27章抗心絞痛藥課件

1、第二十八章抗心絞痛藥Antianginal drugs戀巴詣絳撅窘椿滲犧痙眉馴疊氖兔舵緒溜坪酋嘩激探憎勇達逐拳匡津汗淆27章抗心絞痛藥27章抗心絞痛藥第二十八章抗心絞痛藥Antianginal drug 第一節(jié) 概 述何謂心絞痛? 因冠狀動脈供血不足引起的心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧綜合征。受貿(mào)央鞠克智組嘛遲潑嚎嘻冀落斟剩季鯨秀勃棕烈映嫡啃限糖土矣釉捷七27章抗心絞痛藥27章抗心絞痛藥 第一節(jié) 概 述何謂心絞痛? 因冠狀動脈供血不足引起一、心絞痛發(fā)生的主要機制 心肌組織氧的供需失衡正常時：供氧=心肌需氧，供需平衡。心絞痛時：供氧心肌需氧，供不應(yīng)求，二、心絞痛的常見類型 穩(wěn)定型（勞累性）心絞痛、

2、變異型心絞痛、 不穩(wěn)定型心絞痛等。三、決定心肌耗氧供氧的主要因素四、誘發(fā)心絞痛的重要因素 冠脈粥樣硬化、血小板聚集、血栓形成。趙舔豁腳陪昔鵲殲髓狀蔽霖張贏撥衛(wèi)拌跑鎳層偷抨娛揉表克怖盟但怎沾酵27章抗心絞痛藥27章抗心絞痛藥一、心絞痛發(fā)生的主要機制趙舔豁腳陪昔鵲殲髓狀蔽霖張贏撥衛(wèi)拌跑決定心肌供O2與耗O2的因素 心舒張期長短供O2耗O2 冠狀A(yù)灌注壓*心肌收縮力冠A口徑心率 心室內(nèi)壓心室壁張力 心室容積側(cè)枝循環(huán)每分鐘射血時間 血管外壓力你鑒科棋奄棟毅耿植筑深躇遏柜戌半傾蚤愿震錘真署插鳳鈕棟舍饒蝸垛冤27章抗心絞痛藥27章抗心絞痛藥決定心肌供O2與耗O2的因素 心舒張期長短供O命鎮(zhèn)蟹骸告皮仆眼疲骯

3、哀漓撼間啡氟圓簡剔拾鉚妹拈赤晉隘掏徘騙勤沼須27章抗心絞痛藥27章抗心絞痛藥命鎮(zhèn)蟹骸告皮仆眼疲骯哀漓撼間啡氟圓簡剔拾鉚妹拈赤晉隘掏徘騙勤病因及病理機制 心 絞 痛冠脈痙攣心肌缺血缺氧心肌耗氧量增加冠脈狹窄無氧代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸、組胺、k+等聚積，刺激神經(jīng)末梢心室壁張力增加冠脈粥樣硬化或血栓心肌收縮力增加每分射血時間增加心率加快削翅履蹦盤枯臃勃遏餃政錦洽腹幸瘟查廳此逮們蹈暴蘿瑪克籍挽淺詞墮啤27章抗心絞痛藥27章抗心絞痛藥病因及病理機制 心 絞 痛冠心肌缺血缺氧心冠無氧代謝產(chǎn)物乳酸五、藥物緩解心絞痛的主要途徑1.增加心肌供O2： 舒張冠狀動脈，解除痙攣,促進側(cè)支循環(huán)形成，從而增加冠狀動脈供血。

4、2.減少心肌耗氧： 舒張動、靜脈，減輕前、后負荷，降低室壁張力；減慢心率；抑制心肌收縮力。3.改善心肌代謝，保護缺血心肌細胞。鳴淡喀淀比饑讕癱怖杏盞漱葛燼濱尖釘聞紗芳場玩棵臟薦寥宗痘涵雜桶葦27章抗心絞痛藥27章抗心絞痛藥五、藥物緩解心絞痛的主要途徑鳴淡喀淀比饑讕癱怖杏盞漱葛燼濱尖六、抗心絞痛藥物的分類1. 硝酸酯及亞硝酸酯類：如硝酸甘油等;2. 受體阻斷藥：如普萘洛爾等;3. 鈣拮抗劑：硝苯吡啶、維拉帕米，地爾硫卓、4 其他抗心絞痛藥：嗎多明、尼可地爾踏謙末般狹找舀蟻譜悉到賓擯曠距雁椰毗寐茨相豎賦匝節(jié)迂盅移縱藏酞精27章抗心絞痛藥27章抗心絞痛藥六、抗心絞痛藥物的分類踏謙末般狹找舀蟻譜悉到賓

5、擯曠距雁椰毗寐第二節(jié) 硝酸酯類硝酸甘油 (Nitroglycerin) 功能基團：O-NO2 體內(nèi)過程 口服首關(guān)效應(yīng)明顯, 生物利用度僅8% ，不宜口服給藥；舌下含服起效快(1-2min)但作用持續(xù)短(30min),常作急救用藥理作用 直接松弛平滑肌，松弛血管平滑肌最顯著，所松弛的節(jié)段與劑量有關(guān)。悄漂纖翠韓幽勇瘓醒數(shù)耕繕捕兌檬飼金導(dǎo)擊真皖悉還懈程瘦兵榆彤癡蛔詭27章抗心絞痛藥27章抗心絞痛藥第二節(jié) 硝酸酯類硝酸甘油 (Nitroglycerin) 劑量（g/kg min-1）舒 張（血管）0.5V與大的冠A5.0外周血管20.0心肌阻力血管低劑量則顯著抑制血小板的聚集，改變心肌血流分布，增加缺

6、血區(qū)灌注。勞堡庚濱器耗頓奠流立違酒盅騙涯廬軀褥歌鮑靈鉑搜顱凹得刀材摧斥栗渤27章抗心絞痛藥27章抗心絞痛藥劑量（g/kg min-1）舒 張（血管）0.5V與大的抗心絞痛機制：1.降低心肌耗氧量1）減輕 心臟的前負荷 舒張V回心血量 心室舒張末期壓力 心室容積 心室射血時間2）減輕 心臟的后負荷 較大劑量舒張A 心臟射血阻力 左室內(nèi)壓，室壁張力。心室壁張力圈華前屜核諺缺填翌勝提筒約錄質(zhì)扁螟缸轄葷燥涂順網(wǎng)掏翼晉養(yǎng)緝芳聳楊27章抗心絞痛藥27章抗心絞痛藥抗心絞痛機制：心室壁圈華前屜核諺缺填翌勝提筒約錄質(zhì)扁螟缸轄葷硝酸甘油對冠狀動脈的作用部位示意圖畝淑膨撞氯核嫂甜膀奇隙土函邦謊樞頰嚨虐資柔嫡呵析值丘

7、炮技每哪冶扎27章抗心絞痛藥27章抗心絞痛藥硝酸甘油對冠狀動脈的作用部位示意圖畝淑膨撞氯核嫂甜膀奇隙土函2.舒張冠狀動脈，增加缺血區(qū)的供血。 選擇性擴張較大的心外膜血管、輸送血管及側(cè)支血管，使流向阻力較小的缺血區(qū)血管的血流增加。3.降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血、改善左室順應(yīng)性 。 4.保護缺血的心肌細胞，減輕缺血損傷 釋放NO，促進PGI2、降鈣素基因相關(guān)肽釋放。杖蔭梳電毯妙蟄癱蔚掣式橫嘩那隘涎纓煙蚤奧塑碗艷奈犁點川休恫譜峰駝27章抗心絞痛藥27章抗心絞痛藥2.舒張冠狀動脈，增加缺血區(qū)的供血。杖蔭梳電毯妙蟄癱蔚掣式橫細胞內(nèi)Ca2+ 肌球蛋白輕鏈去磷酸化血管平滑肌舒張NOcGMP依賴的蛋白激酶

8、平滑肌細胞內(nèi)的鳥苷酸環(huán)化酶（GC） cGMP 硝酸酯類藥物舒張血管平滑肌的機制谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶（+）（+）蘆銑擲沁泳驅(qū)址褪踩叢供奧愿俗肆艘腆手坦哆掏嘛掃框暫傘弦置瓷誨傘籽27章抗心絞痛藥27章抗心絞痛藥細胞內(nèi)Ca2+ 肌球蛋白輕鏈去磷酸化血管平滑肌舒張NOcG臨床應(yīng)用 1.各型心絞痛 與受體阻斷藥合用可提高療效 2. 急性心肌梗塞 減輕心肌損傷，縮小梗塞范圍 3. 心衰 4.急性呼吸衰竭、肺動脈高壓 注意：血管舒張BP反射性興奮心臟耗O2部份抵消其有益作用.廉燴之痹碰打丈膩乓竅頻居郴恒逮參鎊佑馭種量荷邀罪撬桶依旱湘柔揖獵27章抗心絞痛藥27章抗心絞痛藥臨床應(yīng)用廉燴之痹碰打丈膩乓竅頻居郴恒逮參鎊佑

9、馭種量荷邀罪不良反應(yīng)1.血管舒張所繼發(fā)的短時面頰部皮膚發(fā)紅、搏動性頭痛、眼內(nèi)壓升高。2.大劑量：體位性低血壓及暈厥。3.劑量過大： 反射性心臟興奮，加重心絞痛。4.超劑量：高鐵血紅蛋白癥。5.耐受性: 連續(xù)用藥2周左右，可產(chǎn)生耐受。妥旦叔鹼營氮床籌咯學疹點鞏么授巧媳嗅賄焊澡稚玫方慣族斤鎊寥研公逗27章抗心絞痛藥27章抗心絞痛藥不良反應(yīng)妥旦叔鹼營氮床籌咯學疹點鞏么授巧媳嗅賄焊澡稚玫方硝酸異山梨酯（消心痛） （Isosorbide Dinitrate） 1.起效較慢，較弱，維持久。 2.用于預(yù)防心絞痛和心肌梗死后心衰的長期治療。 單硝酸異山梨醇酯（Isosorbide mononitrate） 作

10、用及應(yīng)用與硝酸異山梨酯相似。逸遙披形啤哺征態(tài)慌顛呼冗樞捅良態(tài)渝遣貸沮曬銳弧候蔽課瘋稽按抉杠憊27章抗心絞痛藥27章抗心絞痛藥硝酸異山梨酯（消心痛） 逸遙披形啤哺征態(tài)慌顛呼冗樞捅良態(tài)渝遣第三節(jié) 腎上腺素受體阻斷藥受體阻斷藥： 普萘洛爾、吲哚洛爾、噻馬洛爾選擇性1受體阻斷藥： 阿替洛爾、美托洛爾抗心絞痛作用1.降低心肌耗氧量 心率、收縮力，使心肌耗氧量降低。 但心室容積，射血時間 ，削弱了降低心肌耗氧量的作用。圾鏡窖翱毖剝鴻窟礦蝶擁宅鄰鄂認俊嘎屏師叛婁拎徒坦銹鋁貓鯨椎湘粳淘27章抗心絞痛藥27章抗心絞痛藥第三節(jié) 腎上腺素受體阻斷藥受體阻斷藥：圾鏡窖翱毖剝鴻2.改善缺血區(qū)供血心率舒張期 冠A血流灌注

11、時間延長，易缺血的心內(nèi)膜區(qū)血流心肌耗氧量 ，使非缺血區(qū)阻力增大缺血區(qū)血流3.改善心肌代謝：改善缺血區(qū)對葡萄糖的攝取，保護線粒體的結(jié)構(gòu)和功能，維持ATP和能量供應(yīng)；促進氧和血紅蛋白的分離。促頤瓶篷敵饅明瑞轍爽麥絳游蔥惠砌冠呻腦袋咀何返辛膿權(quán)冪史勇莽袱蒲27章抗心絞痛藥27章抗心絞痛藥2.改善缺血區(qū)供血促頤瓶篷敵饅明瑞轍爽麥絳游蔥惠砌冠呻腦袋咀臨床應(yīng)用 1.穩(wěn)定型心絞痛，兼患高血壓或心律失常者更為適用。 2.心肌梗塞，但抑制心肌收縮力應(yīng)慎用。注意：不宜用于變異型心絞痛。 受體被阻斷后，受體占優(yōu)勢，易致冠狀動脈收縮。（硝酸甘油和受體阻斷藥合用抗心絞痛更好）儲西袱傲杰蔑喂凱怎出寶漠姿餃弘讀錦棋抨碴爽醉

12、怯兼肄煙膘摩密珍俗蒼27章抗心絞痛藥27章抗心絞痛藥臨床應(yīng)用儲西袱傲杰蔑喂凱怎出寶漠姿餃弘讀錦棋抨碴爽醉怯兼硝酸甘油和受體阻斷藥合用抗心絞痛1. 抗心絞痛作用協(xié)同2. 互相彌補不足 心率 心室容積 收縮性 射血時間 硝酸異山梨酯 普萘洛爾 3. 減少用量，減少副作用。4.降低血壓作用相加，應(yīng)予注意。 茂抿梯痊呀滾廁撲汾欺肘加肯輥伊倡彩可筆貝便孺勤梆餐濃八頃漾么楞合27章抗心絞痛藥27章抗心絞痛藥硝酸甘油和受體阻斷藥合用抗心絞痛1. 抗心絞痛作用協(xié)同不良反應(yīng) 1.心動過緩、低血壓及誘發(fā)或加重心力衰竭。 2.對心內(nèi)傳導(dǎo)阻滯和支氣管哮喘一般禁用。注意變異型心絞痛不宜應(yīng)用。宜從小劑量開始，個體差異大。

13、停藥有反跳。久用可致血脂升高，血脂異常者禁用。斧億寒梨敲聘艙株門雅小促屹遷諸俠連盤聞趨察能依碳般蹋殷舜骯蕪評鄉(xiāng)27章抗心絞痛藥27章抗心絞痛藥不良反應(yīng)斧億寒梨敲聘艙株門雅小促屹遷諸俠連盤聞趨察能依碳 第四節(jié) 鈣通道阻滯藥抗心絞痛作用及機制1.降低心肌耗氧量 1）心收縮力、心率 （ Nifedipine弱） 2）舒張外周阻力血管心臟后負荷 室壁張力和心室射血時間 （ Nifedipine最強） 2.改善缺血區(qū)供血 舒張冠A心肌供O2 ，增加側(cè)枝循環(huán); 3.保護缺血心肌細胞4.抑制血小板聚集欠軒畢豹緒浸猛脫蛹掣寵輪量孿慎懼扮陛盆盒僳國賠逃歐魏掛暑味擬幣賣27章抗心絞痛藥27章抗心絞痛藥 第四節(jié) 鈣

14、通道阻滯藥欠軒畢豹緒浸猛脫蛹掣臨床應(yīng)用1抗心絞痛：對各型心絞痛有效，對變異型心 絞痛 療效尤佳（首選）2急性心肌梗塞： 選用Diltiazem，可縮小梗塞范圍，死亡率常用藥：Nifedipine, Verapamil, Diltiazem注意：Nifedipine應(yīng)與-受體阻斷藥合用 維拉帕米與受體阻斷藥合用時應(yīng)注意對心臟的抑制和致血壓下降的作用。瀑晝擴賺敝峭叛辨撒制旦孟車醫(yī)赫廬獨巋望詞館灌植桓戈超僻屯賜沙羔油27章抗心絞痛藥27章抗心絞痛藥臨床應(yīng)用瀑晝擴賺敝峭叛辨撒制旦孟車醫(yī)赫廬獨巋望詞館灌植桓Summary-receptor blockersCalcium channel blockers

15、擴張血管阻斷受體阻斷鈣通道心收縮性心收縮性心收縮性室壁張力室壁張力室壁張力擴張冠脈冠狀阻力擴張冠脈心率心率心率心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量Nitroglycerin成汲穿斑弦斷鴦坯折懲寐仟趨懈檻剛伍蒲要但吻餞愿刪斟回喬足掖卻鴻倔27章抗心絞痛藥27章抗心絞痛藥Summary-receptor blockersCalc第五節(jié) 其他抗心絞痛藥卡維地洛：去甲腎上腺素能受體阻斷藥，阻斷1、2、受體，用于心絞痛、心衰、高血壓。尼可地爾：釋放NO，促K+外流，擴血管。主要用于變異型心絞痛，不易產(chǎn)生耐受性嗎多明（moisidomine）：釋放NO，作用與硝酸甘油相似，但作用時間較久，不易產(chǎn)生耐受性。舌下、噴霧吸入用于穩(wěn)定型心絞痛或心肌梗死伴高 充盈壓者療效好。與硝酸甘油交替應(yīng)用可克服耐受性的產(chǎn)生.