè)務(wù)的的開展，注注重經(jīng)驗驗教訓的的總結(jié)，突突出與護護理密切切相關(guān)的的問題。通通過護理理查房能能夠促進進臨床護護理技能能及護理理理論水水平的提提高，同同時能夠夠解決臨臨床實際際的護理理問題。十二、查對對制度1、臨床科科室(1)開具具醫(yī)囑、處處方或進進行治療療時，應應當查對對患者姓姓名、性性別、床床號、住住院號(門診號號)。(2)執(zhí)行行醫(yī)囑時時要進行行“三查七七對”

37、：擺藥藥后查；服藥、注注射、處處置前檢檢；服藥藥、注射射、處置置后查。對對床號、姓姓名、用用藥名稱稱、劑量量、濃度度、時間間、用法法、有效效期。(3)清點點藥品時時和使用用藥品前前，要檢檢查質(zhì)量量、標簽簽、有效效期和批批號，如如不符合合要求，不不得使用用。(4)給藥藥前，注注意詢問問有無過過敏史；使用毒毒、麻、精精神等藥藥品時要要經(jīng)過反反復核對對；靜脈脈給藥要要注意有有無變質(zhì)質(zhì)，瓶口口有無松松動、裂裂縫；給給予多種種藥物時時，要注注意配伍伍禁忌。(5)輸血血前，需需經(jīng)兩人人查對，無無誤后，方方可輸入入；輸血血時須注注意觀察察，保證證安全。2、手術(shù)室室(1)擇期期手術(shù)，在在手術(shù)前前的各項項準備工

38、工作、患患者的知知情同意意與手術(shù)術(shù)切口標標志皆已已完成后后方可手手術(shù)。(2)每例例手術(shù)患患者配戴戴“腕帶”，其上上具備有有患者查查對用的的患者身身份信息息。(3)建立立病房與與手術(shù)室室之間的的交接程程序，麻麻醉科醫(yī)醫(yī)師、手手術(shù)室護護士與病病房醫(yī)師師、護士士應當嚴嚴格按照照查對制制度的要要求進行行逐項交交接，核核對無誤誤后雙方方簽名確確認。(4)手術(shù)術(shù)安全核核查是由由手術(shù)醫(yī)醫(yī)師、麻麻醉醫(yī)師師和巡回回護士三三方，在在麻醉手手術(shù)前、手手術(shù)開始始前和患患者離開開手術(shù)室室前，共共同對患患者身份份和手術(shù)術(shù)部位等等內(nèi)容進進行核對對的工作作，由麻麻醉醫(yī)師師主持并并填寫表表格，無無麻醉醫(yī)醫(yī)師參加加的手術(shù)術(shù)由手術(shù)

39、術(shù)醫(yī)師主主持并填填寫表格格。(5)實施施手術(shù)安安全核查查前，參參加手術(shù)術(shù)的手術(shù)術(shù)醫(yī)師、麻麻醉醫(yī)師師、巡回回與手術(shù)術(shù)臺上護護士等全全體人員員必須全全部到齊齊。(6)實施施手術(shù)安安全核查查內(nèi)容及及流程。1)麻醉實實施前：由麻醉醉醫(yī)師按按手術(shù)術(shù)安全核核對表中中內(nèi)容依依次提問問患者身身份(姓姓名、性性別、年年齡、病病案號)、手術(shù)術(shù)方式、知知情同意意、手術(shù)術(shù)部位、麻麻醉安全全檢查、患患者過敏敏史、術(shù)術(shù)前備血血等內(nèi)容容，手術(shù)術(shù)醫(yī)師逐逐一回答答，同時時巡回護護士對照照病歷逐逐項核對對并回答答。2)手術(shù)開開始前：由手術(shù)術(shù)醫(yī)師、麻麻醉醫(yī)師師和巡回回護士按按上述方方式，再再次核對對患者身身份、手手術(shù)部位位，并確確

40、認風險險預警等等內(nèi)容。3)患者離離開手術(shù)術(shù)室前：由手術(shù)術(shù)醫(yī)師、麻麻醉醫(yī)師師和巡回回護士按按上述方方式共同同核對實實際手術(shù)術(shù)名稱、清清點手術(shù)術(shù)用物、確確認手術(shù)術(shù)標本、檢檢查皮膚膚完整性性、動靜靜脈通路路、引流流管、患患者去向向等內(nèi)容容。4)三方核核對人確確認后簽簽字。當當核對人人為非本本院醫(yī)師師時，應應當由上上級醫(yī)師師復核后后簽字確確認。(7)手術(shù)術(shù)安全核核對必須須按照步步驟進行行，核對對無誤后后方可進進行下一一步操作作。(8)確保保手術(shù)前前預防性性抗生素素規(guī)范地地使用，在在術(shù)前，由由病房醫(yī)醫(yī)師下達達醫(yī)囑，在在手術(shù)室室，麻醉醉醫(yī)師負負責下達達醫(yī)囑，手手術(shù)室護護士負責責核對實實施。(9)臨床床科室

41、、麻麻醉科與與手術(shù)室室負責人人是本科科實施手手術(shù)安全全核查制制度與持持續(xù)改進進活動管管理的第第一責任任人。(10)醫(yī)醫(yī)務(wù)處、護護理部、質(zhì)質(zhì)量安全全管理部部門應當當根據(jù)各各自的職職責，認認真履行行對手術(shù)術(shù)安全與與核查制制度實施施情況的的監(jiān)管與與督查，并并有提出出與落實實持續(xù)改改進的措措施的記記錄。(11)手手術(shù)安全全核查表表完成成后須歸歸入病案案中保存存。手手術(shù)安全全核查表表見衛(wèi)生生部辦公公廳關(guān)于于印發(fā)手術(shù)安安全核查查制度的通知知（衛(wèi)衛(wèi)辦醫(yī)政政發(fā)220100411號）3、藥房(1)調(diào)劑劑處方時時，查對對科別、姓姓名、年年齡；查查藥品，對對藥名、劑劑型、規(guī)規(guī)格、數(shù)數(shù)量；查查配伍禁禁忌，對對藥品性性

42、狀、用用法用量量；查用用藥合理理性，對對臨床診診斷。(2)發(fā)藥藥時，查查對藥名名、規(guī)格格、劑量量、用法法與處方方內(nèi)容是是否相符符；查對對標簽(藥袋)與處方方內(nèi)容是是否相符符；查對對藥品有有無變質(zhì)質(zhì)，是否否超過有有效期；查對姓姓名、年年齡，并并交代用用法及注注意事項項。4、輸血科科(1)血型型鑒定和和交叉配配血試驗驗，兩人人工作時時要“雙查雙雙簽”，一人人工作時時要重做做一次。逐逐步推廣廣使用條條形碼進進行核對對。(2)發(fā)血血時，要要與取血血人共同同查對科科別、病病房、床床號、姓姓名、血血型、交交叉配合合試驗結(jié)結(jié)果。(3)血袋袋包裝核核查：血血站的名名稱及其其許可證證號；獻獻血者的的姓名(或條形

43、形碼)、血血型；血血液品種種；采血血日期及及時期；有效期期及時間間；血袋袋編號(或條形形碼)；儲存條條件。5、檢驗科科(1)采取取標本時時，查對對科別、床床號、姓姓名、檢檢驗目的的。(2)收集集標本時時，查對對科別、姓姓名、性性別、聯(lián)聯(lián)號、標標本數(shù)量量和質(zhì)量量。(3)檢驗驗時，查查對試劑劑、項目目，化驗驗單與標標本是否否相符，以以及標本本的質(zhì)量量。(4)檢驗驗后，查查對目的的、結(jié)果果。(5)發(fā)報報告時，查查對科別別、病房房。6、病理科科(1)收集集標本時時，查對對單位、姓姓名、性性別、聯(lián)聯(lián)號、標標本、固固定液。(2)制片片時，查查對編號號、標本本種類、切切片數(shù)量量和質(zhì)量量。(3)診斷斷時，查查

44、對編號號、標本本種類、臨臨床診斷斷，病理理診斷。(4)發(fā)報報告時，查查對單位位。7、醫(yī)學影影像科(1)檢查查時，查查對科別別、病房房、姓名名、年齡齡、片號號、部位位、目的的。(2)治療療時，查查對科別別、病房房、姓名名、部位位、條件件、時間間、角度度、劑量量。(3)使用用造影劑劑時應查查對患者者是否對造造影劑過過敏。(4)發(fā)報報告時，查查對科別別、病房房。8、理療科科及針灸灸室(1)各種種治療時時，查對對科別、病病房、姓姓名、部部位、種種類、劑劑量、時時間、皮皮膚。(2)低頻頻治療時時，并查查對極性性、電流流量、次次數(shù)。(3)高頻頻治療時時，并檢檢查體表表、體內(nèi)內(nèi)有無金金屬異常常。(4)針刺刺

45、治療前前，檢查查針的數(shù)數(shù)量和質(zhì)質(zhì)量，取取針時，檢檢查針數(shù)數(shù)和有無無斷針。9、供應室室(1)準備備器械包包時，查查對品名名、數(shù)量量、質(zhì)量量、清潔潔度。(2)發(fā)器器械包時時，查對對名稱、消消毒日期期。(3)收器器械包時時，查對對數(shù)量、質(zhì)質(zhì)量、清清潔處理理情況。(4)高壓壓消毒滅滅菌后的的物件要要查驗化化學指示示卡是否否達標。10、特殊殊檢查室室(心電電圖、腦腦電圖、超超聲波等等)(1)檢查查時，查查對科別別、床號號、姓名名、性別別、檢查查目的。(2)診斷斷時，查查對姓名名、編號號、臨床床診斷、檢檢查結(jié)果果。(3)發(fā)報報告時，查查對科別別、床號號。11、其他他科室，應應根據(jù)科科室工作作實際情情況，按

46、按照上述述要求精精神，制制定本科科室工作作的查對對制度。12、建立立使用“腕帶”作為識識別標識識制度。(1)對無無法有效效溝通的的患者應應當使用用“腕帶”作為患患者的識識別標志志，例如如昏迷、神神志不清清、無自自主行為為能力的的患者。至至少應在在重癥監(jiān)監(jiān)護病房房、急診診搶救室室、新生生兒等科科室中得得到實施施，手術(shù)術(shù)患者進進手術(shù)室室前都應應佩戴“腕帶”作為標標識。(2)“腕腕帶”填入的的識別信信息必須須經(jīng)2人人核對后后方可使使用，若若損壞需需要更新新時同樣樣需要經(jīng)經(jīng)2人核核對。十三、首診診負責制制首診負責制制包括醫(yī)醫(yī)院、科科室、醫(yī)醫(yī)師三級級。病人初診的的醫(yī)院為為首診醫(yī)醫(yī)院；初初診的科科室為首首

47、診科室室；首先先接診的的醫(yī)師為為首診醫(yī)醫(yī)師。一、醫(yī)院首首診負責責制1、凡來醫(yī)醫(yī)院就診診病人，均均實行醫(yī)醫(yī)院首診診負責制制。醫(yī)院院對診療療范圍內(nèi)內(nèi)的病人人一律不不得拒診診。非診診療范圍圍內(nèi)的病病人如病病情危重重，危及及生命的的情況下下應就地地搶救。2、屬下列列情況可可以轉(zhuǎn)診診：1、非非診療范范圍內(nèi)的的病人；2、病病人及家家屬或單單位要求求轉(zhuǎn)院者者；3、病病情確需需要住院院或留觀觀，但因因為醫(yī)院院無床位位，若病病情允許許轉(zhuǎn)運時時，首診診醫(yī)院的的首診醫(yī)醫(yī)師必須須在寫好好病歷、進進行必要要的醫(yī)療療處置及及充分的的病情交交待、途途中風險險告知、患患方家屬屬在病歷歷及知情情書上簽簽字同意意，并落落實好接接

48、收醫(yī)院院后方可可轉(zhuǎn)院。二、科室首首診負責責制初診的科室室為首診診科室，首首診科室室和首診診醫(yī)師應應對其所所接診患患者，特特別是對對危、急急、重患患者的診診療、會會診、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院、病病情告知知等醫(yī)療療工作負負責到底底的制度度。1、首診科科室和首首診醫(yī)師師對其所所接診的的診斷已已明確的的患者應應及時治治療。若若病情需需要留觀觀察室觀觀察治療療的病人人，首診診科室的的首診醫(yī)醫(yī)師應將將病歷記記錄清楚楚后收入入觀察室室，由觀觀察室醫(yī)醫(yī)師繼續(xù)續(xù)治療。若若需要住住院治療療者，首首診醫(yī)師師在完成成門診病病歷記錄錄后開具具住院證證，收住住入院治治療。病病房不得得拒絕收收治，特特別是危危、急、重重病人

49、。如如收治有有困難時時，應向向醫(yī)務(wù)科科或醫(yī)院院總值班班報告，協(xié)協(xié)調(diào)處理理。如因因本院條條件所限限確需轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院者，按按轉(zhuǎn)院制制度執(zhí)行行。2、遇到復復雜病例例或診斷斷未明的的病員，首首診科室室和首診診醫(yī)師應應承擔主主要診治治責任，并并負責邀邀請有關(guān)關(guān)科室會會診。診診斷明確確后及時時轉(zhuǎn)有關(guān)關(guān)科室治治療。診診斷不明明確者收收住主要要臨床表表現(xiàn)相關(guān)關(guān)科室。3、對復合合傷或涉涉及多學學科的危危急重病病人，在在尚未明明確由哪哪一科室室主管之之前，首首先由首首診科室室負責搶搶救。首首診科室室和首診診醫(yī)師在在實行必必要搶救救同時，及及時邀請請有關(guān)科科室會診診、協(xié)同同搶救。必必要時通通知醫(yī)務(wù)務(wù)科或總總值班人人員，以

50、以便立即即調(diào)集各各有關(guān)科科室值班班醫(yī)師、護護士等有有關(guān)人員員參與搶搶救。診診斷明確確后及時時轉(zhuǎn)主要要疾病相相關(guān)科室室繼續(xù)治治療。在在未明確確收治科科室時，首首診科室室和首診診醫(yī)師應應負責到到底。不不得以任任何理由由推諉和和拖延搶搶救。4、對危重重、體弱弱、殘疾疾的病人人，若需需要進一一步檢查查或轉(zhuǎn)診診或轉(zhuǎn)科科或入院院治療，首首診科室室和首診診醫(yī)師負負責與有有關(guān)科室室聯(lián)系并并安排醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員做好護護送及病病人交接接手續(xù)。如如患者確確需轉(zhuǎn)院院，且病病情允許許搬動時時，由首首診科室室和首診診醫(yī)師向向醫(yī)務(wù)科科匯報，落落實好接接收醫(yī)院院后方可可轉(zhuǎn)院。5、患者在在門、急急診治療療過程中中病情突突然變化化，

51、首診診科室醫(yī)醫(yī)師要到到場處理理。若涉涉及他科科疾病，應應在進行行必要的的緊急處處理后，請請有關(guān)科科室會診診或轉(zhuǎn)診診。嚴禁禁相互推推諉。6、已收住住入院的的患者，經(jīng)經(jīng)檢查不不屬本專專業(yè)病種種，或主主要疾病病不屬本本專業(yè)，需需要轉(zhuǎn)科科時，經(jīng)經(jīng)管醫(yī)師師應寫好好病歷，經(jīng)經(jīng)有關(guān)科科室會診診同意后后方可轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科。三、醫(yī)師首首診負責責制醫(yī)師首診負負責制是是指第一一位接診診醫(yī)師（首首診醫(yī)師師）對其其所接診診患者，特特別是對對危、急急、重患患者的檢檢查、診診斷、治治療、會會診、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院、病病情告知知等醫(yī)療療工作負負責到底底的制度度。1、首診醫(yī)醫(yī)師須按按照要求求進行病病史采集集、體格格檢查、做做好必要

52、要的輔助助檢查及及病歷記記錄等，對對診斷已已明確的的患者應應及時治治療。若若病情需需要應收收住觀察察室或收收住入院院進一步步治療。危危、急、重重病人，必必須收住住入院治治療。2、對已接接診的非非本科疾疾病患者者，首診診醫(yī)師應應詳細詢詢問病史史，進行行必要的的體格檢檢查，認認真書寫寫門診病病歷后，耐耐心向患患者介紹紹其病種種及應去去的就診診科室。3、對已接接診的診診斷尚未未明確的的患者，首首診醫(yī)師師應在寫寫好病歷歷、做好好檢查后后，請上上級醫(yī)師師會診或或邀請有有關(guān)科室室醫(yī)師會會診。診診斷明確確后及時時轉(zhuǎn)有關(guān)關(guān)科室治治療。診診斷仍不不明確者者，收住住主要臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)相關(guān)科科室。若若因本院院條件所所

53、限確需需轉(zhuǎn)院者者，按轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院制度度執(zhí)行。4、如遇危危重患者者需搶救救時，首首診醫(yī)師師必須先先搶救病病人并及及時報告告相關(guān)診診療組、上上級醫(yī)師師或科主主任，參參與搶救救工作。首首診醫(yī)師師下班前前應與接接班醫(yī)師師做好床床旁交接接班，并并認真寫寫好交接接班記錄錄后方能能下班。對對已接診診的非本本科室范范疇的重重危病人人，首診診醫(yī)師首首先對病病人進行行一般搶搶救，并并馬上通通知有關(guān)關(guān)科室值值班醫(yī)師師，在接接診醫(yī)師師到來后后，向其其介紹病病情及搶搶救措施施后方可可離開。如如提前離離開，在在此期間間發(fā)生問問題，由由首診醫(yī)醫(yī)師負責責。被邀邀請的醫(yī)醫(yī)師，應應立即趕趕到現(xiàn)場場，明確確為本科科疾病后后應接過過病員按

54、按首診醫(yī)醫(yī)師的責責任進行行搶救，不得推諉，不得擅自離去。5、對復合合傷或涉涉及多學學科的危危、急、重重病人，首首診醫(yī)師師應積極極搶救病病人，同同時報告告上級醫(yī)醫(yī)師或科科主任，并并及時邀邀請有關(guān)關(guān)科室醫(yī)醫(yī)師會診診、協(xié)同同搶救。必必要時通通知醫(yī)務(wù)務(wù)科或總總值班人人員，以以便立即即調(diào)集各各有關(guān)科科室值班班醫(yī)師、護護士等有有關(guān)人員員參與搶搶救。診診斷明確確后及時時轉(zhuǎn)主要要疾病相相關(guān)科室室繼續(xù)治治療。在在未明確確收治科科室之前前，首診診醫(yī)師應應負責到到底，不不得以任任何理由由推諉和和拖延搶搶救。6、對群發(fā)發(fā)病例或或者成批批傷員，首首診醫(yī)師師首先實實行必要要的搶救救，及時時通知醫(yī)醫(yī)務(wù)科或或總值班班分流病病

55、人、組組織各相相關(guān)科室室醫(yī)師、護護士等共共同參與與搶救。7、對危重重、體弱弱、殘疾疾的病人人，若需需要進一一步檢查查或轉(zhuǎn)科科或入院院治療，首首診醫(yī)生生應與有有關(guān)科室室聯(lián)系并并親自或或安排其其它醫(yī)務(wù)務(wù)人員做做好病人人的護送送及交接接手續(xù)。因不執(zhí)行首首診負責責制而造造成醫(yī)療療差錯、醫(yī)醫(yī)療爭議議、醫(yī)療療事故，按按醫(yī)院有有關(guān)規(guī)定定追究當當事人責責任。十四、會診診制度（一）普通通科際會會診由經(jīng)治醫(yī)師師填寫會會診單，主主治醫(yī)師師或上級級醫(yī)師同同意簽名名。應邀邀醫(yī)師應應在244小時內(nèi)內(nèi)完成會會診，并并寫好會會診記錄錄。1、門診會會診：根根據(jù)病情情，若需需要他科科會診或或轉(zhuǎn)?？瓶崎T診者者，需經(jīng)經(jīng)本門診診年資較

56、較高的醫(yī)醫(yī)師審簽簽，由病病人持診診療卡片片和門診診病歷，直直接前往往被邀科科室會診診。會診診醫(yī)師應應將會診診意見記記錄在門門診病歷歷上，同同時簽署署全名；屬本科科疾病由由會診醫(yī)醫(yī)師處理理，不屬屬本科病病人可回回轉(zhuǎn)給邀邀請科室室或再請請其他有有關(guān)科室室會診。2、病房會會診：申申請會診診科室必必須提供供簡要病病史、體體檢、必必要的輔輔助檢查查情況，以以及初步步診斷、會會診目的的與要求求，并將將上述情情況認真真填寫在在會診單單上，主主治醫(yī)師師簽字后后，送往往會診科科室。被被邀請科科室按申申請科的的要求，派派主治醫(yī)醫(yī)師或指指定醫(yī)師師根據(jù)病病情244小時內(nèi)內(nèi)完成會會診。會會診時經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師應陪同同進行。

57、會會診醫(yī)師師應認真真會診，并并將檢查查結(jié)果、診診斷及處處理意見見詳細記記錄于病病歷上。如如遇疑難難問題或或病情復復雜，應應立即請請上級醫(yī)醫(yī)師協(xié)助助會診，盡盡快做出出診療，提提出具體體意見，供供邀請科科室參考考。（二）急會會診1、對本科科難以處處理急需需其他科科室協(xié)助助診治的的急、危危、重癥癥病人，由由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師提出出緊急會會診申請請，并在在會診單單上注明明“急”字。在在特別情情況下，可可電話邀邀請。會會診前邀邀請會診診科室應應將急診診病歷書書寫完整整，做好好必要的的輔助檢檢查，在在急診病病歷上寫寫明會診診目的。2、被邀會會診的的的科室須須在100分鐘之之內(nèi)派員員到達。3、會診時時，申請請醫(yī)師必

58、必須在場場，配合合會診搶搶救工作作。4、會診后后，被邀邀醫(yī)師應應將檢查查結(jié)果及及診斷意意見寫在在急診病病歷上，對對危重疑疑難病員員向原接接診醫(yī)師師交待清清楚。 5、如會診診后診斷斷仍不能能確定，患患者所在在科(室室)應暫暫時承擔擔主要診診治責任任，不得得相互推推諉，并并及時請請有關(guān)上上級醫(yī)師師檢查，確確定診治治方案。6、如病情情需要多多個科室室會診，由由患者所所在科(室)向向醫(yī)務(wù)科科匯報，由由醫(yī)務(wù)科科召集有有關(guān)科室室會診，并并應按病病情，明明確由某某科負主主要責任任。7、危重病病人的治治療應及及時進行行，不得得因會診診而延誤誤診治。（三）科內(nèi)內(nèi)會診對本科內(nèi)三三天未確確診、較較疑難或或?qū)蒲醒小?/p>

59、教學學有意義義的病例例，由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師或主治治醫(yī)師提提出，主主任醫(yī)師師或科主主任主持持召集有有關(guān)衛(wèi)生生技術(shù)人人員參加加，進行行會診討討論，以以進一步步明確和和統(tǒng)一診診療意見見。會診診時，由由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師報告告病歷并并分析診診療情況況，同時時準確、完完整地做做好會診診記錄，并并認真執(zhí)執(zhí)行會診診確定的的診療方方案。（四）院內(nèi)內(nèi)大會診診疑難病例需需多科會會診者，由由科主任任提出，經(jīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科科同意備備案，邀邀請有關(guān)關(guān)醫(yī)師參參加。應應提前一一到兩天天將病情情摘要、會會診目的的及擬邀邀請人員員報告醫(yī)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)醫(yī)務(wù)科確確定會診診時間，通通知有關(guān)關(guān)科室人人員參加加。會診診由申請請科室的的科主任任主持，醫(yī)醫(yī)務(wù)科派

60、派人參加加，必要要時分管管院長亦亦應參加加。主治治醫(yī)師報報告病歷歷，經(jīng)治治醫(yī)師作作會診記記錄，并并認真執(zhí)執(zhí)行會診診確定的的診療方方案。（五）邀請請外院專專家手術(shù)術(shù)或會診診1、各單位位在診療療過程中中，因患患者診治治需要、患患者及其其家屬要要求等原原因，需需要邀請請其他醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)的醫(yī)師師會診時時，應向向患者說說明會診診目的及及費用等等情況，征征得患者者同意后后，填寫寫邀請院院外專家家會診單單，經(jīng)科科主任批批準，上上報醫(yī)務(wù)務(wù)科審批批，必要要時經(jīng)醫(yī)醫(yī)療副院院長或院院長審批批，同意意后與有有關(guān)單位位聯(lián)系；當患者者不具備備完全民民事行為為能力時時，應征征得其近近親屬或或者監(jiān)護護人同意意。2、會診申申請