常見化療藥物外滲的觀察與護(hù)理

1、常見化療藥物外滲的 觀察與護(hù)理概述靜脈輸入化療藥物是治療惡性腫瘤的一種重要手段。有資料顯示，腫瘤化療藥物靜脈滲出發(fā)生率國內(nèi)報(bào)道為0.1-6.0%，國外報(bào)道為5主要內(nèi)容1、化療藥物外滲的原因2、化療藥物外滲性損傷的分類3、外滲性損傷的特點(diǎn)與機(jī)理4、外滲性損傷的臨床分級(jí)5、外滲致組織損傷的臨床分期及表現(xiàn)6、外滲性損傷的預(yù)防7、外滲致組織損傷的處理化療藥物外滲的定義化療藥物在靜脈輸注過程中由皮膚脈局部炎癥管系統(tǒng)滲透或滲漏至周圍組織反應(yīng)稱化學(xué)性蜂窩組織炎局部組織壞死，稱炎癥進(jìn)一步發(fā)展為滲出性壞死化療藥物外滲的原因血管生理 解剖因素藥理學(xué)因素注射部位患者合作能力醫(yī)源性因素一、血管生理解剖因素 解 剖 因

2、 素淋巴液回流受阻通透性增加血液流速減慢上腔靜脈壓升高血管脆性大血管管腔變小二、藥理性因素刺激性化 療藥 物240-340mosm/L血液酸堿度（PH）7.35-7.45最佳平衡點(diǎn)濃度與作用時(shí)間滲透壓酸堿度 濃 度 接觸時(shí)間藥物滲透壓滲透壓表示液體中小顆粒的數(shù)量正常范圍為240340mosm/L285mosm/L是等滲標(biāo)準(zhǔn)線滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動(dòng)滲透壓與靜脈炎的關(guān)系低滲溶液240mosm/L使水分子向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)，細(xì)胞水分過多細(xì)胞破裂、靜脈刺激與靜脈炎等滲溶液：240340mosm/L與血液等滲而不會(huì)造成細(xì)胞壁水分子的移動(dòng)高滲溶液：340mosm/L吸取細(xì)胞內(nèi)水分，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴

3、露于刺激性溶液而受損靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成危險(xiǎn)度分級(jí)滲透壓越高，靜脈刺激越大高度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn)低度危險(xiǎn)600mosm/L400-600mosm/L400mosm/L研究證明:滲透壓600mosm/L的藥物可在24小時(shí)內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎常見化療藥物滲透壓滲透壓阿霉素（ADM）環(huán)磷酰胺（CTX）280mosm/L5-氟尿嘧啶（5-FU）650mosm/L352mosm/L長春新堿（VCR） 610mosm/L藥物酸堿度（PH）血液PH值為 7.35-7.45Ph9.0為強(qiáng)堿性超過正常范圍的藥物均會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜 PH 8.0使內(nèi)膜粗糙后，有血栓形成可能性常見化療藥物PH值禁忌的主要因素順鉑（DDP

4、）5-FU諾維本（NVB）PH值：3.0PH值：4-5.5PH值：4.5PH值：9.0 PH值的不同是藥物配伍PH值：3.5阿霉素（ADM）表柔比星（EPI）三、注射部位關(guān)節(jié)活動(dòng)易致留置針異位、機(jī)械性內(nèi)膜損傷外滲后不易被發(fā)現(xiàn) 外滲后可能引起永久性損傷軟組織豐富，防止損傷肌腱和神經(jīng)避免手腕關(guān)節(jié)、手背神經(jīng)和肌腱處最佳部位前臂，避免同一部位多次穿刺避免在肘窩處注射四、患者合作能力危險(xiǎn)人群：外滲風(fēng)險(xiǎn)大大增高小兒 煩躁 神志不清的病員缺乏經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的穿刺技術(shù)五、醫(yī)源性因素用藥前宣教不夠血管、輸液工具評(píng)估與選擇不當(dāng)穿刺技術(shù)不熟練化療藥使用不當(dāng)，外滲高風(fēng)險(xiǎn)患者未采取防護(hù)措施化療藥物外滲性損傷的分類非發(fā)皰型藥

5、物發(fā)皰型藥物刺激性藥物非刺激性藥物化療藥物外滲性損傷的分類-1 發(fā)皰性藥物：外滲后引起組織嚴(yán)重?fù)p傷，甚至壞死 刺激性藥物：外滲后引起注射部位靜脈路徑疼痛或靜脈炎，很少產(chǎn)生急性反應(yīng)或組織壞死 非刺激性藥物：外滲后組織不會(huì)產(chǎn)生不良影響化療藥物外滲性損傷的分類-2發(fā)皰性阿霉素 （ADM ）表阿霉素（EADM）絲裂霉素（MMC）長春新堿（VCR）長春瑞濱（NVB）氮芥 （HN2）紫杉醇 （PTX)刺激性氮烯咪胺(DTIC)卡氮芥(BCNU)足葉乙甙(VP-16)異環(huán)磷酰胺(IFO)草酸鉑(L-OHP)順鉑(DDP)氟尿嘧啶(5-FU大劑量)非刺激性阿糖胞苷（Ara-c）環(huán)磷酰胺（CTX)甲氨蝶呤（MT

6、X)卡鉑（CBP）平陽霉素(PYM )氟尿嘧啶(5-FU)外滲性損傷的特點(diǎn)與機(jī)理-1 與細(xì)胞DNA結(jié)合的藥物：蒽環(huán)類 損傷特點(diǎn)：進(jìn)入深部組織，形成慢性炎癥或潰瘍，愈合慢，持續(xù)時(shí)間長 損傷機(jī)理：與組織細(xì)胞DNA結(jié)合抑制炎性細(xì)胞生成 纖維細(xì)胞受損喪失自身愈合能力細(xì)胞壞死化療藥物釋放進(jìn)入組織細(xì)胞與細(xì)胞內(nèi)DNA結(jié)合 (惡性循環(huán))外滲性損傷的特點(diǎn)與機(jī)理-2 不與DNA結(jié)合的化療藥物：植物堿類或鬼臼乙甙類 損傷特點(diǎn)：代謝迅速，不向深度發(fā)展，3-5周愈合 損傷機(jī)理：溶脂作用破壞細(xì)胞膜，強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、高滲性刺激可誘導(dǎo)增殖細(xì)胞成熟停滯，導(dǎo)致組織毒性，造成損傷外滲性損傷的臨床分級(jí)期（局部組織炎性反應(yīng)期）局部皮膚紅潤

7、、腫脹、發(fā)熱、刺痛，無水皰和壞死期（靜脈炎性反應(yīng)期）局部皮下組織出血或水皰形成，水皰破潰組織蒼白形成淺表潰瘍 期（組織壞死期）局部皮膚變性壞死黑痂或深部潰瘍肌腱、血管、神經(jīng)外露或伴感染藥物外滲皮膚損害分期(WHO)化療藥物外滲性損傷的預(yù)防 規(guī)范地使用藥物 正確評(píng)估血管，選擇適宜的穿刺工具 提高護(hù)士的專業(yè)技術(shù)，加強(qiáng)工作責(zé)任心 加強(qiáng)病人的健康教育一、規(guī)范地使用藥物 熟悉化療方案,了解藥物特性，掌握給藥的方法、途徑，正確選擇輸注方式 聯(lián)合用藥掌握原則：高濃度或發(fā)皰劑低濃度或非發(fā)皰劑 掌握正確的穿刺和拔針方法 根據(jù)化療藥物的特性和病人的血管決定給藥速度和給藥順序?qū)I(yè)靜脈輸液護(hù)士成果1、程序化操作2、減

8、少穿刺次數(shù)3、減少并發(fā)癥4、減少病人費(fèi)用5、減少勞動(dòng)強(qiáng)度6、提高病人滿意度7、減少針刺傷8、安全穿刺部位的評(píng)估治療方案的評(píng)估輸液目的輸液療程輸液速 度藥液性質(zhì)PH值滲透壓靜脈彈性靜脈直徑、長短靜脈能見度靜脈瓣穿刺難易度執(zhí)行穿刺者普通醫(yī)護(hù)人員操作要點(diǎn)止血帶的應(yīng)用持針方法穿刺角度穿刺繃皮送套管無菌術(shù)敷料的應(yīng)用正確的固定方法記錄沖管、封管技術(shù)留置時(shí)間護(hù)理與維護(hù)年齡性別穿刺部位病人活動(dòng)狀況皮膚狀況病人的 配合程度病程病人情況的評(píng)估無菌意識(shí)正確消毒方法消毒劑的特性局部麻醉皮膚準(zhǔn)備穿刺導(dǎo)管材料穿刺導(dǎo)管的型號(hào)穿刺并發(fā)癥穿刺工具的選擇二、正確評(píng)估血管，選擇穿刺工具三、提高專業(yè)技術(shù)加強(qiáng)責(zé)任心 加強(qiáng)護(hù)士對(duì)化療藥物

9、外滲的知識(shí)教育 崗前培訓(xùn)科室培訓(xùn) 鼓勵(lì)自學(xué) 掌握熟練穿刺技術(shù)，提高靜脈穿刺成功率經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士指導(dǎo)采用交替注射法 注重觀察加強(qiáng)巡視，細(xì)心觀察嚴(yán)格交班，重視主訴四、加強(qiáng)病人的健康教育 注射前2030分鐘熱敷，靜脈充分顯露 化療前實(shí)施有效的健康教育 指導(dǎo)病員的自我觀察:了解藥物外滲的臨床表現(xiàn)化療藥物外滲致組織損傷處理 一般處理 局部封閉 超短波理療 外科處理滲漏24h后使用，時(shí)間為20-30min，每天2次，具有消炎、止痛、促吸收作用手術(shù)清創(chuàng)、皮瓣移植、植皮導(dǎo)管針外滲一般處理立即停止輸液 保留針頭患肢制動(dòng)抽吸殘留的藥物（回抽的血和液體以3-5ml為宜） 注入相應(yīng)的解毒劑拔針局部用相應(yīng)的解毒劑環(huán)形分

10、層封閉 局部冷敷或冰敷24小時(shí)，最長可冰敷3天抬高患肢局部外涂喜療妥和地塞米松軟膏 按照不良事件上報(bào) 動(dòng)態(tài)觀察記錄中心靜脈導(dǎo)管外滲一般處理 立即停止輸液 保留針頭 患肢制動(dòng)抽吸殘留的藥物（回抽的血和液體以3-5ml為宜） 注入相應(yīng)的解毒劑拔針 行X線/血管造影/核磁共振檢查確定導(dǎo)管是否在血管內(nèi)（若導(dǎo)管引起的血管侵蝕，確定血管侵蝕的部位；若導(dǎo)管異位在小血管，確定化療藥物外滲的部位和范圍）拔出中心靜脈導(dǎo)管局部組織按照化療藥物外滲處理按照不良事件上報(bào)動(dòng)態(tài)觀察記錄局部封閉無特別解毒劑：用地塞米松5mg2%利多卡因100mg局部封閉qd，連用3天以減輕局部疼痛和炎癥反應(yīng)1、硫代硫酸鈉4ml+生理鹽水6m

11、l局部靜注5-6ml后局部封閉2、維生素C1ml+生理鹽水5ml局部靜注3、局部注射維生素B61ml +生理鹽水5ml4、局部應(yīng)用二甲亞砜涂敷q6h，連用14天，效果好氮芥、絲裂霉素、放線菌素D二甲亞砜 作用:1、含硫的有機(jī)化合物，滲透力強(qiáng)，外用吸收快2、消炎止痛，促進(jìn)血液循環(huán)和傷口愈合 副作用：1、利尿作用2、鎮(zhèn)靜作用1、氫化可的松琥珀酸鈉50-200mg局部靜注;用8.4%碳酸氫鈉5ml、地塞米松5mg局部注射，滲漏部位周圍環(huán)形皮下注射，1%氫化可的松霜外敷2、 玻璃酸酶2ml+地塞米松5mg+5%利多卡因2ml3、GM-CSF和G-CSF局部注射：作用是刺激內(nèi)皮細(xì)胞，成纖維細(xì)胞成長，促進(jìn)

12、潰瘍愈合4、拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑（右雷佐生）阿霉素、柔紅霉素碳酸氫鈉 作用：1、減少與DNA結(jié)合，減輕炎癥2、提高外滲部位的PH值 注意事項(xiàng)：1、局部使用禁熱敷2、碳酸氫鈉為高滲溶液，呈弱堿性，加熱后分解出強(qiáng)堿性物質(zhì)，刺激性和損傷性加強(qiáng)拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑（右雷佐生） 2007年9月，美國食品藥品管理局正式批準(zhǔn)作為蒽環(huán)類化療外滲后治療的標(biāo)準(zhǔn)用藥 用法：第1次用藥必須在外滲后6h內(nèi)進(jìn)行，隨后分別在24h、48h重復(fù)給藥，持續(xù)輸注1-2h 不良反應(yīng)：可增加化療藥物的骨髓抑制作用或玻璃酸酶1-6ml（150-900u）每隔數(shù)小時(shí)局部封閉持續(xù)冰敷，膚輕松軟膏與喜療妥軟膏交替涂抹長春新堿、長春花堿、足葉乙甙8.

13、4%碳酸氫鈉5ml+地塞米松5mg紫杉醇、多西他賽喜療妥（多磺酸粘多糖乳膏） 對(duì)于皮膚有很強(qiáng)的滲透性，促進(jìn)組織吸收作用強(qiáng)，使組織中的紫杉醇濃度降低，減少對(duì)組織的損傷 具有抗炎、抗血栓形成，促進(jìn)正常結(jié)締組織再生 可應(yīng)用于多種原因造成滲出性六合丹 主要成分為大黃、黃檗、白芨、烏梅肉、薄荷、陳面粉及蜂蜜 大黃有較強(qiáng)的抗菌作用，具有逐瘀通經(jīng)、涼血解毒功能 黃檗對(duì)局部組織有活血化瘀、消炎、止痛的作用 白芨能消腫生肌、斂瘡 薄荷可活血散腫，外用有消炎、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)血液循環(huán)、減輕腫脹的作用 陳面粉散瘀止痛 蜂蜜可以清熱毒 諸藥合用，起到清熱解毒、活血化瘀、消腫鎮(zhèn)痛的目的1、冷敷：蒽環(huán)類滲漏2、熱敷：植物堿類滲

14、收與分散漏后24h-48h內(nèi)3、濕熱敷：滲漏后24h用50%硫酸鎂，溫度4050，每次40分鐘，每天5-6次外滲局部外敷減輕水腫，降低細(xì)胞及神經(jīng)末梢的敏感性，減輕局部皮膚損害使血管擴(kuò)張，加快藥物吸收與分散，減輕局部皮膚損傷。早期（24h內(nèi)）廣泛組織損傷的處理 根據(jù)皮膚組織的生長的濕性愈合理論1、要保持損傷組織的濕潤，促進(jìn)新鮮肉芽的生長：清除壞死的組織，避免使用刺激性強(qiáng)的消毒液2、根據(jù)上皮細(xì)胞每周爬行1cm的速度，患者的皮膚自然愈合需要3-4個(gè)月，在漫長的過程中，可能因感染形成慢性潰瘍而經(jīng)久不愈。3、采用植皮只需7-10天， 適合患者的治療需求謝謝 大家！思考題-1 1、下列蒽環(huán)類藥物外滲后損傷

15、特點(diǎn)正確的 是（ ）A.外滲立刻產(chǎn)生損傷B.代謝迅速C.不向深度發(fā)展，愈合快D.形成慢性炎癥或潰瘍E.愈合慢，可持續(xù)數(shù)周、數(shù)月 2、化療藥物致局部組織損傷途徑有（ ）B. 滲出血管D. 與細(xì)胞DNA結(jié)合A. 直接細(xì)胞毒性作用C. 浸潤到周圍組織E. 化學(xué)性刺激思考題-2 3、化療藥物外滲后的處理措施正確的有（ ）A.立即停止輸液，拔掉針頭C.通過原輸液針給予解毒劑B.保留針頭，抽吸滲液D.冰敷或熱敷24-48hE.患肢抬高48h 4、下列藥物PH值闡述正確的是( )B. ADM-4-5.5D. 5-FU-9.0A. NVB-3.5C. EPI-3.0E. DDP-4.5思考題-35、化療藥物外

16、滲后常用的局部封閉方法為( )A. 圍繞外滲部位環(huán)形皮下注射B. 2%利多卡因2ml止痛C. 氫化可的松50-100mg或地塞米松5-10mg減輕炎性反應(yīng)D. 生理鹽水2-3ml稀釋藥物E. 局部加壓包扎 6、預(yù)防化療藥物外滲的護(hù)理措施包括 ( )A. 了解藥物的理化性質(zhì)，合理稀釋B. 避開手背側(cè)、肘窩及各種原因所致血循環(huán)差的部位C. 根據(jù)治療計(jì)劃，適當(dāng)選擇中心靜脈置管D. 輸液中出現(xiàn)流速變慢、疼痛等需立即停止輸注E. 先輸注刺激性小的藥物，最后輸注強(qiáng)刺激藥物化療 7、INS 2011版 輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定禁用外周靜脈留置針的有（ ） A、發(fā)皰劑治療 B、腸外營養(yǎng)液 C、PH低于5或高于9 的藥物和液體 D、滲透壓大于600mosm/L的液體 8、化療藥物外滲的原因 （ ） A、血管