急性左心衰竭培訓(xùn)課件

1、急性左心衰竭急性左心衰竭主要內(nèi)容概念常見(jiàn)病因臨床表現(xiàn)鑒別診斷治療急性左心衰竭2主要內(nèi)容概念急性左心衰竭2心力衰竭的概念心力衰竭（heart failure）是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及（或）射血能力受損而引起的一組綜合征。包括收縮性心力衰竭(systolic heart failure)、舒張性心力衰竭（diastolic heart failure）。急性左心衰竭3心力衰竭的概念心力衰竭（heart failure）是各種心心力衰竭的概念充血性心力衰竭（congestive heart failure）：心力衰竭時(shí)通常伴有肺循環(huán)和（或）體循環(huán)的被動(dòng)性充血。心功能不全（cardia

2、c dysfunction）：又稱心功能障礙，是一個(gè)更廣泛的概念。包括心力衰竭及器械檢查已有心臟收縮或舒張功能異常而尚未出現(xiàn)臨床癥狀的狀態(tài)。急性左心衰竭4心力衰竭的概念充血性心力衰竭（congestive hear心力衰竭的類(lèi)型左心衰、右心衰和全心衰急性和慢性心衰收縮性和舒張性心衰心功能分級(jí)急性左心衰竭5心力衰竭的類(lèi)型左心衰、右心衰和全心衰急性左心衰竭5左心衰/右心衰/全心衰左心衰指左心室代償功能不全而發(fā)生的心力衰竭，以肺循環(huán)淤血為特征單純右心衰主要見(jiàn)于肺心病及某些先心病，以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)左心衰后肺動(dòng)脈壓力增高，右心衰繼之出現(xiàn)為全心衰急性左心衰竭6左心衰/右心衰/全心衰左心衰指左心室代償

3、功能不全而發(fā)生的心力急性/慢性心力衰竭急性心衰因急性的嚴(yán)重心肌損害或突然加重的負(fù)荷，使心功能正?；蛱幱诖鷥斊诘男呐K在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生衰竭慢性心衰有一個(gè)緩慢的發(fā)展過(guò)程，一般有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其代償機(jī)制急性左心衰竭7急性/慢性心力衰竭急性心衰因急性的嚴(yán)重心肌損害或突然加重的負(fù)收縮性/舒張性心力衰竭收縮性心衰指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，出現(xiàn)肺循環(huán)/體循環(huán)淤血的表現(xiàn)舒張性心衰指心肌收縮力尚可使心排血量維持正常，由于舒張功能障礙，而致異常的左心室充盈壓增高，使肺靜脈回流受阻，導(dǎo)致肺循環(huán)淤血急性左心衰竭8收縮性/舒張性心力衰竭收縮性心衰指心肌收縮力下降使心排血量不NYHA心功能分級(jí)

4、(1928,根據(jù)患者自覺(jué)活動(dòng)能力分級(jí))級(jí)：活動(dòng)量不受限制級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限級(jí)：不能從事體力活動(dòng)急性左心衰竭9NYHA心功能分級(jí)(1928,根據(jù)患者自覺(jué)活動(dòng)能力分級(jí))急性心力衰竭分期A 期 存在心衰危險(xiǎn)因素（高血壓、冠心病、糖尿?。?，但尚無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病；無(wú)心衰癥狀。B 期 存在結(jié)構(gòu)性心臟病變（即左室肥厚、射血分?jǐn)?shù)降低、左室擴(kuò)張），但仍無(wú)心衰癥狀。C 期 存在結(jié)構(gòu)性心臟病，并且有心力衰竭的癥狀（此期患者最常見(jiàn)）。D 期 需要采取特殊治療（如CRT、心臟移植等）的重癥心力衰竭。急性左心衰竭10心力衰竭分期A 期 存在心衰危險(xiǎn)因素（高血壓、冠心病、糖尿病心力衰竭的病因急性左心衰竭

5、11心力衰竭的病因急性左心衰竭11概念急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周?chē)h(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合癥。急性左心衰竭12概念急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮心力衰竭的病因一、基本病因1、原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害心肌炎和心肌病心肌代謝障礙性疾病2、心臟負(fù)荷過(guò)重壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)過(guò)重容量負(fù)荷(前負(fù)荷)過(guò)重急性左心衰竭13心力衰竭的病因一、基本病因急性左心衰竭13心力衰竭的病因二、誘因感染心律失常血容量增加過(guò)度體

6、力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)治療不當(dāng)原有心臟病加重或并發(fā)其他疾病急性左心衰竭14心力衰竭的病因二、誘因急性左心衰竭14Killip法分級(jí)急性左心衰竭15Killip法分級(jí)急性左心衰竭15急性左心衰竭的常見(jiàn)病因慢性心衰急性加重。急性心肌壞死和（或）損傷。急性血流動(dòng)力學(xué)障礙。急性左心衰竭16急性左心衰竭的常見(jiàn)病因慢性心衰急性加重。急性左心衰竭16急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)誘發(fā)因素早期表現(xiàn)急性肺水腫 心原性休克急性左心衰竭17急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)急性左心衰竭基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn) 大多數(shù)患者有各種心臟病的病史，存在引起急性心衰的各種原因。老年人中的主要病因?yàn)?/p>

7、冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病。年輕人中多由風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。 急性左心衰竭18基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn) 大多數(shù)患者有各種心臟病的病史，存早期表現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、睡覺(jué)需用枕頭抬高頭部等；檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大、聞及舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2亢進(jìn)、兩肺尤其肺底部有細(xì)濕性羅音，還可有干性羅音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。急性左心衰竭19早期表現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、睡覺(jué)需用枕頭抬高急性肺水腫 起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)3050次/min；頻繁

8、咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰。聽(tīng)診心率快，心尖部常可聞及奔馬律；兩肺滿布濕性羅音和哮鳴音。 急性左心衰竭20急性肺水腫 起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。急性左心衰竭心原性休克 持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降幅60mmHg，且持續(xù)30min以上。 組織低灌注狀態(tài)，可有皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；心動(dòng)過(guò)速110次/min；尿量顯著減少（20ml/h），甚至無(wú)尿；意識(shí)障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼和瀕死感； 血流動(dòng)力學(xué)障礙：PCWP18mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）36.7mls-1m-2。低氧血癥和代謝性酸中毒。急性左心衰竭21心原性休克 持續(xù)

9、低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，或原有急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查1、心電圖2、胸部X線檢查3、超聲心動(dòng)圖4、動(dòng)脈血?dú)夥治?、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查6、心衰標(biāo)志物7、心肌壞死標(biāo)志物急性左心衰竭22急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查1、心電圖急性左心衰竭22急性左心衰竭的鑒別診斷 急性左心衰竭應(yīng)與可引起明顯呼吸困難的疾病如支氣管哮喘發(fā)作和哮喘持續(xù)狀態(tài)、急性大塊肺栓塞、肺炎、嚴(yán)重的慢性阻塞性肺?。–OPD）尤其伴感染等相鑒別。還應(yīng)與其他原因所致的非心原性肺水腫（如急性呼吸窘迫綜合癥）以及非心原性休克等疾病相鑒別。急性左心衰竭23急性左心衰竭的鑒別診斷 急性左心衰竭應(yīng)與可引起明顯呼吸困難的急性心衰的治療治

10、療目標(biāo)一般處理藥物治療非藥物治療處理流程急性左心衰竭24急性心衰的治療治療目標(biāo)急性左心衰竭24治療目標(biāo)控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因緩解各種嚴(yán)重癥狀穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后 急性左心衰竭25治療目標(biāo)控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因急性左心衰竭25控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因應(yīng)用靜脈和（或）口服降壓藥物以控制高血壓；選擇有效抗生素控制感染；積極治療各種影響血流動(dòng)力學(xué)的快速性或緩慢性心律失常；應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物改善心肌缺血。糖尿病伴血糖升高者應(yīng)有效控制血糖水平，又要防止低血糖。對(duì)血紅蛋白低于6

11、0g/L的嚴(yán)重貧血者，可輸注濃縮紅細(xì)胞懸液或全血。 急性左心衰竭26控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因應(yīng)用靜脈和（或）口服降壓藥物緩解各種嚴(yán)重癥狀 低氧血癥和呼吸困難：采用不同方式的吸氧，包括鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧以及無(wú)創(chuàng)或氣管插管的呼吸機(jī)輔助通氣治療； 胸痛和焦慮：應(yīng)用嗎啡； 呼吸道痙攣：應(yīng)用支氣管解痙藥物； 淤血癥狀：利尿劑有助于減輕肺淤血和肺水腫，亦可緩解呼吸困難。急性左心衰竭27緩解各種嚴(yán)重癥狀 低氧血癥和呼吸困難：采用不同方式的吸氧，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài) 維持收縮壓90mmHg：糾正和防止低血壓可應(yīng)用各種正性肌力藥物。血壓過(guò)高者的降壓治療可選擇血管擴(kuò)張藥物。急性左心衰竭28穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀

12、態(tài) 維持收縮壓90mmHg：糾正和防止低血糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡 靜脈應(yīng)用襻利尿劑應(yīng)注意補(bǔ)鉀和保鉀治療；血容量不足、外周循環(huán)障礙、少尿或伴腎功能減退患者要防止高鉀血癥。低鈉血癥者應(yīng)適當(dāng)進(jìn)食咸菜等補(bǔ)充鈉鹽，嚴(yán)重低鈉血癥（110mmol/L）者應(yīng)根據(jù)計(jì)算所得的缺鈉量，靜脈給予高張鈉鹽如3%6%氯化鈉溶液，先補(bǔ)充缺鈉量的1/31/2，爾后酌情繼續(xù)補(bǔ)充。出現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)時(shí)，應(yīng)及時(shí)予以糾正。急性左心衰竭29糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡 靜脈應(yīng)用襻利尿劑應(yīng)注意補(bǔ)鉀急性左心衰竭的一般處理體位 四肢交換加壓 吸氧做好救治的準(zhǔn)備工作飲食出入量管理急性左心衰竭30急性左心衰竭的一般處理體位 急性左心

13、衰竭30體位 靜息時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。急性左心衰竭31體位 靜息時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回四肢交換加壓 四肢輪流綁扎止血帶或血壓計(jì)袖帶，通常同一時(shí)間只綁扎三肢，每隔1520min輪流放松一肢。血壓計(jì)袖帶的充氣壓力應(yīng)較舒張壓低10mmHg，使動(dòng)脈血流仍可順利通過(guò)，而靜脈血回流受阻。此法可降低前負(fù)荷，減輕肺淤血和肺水腫。 急性左心衰竭32四肢交換加壓 四肢輪流綁扎止血帶或血壓計(jì)袖帶，通常同一時(shí)間只吸氧適用于低氧血癥和呼吸困難明顯（尤其指端血氧飽和度90%）的患者。應(yīng)盡早應(yīng)用，使患者SaO295%（伴COPD者SaO290

14、%）。鼻導(dǎo)管吸氧：低氧流量（12L/min）開(kāi)始，如僅為低氧血癥，動(dòng)脈血?dú)夥治鑫匆?jiàn)CO2潴留，可采用高流量給氧68L/min。面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時(shí)還可采用無(wú)創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療。急性左心衰竭33吸氧適用于低氧血癥和呼吸困難明顯（尤其指端血氧飽和度90%做好救治的準(zhǔn)備工作至少開(kāi)放2根靜脈通道，并保持通暢。必要時(shí)可采用深靜脈穿刺置管，以隨時(shí)滿足用藥的需要。血管活性藥物一般應(yīng)用微量泵泵入，以維持穩(wěn)定的速度和正確的劑量。固定和維護(hù)好漂浮導(dǎo)管、深靜脈置管、心電監(jiān)護(hù)的電極和導(dǎo)聯(lián)線、鼻導(dǎo)管或面罩、導(dǎo)尿管以及指端無(wú)創(chuàng)血氧儀測(cè)定電極等。急性左心衰竭34做好救治的準(zhǔn)備工作至少開(kāi)放

15、2根靜脈通道，并保持通暢。必要時(shí)可急性左心衰竭培訓(xùn)課件出入量管理每天液體攝入量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過(guò)2000ml。保持每天水出入量負(fù)平衡約500ml/d，嚴(yán)重肺水腫者的水負(fù)平衡為10002000ml/d，甚至可達(dá)30005000ml/d，以減少水鈉潴留和緩解癥狀。急性左心衰竭36出入量管理每天液體攝入量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過(guò)2急性左心衰竭的藥物治療鎮(zhèn)靜劑支氣管解痙劑利尿劑血管擴(kuò)張藥物正性肌力藥物急性左心衰竭37急性左心衰竭的藥物治療鎮(zhèn)靜劑急性左心衰竭37鎮(zhèn)靜劑主要應(yīng)用嗎啡：用法為2.55.0mg靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴CO2潴留者則不宜應(yīng)用，可產(chǎn)生呼吸抑制而

16、加重CO2潴留；也不宜應(yīng)用大劑量，可促進(jìn)內(nèi)源性組胺釋放，使外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓下降。應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)。亦可應(yīng)用哌替啶50100mg肌肉注射。急性左心衰竭38鎮(zhèn)靜劑主要應(yīng)用嗎啡：用法為2.55.0mg靜脈緩慢注射，亦支氣管解痙劑一般應(yīng)用氨茶堿0.1250.250g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注(10min)，46h后可重復(fù)一次；或以0.250.50mgkg-1h-1靜脈滴注。亦可應(yīng)用二羥丙茶堿0.250.50g靜脈滴注，速度為2550mg/h。此類(lèi)藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者，不可用于伴心動(dòng)過(guò)速或心律失常的患者。急性左心衰竭39支氣管解痙劑一般應(yīng)

17、用氨茶堿0.1250.250g以葡萄糖水利尿劑應(yīng)用指征：適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過(guò)重的患者。首選呋塞米，先靜脈注射2040mg，繼以靜脈滴注540mg/h，其總劑量在起初6h不超過(guò)80mg，起初24h不超過(guò)200mg。亦可應(yīng)用托塞米1020mg或依那尼酸2550mg靜脈注射。氫氯噻嗪2550mg、每日2次，或螺內(nèi)酯2040mg/d。急性左心衰竭40利尿劑應(yīng)用指征：適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血血管擴(kuò)張藥物應(yīng)用指征：可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓110mmHg；收縮壓在90110mmHg之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；而收縮壓90mmHg的患者則禁忌使用。主

18、要作用機(jī)制：可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也使收縮壓降低，從而減輕心臟負(fù)荷，緩解呼吸困難。急性左心衰竭41血管擴(kuò)張藥物應(yīng)用指征：可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓11血管擴(kuò)張藥物 硝酸酯類(lèi)藥物：硝酸甘油靜脈滴注起始劑量510ug/min，每510min遞增510 ug/min，最大劑量100200ug/min。靜脈應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物應(yīng)十分小心滴定劑量，經(jīng)常測(cè)量血壓，防止血壓過(guò)度下降。 硝普鈉：從小劑量10ug/min開(kāi)始，可酌情逐漸增加劑量至50250ug/min，靜脈滴注，療程不要超過(guò)72h。急性左心衰竭42血管擴(kuò)張藥物 硝酸酯類(lèi)藥物：硝酸甘油靜脈滴注起始劑量51血管擴(kuò)張藥物 rhBNP

19、：新活素，先給予負(fù)荷劑量1.500ug/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.00750.0150ugkg-1min-1靜脈滴注；也可不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d，不超過(guò)7d。 烏拉地爾：通常靜脈滴注100400 ug/min，可逐漸增加劑量，并根據(jù)血壓和臨床狀況予以調(diào)整。伴嚴(yán)重高血壓者可緩慢靜脈注射12.525.0mg。急性左心衰竭43血管擴(kuò)張藥物 rhBNP：新活素，先給予負(fù)荷劑量1.500正性肌力藥物洋地黃類(lèi)：一般應(yīng)用毛花甙C 0.20.4mg緩慢靜脈注射，24h后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房顫患者可酌情適當(dāng)增加劑量。多巴胺：250500ug/min靜脈滴注，一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用。多巴酚丁胺：100250ug/min靜脈滴注。磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)，首劑2550ug/kg靜脈注射（大于10min），繼以0.250.50ugkg-1min-1靜脈滴注。左西孟旦：鈣增敏劑，首劑1224ug/kg靜脈注射（大于10min），繼以0.1ugkg-1min-1靜脈滴注。急性左心衰竭44正性肌力藥物洋地黃類(lèi)：一般應(yīng)用毛花甙C 0.20.4mg急性心衰的非藥物治療一、IABP二、機(jī)械通氣