早產(chǎn)兒存活問題培訓(xùn)課件

1、早產(chǎn)兒存活問題早產(chǎn)兒存活問題低出生體重兒（LBW） BW 2500g 極低出生體重兒（VLBWI）BW 1500g超低體重兒（EVLBWI） BW 1000g早產(chǎn)兒（Preterm） 37W小早產(chǎn)兒（very preterm) 32W適度小早產(chǎn)兒(moderately preterm) 2831W極小早產(chǎn)兒(extremely preterm) 超未成熟兒，極早早產(chǎn)兒 (Extremely Premature Infant ,EPI) 26周，體重750g，750g存活率僅為1630%。 國內(nèi)外現(xiàn)狀概 述5早產(chǎn)兒存活問題極低出生體重兒的發(fā)生率及存活率： 國內(nèi)外現(xiàn)狀概 極低出生體重兒的搶救問題：

2、 對于極低出生體重兒是否搶救的問題，發(fā)展中國家與發(fā)達(dá)國家態(tài)度不一致，過去國內(nèi)曾有看法，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，認(rèn)識到VLBWI存活率在一定程度上反映出一個(gè)國家、一個(gè)醫(yī)院的圍產(chǎn)保健和診療水平，以趕超國際先進(jìn)水平、圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)與國際接軌的戰(zhàn)略認(rèn)識來講，應(yīng)受到重視。國內(nèi)外現(xiàn)狀概 述6早產(chǎn)兒存活問題 極低出生體重兒的搶救問題：國內(nèi)外現(xiàn)狀概 述6早產(chǎn)兒存活超低出生體重兒的搶救問題：強(qiáng)調(diào)出生時(shí)的存活力，而不是出生體重。其觀點(diǎn)是：設(shè)法搶救一個(gè)不能存活的早產(chǎn)兒是無意義的努力，從道德上是不合理的。對存活力的判斷是對復(fù)蘇的反應(yīng)，如果患兒對最初的復(fù)蘇無反應(yīng)的話，則應(yīng)準(zhǔn)備放棄搶救。國內(nèi)外現(xiàn)狀概 述7早產(chǎn)兒存活問題超低出生體重

3、兒的搶救問題：國內(nèi)外現(xiàn)狀概 述7早產(chǎn)兒存活問題根據(jù)生物學(xué)和目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，胎齡22周是新生兒生存極限，但因?yàn)閭€(gè)體差異，決定是否對新生兒進(jìn)行復(fù)蘇和重癥監(jiān)護(hù)治療很困難，而倫理學(xué)的原則框架可為臨床工作提供基本準(zhǔn)則。8早產(chǎn)兒存活問題根據(jù)生物學(xué)和目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，胎齡22周是新生兒生存極限，但依據(jù)20世紀(jì)90年代中期多個(gè)國家和新生兒協(xié)作網(wǎng)關(guān)于胎齡2225周早產(chǎn)兒的多中心研究結(jié)果，專家提出指導(dǎo)性意見：對胎齡25周的新生兒應(yīng)該進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)治療，2224周的超未成熟兒則根據(jù)父母意見決定是否救治。9早產(chǎn)兒存活問題依據(jù)20世紀(jì)90年代中期多個(gè)國家和新生兒協(xié)作網(wǎng)關(guān)于胎齡22加拿大兒科學(xué)會(huì)基于以往研究結(jié)果提出如下可

4、操作性建議：1、胎齡23周的新生兒不予復(fù)蘇；2、應(yīng)父母的要求，胎齡2324周的新生兒可以復(fù)蘇；3、建議為胎齡25周的所有新生兒進(jìn)行復(fù)蘇。此建議有助于規(guī)范超未成熟兒的救治極限。10早產(chǎn)兒存活問題加拿大兒科學(xué)會(huì)基于以往研究結(jié)果提出如下可操作性建議：1、胎齡有些論理學(xué)家提出最佳利益概念（the best interest concept），醫(yī)生應(yīng)權(quán)衡重癥監(jiān)護(hù)的利弊因素，包括克服患兒及其家庭可能遭受的身心創(chuàng)傷、近期和遠(yuǎn)期預(yù)后等，在此基礎(chǔ)上考慮患兒是否進(jìn)行復(fù)蘇及進(jìn)一步治療。新生兒沒有自主選擇能力，通常由他們的父母或者醫(yī)務(wù)人員決定是否需要復(fù)蘇，而父母的選擇尤其關(guān)鍵。醫(yī)生提供給父母的醫(yī)學(xué)信息對父母選擇的影響

5、很大，因此父母在產(chǎn)前咨詢時(shí)必須充分了解患兒出生前后整個(gè)階段的生存情況及其對治療的反應(yīng)，才能作出相對正確的判斷。11早產(chǎn)兒存活問題有些論理學(xué)家提出最佳利益概念（the best intere如何搶救？認(rèn)為全力搶救出生體重7511000g的早產(chǎn)兒是合理的，因?yàn)檫@組早產(chǎn)兒通過胸外按摩，應(yīng)用或不用腎上腺素通常能救活，同時(shí)神經(jīng)發(fā)育正常；而出生體重501 750g的早產(chǎn)兒如果通過人工通氣或胸外按摩5分鐘，Apgar評分無明顯上升，那預(yù)后極差，所以對這組早產(chǎn)兒很少采取進(jìn)一步搶救措施。國內(nèi)外現(xiàn)狀概 述12早產(chǎn)兒存活問題如何搶救？國內(nèi)外現(xiàn)狀概 述12早產(chǎn)兒存活問題只有極少數(shù)胎齡23周、出生體重400g或復(fù)雜先天

6、畸形者基于倫理考慮才不予復(fù)蘇。13早產(chǎn)兒存活問題只有極少數(shù)胎齡23周、出生體重400g或13早產(chǎn)兒存活問 早產(chǎn)兒(VLBWI)由于體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，體表面積大，散熱快，極易造成體溫過低，導(dǎo)致循環(huán)差、低氧血癥、酸中毒、低血糖、呼吸暫停、硬腫癥，后者可導(dǎo)致肺出血死亡。低體溫是早產(chǎn)兒出生后首先面臨和要解決的問題。體溫關(guān)低體溫問題14早產(chǎn)兒存活問題 早產(chǎn)兒(VLBWI)由于體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善出生后的及時(shí)保暖處理 合理的保暖可以提高低出生體重兒的存活率。嚴(yán)格控制環(huán)境溫度：1、產(chǎn)房溫度要求2728度；2、輻射加熱床必須預(yù)熱，使溫度控制系統(tǒng)調(diào)節(jié)至36 37；3、預(yù)熱棉毯；4、立即用干熱毛巾擦干；放

7、在遠(yuǎn)紅外線輻射床上進(jìn)行搶救；5、避免裸露。強(qiáng)調(diào)產(chǎn)科在搶救過程保溫，是早產(chǎn)兒體溫管理的第一步。 出生后體溫每分鐘降低0.3。體溫關(guān)低體溫問題15早產(chǎn)兒存活問題出生后的及時(shí)保暖處理 體溫關(guān)低體溫問題15早產(chǎn)兒存活問題對轉(zhuǎn)入早產(chǎn)兒體溫管理 1、強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的保暖，應(yīng)因地制宜采取相應(yīng)的措施。2、轉(zhuǎn)入后應(yīng)立即測體溫，凡體溫35C者應(yīng)予以復(fù)溫，迅速使患兒體溫維持在正常范圍是提高患兒存活率的重要環(huán)節(jié)之一。3、在生后數(shù)小時(shí)或轉(zhuǎn)入后應(yīng)讓患兒保持安靜，除非需 要立即搶救用藥，可暫不要進(jìn)行靜脈穿刺、抽血，以免低體溫時(shí)間過長造成致命的寒冷損傷。 體溫關(guān) 低體溫問題16早產(chǎn)兒存活問題對轉(zhuǎn)入早產(chǎn)兒體溫管理 體溫關(guān) 低體

8、溫監(jiān)護(hù) 1、每46小時(shí)測體溫一次。2、正確、合理使用溫箱是新生兒科護(hù)理的基本功。VLBWI所需溫箱的溫度應(yīng)根據(jù)日齡、體重選擇其所需中性溫度，操作應(yīng)盡量在溫箱中進(jìn)行。根據(jù)患兒體溫變化，隨時(shí)調(diào)整溫箱溫度，使體溫波動(dòng)不超過0.5 ，當(dāng)體溫波動(dòng)超過1時(shí)有引起顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)。室溫每低于箱溫7 應(yīng)提高箱溫1 。溫箱濕度保持在7080%，不90%。3、因地制宜采取保暖措施。 體溫關(guān) 低體溫問題17早產(chǎn)兒存活問題體溫監(jiān)護(hù) 體溫關(guān) 低體溫問題17早中性溫度 指使機(jī)體代謝、氧及能量消耗最低并能維持體溫正常的最適環(huán)境溫度。與體重及出生日齡有關(guān)。早產(chǎn)兒的中性溫度一般在3235之間。體重愈輕者，中性溫度應(yīng)愈接近早產(chǎn)兒體

9、溫。體重與箱溫的關(guān)系如下：一般 體重(g) 暖箱溫度() 15012000 3233 10011500 3334 1000 3435 體溫關(guān) 低體溫問題18早產(chǎn)兒存活問題中性溫度 體溫關(guān) 低體溫問題18早 不同出生體重新生兒的適中溫度 暖箱溫度出生體重 35oC 34oC 33oC 32oC （kg） 1.0 出生 10天內(nèi) 10天以后 3周以后 5周以后 1.5 初生 10天內(nèi) 10天以后 4周以后 2.0 初生 2天 2天以后 3周以后 2.5 初生2天 2天以后 19早產(chǎn)兒存活問題 不同出生體重新生兒的適中溫度 1 ELBW的暖箱溫度和濕度 日齡 1-10 11-20 21-30 30

10、溫度 35oC 34oC 33oC 32oC 濕度 100% 90% 80% 70% 20早產(chǎn)兒存活問題 ELBW的暖箱溫度和濕度 20早 復(fù) 溫 中度低體溫（35）盡量在612h 內(nèi)復(fù)溫。 重度低體溫（30）爭取1224h內(nèi)復(fù)溫。改善微循環(huán) 小劑量肝素0.1mg/kg,q8h, or 1u/kg/h, iv 34d；丹參1ml/kg.d 稀釋后靜滴。液量 、熱卡 80100ml/kg.d，70卡/kg.d。其他綜合治療 糾酸、有效的感染防治、支持治療。 體溫關(guān) 低體溫問題 硬腫癥處理 21早產(chǎn)兒存活問題 體溫關(guān) 低體溫問題 硬腫癥處理 21早產(chǎn)兒存活問題 小早產(chǎn)兒或 VLBWI呼吸中樞不健全

11、、肺發(fā)育不成熟，容易出現(xiàn)新生兒呼吸窘迫綜合癥（NRDS）、呼吸暫停，導(dǎo)致出生后缺氧及其他并發(fā)癥的出現(xiàn)。呼吸管理好壞是影響早產(chǎn)兒存活率和生存質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。產(chǎn)前應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素預(yù)防NRDS的效果在多數(shù)產(chǎn)科、新生兒科醫(yī)師中已達(dá)成共識，并逐步開展。 呼吸關(guān) 呼吸問題 22早產(chǎn)兒存活問題 小早產(chǎn)兒或 VLBWI呼吸中樞不健全、肺發(fā)育不 VLBWI出生后需要逐步建立呼吸，生后應(yīng)給予氧療，進(jìn)行血氧監(jiān)護(hù)，保持血氧分壓在6.67kpa9.33kpa (50mmHg70mmHg)，防止氧中毒。出生后如Apgar評分47分，無肺部病變，應(yīng)給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量0.30.5Lmin，有發(fā)紺可用頭罩吸氧，氧流量45

12、Lmin。Apgar評分3分者，無自主呼吸應(yīng)立即氣管插管加壓給氧，按復(fù)蘇ABCDE程序搶救。 建立呼吸氧氣療法23早產(chǎn)兒存活問題 建立呼呼吸問題與呼吸管理 （一）吸氧 經(jīng)皮氧飽和度低于85%87%并有呼吸困難者 嚴(yán)格控制吸氧濃度 氧濃度30%40% 1、頭罩吸氧46L/min 2、鼻導(dǎo)管吸氧0.5L/min 3、暖箱吸氧 經(jīng)皮氧飽和度維持在87%95%，不宜高于95% 空氧混合！ 建立呼吸24早產(chǎn)兒存活問題呼吸問題與呼吸管理 （一）吸氧 建立呼吸24早產(chǎn)兒存活（二）CPAP（持續(xù)氣道正壓給氧）應(yīng)用指征：1、NRDS2、濕肺3、感染性肺炎4、呼吸暫停CPAP的作用：使肺泡在呼氣末保持正壓，有助于

13、萎陷的肺泡重新張開。CPAP的應(yīng)用方法：鼻塞法，壓力46cmH2O,吸入氧濃度0.4。 建立呼吸呼吸問題與呼吸管理25早產(chǎn)兒存活問題（二）CPAP（持續(xù)氣道正壓給氧） 建立呼吸呼吸問題與 鼻塞CPAP26早產(chǎn)兒存活問題 鼻塞CPAP26早產(chǎn)兒存活問題（三）機(jī)械通氣應(yīng)用指征：用CPAP后病情加重，PaCO2分壓升高6070 mmHg ，PaO2下降50 mmHg 改用機(jī)械通氣應(yīng)用方法：給PS治療者，PEEP 不宜太高，3 4cmH2O 建立呼吸呼吸問題與呼吸管理27早產(chǎn)兒存活問題（三）機(jī)械通氣 建立呼吸呼吸問題與呼吸管理27早產(chǎn)兒存活問題定義呼吸停止20秒，或短暫發(fā)作伴有心動(dòng)過緩、青紫或蒼白。病

14、因1、中樞及周圍神經(jīng)機(jī)制不成熟；2、繼發(fā)于各種疾病，如敗血癥和代謝紊亂。 呼吸暫停28早產(chǎn)兒存活問題定義 呼吸暫停28早產(chǎn)兒存活問題1、立即清理呼吸道：用吸痰器或一次性吸痰管抽吸口腔及咽部分泌物。2、刺激呼吸：立即彈足底或托背、拍打胸部，使其盡快恢復(fù)自主呼吸。當(dāng)患兒哭出聲后，發(fā)紺一般將會(huì)緩解。3、輔助呼吸：若發(fā)紺仍未改變，用新生兒復(fù)蘇氣囊加壓給氧，仍無效時(shí)應(yīng)氣管插管行機(jī)械通氣。 呼吸暫停急救措施29早產(chǎn)兒存活問題1、立即清理呼吸道：用吸痰器或一次性吸痰管抽吸口腔及咽部分泌1、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：包括儀器監(jiān)護(hù)，呼吸暫停報(bào)警裝置十分重 要，它可以使醫(yī)務(wù)人員在病兒尚未出現(xiàn)心率下降、發(fā) 紺時(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸暫停、

15、及時(shí)急救。醫(yī)師護(hù)士的密 切觀察。2、體位：將患兒頭部放在中線位置，頸部姿勢自然，置 輕度伸仰位以減少上呼吸道梗阻。有人認(rèn)為右側(cè)臥位 有可能使呼吸暫停有所減少。 呼吸暫停防 治30早產(chǎn)兒存活問題 呼吸暫停防 治30早產(chǎn)兒存活問題3、其它護(hù)理：維持體溫恒定；經(jīng)鼻十二指腸喂養(yǎng)并 抬高床頭，可減少胃十二指腸反流；人工通便： 患兒24小時(shí)未排大便時(shí)，給予人工通便以減少排 便用力誘發(fā)呼吸暫停。4、祛除病因： 糾正代謝及電解質(zhì)紊亂，控制感染， 糾正貧血。 呼吸暫停防 治31早產(chǎn)兒存活問題3、其它護(hù)理：維持體溫恒定；經(jīng)鼻十二指腸喂養(yǎng)并 呼吸暫停防1、氨茶堿：負(fù)荷量46mg/kg，靜脈滴注，12h后 給維持量每

16、次2mg/kg，每天23次，療程57d。 缺點(diǎn)：半衰期短，不良反應(yīng)多，有煩躁、心動(dòng)過速、驚 厥、胃腸道出血、喂養(yǎng)不耐受、尿量過多、脫水及高血 糖。2、枸櫞酸咖啡因：負(fù)荷量20mg/kg，24h后給維持量 5mg/kg，每天1次，靜滴。 優(yōu)點(diǎn)：半衰期長，不良反應(yīng)較少，脂溶性高，透過血腦 屏障快。 呼吸暫停藥物治療32早產(chǎn)兒存活問題1、氨茶堿：負(fù)荷量46mg/kg，靜脈滴注，12h后 呼3、納絡(luò)酮：主要用于母親產(chǎn)前46h用過麻醉劑如杜冷丁者（母親吸毒者禁用），或氨茶堿效果不理想者。劑量：0.1mg/kg，靜滴，必要時(shí)46h重復(fù)使用。 呼吸暫停 藥物治療33早產(chǎn)兒存活問題3、納絡(luò)酮：主要用于母親產(chǎn)前

17、46h用過麻醉劑如杜冷丁者（母對頻繁呼吸暫停使用氨茶堿無效或吸入氧濃度0.5時(shí)，PaO2仍小于6.65kPa(50mmHg)，PaCO2大于7.98kPa(60mmHg)者，應(yīng)采用CPAP，仍無效則改用IPPV，進(jìn)行血?dú)獗O(jiān)護(hù)。 呼吸暫停 呼吸機(jī)治療34早產(chǎn)兒存活問題對頻繁呼吸暫停使用氨茶堿無效或吸入氧濃度0.5時(shí)， 呼是導(dǎo)致早產(chǎn)兒發(fā)病和死亡率增高的最重要原因，主要問題是肺組織不成熟和肺泡腔表面活性物質(zhì)的缺乏。 宮縮乏力、剖宮產(chǎn)出生、母親前置胎盤、男性、多胎第二產(chǎn)或之后出生、圍生期窒息等因素為其高危因素。呼吸窘迫綜合征 （NRDS）35早產(chǎn)兒存活問題是導(dǎo)致早產(chǎn)兒發(fā)病和死亡率增高的最重要原因，呼吸

18、窘迫綜合征 發(fā)病時(shí)間和臨床表現(xiàn) 生后23小時(shí)后發(fā)病，進(jìn)行性呼吸困難和發(fā)紺，一般氧療不能緩解。X線表現(xiàn)和分級 網(wǎng)點(diǎn)狀陰影，毛玻璃樣改變、支氣管充氣征、白肺 呼吸窘迫綜合征 （NRDS）36早產(chǎn)兒存活問題發(fā)病時(shí)間和臨床表現(xiàn) 生后23小時(shí)后發(fā)病，進(jìn)行性呼吸困難輔助通氣是挽救患兒生命的重要治療方法 通常使用的通氣模式為IPPV+PEEP，參數(shù)根據(jù)病情和血?dú)饨Y(jié)果來調(diào)整。機(jī)械通氣救治了多數(shù)呼吸衰竭的早產(chǎn)兒，但也帶來了急性肺損傷、CLD、甚至IVH等嚴(yán)重并發(fā)癥，使用中應(yīng)注意呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)。 呼吸窘迫綜合征 （NRDS） 37早產(chǎn)兒存活問題輔助通氣是挽救患兒生命的重要治療方法 呼吸窘迫綜合征 表面活性物質(zhì)應(yīng)用

19、可減少患兒死亡率目前國內(nèi)常用的是固爾蘇氣管內(nèi)滴入。有條件者可預(yù)防用藥。應(yīng)用時(shí)機(jī)：對診斷或疑診NRDS者應(yīng)早期給藥，一旦出現(xiàn)呼吸困難、呻吟，應(yīng)立即給藥，不必等到X線出現(xiàn)典型NRDS改變才給藥。劑量：100mg/kg.次，給藥次數(shù)根據(jù)病情需要而定，必要時(shí)可考慮重復(fù)給藥。途徑：氣管內(nèi)給藥。PS+CPAP方法：先給PS，再用CPAP維持。 “INSURE”技術(shù) “ 氣管插管- PS- 拔管后鼻塞 CPAP（Intubate Surfactant Extubate to CPAP） ” 重復(fù)給藥：根據(jù)病情需要而定。如需氧濃度0.4或平均氣道壓0.78kPa(8cmH2O)可考慮重復(fù)給藥。有些重癥病例需給

20、23次。 呼吸窘迫綜合征 （NRDS） 38早產(chǎn)兒存活問題表面活性物質(zhì)應(yīng)用可減少患兒死亡率 呼吸窘迫綜合征 早產(chǎn)兒免疫功能低下，皮膚屏障功能差，因此無論是出生早期（圍產(chǎn)期）還是以后幾周均有感染的高危性。胎兒出生前或出生期間感染的危險(xiǎn)因素包括羊膜早破、羊水渾濁、胎心增快或母親疾病表現(xiàn)如發(fā)熱等。住院期間早產(chǎn)兒極易引起院內(nèi)交叉感染，因此對于感染高危兒抗生素使用和控制院內(nèi)感染，讓他們安全渡過感染關(guān)是十分重要的。 感染關(guān)感染問題 39早產(chǎn)兒存活問題 早產(chǎn)兒免疫功能低下，皮膚屏障功能差，因此無論是 NICU要認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度，嚴(yán)格無菌操作，此點(diǎn)不能用抗生素預(yù)防來代替。1. 空氣：空氣凈化機(jī)和增濕機(jī)，減

21、少空氣中細(xì)菌和塵埃，保證室內(nèi)60%濕度；紫外線照射，每天一次，每次30分1小時(shí)；0.2%過氧乙酸溶液每3小時(shí)噴霧一次，同時(shí)每日用0.5%過氧乙酸拖地四次。2. 物品消毒：VLBWI所用的奶瓶、奶嘴、餐巾、被服等物品均應(yīng)高壓消毒后才使用，每日監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)線用75%酒精擦拭一遍。消毒隔離 40早產(chǎn)兒存活問題 NICU要認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度，嚴(yán)格無菌操作 3. 溫箱：每天用25%巴氏液擦洗溫箱內(nèi)外一次，每周徹底消毒一次，紫外線照射30分鐘。水箱內(nèi)的無菌蒸餾水或消毒濕毛巾應(yīng)每日更換一次。 4. 醫(yī)務(wù)人員：醫(yī)務(wù)人員尤其他們的手常常是造成新生兒室交叉感染的重要媒介，所以醫(yī)務(wù)人員應(yīng)每年進(jìn)行一次體檢及咽拭子細(xì)菌培

22、養(yǎng)，每月進(jìn)行一次手拭子細(xì)菌培養(yǎng)。檢查病人前應(yīng)剪指甲、刷手，消毒劑洗手或0.5%絡(luò)合碘溶液消毒。 消毒隔離 41早產(chǎn)兒存活問題 消毒隔離 41早產(chǎn)兒存活問題預(yù)防性使用抗生素免疫支持治療 每周靜丙靜滴一次，每次劑量400mgkg，以提高免疫力。 感染關(guān) 感染問題42早產(chǎn)兒存活問題預(yù)防性使用抗生素 感染關(guān) 感染問題42早產(chǎn)兒存活問題 VLBWI或32周早產(chǎn)兒，吸吮無力或吸吮吞咽反射不協(xié)調(diào)或不能耐受胃腸喂養(yǎng)，不當(dāng)喂養(yǎng)可致誤吸、胃腸功能紊亂，甚至壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生，危及其生命。營養(yǎng)支持對于VLBWI的存活及正常生長發(fā)育中起著非常重要的作用。VLBWI早期營養(yǎng)具有重要的生物學(xué)作用，現(xiàn)代研究表明早期的喂養(yǎng)

23、實(shí)踐不僅影響他們近期健康，而且對遠(yuǎn)期健康和生長發(fā)育有重要影響，因而，為了VLBWI將來的健康成長及生存質(zhì)量，必須重視VLBWI的早期營養(yǎng)支持。 喂養(yǎng)關(guān) 營養(yǎng)問題43早產(chǎn)兒存活問題 VLBWI或32周早產(chǎn)兒，吸吮無力或吸吮腸道喂養(yǎng)：盡管VLBWI的消化道功能不完善，也應(yīng)早期采用微量腸道喂養(yǎng)。 部分腸外營養(yǎng)：為保證患兒獲得足夠的熱量，采用部分腸外營養(yǎng)（PPN）補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)的不足?；純耗塘恐饾u增加時(shí)，及時(shí)調(diào)整PPN配方，靜脈輸液量逐漸減少，當(dāng)熱量達(dá)到100kcal(kgd),奶量達(dá)到140ml(kgd)時(shí)，可以停止靜脈營養(yǎng)。 全腸外營養(yǎng)：當(dāng)患兒不能完全腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，采用全腸外營養(yǎng)(TPN) 營養(yǎng)支持方

24、式 選擇原則 44早產(chǎn)兒存活問題腸道喂養(yǎng)：盡管VLBWI的消化道功能不完善，也應(yīng)早期采用微量 1. 喂養(yǎng)方式：（1）奶頭喂養(yǎng)：一般適用于胎齡33周，吞咽與呼吸動(dòng)作協(xié)調(diào)，呼吸頻率60次分的嬰兒。 （2）管飼喂養(yǎng)：適用于胎齡32周，吸吮無力或吸吮吞咽反射不協(xié)調(diào)的小嬰兒。管飼喂養(yǎng)分為持續(xù)喂養(yǎng)和間斷喂養(yǎng)兩種方法，研究認(rèn)為1250g者可耐受間斷喂養(yǎng)，持續(xù)喂養(yǎng)對其并無明顯優(yōu)越性。目前研究還認(rèn)為非營養(yǎng)吸吮可使胃腸激素分泌增加，與對照組相比體重增長快，對于單純管飼喂養(yǎng)者最好輔以非營養(yǎng)吸吮。 腸道喂養(yǎng) 45早產(chǎn)兒存活問題 1. 喂養(yǎng)方式：腸道喂養(yǎng) 45早產(chǎn)兒存活問題.微量腸道喂養(yǎng)：是指在出生后早期以1020ml

25、/kg.d的奶量進(jìn)行喂養(yǎng)的方法。有助于胃腸道組織結(jié)構(gòu)的完整及消化功能的成熟。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，完全腸外營養(yǎng)的小鼠禁食3天就會(huì)出現(xiàn)腸粘膜萎縮、腸絨毛變平以及乳糖酶發(fā)育受阻。 早期微量喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：增加腸道組織細(xì)胞的發(fā)育，提高胃腸道粘膜酶的分泌及活性。促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng)功能的成熟。提高胃腸激素的水平，促進(jìn)胃腸功能及代謝的成熟，從而盡早從腸外營養(yǎng)過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)，提高治療的成功率。促進(jìn)腸蠕動(dòng)和膽紅素的糞便中的排泄，減少膽紅素腸-肝循環(huán)。 量及方法：生后24h內(nèi)開始，母乳或早產(chǎn)兒配方奶粉，持續(xù)數(shù)日至2周。 出生體重1000克：0.5ml q6h0.5ml q4h1ml q4h2ml q4h 出生體重100015

26、00克：1ml q6h1ml q4h2ml q4h3ml q4h 出生體重1500克：2ml q4h3ml q4h4ml q4h6ml q4h 腸道喂養(yǎng) 46早產(chǎn)兒存活問題.微量腸道喂養(yǎng)：是指在出生后早期以1020ml/kg.非營養(yǎng)性吸吮（NNS）： 早產(chǎn)兒在管飼法喂養(yǎng)期間應(yīng)用。在管飼喂養(yǎng)前、喂養(yǎng)過程中或喂養(yǎng)后，使早產(chǎn)兒有機(jī)會(huì)用一個(gè)橡皮奶頭吸吮，可起到： 促進(jìn)胃腸動(dòng)力及胃腸功能的成熟； 促進(jìn)新生兒胃腸激素的分泌； 改善早產(chǎn)兒的生理行為。 營養(yǎng)性吸吮為患兒提供營養(yǎng)，而非營養(yǎng)吸吮可使患兒感到溫暖和安全。腸道喂養(yǎng)47早產(chǎn)兒存活問題.非營養(yǎng)性吸吮（NNS）：腸道喂養(yǎng)47早產(chǎn)兒存活問題 2.開奶時(shí)間：目

27、前尚無統(tǒng)一的意見。近年來一致認(rèn)為應(yīng)盡早開奶，不靠單一靜脈營養(yǎng)是提高低出生體重兒成活質(zhì)量的可靠保證。一般32周以上者可生后26小時(shí)開奶。小早產(chǎn)兒應(yīng)出生12小時(shí)后，多數(shù)4872小時(shí)，極小早產(chǎn)兒更晚。對于出生時(shí)有窒息、患NRDS的宜延遲開奶，延遲時(shí)間依患兒耐受情況而定，可允許范圍37天，然后可先試喂5%糖水或白開水，無異常后用1：1稀奶，觀察有無嘔吐、腹脹，35天左右過渡至全奶喂養(yǎng)。 腸道喂養(yǎng) 48早產(chǎn)兒存活問題 2.開奶時(shí)間：目前尚無統(tǒng)一的意見。近年來一 3.奶方及喂養(yǎng)量：VLBWI胃腸功能及腎臟功能發(fā)育不完善，不適合用牛奶喂養(yǎng)，最好用母乳喂養(yǎng)，母乳+母乳強(qiáng)化劑應(yīng)為首選。 母乳強(qiáng)化劑：用于母乳喂養(yǎng)

28、的早產(chǎn)兒，強(qiáng)化母乳，補(bǔ)充不足。母乳強(qiáng)化劑含有蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和維生素，以確保滿足早產(chǎn)兒的預(yù)期的營養(yǎng)需求。添加時(shí)間：當(dāng)極低出生體重兒耐受100ml/kg.d的母乳喂養(yǎng)之后。 早產(chǎn)兒配方奶：如無母乳，可選擇低出生體重兒配方奶。用于出生體重小于2000克的早產(chǎn)兒。早產(chǎn)兒配方奶保留了母乳的優(yōu)點(diǎn)，補(bǔ)充母乳對早產(chǎn)兒營養(yǎng)需要的不足，適當(dāng)提高熱量，使配制的蛋白、糖、脂肪等營養(yǎng)素易于消化和吸收。早產(chǎn)兒配方奶常常持續(xù)用到體重達(dá)2kg或出院時(shí)，然后改用足月配方奶。 腸道喂養(yǎng) 49早產(chǎn)兒存活問題 3.奶方及喂養(yǎng)量：VLBWI胃腸功能及腎臟 4喂養(yǎng)耐受性的監(jiān)測 （1）觀察胃殘余奶量：胃管喂養(yǎng)的嬰兒每次喂養(yǎng)前抽取胃中殘余奶

29、液，正常為02mlkg或不超過攝入量的14。超過時(shí)應(yīng)減量或停喂一次。 （2）觀察腹脹及排便情況：開始喂養(yǎng)或增加奶量時(shí)應(yīng)觀察腹脹現(xiàn)象，測定腹圍（注意固定測量部位和時(shí)間），如腹圍增加1.5cm或腹脹且有張力時(shí)應(yīng)減量或停喂一次，并查找原因。如胎便排出延遲或大便不暢應(yīng)予謹(jǐn)慎灌腸幫助排便。 胃殘留量和腹圍是監(jiān)測喂養(yǎng)不耐受的重要指標(biāo)。觀察喂養(yǎng)過程中有無并發(fā)癥發(fā)生，如嘔吐，腹脹、便血、肺炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、十二指腸穿孔等。 5喂養(yǎng)效果評價(jià)：體重增長是最客觀的指標(biāo)，對早產(chǎn)兒體重增長的計(jì)算是以每日每公斤增長的克數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)的，小于37周的早產(chǎn)兒每日平均增長1530g為最佳效果。 腸道喂養(yǎng) 50早產(chǎn)兒存活問題 4喂

30、養(yǎng)耐受性的監(jiān)測腸道喂養(yǎng) 50早產(chǎn)兒存VLBWI出生后即給以輸注5%10%葡萄糖60ml(kgd), 以避免低血糖發(fā)生，葡萄糖輸注速度為48mg（kgh）。生后即可開始靜脈營養(yǎng) 單瓶輸注脂肪乳劑和氨基酸不符合VLBWI的生理狀況，易產(chǎn)生高脂血癥及高氨血癥。輸注“全合一”營養(yǎng)液（葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、水樂維他、維他利匹特、微量元素及電解質(zhì)）更為合理。全合一營養(yǎng)液的計(jì)算 可根據(jù)患兒當(dāng)日所需熱卡及液量計(jì)算。根據(jù)雙能源系統(tǒng)理論，患兒全日所需熱量應(yīng)由葡萄糖及脂肪乳供給，其中葡萄糖供能6070%，脂肪乳供能3040%。計(jì)算方法為氨基酸量從1.0gkg.d起,每天增加0.5g/kg.d，逐漸增加到3.03.

31、5gkg.d；脂肪乳量從0.5g/kg.d開始，每天增加0.5g/kg.d，至2.0g/kg.d。全合一營養(yǎng)液應(yīng)以輸液泵均勻緩慢在1620h內(nèi)輸入。 腸外營養(yǎng) 51早產(chǎn)兒存活問題VLBWI出生后即給以輸注5%10%葡萄糖60ml(kg（1）臨床監(jiān)測：可進(jìn)行簡易脂肪廓清試驗(yàn)檢查有無脂肪超負(fù)荷。方法：輸注全合一營養(yǎng)液6小時(shí)后，取1ml血，立即離心，觀察上清液是否為乳白色，陽性提示脂肪用量過大。 注意使用TPN后有無黃疸、肝脾腫大、出血傾向等。 （2）營養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測：監(jiān)測三大營養(yǎng)物質(zhì)蛋白質(zhì)、脂肪、糖代謝，定期檢查血漿總蛋白、白蛋白、前白蛋白、血糖、尿素氮、肝功能、骨堿性磷酸酶、血脂。腸外營養(yǎng) 監(jiān)測 5

32、2早產(chǎn)兒存活問題（1）臨床監(jiān)測：可進(jìn)行簡易脂肪廓清試驗(yàn)檢查有無脂肪超負(fù)荷。方是新生兒一種嚴(yán)重、需要急救治療的疾病，病死率1050%。病因：早產(chǎn)兒多發(fā)生在極低體重兒，病因尚不完全清楚,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與腸管缺血缺氧(如胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、休克、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等)、 “潛水反射學(xué)說”、腸道細(xì)菌感染、免疫功能缺陷及高滲食物喂養(yǎng)等因素有關(guān)。喂養(yǎng)不當(dāng)包括奶方濃度過高、奶量增加過快過多、高滲藥物喂養(yǎng)（消炎痛、VitE等）等，對早產(chǎn)兒應(yīng)尤為注意避免。 壞死性小腸結(jié)腸炎 （NEC）防治 53早產(chǎn)兒存活問題是新生兒一種嚴(yán)重、需要急救治療的疾病，病死率1050%。壞“潛水反射學(xué)說”這是一種假設(shè)。這種反射存在于水生

33、哺乳動(dòng)物，如鯨魚、海豹中，在新生兒中也起作用。在缺氧時(shí)引起血液分流，即血液從內(nèi)臟分流至重要器官，結(jié)果使小腸局部缺血，誘發(fā)一系列的病理機(jī)制而造成腸道損傷。壞死性小腸結(jié)腸炎 （NEC）防治 54早產(chǎn)兒存活問題“潛水反射學(xué)說”壞死性小腸結(jié)腸炎 （NEC）防治 本病的治療包括內(nèi)科治療和外科治療。內(nèi)科治療的主要措施包括禁食、胃腸減壓、維持水電解質(zhì)平衡和給予有效抗生素。禁食期間須用腸外營養(yǎng)維持熱量需要，多次少量輸新鮮血或補(bǔ)充蛋白，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，注意有無外科問題。不少病例經(jīng)過上述處理情況逐漸改善直至痊愈。臨床觀察發(fā)現(xiàn)25%50%的病例需手術(shù)治療，特別是存在高危因素者更應(yīng)積極外科處理。 壞死性小腸結(jié)

34、腸炎 （NEC）防治 55早產(chǎn)兒存活問題 本病的治療包括內(nèi)科治療和外科治療。內(nèi)科治療的主早產(chǎn)兒存活問題培訓(xùn)課件4、防治感染：根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果選用抗生素，在未報(bào)告前可用第三代頭孢抗生素。5、改善循環(huán)功能：擴(kuò)容、應(yīng)用多巴胺和多巴酚丁胺。NEC患兒常發(fā)生休克，休克原因多為感染性、低血容量或多臟器功能衰竭所致。6、外科治療：密切觀察腹部體征、動(dòng)態(tài)跟蹤腹部X線攝片表現(xiàn)，并與小兒外科醫(yī)師密切聯(lián)系，嚴(yán)密觀察病情發(fā)展。腸穿孔和嚴(yán)重腸壞死需要外科手術(shù)治療，切除壞死和穿孔的腸段。壞死性小腸結(jié)腸炎 治療措施 57早產(chǎn)兒存活問題4、防治感染：根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果選用抗生素，在未報(bào)告前可用第早產(chǎn)兒易發(fā)生胃食管反流，胎齡

35、和出生體重越小發(fā)生率越高，胃食管反流常伴有吸入和呼吸暫停，需及時(shí)診斷和防治。主要治療措施有：1、體位：喂奶速度要緩慢，喂奶后多抱一會(huì)，頭部和上身抬高30度，右側(cè)臥位。2、藥物：嗎叮啉、小劑量紅霉素、西米替丁。胃食管反流 防治 58早產(chǎn)兒存活問題早產(chǎn)兒易發(fā)生胃食管反流，胎齡和出生體重越小發(fā)生率越高，胃食管 VLBWI血腦屏障尚不健全，即使在生理性黃疸值情況下有時(shí)也可引起核黃疸發(fā)生，因此應(yīng)注意VLBWI黃疸的出現(xiàn)，放寬光療指征，不等黃疸明顯便進(jìn)行預(yù)防性光療，每天照射812小時(shí)。積極降低血清膽紅素，予白蛋白1gkg。堿化血液，靜滴5%碳酸氫鈉35mlkg。 黃疸關(guān) 預(yù)防核黃疸59早產(chǎn)兒存活問題 VL

36、BWI血腦屏障尚不健全，即使在生理性黃疸 VLBWI生理性貧血出現(xiàn)時(shí)間早，較足月兒重，且持續(xù)時(shí)間長。慢性貧血常發(fā)生在生后23周。治療措施：1、減少醫(yī)源性失血。盡量減少抽血量，每天記錄取血量，積極推廣微量血或經(jīng)皮檢查方法。2、藥物治療：重組紅細(xì)胞生成素（EPO）在治療早產(chǎn)兒貧血方面已有成功的報(bào)道，250iu/kg.次，每周3次，皮下注射或靜脈滴注，療程46周。3、補(bǔ)充VitE、VitC、葉酸、鐵劑。貧血關(guān) 貧血問題60早產(chǎn)兒存活問題 VLBWI生理性貧血出現(xiàn)時(shí)間早，較足月兒重，4、輸血： （1）急性貧血，如失血量超過血容量的10%或出現(xiàn)休克表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)輸血。 （2）慢性貧血，當(dāng)血紅蛋白低于809

37、0g/L，并出現(xiàn)以下情況者需輸血：胎齡小于30周、安靜時(shí)呼吸增快50次/分、心率加快160次/min、進(jìn)食易疲勞、呼吸暫停、每日體重增加25g、血乳酸1.8mmol/L。 （3）品種及量：濃縮紅細(xì)胞，每次1015ml/kg。61早產(chǎn)兒存活問題4、輸血：61早產(chǎn)兒存活問題早產(chǎn)兒PDA發(fā)生率較高，尤其是胎齡較小者。如PDA分流量較大可發(fā)生心功能不全，使病情加重，出現(xiàn)呼吸困難、青紫、心率160次/min、肝腫大，心前區(qū)出現(xiàn)收縮期或舒張期連續(xù)雜音，超聲檢查確定診斷。對合并心功能不全的PDA應(yīng)給予治療。 動(dòng)脈導(dǎo)管開放 （PDA） 治療62早產(chǎn)兒存活問題早產(chǎn)兒PDA發(fā)生率較高，尤其是胎齡較小者。如PDA分流量較大1、限制液體量：80100ml/kg.d。2、消炎痛：日齡07d者首劑0.2mg/kg，第2、3劑0.1mg/kg，每劑間隔1224h，大于7d者三次劑量均為0.2