惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件

1、惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用正常心電圖惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用2正常心電圖惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用2簡(jiǎn)化的心臟解剖及傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)房室結(jié)右束支左束支左后分支左前分支惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用3簡(jiǎn)化的心臟解剖及傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)房室結(jié)右束支左束支左后分支左前惡性心律失常的分類(lèi)按心律失常速率分為：-快速性心律失常-傳導(dǎo)緩慢性心律失常-緩慢性心律失常惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用4惡性心律失常的分類(lèi)按心律失常速率分為：惡性心律失常的識(shí)別和電室性早搏二聯(lián)律惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用5室性早搏二聯(lián)律惡性心律失常的識(shí)

2、別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用5連發(fā)三個(gè)室性早搏惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用6連發(fā)三個(gè)室性早搏惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用6室性早搏二聯(lián)律惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用7室性早搏二聯(lián)律惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用7室性早搏三聯(lián)律惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用8室性早搏三聯(lián)律惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用8室性早搏四聯(lián)律惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用9室性早搏四聯(lián)律惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用9間位性室性早搏惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用10間位性室性早搏惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用10室性早搏不可怕惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用

3、11室性早搏不可怕惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用11室性早搏的RonT惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用12室性早搏的RonT惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用12多源性室性早搏惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用13多源性室性早搏惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用13室性早搏診斷要點(diǎn)1.提早出現(xiàn)的QRS波群呈寬大畸形，時(shí)限成人0.12秒，小兒0.102.早搏之前無(wú)與其相關(guān)的P波；3.可能有逆行性P波，位于QRS波群之后，RP0.204.代償期多呈完全性。惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用14室性早搏診斷要點(diǎn)1.提早出現(xiàn)的QRS波群呈寬大畸形，時(shí)限成人惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的

4、臨床應(yīng)用15惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用15室性心動(dòng)過(guò)速惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用16室性心動(dòng)過(guò)速惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用16非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（上圖）和加速性室性節(jié)律（下圖）惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用17非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（上圖）和加速性室性節(jié)律（下圖）惡性心律單形性和多形性室性心動(dòng)過(guò)速惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用18單形性和多形性室性心動(dòng)過(guò)速惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速診斷要點(diǎn)室性早搏連續(xù)出現(xiàn)在三次以上；QRS波群呈寬大畸形，心室率140200次/分RR間期規(guī)整，或稍不勻齊RR間期互差偶有超過(guò)0.03秒者惡性心律失常

5、的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用19陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速診斷要點(diǎn)室性早搏連續(xù)出現(xiàn)在三次以上；惡性心單形性室速存在房室分離現(xiàn)象（注意箭頭所指的P波）惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用20單形性室速存在房室分離現(xiàn)象（注意箭頭所指的P波）惡性心律失常尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速一系列增寬畸形的QRS波群，以每3-10個(gè)心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波方向發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒，可自行終止極易復(fù)發(fā)，或轉(zhuǎn)為室顫惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用21尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用2尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)病因：先天性長(zhǎng)Q-T綜合癥高度房室傳導(dǎo)阻滯低鉀、低鎂藥物所致，如奎尼丁等惡性心律失常的識(shí)別和

6、電復(fù)律的臨床應(yīng)用22尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)病因：惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用23尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用2心室撲動(dòng)惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用24心室撲動(dòng)惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用24心室撲動(dòng)診斷要點(diǎn)各導(dǎo)聯(lián)無(wú)P波，QRST波群無(wú)法分辨代之以正弦型的大撲動(dòng)波頻率200250次/分惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用25心室撲動(dòng)診斷要點(diǎn)各導(dǎo)聯(lián)無(wú)P波，惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨心室顫動(dòng)惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用26心室顫動(dòng)惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用26心室顫動(dòng)惡性

7、心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用27心室顫動(dòng)惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用27心室停頓惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用28心室停頓惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用28室性逸搏惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用29室性逸搏惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用29心電-機(jī)械分離惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用30心電-機(jī)械分離惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用30心臟驟停的心電圖表現(xiàn)有三種形式心室顫動(dòng)心室停搏電機(jī)械分離 其中室顫約占全部心臟驟停的三分之二，尤其在心臟驟停的前4 分鐘內(nèi)，約90為室顫，所以早期除顫是患者能否存活的關(guān)鍵。惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用31心臟

8、驟停的心電圖表現(xiàn)有三種形式心室顫動(dòng)惡性心律失常的識(shí)別和電心電監(jiān)視器上出現(xiàn)心臟停搏應(yīng)注意是否為室顫 如在心電監(jiān)視器上出現(xiàn)心臟停搏，應(yīng)開(kāi)大監(jiān)護(hù)器的增益，調(diào)整監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)，以證實(shí)是否是真的心臟停搏，這主要是由于有些特殊情況下某些導(dǎo)聯(lián)的QRS波均處于等電位線，所以不是真正的心臟停搏，而是室顫。惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用32心電監(jiān)視器上出現(xiàn)心臟停搏應(yīng)注意是否為室顫 心室電風(fēng)暴 24小時(shí)內(nèi)自發(fā)的室速或室顫大于或等于2次，并且需要緊急治療的癥候群。惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用33心室電風(fēng)暴 24小時(shí)內(nèi)自發(fā)的室速或室顫大于或等房室傳導(dǎo)阻滯 一度房室傳導(dǎo)阻滯 二度房室傳導(dǎo)阻滯 二度I型房室傳導(dǎo)阻滯

9、(Morbiz I型，文氏現(xiàn)象) 二度II型房室傳導(dǎo)阻滯(Morbiz II型) 三度房室傳導(dǎo)阻滯(完全性房室傳導(dǎo)阻滯)惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用34房室傳導(dǎo)阻滯惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用34一度房室傳導(dǎo)阻滯惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用35一度房室傳導(dǎo)阻滯惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用35二度I型房室傳導(dǎo)阻滯(5:4下傳)惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用36二度I型房室傳導(dǎo)阻滯(5:4下傳)惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)二度I型房室傳導(dǎo)阻滯(3:2下傳)惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用37二度I型房室傳導(dǎo)阻滯(3:2下傳)惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù) 莫氏II

10、傳導(dǎo)型阻滯及其以上傳導(dǎo)阻滯危險(xiǎn)性大，需行心臟永久起搏器植入治療。惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用38 莫氏II 傳導(dǎo)型阻滯及其以上傳導(dǎo)阻滯危險(xiǎn)性大二度II型房室傳導(dǎo)阻滯(Morbiz II型）P波規(guī)則地出現(xiàn)，發(fā)生周期性的QRS波群脫漏P-R間期固定多為器質(zhì)性或阻滯部位在希氏束的遠(yuǎn)端或束支，預(yù)后較差?lèi)盒孕穆墒С５淖R(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用39二度II型房室傳導(dǎo)阻滯(Morbiz II型）P波規(guī)則地出現(xiàn)莫氏II 型阻滯惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用40莫氏II 型阻滯惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用40高度房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)比例超過(guò)3:1以上常有逸搏發(fā)生惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床

11、應(yīng)用41高度房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)比例超過(guò)3:1以上惡性心律失常的識(shí)別高度房室阻滯惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用42高度房室阻滯惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用42三度房室傳導(dǎo)阻滯惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用43三度房室傳導(dǎo)阻滯惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用43三度房室傳導(dǎo)阻滯(完全性房室傳導(dǎo)阻滯)P-P及R-R間期都各自維持自身固有的規(guī)律性P波與QRS波群之間無(wú)固定關(guān)系P波的頻率較QRS波群頻率快可為交界性（40-60bpm）或室性逸搏心律（20-40bpm惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用44三度房室傳導(dǎo)阻滯(完全性房室傳導(dǎo)阻滯)P-P及R-R間期都各三度房室傳導(dǎo)阻

12、滯惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用45三度房室傳導(dǎo)阻滯惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用45III度阻滯惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用46III度阻滯惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用46嚴(yán)重的竇緩(心率40bpm很少見(jiàn)）惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用47嚴(yán)重的竇緩(心率40bpm很少見(jiàn)）惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)竇性停搏：竇房結(jié)暫時(shí)性停止發(fā)放脈沖，表現(xiàn)無(wú)P波的長(zhǎng)的停搏，停搏時(shí)間與P-P周期長(zhǎng)度無(wú)倍數(shù)關(guān)系惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用48竇性停搏：竇房結(jié)暫時(shí)性停止發(fā)放脈沖，表現(xiàn)無(wú)P波的長(zhǎng)的停搏，停電復(fù)律與電除顫非同步型除顫在除顫時(shí)與患者自身的R 波不同步,可用于心室顫動(dòng)

13、或撲動(dòng) 。同步型除顫：當(dāng)電復(fù)律為避開(kāi)T波頂峰附近的心室易損期，復(fù)律脈沖落入R波降支或R波起始后30ms左右處，稱為同步電復(fù)律。主要用于除心室顫動(dòng)和撲動(dòng)以外的所有快速性心律失常,如室上性及室性心動(dòng)過(guò)速。 惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用49電復(fù)律與電除顫非同步型除顫在除顫時(shí)與患者自身的R 波不同步,一 基本原理呈節(jié)律性流過(guò)心臟的電流具有一定秩序和統(tǒng)一形式，如打亂這一形式和統(tǒng)一性，就會(huì)發(fā)生室上性或室性心律失常。其機(jī)理可能是自律性升高、折返環(huán)路或后除極。通過(guò)直接或經(jīng)胸壁向心肌發(fā)放直流電可以使心臟恢復(fù)竇性心律，所釋放的電流能使不同數(shù)量的心肌纖維除極，從而打斷折返環(huán)路，終止室上性或室性心律失常。要維

14、持室顫必須有相當(dāng)數(shù)量的心肌參與。除極一定數(shù)量的心肌后，便減少了可興奮心肌的數(shù)目，因而不足以維持室顫。因此，可興奮的心肌數(shù)量減少到低于維持室顫所需的臨界心肌數(shù)量時(shí)，便除顫成功，終止心律失常，使竇房結(jié)有機(jī)會(huì)作為主導(dǎo)節(jié)律點(diǎn)重新控制心臟。惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用50一 基本原理呈節(jié)律性流過(guò)心臟的電流具有一定秩序和統(tǒng)一形式，一 基本原理 在極短暫的時(shí)間內(nèi)給心臟通以強(qiáng)電流，可使所有心臟自律細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極化，并使有可能存在的折返通道全部失活，然后心臟起搏系統(tǒng)中具有最高自律性的竇房結(jié)可以恢復(fù)主導(dǎo)地位控制心搏，于是心心律轉(zhuǎn)復(fù)位為竇性。惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用51一 基本原理惡性心律失

15、常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用51二 易損期心臟在所謂的易損期尤易發(fā)生室顫，此期起止點(diǎn)均在T波上，在心電圖上表現(xiàn)為T(mén)波頂峰前30毫秒，在這一點(diǎn)上誘發(fā)室顫所需電量最低。在缺血的心臟，誘發(fā)室顫所需的刺激能量比正常心臟要少的多。 為防止誘發(fā)室顫，除顫器要采取程序控制，使電流釋放在QRS波中或稍后，這樣就避免了刺激心室易損期的可能性。這樣做的前提是心電圖R波和T波能清楚分辨開(kāi)來(lái)。惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用52二 易損期心臟在所謂的易損期尤易發(fā)生室顫，此期起止點(diǎn)均在T惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用53惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用53類(lèi)型1、 按是否與R 波同步來(lái)分: 非同步型和同步型

16、除顫兩種 2 、按電極放置的位置來(lái)分: 體內(nèi)除顫器和體外除顫器 3、 根據(jù)除顫儀所釋放的電脈沖通過(guò)心臟的 方向（單向、雙向）： 單相波除顫和雙相波除顫惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用54類(lèi)型1、 按是否與R 波同步來(lái)分: 惡性心律失常的識(shí)三 電復(fù)律或除顫的能量所有電復(fù)律/除顫器的電能輸出都用能量單位表示。焦耳（J）或瓦秒（WS）代表（W）及其持續(xù)時(shí)間（S），因此，能量（焦耳）=功（瓦）X 時(shí)間（秒）。惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用55三 電復(fù)律或除顫的能量所有電復(fù)律/除顫器的電能輸出都用能量四 電復(fù)律或除顫的能量選擇（一）間接經(jīng)胸壁除顫1、兒童（體重2。550kg）：2J/kg；2、

17、成人：2005年開(kāi)始就用360J。Or150-200.惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用56四 電復(fù)律或除顫的能量選擇（一）間接經(jīng)胸壁除顫惡性心律失(二)直接開(kāi)胸除顫成人的初始能量調(diào)整在5J，可增加到20J。惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用57(二)直接開(kāi)胸除顫成人的初始能量調(diào)整在5J，可增加到20J（三）、電復(fù)律（逐步調(diào)整）釋放10100J（見(jiàn)十一、七）惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用58（三）、電復(fù)律（逐步調(diào)整）釋放10100J（見(jiàn)十一、七）惡五 適應(yīng)癥同步電復(fù)律用于：1、新近發(fā)生的房撲或房顫，在去除誘因或使用抗心律失常藥物后不能恢復(fù)竇律者；2、室上性心動(dòng)過(guò)速，非洋地黃中毒引起，

18、并對(duì)迷走神經(jīng)刺激或抗心律失常治療不起反應(yīng)者；3、室性心動(dòng)過(guò)速，對(duì)抗心律失常治療不起反應(yīng)或伴有血液動(dòng)力學(xué)紊亂者。惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用59五 適應(yīng)癥同步電復(fù)律用于：惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床電除顫適用于1、快速室性心動(dòng)過(guò)速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，QRS波 增寬不能與T 波區(qū)別者；2、心室撲動(dòng)；3、心室顫動(dòng)。惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用60電除顫適用于惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用60除顫是對(duì)VF最有效的治療方法大部分成人（8090%）突然非創(chuàng)傷性心跳驟停最初心律失常為心室顫動(dòng)(VF)，老年人發(fā)生比年輕人要低，老年人多為無(wú)脈電活動(dòng)。兒童發(fā)生率小于10%。除顫是對(duì)VF最有

19、效的治療方法。CPR中的心臟按壓只針對(duì)心臟的機(jī)械活動(dòng)有效，及時(shí)有效的CPR可以維持腦和心臟功能，可延長(zhǎng)室顫持續(xù)時(shí)間，但CPR卻不能將室顫轉(zhuǎn)為正常心律。藥物除顫效果不確切。成功除顫的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)瞬即逝，隨著時(shí)間的推移，除顫成功的機(jī)會(huì)迅速下降，每過(guò)1分鐘約下降7-8%。如心搏停止后1分鐘內(nèi)除顫，存活率可達(dá)90%；5分鐘后下降到約50%；7分鐘后約30%；9-11分鐘約10%；大于12分鐘則只有2-5%。VF在數(shù)分鐘內(nèi)就可能轉(zhuǎn)為心搏停止，心電呈一直線，則復(fù)蘇成功希望很小。惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用61除顫是對(duì)VF最有效的治療方法大部分成人（8090%）突然非 對(duì)單純心臟停跳的病人（開(kāi)大監(jiān)護(hù)器的增

20、益，調(diào)整監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)，各導(dǎo)聯(lián)的QRS波均處于等電位線者）不進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù)。惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用62 對(duì)單純心臟停跳的病人（開(kāi)大監(jiān)護(hù)器的增益，調(diào)整監(jiān)護(hù)導(dǎo)六 同步電復(fù)律的禁忌癥（一）、絕對(duì)禁忌癥洋地黃中毒引起的室上性心動(dòng)過(guò)速是同步電復(fù)律的絕對(duì)禁忌癥。在這種情況下如作電復(fù)律，可能誘發(fā)難治性室顫，最終導(dǎo)致病人死亡。惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用63六 同步電復(fù)律的禁忌癥（一）、絕對(duì)禁忌癥惡性心律失常的識(shí)別（二）、相對(duì)禁忌癥電復(fù)律的相對(duì)禁忌癥包括：（1）電復(fù)律成功機(jī)會(huì)少或復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)多的心律失常；（2）、具有潛在的誘發(fā)更快速心律失常危險(xiǎn)者；或（3）具有誘發(fā)或?qū)е滦膭?dòng)過(guò)緩或心臟停搏危險(xiǎn)者。惡性心

21、律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用64（二）、相對(duì)禁忌癥電復(fù)律的相對(duì)禁忌癥包括：惡性心律失常的識(shí)別1 成功機(jī)會(huì)少或復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)高的情況1-1 病程一年以上的房顫，尤其是發(fā)生于風(fēng)濕性心臟病伴二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全者；1-2 超聲心動(dòng)圖測(cè)量左房擴(kuò)大（50mm）；1-3 房顫伴左室擴(kuò)大和充血性心力衰竭；1-4 由于心臟手術(shù)或術(shù)后誘發(fā)的房顫；1-5 活動(dòng)性心包疾病；1-6 失代償性肺疾??；1-7 甲狀腺功能亢進(jìn)；1-8 對(duì)復(fù)律后維持竇性心律的抗心律失常藥不能耐受；1-9 以前曾有兩次復(fù)律失敗者。惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用651 成功機(jī)會(huì)少或復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)高的情況1-1 病程一年以上的房2 存在誘發(fā)潛在的更危

22、險(xiǎn)的快速 性心律失常的情況2-1 明顯代謝紊亂或電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂）：在這種情況下復(fù)律后心律失常的危險(xiǎn)性增加；2-2 洋地黃血中濃度高（亞中毒或中毒狀態(tài)），尤其是合并電解質(zhì)紊亂時(shí)：在這種情況下，電復(fù)律后可很快發(fā)生室性心律失常，包括室速和室顫。但是，治療濃度的洋地黃并不是電復(fù)律的禁忌癥。如果不能肯定是否洋地黃中毒，可采用逐步調(diào)整能量的辦法小心同步電復(fù)律，這樣較安全。起始能量選擇10J，隨后分別取25J、50J和100J或更高的能量。如果低能量試驗(yàn)既誘使心律失常加速或出現(xiàn)室性異位搏動(dòng)或室速，那么可診斷洋地黃中毒，最好終止隨后的操作。如不存在這些警告性心律失常，可繼續(xù)使用較高能量直至終止心律失常

23、。惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用662 存在誘發(fā)潛在的更危險(xiǎn)的快速 性心律失常的情況2-1 明3 存在誘發(fā)或引起心動(dòng)過(guò)緩或心臟停搏的情況3-1 病態(tài)竇房結(jié)綜合征或合并房室結(jié)疾病，房室傳導(dǎo)異常，表現(xiàn)為對(duì)房撲或房顫的自發(fā)性低心室反應(yīng)（60次/分）；3-2 房顫或房撲合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯，在這種情況下，除非已裝有起搏器或能隨時(shí)安裝起搏器，不宜作電復(fù)律，因?yàn)殡姀?fù)律會(huì)引起更嚴(yán)重的心律過(guò)緩甚至心臟停搏，需人工起搏治療。惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用673 存在誘發(fā)或引起心動(dòng)過(guò)緩或心臟停搏的情況3-1 病態(tài)竇房電復(fù)律和電除顫的危險(xiǎn)性電復(fù)律是一種標(biāo)準(zhǔn)的受控制的治療操作，危險(xiǎn)性少，較明確的危險(xiǎn)包括

24、復(fù)律后過(guò)速性心律失常（室速或室顫）、復(fù)律后心律過(guò)緩或心臟停搏、栓塞（體循環(huán)或肺循環(huán)）、心肌損傷或心功能不全、肺水腫、低血壓，以及與術(shù)前用藥和麻醉有關(guān)的并發(fā)癥。惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用68電復(fù)律和電除顫的危險(xiǎn)性電復(fù)律是一種標(biāo)準(zhǔn)的受控制的治療操作，危八 病人準(zhǔn)備8-1 向病人解釋復(fù)律過(guò)程，取得簽字同意。8-2 測(cè)量病人最近的電解質(zhì)水平、ECG、地戈辛血漿濃度和凝血酶原時(shí)間。如果沒(méi)有地戈辛過(guò)量或中毒的證據(jù)，不必停藥。其他抗心律失常藥（奎尼丁、普魯卡因酰胺、異搏定等）的應(yīng)用可因人而異；8-3 早晨復(fù)律應(yīng)使病人禁食一夜，下午復(fù)律應(yīng)禁食六小時(shí)；8-4盡可能糾正一些病理情況，如甲亢、血?dú)猱惓＃?/p>

25、堿或電解質(zhì)平衡紊亂；8-5 開(kāi)放靜脈通路，用5%的葡萄糖鹽水保持通暢；8-6 記錄復(fù)律前后血壓，在復(fù)律后持續(xù)檢測(cè)至少一小時(shí)；8-7 記錄心電圖，在進(jìn)行麻醉和實(shí)際復(fù)律前再次檢查病人的心電圖；8-8 去掉假牙；8-9 固定病人雙臂及雙腿。惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用69八 病人準(zhǔn)備8-1 向病人解釋復(fù)律過(guò)程，取得簽字同意。惡性九 麻醉（一）安定 成人常用劑量：安定的常規(guī)成人量是先以5mg快速靜注，接著以12mg/分點(diǎn)滴直至病人熟睡或?qū)魡緹o(wú)反應(yīng)?？偭恳话銥?520mg。 起效時(shí)間： 作用開(kāi)始一般25分鐘，不敏感的病人起效時(shí)間稍長(zhǎng)些。 鎮(zhèn)靜作用時(shí)間：安定的鎮(zhèn)靜作用時(shí)間一般持續(xù)12小時(shí)，半衰期

26、超過(guò)20小時(shí)。 優(yōu)點(diǎn)：安定使用很安全，對(duì)心肌無(wú)抑制作用，對(duì)呼吸抑制少。 缺點(diǎn)：安定起效較慢，作用時(shí)間長(zhǎng)。惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用70九 麻醉（一）安定惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用70十 電復(fù)律和電除顫時(shí)給氧我們推薦無(wú)論病人的肺功能狀態(tài)或動(dòng)脈血?dú)馊绾?，在?fù)律前即刻常規(guī)吸入100%氧氣，主要根據(jù)：呼吸暫停CO2儲(chǔ)藏較多，故PCO2僅升高約48托爾/分，相反，肌體儲(chǔ)存氧的能力較差，如果病人僅呼吸室內(nèi)空氣，動(dòng)脈血氧分壓在呼吸暫停的頭一分鐘就可能下降4050托爾，因此，在復(fù)律前后引起12分鐘呼吸暫停由于給藥或意外造成室顫引起，將導(dǎo)致不明顯的高碳酸血癥和輕度呼吸性酸中毒，但可產(chǎn)生明顯的

27、低氧血癥、心律失?；驈?fù)律/除顫失敗。惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用71十 電復(fù)律和電除顫時(shí)給氧我們推薦無(wú)論病人的肺功能狀態(tài)或動(dòng)脈十一 復(fù)律技術(shù)電復(fù)律器放電時(shí)，所有在場(chǎng)人員都不要接觸病人或病床，操作者亦只能接觸放電手柄。惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用72十一 復(fù)律技術(shù)電復(fù)律器放電時(shí)，所有在場(chǎng)人員都不要接觸病人或（一）心電圖連接及測(cè)試同步性能1 接上示波器的心電圖導(dǎo)聯(lián)；2 用R波最高的導(dǎo)聯(lián)測(cè)心電圖，以確保同步；3 檢查復(fù)律器的同步放電性能，應(yīng)確保在R波中或稍后放電。4 在放電前，應(yīng)將兩極板之間的皮膚擦干。如果鹽水或?qū)щ姾龑蓸O連接起來(lái)，電流將流過(guò)皮膚而不是心臟。惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)

28、律的臨床應(yīng)用73（一）心電圖連接及測(cè)試同步性能1 接上示波器的心電圖導(dǎo)聯(lián)；（二） 皮膚護(hù)理如果皮膚有油膏存在，那么在復(fù)律前應(yīng)清洗干凈。惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用74（二） 皮膚護(hù)理如果皮膚有油膏存在，那么在復(fù)律前應(yīng)清洗干凈。（三）導(dǎo)電糊在電極板上涂滿導(dǎo)電糊，可減少皮膚電阻，防止皮膚燒傷。尤其要注意涂滿電極板邊緣以免燒傷皮膚。惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用75（三）導(dǎo)電糊在電極板上涂滿導(dǎo)電糊，可減少皮膚電阻，防止皮膚燒（四） 電極板大小成人電極伴直徑應(yīng)為1013cm，嬰兒45cm，兒童8cm。惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用76（四） 電極板大小成人電極伴直徑應(yīng)為1013cm

29、，嬰兒4（五） 手柄壓力和部位兩個(gè)電極不能相碰并且應(yīng)緊貼在胸表面（25磅/板）以減小胸壁阻抗，增加流過(guò)心臟的電流。惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用77（五） 手柄壓力和部位兩個(gè)電極不能相碰并且應(yīng)緊貼在胸表面（2惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件電擊能量目前常規(guī)的除顫電能成人首次200J，若首次除顫不成功，第二次可用200300J，第三次或以后的除顫則宜用360J。 惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用79電擊能量惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用79除顫波型選擇除顫波型：近年來(lái)臨床研究使用的低能量雙相波除顫法，已證實(shí)其優(yōu)越性。1996年美國(guó)批準(zhǔn)了首個(gè)雙向波型的AED，臨床用雙相

30、波低能量與單相波高能量除顫對(duì)比，其除顫成功率無(wú)差別。且雙相波低能量除顫對(duì)心肌損傷、心功能的損害較單相波高能量除顫者要小。有研究室示雙相波低能量除顫不用逐步增加能量而始終保持提供高的除顫率惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用80除顫波型選擇除顫波型：近年來(lái)臨床研究使用的低能量雙相波除顫法惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用81惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用81惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用82惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用82惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用83惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用83惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用84惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)

31、用84（六）能量選擇1。電復(fù)律1-1 室速（VT）：一般10J可能既足以成功復(fù)律，而100J 幾乎總有效，甚至1J都可能轉(zhuǎn)復(fù)！在少數(shù)情況下即使重?fù)粜乇谝部赡苁故宜俎D(zhuǎn)為竇律。但是，重?fù)粜夭浚ɑ蛞院艿湍芰繌?fù)律）存在使VT加速和誘發(fā)室顫（VF）的潛在危險(xiǎn)，因此，這種方法不宜用于無(wú)監(jiān)測(cè)的病人。 1-2 房撲：房撲可用2025J轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，能量太低（510）可使房撲轉(zhuǎn)化為房顫，不宜使用。建議轉(zhuǎn)復(fù)房撲的初始能量選擇20J，如無(wú)效，再選擇50100J重新復(fù)律。1-3 室上速（SVT），大多數(shù)SVT病人對(duì)異搏定和刺激迷走神經(jīng)有效。如需電復(fù)律，50100J的能量總能轉(zhuǎn)為竇性心律。1-4 房顫：房顫復(fù)律常需100

32、150J。有時(shí)超過(guò)200J。初始復(fù)律能量可選擇100焦?fàn)枺绮怀晒?，可加用較大能量200和300J。1-5 洋地黃中毒：對(duì)懷疑洋地黃過(guò)量或亞臨床中毒者，均宜從510J開(kāi)始復(fù)律，這樣要安全些，也有可能轉(zhuǎn)為竇律。惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用85（六）能量選擇1。電復(fù)律惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用能量選擇2。電除顫 第一次除顫就應(yīng)選200J 非同步放電，以后必要時(shí)可選用200300J和360J。惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用86能量選擇2。電除顫惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用86（七）電復(fù)律的時(shí)間第一次電復(fù)律應(yīng)在麻醉開(kāi)始起作用時(shí)進(jìn)行，此時(shí)病人處于昏睡狀態(tài)，很少有反應(yīng)。檢驗(yàn)這一時(shí)間最簡(jiǎn)單辦法是令病人從100倒記數(shù)，當(dāng)病人數(shù)錯(cuò)或混淆不清時(shí)，開(kāi)始第一次復(fù)律。惡性心律失常的識(shí)別和電復(fù)律的臨床應(yīng)用87（七）電復(fù)律的時(shí)間第一次電復(fù)律應(yīng)在麻醉開(kāi)始起作用時(shí)進(jìn)行，此時(shí)（八）復(fù)律后心律失常的緊急處理 心動(dòng)過(guò)緩和心臟停搏，可靜注阿托品或腎上腺素。由同步不正確引