江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)化管理服務(wù)體系情況介紹-中國醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)課件

1、江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)化管理服務(wù)體系情況介紹江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心胡大洋2011.8.19江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)化管理服務(wù)體系情況介紹江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)基金 說在前面的話 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度廣覆蓋的特征，決定了其管理服務(wù)社會(huì)化的性質(zhì)。 加快推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)化管理服務(wù)體系建設(shè)，建立一個(gè)與和諧社會(huì)相適應(yīng)的便捷高效的管理服務(wù)體系，是實(shí)現(xiàn)人人享有醫(yī)療保險(xiǎn)的必然要求，也是堅(jiān)持以人為本的客觀需要。 說在前面的話主要內(nèi)容社會(huì)化管理服務(wù)體系建設(shè)的必要性和緊迫性江蘇推進(jìn)醫(yī)保社會(huì)化管理服務(wù)體系的實(shí)踐開展醫(yī)保社會(huì)化管理服務(wù)體系建設(shè)的體會(huì)深入推進(jìn)醫(yī)保社會(huì)化管理服務(wù)體系的對策主要內(nèi)容社會(huì)化管理服務(wù)體系建設(shè)的必要性和緊迫性一、社會(huì)

2、化管理服務(wù)體系建設(shè)的必要性和緊迫性 隨著全民醫(yī)保目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)和醫(yī)療保障體系的完善，參保人員的數(shù)量和結(jié)構(gòu)將發(fā)生巨大變化，參保結(jié)構(gòu)老齡化壓力和參保人員人性化服務(wù)需求在不斷提升，迫切需要加快醫(yī)保社會(huì)化管理服務(wù)體系建設(shè)。 隨著政府職能的轉(zhuǎn)變，按照突出公共服務(wù)、建設(shè)服務(wù)型政府的要求，迫切需要加快醫(yī)保社會(huì)化管理服務(wù)體系建設(shè)。一、社會(huì)化管理服務(wù)體系建設(shè)的必要性和緊迫性 隨一、社會(huì)化管理服務(wù)體系建設(shè)的必要性和緊迫性 隨著醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)量的大幅增加，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由于編制和經(jīng)費(fèi)的限制，管理服務(wù)能力面臨著新的挑戰(zhàn)，迫切需要加快醫(yī)保社會(huì)化管理服務(wù)體系建設(shè)。 隨著醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)藥體制的發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)管理難度

3、將進(jìn)一步加大，醫(yī)療保險(xiǎn)要實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，迫切需要加快醫(yī)保社會(huì)化管理服務(wù)體系建設(shè)。一、社會(huì)化管理服務(wù)體系建設(shè)的必要性和緊迫性 隨二、江蘇推進(jìn)醫(yī)保社會(huì)化管理服務(wù)體系的實(shí)踐明確思路，首先進(jìn)行社區(qū)醫(yī)保服務(wù)試點(diǎn)整合資源，完善社區(qū)醫(yī)保服務(wù)組織體系界定職能，明確社區(qū)管理服務(wù)職責(zé)權(quán)限強(qiáng)化基礎(chǔ)，提高社區(qū)醫(yī)保管理服務(wù)效率統(tǒng)籌發(fā)展，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作用加強(qiáng)指導(dǎo)，提升社區(qū)醫(yī)保管理服務(wù)水平 二、江蘇推進(jìn)醫(yī)保社會(huì)化管理服務(wù)體系的實(shí)踐明確思路，首先進(jìn)行社（一）明確思路，首先進(jìn)行社區(qū)醫(yī)保服務(wù)試點(diǎn)2003年起著手在泰州市和鹽城市開展社會(huì)化管理服務(wù)試點(diǎn)2005年召開全省醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)管理服務(wù)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)2006年啟動(dòng)江蘇省社區(qū)醫(yī)

4、療保險(xiǎn)管理服務(wù)模式研究課題并形成報(bào)告，然后在全省開始全面推進(jìn)2008年開展醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)銜接辦法研究2009年全面推行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌，進(jìn)一步健全社會(huì)化管理服務(wù)體系（一）明確思路，首先進(jìn)行社區(qū)醫(yī)保服務(wù)試點(diǎn)2003年起著手在泰中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)會(huì)長王東進(jìn)在揚(yáng)州市考察社區(qū)醫(yī)保工作中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)會(huì)長王東進(jìn)在揚(yáng)州市考察社區(qū)醫(yī)保工作2005年我省在泰州市召開全省醫(yī)保社區(qū)管理服務(wù)工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)2005年我省在泰州市召開全省醫(yī)保社區(qū)管理服務(wù)工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)方針：總體規(guī)劃、循序漸進(jìn)、統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調(diào)發(fā)展框架：以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為龍頭，以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基 礎(chǔ)，以街道社區(qū)勞動(dòng)保障平臺(tái)為依托，以信息 管

5、理系統(tǒng)為支撐的一體化管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)目的：管理簡潔高效、服務(wù)優(yōu)質(zhì)便捷、運(yùn)行平穩(wěn)健康目標(biāo)：到“十一五”期末在全省初步建立起醫(yī)保社會(huì) 化管理服務(wù)體系框架我省推進(jìn)醫(yī)保社會(huì)化管理服務(wù)體系的總體思路：方針：總體規(guī)劃、循序漸進(jìn)、統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調(diào)發(fā)展我省推進(jìn)醫(yī)保社會(huì)（二）整合資源，完善社區(qū)醫(yī)保服務(wù)組織體系 加快社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，是推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)進(jìn)社區(qū)的組織保證 全省13個(gè)省轄市272個(gè)街道、1096個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、3417個(gè)社區(qū)全部按照“機(jī)構(gòu)、人員、經(jīng)費(fèi)、場地、制度、工作”六到位的要求建立了勞動(dòng)保障工作平臺(tái)，為醫(yī)療保險(xiǎn)向社區(qū)推進(jìn)提供了條件和機(jī)遇 南京市構(gòu)建市、區(qū)、街道、社區(qū)四級社會(huì)保障服務(wù)平臺(tái)，各區(qū)成立社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)

6、中心，全市新增1000名社區(qū)協(xié)理員，市政府劃撥1000萬專項(xiàng)啟動(dòng)經(jīng)費(fèi)（二）整合資源，完善社區(qū)醫(yī)保服務(wù)組織體系 加快社區(qū)服務(wù)（三）界定職能，明確社區(qū)管理服務(wù)職責(zé)權(quán)限 明確需要和可以前移到社區(qū)的管理服務(wù)項(xiàng)目，充分利用社區(qū)貼近群眾的特點(diǎn)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的可及性，廣大參保人員可就近辦理醫(yī)保事務(wù)。（三）界定職能，明確社區(qū)管理服務(wù)職責(zé)權(quán)限 社區(qū)醫(yī)保管理服務(wù)六項(xiàng)主要職能：宣傳醫(yī)保法規(guī)提供政策咨詢建立參保檔案經(jīng)辦醫(yī)保業(yè)務(wù)收集群眾反映監(jiān)控醫(yī)療費(fèi)用社區(qū)醫(yī)保管理服務(wù)六項(xiàng)主要職能：宣傳醫(yī)保法規(guī)以社區(qū)為載體開展醫(yī)療保險(xiǎn)“千千萬萬”行動(dòng) 自2008年開始在全省醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)開展醫(yī)療保險(xiǎn)“千千萬萬”行動(dòng)，全省各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)

7、構(gòu)和勞動(dòng)保障社區(qū)機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)，用三年時(shí)間實(shí)現(xiàn)走進(jìn)一千個(gè)社區(qū)、一千家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，走訪一萬個(gè)家庭、一萬個(gè)患病的參保人員，宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策，慰問困難重病人員，聽取群眾意見建議，廣泛開展調(diào)查研究。以社區(qū)為載體開展醫(yī)療保險(xiǎn)“千千萬萬”行動(dòng) 自 泰州市在各街道勞動(dòng)保障事務(wù)所增設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)站，每個(gè)服務(wù)站配備23名醫(yī)保服務(wù)人員，開展醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)“十進(jìn)社區(qū)”活動(dòng)，將參保登記、健康體檢、送藥上門、離休管理、康復(fù)治療、低保管理、健康教育、定點(diǎn)監(jiān)督、政策咨詢、信息管理十項(xiàng)服務(wù)前移到社區(qū)。并出臺(tái)“社區(qū)醫(yī)保服務(wù)15條標(biāo)準(zhǔn)”，規(guī)范社區(qū)服務(wù)行為。 泰州市在各街道勞動(dòng)保障事務(wù)所增設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)（四）強(qiáng)化基礎(chǔ)，提高社區(qū)醫(yī)保管理服務(wù)效率建

8、設(shè)醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò) 按照統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)、信息共享的原則，完善管理信息系統(tǒng)，將網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)延伸到街道社區(qū)，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與社區(qū)服務(wù)平臺(tái)之間的信息交換，在社區(qū)平臺(tái)為參保人員提供信息查詢、業(yè)務(wù)辦理等。 蘇州市建立市、區(qū)、街道、社區(qū)四級勞動(dòng)保障信息管理網(wǎng)絡(luò)，將信息管理系統(tǒng)延伸至所有街道、社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站，參保人員在社區(qū)可查詢醫(yī)保個(gè)人信息和醫(yī)保政策。（四）強(qiáng)化基礎(chǔ)，提高社區(qū)醫(yī)保管理服務(wù)效率建設(shè)醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)規(guī)范業(yè)務(wù)流程 按照科學(xué)、高效、便民的原則，合理歸并參保登記、繳費(fèi)申報(bào)、基金征收、費(fèi)用稽核等職能 簡化辦事流程，通過網(wǎng)絡(luò)辦理申報(bào)、審核等業(yè)務(wù)，提高服務(wù)效率規(guī)范業(yè)務(wù)流程建立醫(yī)保監(jiān)督體系 利用協(xié)議、網(wǎng)絡(luò)

9、、稽查等手段，采取聘請協(xié)管員、實(shí)行違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)等措施，對社區(qū)服務(wù)行為進(jìn)行有效監(jiān)管，達(dá)到提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)水平、控制醫(yī)療費(fèi)用、確保基金合理支出的目的。建立醫(yī)保監(jiān)督體系（五）統(tǒng)籌發(fā)展，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作用 充分發(fā)揮城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源的作用，既是為參保人員提供便利的需要，也是解決群眾“看病難，看病貴”，實(shí)現(xiàn)用較為低廉的費(fèi)用提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)保服務(wù)的重要途徑。 2010年底，全省共設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生院3448個(gè)，85以上的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠提供“六位一體”（預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育指導(dǎo)）綜合服務(wù)。（五）統(tǒng)籌發(fā)展，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作用 第一，將城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)

10、 全省13個(gè)省轄市市區(qū)共有定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1900余家，占全省社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)接近90%，占定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的40%左右。 細(xì)化定點(diǎn)資格條件，按照公平擇優(yōu)的原則，及時(shí)將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)，把家庭病床、慢性病治療等服務(wù)下移到社區(qū)，推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診制、社區(qū)首診負(fù)責(zé)制的建立。 第一，將城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn) 全省13個(gè)省轄市第二，注重政策導(dǎo)向引導(dǎo)參保人員在社區(qū)就醫(yī)就診 全面開展門診統(tǒng)籌，建立參保人員利用社區(qū)醫(yī)療服務(wù)導(dǎo)向機(jī)制，參保人員在社區(qū)就醫(yī)的費(fèi)用降低起付標(biāo)準(zhǔn)并提高15-25%的結(jié)付比例，還采取減免社區(qū)掛號費(fèi)、診療費(fèi)等優(yōu)惠措施，引導(dǎo)參保人員社區(qū)就醫(yī)。 完善符合社區(qū)醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的結(jié)算

11、辦法，鎮(zhèn)江、泰州等地實(shí)行“基本醫(yī)療服務(wù)包”制度，將預(yù)防、門診、住院以套餐形式按人頭承包給社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第二，注重政策導(dǎo)向引導(dǎo)參保人員在社區(qū)就醫(yī)就診 第三，加強(qiáng)對定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督管理 出臺(tái)基本醫(yī)療保險(xiǎn)稽核規(guī)程（試行）、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級評定管理辦法（試行）、醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法等，在全省規(guī)范監(jiān)管流程和標(biāo)準(zhǔn)。 建立“溝通協(xié)調(diào)機(jī)制、公平競爭機(jī)制、社會(huì)監(jiān)督機(jī)制、考核獎(jiǎng)懲機(jī)制”，采取“平時(shí)檢查與年終考核相結(jié)合，社會(huì)監(jiān)督和專家評估相結(jié)合，網(wǎng)上監(jiān)控和實(shí)地巡查相結(jié)合，考核與獎(jiǎng)懲相結(jié)合”等措施加大監(jiān)督檢查和考核力度。第三，加強(qiáng)對定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督管理 第四，實(shí)現(xiàn)社區(qū)服務(wù)平

12、臺(tái)與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的有效銜接 把參保人員的門診費(fèi)用結(jié)算、轉(zhuǎn)診就醫(yī)審批、轉(zhuǎn)院費(fèi)用報(bào)銷等業(yè)務(wù)交由首診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理，在方便參保人員就醫(yī)的同時(shí)也降低了醫(yī)療費(fèi)用支出。第四，實(shí)現(xiàn)社區(qū)服務(wù)平臺(tái)與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的有效銜接 鹽城市構(gòu)建社區(qū)醫(yī)療保障三級服務(wù)體系： 一是以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為主體，相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為支撐的委員會(huì)制的社區(qū)醫(yī)療保障健康管理中心 二是以街道一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和街道勞動(dòng)保障事務(wù)所為核心的社區(qū)醫(yī)療保障衛(wèi)生服務(wù)中心 三是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和社區(qū)勞動(dòng)保障工作職能相結(jié)合的社區(qū)醫(yī)療保障衛(wèi)生服務(wù)站 鹽城市構(gòu)建社區(qū)醫(yī)療保障三級服務(wù)體系： 鎮(zhèn)江市通過建立社區(qū)就醫(yī)導(dǎo)向機(jī)制、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)扶持機(jī)制和醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制，打造就近便

13、利的“基本醫(yī)療服務(wù)圈”，實(shí)行社區(qū)定點(diǎn)、優(yōu)惠支付、收費(fèi)減免、藥品優(yōu)惠、健康管理等。 鎮(zhèn)江市通過建立社區(qū)就醫(yī)導(dǎo)向機(jī)制、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)（六）加強(qiáng)指導(dǎo)，提升社區(qū)醫(yī)保管理服務(wù)水平 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)向社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供政策、技術(shù)、管理和服務(wù)支持，加強(qiáng)業(yè)務(wù)指導(dǎo) 建立科學(xué)合理、定性與定量相結(jié)合的考核指標(biāo)，定期對社區(qū)醫(yī)保管理服務(wù)情況進(jìn)行綜合考核 加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)保管理服務(wù)人員能力建設(shè)，開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提高街道社區(qū)工作人員的理論素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平（六）加強(qiáng)指導(dǎo)，提升社區(qū)醫(yī)保管理服務(wù)水平 經(jīng)三、開展醫(yī)保社會(huì)化管理服務(wù)體系建設(shè)的體會(huì)需要清晰定位社區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作需要為社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)爭取和創(chuàng)造工作條件注重挖掘社區(qū)經(jīng)辦服務(wù)先進(jìn)典型三、開展醫(yī)保社會(huì)化管理服務(wù)體系建設(shè)的體會(huì)需要清晰定位社區(qū)醫(yī)保（一）需要清晰定位社區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作是經(jīng)辦醫(yī)保服務(wù)而不是包辦醫(yī)療服務(wù)；是購買利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)而不是生產(chǎn)醫(yī)療服務(wù)；是監(jiān)管規(guī)范社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為而不是主管社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作。（一）需要清晰定位社區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作是經(jīng)辦醫(yī)保服務(wù)而不是包（二）需要為社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)爭取和創(chuàng)造工作條件經(jīng)辦人員工作經(jīng)費(fèi)服務(wù)場所辦公設(shè)備業(yè)務(wù)指導(dǎo)（二）需要為社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)爭取和創(chuàng)造工作條件經(jīng)辦人員（三）注重挖掘社區(qū)經(jīng)辦服務(wù)先進(jìn)典型深入總結(jié)樹立典型考核表彰（三）注重挖掘社區(qū)經(jīng)辦服務(wù)先進(jìn)典型深入總結(jié)四、完善醫(yī)保社會(huì)化管理服務(wù)