江蘇省醫(yī)療保險社會化管理服務(wù)體系情況介紹-中國醫(yī)療保險網(wǎng)課件

1、江蘇省醫(yī)療保險社會化管理服務(wù)體系情況介紹江蘇省醫(yī)療保險基金管理中心胡大洋2011.8.19江蘇省醫(yī)療保險社會化管理服務(wù)體系情況介紹江蘇省醫(yī)療保險基金 說在前面的話 社會醫(yī)療保險制度廣覆蓋的特征，決定了其管理服務(wù)社會化的性質(zhì)。 加快推進醫(yī)療保險社會化管理服務(wù)體系建設(shè)，建立一個與和諧社會相適應(yīng)的便捷高效的管理服務(wù)體系，是實現(xiàn)人人享有醫(yī)療保險的必然要求，也是堅持以人為本的客觀需要。 說在前面的話主要內(nèi)容社會化管理服務(wù)體系建設(shè)的必要性和緊迫性江蘇推進醫(yī)保社會化管理服務(wù)體系的實踐開展醫(yī)保社會化管理服務(wù)體系建設(shè)的體會深入推進醫(yī)保社會化管理服務(wù)體系的對策主要內(nèi)容社會化管理服務(wù)體系建設(shè)的必要性和緊迫性一、社會

2、化管理服務(wù)體系建設(shè)的必要性和緊迫性 隨著全民醫(yī)保目標的實現(xiàn)和醫(yī)療保障體系的完善，參保人員的數(shù)量和結(jié)構(gòu)將發(fā)生巨大變化，參保結(jié)構(gòu)老齡化壓力和參保人員人性化服務(wù)需求在不斷提升，迫切需要加快醫(yī)保社會化管理服務(wù)體系建設(shè)。 隨著政府職能的轉(zhuǎn)變，按照突出公共服務(wù)、建設(shè)服務(wù)型政府的要求，迫切需要加快醫(yī)保社會化管理服務(wù)體系建設(shè)。一、社會化管理服務(wù)體系建設(shè)的必要性和緊迫性 隨一、社會化管理服務(wù)體系建設(shè)的必要性和緊迫性 隨著醫(yī)療保險業(yè)務(wù)量的大幅增加，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)由于編制和經(jīng)費的限制，管理服務(wù)能力面臨著新的挑戰(zhàn)，迫切需要加快醫(yī)保社會化管理服務(wù)體系建設(shè)。 隨著醫(yī)療保險事業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)藥體制的發(fā)展，醫(yī)療保險管理難度

3、將進一步加大，醫(yī)療保險要實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，迫切需要加快醫(yī)保社會化管理服務(wù)體系建設(shè)。一、社會化管理服務(wù)體系建設(shè)的必要性和緊迫性 隨二、江蘇推進醫(yī)保社會化管理服務(wù)體系的實踐明確思路，首先進行社區(qū)醫(yī)保服務(wù)試點整合資源，完善社區(qū)醫(yī)保服務(wù)組織體系界定職能，明確社區(qū)管理服務(wù)職責(zé)權(quán)限強化基礎(chǔ)，提高社區(qū)醫(yī)保管理服務(wù)效率統(tǒng)籌發(fā)展，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作用加強指導(dǎo)，提升社區(qū)醫(yī)保管理服務(wù)水平 二、江蘇推進醫(yī)保社會化管理服務(wù)體系的實踐明確思路，首先進行社（一）明確思路，首先進行社區(qū)醫(yī)保服務(wù)試點2003年起著手在泰州市和鹽城市開展社會化管理服務(wù)試點2005年召開全省醫(yī)療保險社區(qū)管理服務(wù)經(jīng)驗交流會2006年啟動江蘇省社區(qū)醫(yī)

4、療保險管理服務(wù)模式研究課題并形成報告，然后在全省開始全面推進2008年開展醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)銜接辦法研究2009年全面推行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌，進一步健全社會化管理服務(wù)體系（一）明確思路，首先進行社區(qū)醫(yī)保服務(wù)試點2003年起著手在泰中國醫(yī)療保險研究會會長王東進在揚州市考察社區(qū)醫(yī)保工作中國醫(yī)療保險研究會會長王東進在揚州市考察社區(qū)醫(yī)保工作2005年我省在泰州市召開全省醫(yī)保社區(qū)管理服務(wù)工作經(jīng)驗交流會2005年我省在泰州市召開全省醫(yī)保社區(qū)管理服務(wù)工作經(jīng)驗交流會方針：總體規(guī)劃、循序漸進、統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調(diào)發(fā)展框架：以醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為龍頭，以定點醫(yī)療機構(gòu)為基 礎(chǔ)，以街道社區(qū)勞動保障平臺為依托，以信息 管

5、理系統(tǒng)為支撐的一體化管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)目的：管理簡潔高效、服務(wù)優(yōu)質(zhì)便捷、運行平穩(wěn)健康目標：到“十一五”期末在全省初步建立起醫(yī)保社會 化管理服務(wù)體系框架我省推進醫(yī)保社會化管理服務(wù)體系的總體思路：方針：總體規(guī)劃、循序漸進、統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調(diào)發(fā)展我省推進醫(yī)保社會（二）整合資源，完善社區(qū)醫(yī)保服務(wù)組織體系 加快社區(qū)服務(wù)機構(gòu)建設(shè)，是推進醫(yī)療保險管理服務(wù)進社區(qū)的組織保證 全省13個省轄市272個街道、1096個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、3417個社區(qū)全部按照“機構(gòu)、人員、經(jīng)費、場地、制度、工作”六到位的要求建立了勞動保障工作平臺，為醫(yī)療保險向社區(qū)推進提供了條件和機遇 南京市構(gòu)建市、區(qū)、街道、社區(qū)四級社會保障服務(wù)平臺，各區(qū)成立社會保險服務(wù)

6、中心，全市新增1000名社區(qū)協(xié)理員，市政府劃撥1000萬專項啟動經(jīng)費（二）整合資源，完善社區(qū)醫(yī)保服務(wù)組織體系 加快社區(qū)服務(wù)（三）界定職能，明確社區(qū)管理服務(wù)職責(zé)權(quán)限 明確需要和可以前移到社區(qū)的管理服務(wù)項目，充分利用社區(qū)貼近群眾的特點，提高醫(yī)療保險服務(wù)的可及性，廣大參保人員可就近辦理醫(yī)保事務(wù)。（三）界定職能，明確社區(qū)管理服務(wù)職責(zé)權(quán)限 社區(qū)醫(yī)保管理服務(wù)六項主要職能：宣傳醫(yī)保法規(guī)提供政策咨詢建立參保檔案經(jīng)辦醫(yī)保業(yè)務(wù)收集群眾反映監(jiān)控醫(yī)療費用社區(qū)醫(yī)保管理服務(wù)六項主要職能：宣傳醫(yī)保法規(guī)以社區(qū)為載體開展醫(yī)療保險“千千萬萬”行動 自2008年開始在全省醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)開展醫(yī)療保險“千千萬萬”行動，全省各級醫(yī)保經(jīng)辦機

7、構(gòu)和勞動保障社區(qū)機構(gòu)聯(lián)動，用三年時間實現(xiàn)走進一千個社區(qū)、一千家醫(yī)療機構(gòu)，走訪一萬個家庭、一萬個患病的參保人員，宣傳醫(yī)療保險政策，慰問困難重病人員，聽取群眾意見建議，廣泛開展調(diào)查研究。以社區(qū)為載體開展醫(yī)療保險“千千萬萬”行動 自 泰州市在各街道勞動保障事務(wù)所增設(shè)醫(yī)療保險服務(wù)站，每個服務(wù)站配備23名醫(yī)保服務(wù)人員，開展醫(yī)療保險服務(wù)“十進社區(qū)”活動，將參保登記、健康體檢、送藥上門、離休管理、康復(fù)治療、低保管理、健康教育、定點監(jiān)督、政策咨詢、信息管理十項服務(wù)前移到社區(qū)。并出臺“社區(qū)醫(yī)保服務(wù)15條標準”，規(guī)范社區(qū)服務(wù)行為。 泰州市在各街道勞動保障事務(wù)所增設(shè)醫(yī)療保險（四）強化基礎(chǔ)，提高社區(qū)醫(yī)保管理服務(wù)效率建

8、設(shè)醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò) 按照統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一標準、網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)、信息共享的原則，完善管理信息系統(tǒng)，將網(wǎng)絡(luò)平臺延伸到街道社區(qū)，實現(xiàn)經(jīng)辦機構(gòu)與社區(qū)服務(wù)平臺之間的信息交換，在社區(qū)平臺為參保人員提供信息查詢、業(yè)務(wù)辦理等。 蘇州市建立市、區(qū)、街道、社區(qū)四級勞動保障信息管理網(wǎng)絡(luò)，將信息管理系統(tǒng)延伸至所有街道、社區(qū)勞動保障服務(wù)站，參保人員在社區(qū)可查詢醫(yī)保個人信息和醫(yī)保政策。（四）強化基礎(chǔ)，提高社區(qū)醫(yī)保管理服務(wù)效率建設(shè)醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)規(guī)范業(yè)務(wù)流程 按照科學(xué)、高效、便民的原則，合理歸并參保登記、繳費申報、基金征收、費用稽核等職能 簡化辦事流程，通過網(wǎng)絡(luò)辦理申報、審核等業(yè)務(wù)，提高服務(wù)效率規(guī)范業(yè)務(wù)流程建立醫(yī)保監(jiān)督體系 利用協(xié)議、網(wǎng)絡(luò)

9、、稽查等手段，采取聘請協(xié)管員、實行違規(guī)行為舉報獎勵等措施，對社區(qū)服務(wù)行為進行有效監(jiān)管，達到提高醫(yī)療保險服務(wù)水平、控制醫(yī)療費用、確保基金合理支出的目的。建立醫(yī)保監(jiān)督體系（五）統(tǒng)籌發(fā)展，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作用 充分發(fā)揮城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源的作用，既是為參保人員提供便利的需要，也是解決群眾“看病難，看病貴”，實現(xiàn)用較為低廉的費用提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)保服務(wù)的重要途徑。 2010年底，全省共設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、衛(wèi)生院3448個，85以上的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)能夠提供“六位一體”（預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育指導(dǎo)）綜合服務(wù)。（五）統(tǒng)籌發(fā)展，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作用 第一，將城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)納入定點

10、 全省13個省轄市市區(qū)共有定點社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)1900余家，占全省社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)接近90%，占定點醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)的40%左右。 細化定點資格條件，按照公平擇優(yōu)的原則，及時將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)納入定點，把家庭病床、慢性病治療等服務(wù)下移到社區(qū)，推進雙向轉(zhuǎn)診制、社區(qū)首診負責(zé)制的建立。 第一，將城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)納入定點 全省13個省轄市第二，注重政策導(dǎo)向引導(dǎo)參保人員在社區(qū)就醫(yī)就診 全面開展門診統(tǒng)籌，建立參保人員利用社區(qū)醫(yī)療服務(wù)導(dǎo)向機制，參保人員在社區(qū)就醫(yī)的費用降低起付標準并提高15-25%的結(jié)付比例，還采取減免社區(qū)掛號費、診療費等優(yōu)惠措施，引導(dǎo)參保人員社區(qū)就醫(yī)。 完善符合社區(qū)醫(yī)療服務(wù)特點的結(jié)算

11、辦法，鎮(zhèn)江、泰州等地實行“基本醫(yī)療服務(wù)包”制度，將預(yù)防、門診、住院以套餐形式按人頭承包給社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)。第二，注重政策導(dǎo)向引導(dǎo)參保人員在社區(qū)就醫(yī)就診 第三，加強對定點社區(qū)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督管理 出臺基本醫(yī)療保險稽核規(guī)程（試行）、基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定管理辦法（試行）、醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵辦法等，在全省規(guī)范監(jiān)管流程和標準。 建立“溝通協(xié)調(diào)機制、公平競爭機制、社會監(jiān)督機制、考核獎懲機制”，采取“平時檢查與年終考核相結(jié)合，社會監(jiān)督和專家評估相結(jié)合，網(wǎng)上監(jiān)控和實地巡查相結(jié)合，考核與獎懲相結(jié)合”等措施加大監(jiān)督檢查和考核力度。第三，加強對定點社區(qū)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督管理 第四，實現(xiàn)社區(qū)服務(wù)平

12、臺與社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的有效銜接 把參保人員的門診費用結(jié)算、轉(zhuǎn)診就醫(yī)審批、轉(zhuǎn)院費用報銷等業(yè)務(wù)交由首診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)辦理，在方便參保人員就醫(yī)的同時也降低了醫(yī)療費用支出。第四，實現(xiàn)社區(qū)服務(wù)平臺與社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的有效銜接 鹽城市構(gòu)建社區(qū)醫(yī)療保障三級服務(wù)體系： 一是以醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為主體，相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)為支撐的委員會制的社區(qū)醫(yī)療保障健康管理中心 二是以街道一級醫(yī)療機構(gòu)和街道勞動保障事務(wù)所為核心的社區(qū)醫(yī)療保障衛(wèi)生服務(wù)中心 三是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和社區(qū)勞動保障工作職能相結(jié)合的社區(qū)醫(yī)療保障衛(wèi)生服務(wù)站 鹽城市構(gòu)建社區(qū)醫(yī)療保障三級服務(wù)體系： 鎮(zhèn)江市通過建立社區(qū)就醫(yī)導(dǎo)向機制、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)扶持機制和醫(yī)療費用補償機制，打造就近便

13、利的“基本醫(yī)療服務(wù)圈”，實行社區(qū)定點、優(yōu)惠支付、收費減免、藥品優(yōu)惠、健康管理等。 鎮(zhèn)江市通過建立社區(qū)就醫(yī)導(dǎo)向機制、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)（六）加強指導(dǎo)，提升社區(qū)醫(yī)保管理服務(wù)水平 經(jīng)辦機構(gòu)及時向社區(qū)服務(wù)機構(gòu)提供政策、技術(shù)、管理和服務(wù)支持，加強業(yè)務(wù)指導(dǎo) 建立科學(xué)合理、定性與定量相結(jié)合的考核指標，定期對社區(qū)醫(yī)保管理服務(wù)情況進行綜合考核 加強社區(qū)醫(yī)保管理服務(wù)人員能力建設(shè)，開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提高街道社區(qū)工作人員的理論素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平（六）加強指導(dǎo)，提升社區(qū)醫(yī)保管理服務(wù)水平 經(jīng)三、開展醫(yī)保社會化管理服務(wù)體系建設(shè)的體會需要清晰定位社區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作需要為社區(qū)服務(wù)機構(gòu)爭取和創(chuàng)造工作條件注重挖掘社區(qū)經(jīng)辦服務(wù)先進典型三、開展醫(yī)保社會化管理服務(wù)體系建設(shè)的體會需要清晰定位社區(qū)醫(yī)保（一）需要清晰定位社區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作是經(jīng)辦醫(yī)保服務(wù)而不是包辦醫(yī)療服務(wù)；是購買利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)而不是生產(chǎn)醫(yī)療服務(wù)；是監(jiān)管規(guī)范社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為而不是主管社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作。（一）需要清晰定位社區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作是經(jīng)辦醫(yī)保服務(wù)而不是包（二）需要為社區(qū)服務(wù)機構(gòu)爭取和創(chuàng)造工作條件經(jīng)辦人員工作經(jīng)費服務(wù)場所辦公設(shè)備業(yè)務(wù)指導(dǎo)（二）需要為社區(qū)服務(wù)機構(gòu)爭取和創(chuàng)造工作條件經(jīng)辦人員（三）注重挖掘社區(qū)經(jīng)辦服務(wù)先進典型深入總結(jié)樹立典型考核表彰（三）注重挖掘社區(qū)經(jīng)辦服務(wù)先進典型深入總結(jié)四、完善醫(yī)保社會化管理服務(wù)