夏文濤《人體損傷致殘程度分級》宣貫兼新舊對比課件

1、人體損傷致殘程度分級宣貫兼談新舊傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)的比較國家級司法鑒定機(jī)構(gòu) 上海市法醫(yī)學(xué)重點實驗室法醫(yī)臨床學(xué)研究室副主任研究員主任法醫(yī)師碩士研究生導(dǎo)師中國法醫(yī)學(xué)會 法醫(yī)臨床專業(yè)委員會副主任專家委員會法醫(yī)臨床學(xué)組委員夏 文 濤人體損傷致殘程度分級宣貫兼談新舊傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)的比較國際殘疾分類WHO1980年發(fā)布國際殘損、殘疾、殘障分類(ICIDH)，2001年發(fā)布了國際功能、殘疾和健康分類(ICF)： 殘損（impairment）：是指心理上、生理上或者解剖結(jié)構(gòu)上和功能上的異?；蛘邌适В饕侵競€體組織器官形態(tài)學(xué)上的缺損。 殘疾（disability）：又稱“活動受限”，是指組織器官形態(tài)學(xué)上的缺損使個體能

2、力受限或者受限，以致不能按照正常的方式進(jìn)行活動，表現(xiàn)為生理功能上的殘疾。 殘障（handicap）：又稱“參與限制”，指由于殘損或殘疾，限制或阻礙個體履行正常的（按年齡、性別、社會和文化等因素確定）社會作用，呈現(xiàn)社會能力的缺陷。2國際殘疾分類WHO1980年發(fā)布國際殘損、殘疾、殘障分類分級概況與特點（一）注重與現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的銜接綜合道路傷殘、工傷傷殘、保險傷殘、醫(yī)療事故分級等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，涵蓋殘情豐富、全面，殘級劃分相對合理，適用范圍更為廣泛，能夠應(yīng)對日益復(fù)雜的損傷情況，殘級起評點與道路傷殘基本一致，且更細(xì)化、更具操作性。 如：增加放射性皮膚癌、再障、慢性骨髓炎、膝關(guān)節(jié)韌帶半月板損傷等致殘條款。3分級

3、概況與特點（一）注重與現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的銜接3分級概況與特點（二）注重采納最新理念與最新技術(shù)綜合國外傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)的先進(jìn)理念以及部分專家的意見，評殘所依據(jù)的科學(xué)理論與評定所需要的技術(shù)方法靠攏當(dāng)前醫(yī)學(xué)發(fā)展，兼顧科學(xué)性、先進(jìn)性、操作性。 如： 首次考慮肢體關(guān)節(jié)功能位對殘情的影響，首次增加顱腦外傷所致視野缺損的條款，一些常見病的診斷引用臨床最新常用標(biāo)準(zhǔn)。4分級概況與特點（二）注重采納最新理念與最新技術(shù)4分級概況與特點（三）注重難點問題的解決方法針對以往傷殘評定中的難點問題，借鑒現(xiàn)行國內(nèi)外傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)的先進(jìn)方法，重新架構(gòu)手、足傷殘評定體系。 采用評分法、功能位活動評價與描述性條款結(jié)合的方法解決了手、足缺失及其功

4、能障礙的評殘難題。5分級概況與特點（三）注重難點問題的解決方法5分級概況與特點（四）注重等級條款的平衡性對于長期實踐中發(fā)現(xiàn)的部分損傷因診斷技術(shù)進(jìn)步而易于顯現(xiàn)，或者治療手段進(jìn)步而容易“治愈”，實際殘情與殘級規(guī)定不相符合，采用適當(dāng)增加限定條件的方式，避免條款被濫用或者殘情被高估。 如：道路傷殘中的“4肋以上骨折”標(biāo)準(zhǔn)（報批稿）中的“肋骨骨折6根以上”或者“肋骨骨折4根以上畸形愈合”。道路傷殘十級殘中有“神經(jīng)功能障礙，日常活動能力輕度受限”“半身或偏身型淺感覺分離性缺失”“一肢體完全性感覺缺失”“節(jié)段性完全性感覺缺失”等條款，在適用中易混淆。6分級概況與特點（四）注重等級條款的平衡性6分級概況與特點

5、（五）注重等級條款的合理性對于舊標(biāo)準(zhǔn)中確實不夠合理的殘級條款，根據(jù)專家意見結(jié)合國內(nèi)外其他標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗，重新規(guī)定殘級，使之趨于合理、公平。 如：道路傷殘中偏癱（4級肌力）構(gòu)成四級殘標(biāo)準(zhǔn)（報批稿）中七級殘；增加了道標(biāo)中沒有的非肢體癱等致殘條款。7分級概況與特點（五）注重等級條款的合理性7分級概況與特點（六）注重檢驗方法的規(guī)范性借鑒現(xiàn)行國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與部門技術(shù)規(guī)范，強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)實施過程中的鑒定行為，既起到指引作用，又使標(biāo)準(zhǔn)“瘦身”。 聽覺、視覺、男子性功能以及護(hù)理依賴程度評定等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)或者規(guī)范，很好地規(guī)范了相應(yīng)領(lǐng)域的鑒定活動，直接可以為標(biāo)準(zhǔn)所用。8分級概況與特點（六）注重檢驗方法的規(guī)范性8關(guān)于殘疾的概念

6、殘疾：人體組織器官結(jié)構(gòu)破壞或者功能障礙，以及個體在現(xiàn)代臨床醫(yī)療條件下難以恢復(fù)的生活、工作、社會活動能力不同程度的降低或者喪失。結(jié)構(gòu)破壞 形態(tài)學(xué)上。缺失；畸形功能障礙 功能學(xué)上。降低；喪失；紊亂難以恢復(fù) 臨床一般醫(yī)療原則；醫(yī)療終結(jié)(治愈，好轉(zhuǎn)) 癥狀消失或穩(wěn)定，體征相對固定生活能力 日常生活活動能力；日常生活自理能力工作能力 輕微體力勞動；簡單辦公室工作；簡單家務(wù)社會活動能力 學(xué)習(xí)；持家；人際交往；參加娛樂活動9關(guān)于殘疾的概念殘疾：人體組織器官結(jié)構(gòu)破壞或者功能障礙，以及個客觀評價、科學(xué)分析的原則 對可能致殘的損傷后果或結(jié)局，應(yīng)當(dāng)盡可能以客觀的方法進(jìn)行檢驗、評價 應(yīng)以鑒定人的專業(yè)理論知識、專門技能

7、方法進(jìn)行檢驗、判斷，避免涉及不屬于鑒定范圍的問題 無論采用專業(yè)理論或者專門技術(shù)，獲得鑒定意見的過程應(yīng)符合科學(xué)的方法論，具有嚴(yán)密的邏輯性10客觀評價、科學(xué)分析的原則 對可能致殘的損傷后果或結(jié)局，應(yīng)醫(yī)療終結(jié)與鑒定時機(jī)定殘日休息期護(hù)理期營養(yǎng)期醫(yī)療終結(jié)醫(yī)療依賴營養(yǎng)依賴護(hù)理依賴損傷日后續(xù)治療11醫(yī)療終結(jié)與鑒定時機(jī)定休息期醫(yī)療終結(jié)醫(yī)療依賴損后續(xù)治療11關(guān)于醫(yī)療依賴特殊醫(yī)療依賴：損傷致殘后必須終身接受特殊藥物、特殊醫(yī)療設(shè)備或裝置進(jìn)行治療。一般醫(yī)療依賴：損傷致殘后仍需接受長期或終身藥物治療。維系生命之必需特殊方法給予保持健康之需一般方法給予12關(guān)于醫(yī)療依賴特殊醫(yī)療依賴：損傷致殘后必須終身接受特殊藥物、特準(zhǔn)確把

8、握鑒定時機(jī)的原則始終以醫(yī)療終結(jié)為鑒定時機(jī)的前提不可過于提前，可能損害對方利益，也可能影響傷者后續(xù)治療不宜過于推遲，可能損害傷者利益，也可能給對方造成醫(yī)療費、誤工費擴(kuò)大等損失除非特殊情況，不在法律判決生效后再行鑒定在不損害對方利益的前提下，經(jīng)知情同意，可適當(dāng)提前鑒定13準(zhǔn)確把握鑒定時機(jī)的原則始終以醫(yī)療終結(jié)為鑒定時機(jī)的前提13正確處理傷病關(guān)系的原則一般原則先評定殘級，然后分析傷病關(guān)系，再判定原因力大小正確排除內(nèi)源性疾?。壕穹至寻Y；心境障礙；原發(fā)性高血壓??；II型糖尿病必須有理由確定損傷與損害后果（疾?。┲g存在內(nèi)在的聯(lián)系，且這種聯(lián)系有一定的必然性14正確處理傷病關(guān)系的原則一般原則14損傷與疾病的

9、因果關(guān)系損 傷既往傷病個體體質(zhì)當(dāng)時醫(yī)療水平配合醫(yī)療因素?fù)p害后果醫(yī)療因素時間/方式力度/物損伴隨損傷既往史家族史個人史15股骨頭假體置換術(shù)后假體柄周圍骨折，傷前下肢短縮1cm，傷后短縮2.5cm一脛骨平臺骨折致十級殘者遭髕骨骨折，膝關(guān)節(jié)功能障礙加重，但仍屬十級范疇損傷與疾病的因果關(guān)系損 傷既往傷病個體體質(zhì)當(dāng)時醫(yī)療水平配合傷病因果關(guān)系的類型16傷病因果關(guān)系的類型16標(biāo)準(zhǔn)已列入的致殘情形，不得比照。在依據(jù)“比照原則”規(guī)定時，一定要比照最相似的具體殘級條款，不得單獨依照定級原則的規(guī)定確定殘級。“比照”時應(yīng)注意就近原則，即盡量比照最相似的情形評定傷殘等級，包括：殘情相仿 殘情與標(biāo)準(zhǔn)某具體等級條款的嚴(yán)重程

10、度大致相仿，適用更高等級條款明顯不足，適用更低等級條款顯失公平，但因損傷基礎(chǔ)不同，若簡單適用該具體分級條款確定殘級可能會產(chǎn)生一定的疑問，此時可說明該殘情符合附錄A相關(guān)規(guī)定的情況，并明確列出所比照的具體分級條款，最終確定其構(gòu)成相應(yīng)致殘程度等級殘等相當(dāng) 本標(biāo)準(zhǔn)分級系列中將致殘程度等級具體條款劃入不同的部位，若某種傷殘的嚴(yán)重程度在實際損傷部位的致殘程度等級具體分級條款中未見列舉，但在其他部位的具體分級條款中可以找到與之嚴(yán)重程度基本相當(dāng)?shù)囊?guī)定，此時可比照相應(yīng)分級條款確定殘級 正確應(yīng)用“比照原則”17標(biāo)準(zhǔn)已列入的致殘情形，不得比照。正確應(yīng)用“比照原則”17 兩處以上傷殘，應(yīng)分別評定；同一部位和性質(zhì)的殘疾

11、，不能重復(fù)定殘。 “同一部位和性質(zhì)的殘疾” 須關(guān)注殘疾的根本緣由如：脛腓骨近端骨折后畸形愈合影響膝關(guān)節(jié)功能并致下肢短縮 確定是否屬于“同一部位”的依據(jù)，主要依據(jù)分級系列規(guī)定，若規(guī)定不明確，可按一般（法）醫(yī)學(xué)原則確定如：“一側(cè)輸精管破裂修復(fù)術(shù)后”的規(guī)定與雙側(cè)輸精管破裂手術(shù)修復(fù) 若“同一部位和性質(zhì)的殘疾”可對應(yīng)不同殘級條款，應(yīng)優(yōu)先選擇適用高等級條款如：“雙側(cè)輸精管破裂經(jīng)手術(shù)修復(fù)”，若影響生育功能，可據(jù)此定級，但不應(yīng)同時依據(jù)低等級條款定殘關(guān)于同一部位和性質(zhì)的殘疾18 兩處以上傷殘，應(yīng)分別評定；同一部位和性質(zhì)的殘疾，不能重復(fù)關(guān)于內(nèi)源性疾病不得將內(nèi)源性疾病作為致殘等級鑒定的依據(jù)，實際上規(guī)定了與損傷不存在

12、因果關(guān)系的“內(nèi)源性疾病”，不論如何嚴(yán)重，均不應(yīng)直接據(jù)以定殘。 有證據(jù)證明外傷對內(nèi)源性疾病的顯現(xiàn)、進(jìn)展與加重造成某種形式的影響，可以對損傷與疾病之間的因果關(guān)系加以必要的論述、判定，避免出現(xiàn)受害人無法獲得任何賠償而造成新的不公平的情況。所謂內(nèi)源性疾病，是指由于自身先天性、遺傳性或者其他因素引起的病理基礎(chǔ)與病理改變，既包括原發(fā)性高血壓病、II型糖尿病等多種軀體疾病，也包括精神分裂癥、心境障礙等精神疾病。 19關(guān)于內(nèi)源性疾病不得將內(nèi)源性疾病作為致殘等級鑒定的依據(jù)，實際上關(guān)于護(hù)理依賴附錄A等級劃分依據(jù)中的“日常生活能力”的表述與人身損害護(hù)理依賴程度評定中所稱的“日常生活活動能力”與“日常生活自理能力”相

13、當(dāng)，其中“日常生活能否自理”實際上是“日常生活能力”的進(jìn)一步具體化描述。 按照附錄A的規(guī)定，一級殘疾，多需完全護(hù)理依賴；二級殘疾，多需大部分護(hù)理依賴；三級殘疾，多需大部分或者部分護(hù)理依賴；四級殘疾，可能需要部分護(hù)理依賴；七至十級殘疾，基本無需護(hù)理依賴。而五級與六級殘疾，未作明文規(guī)定，一般而言，上述兩種殘級一般無需護(hù)理依賴，但某些特殊情形下，可考慮給予部分護(hù)理依賴。分級并非護(hù)理依賴評定的專門性標(biāo)準(zhǔn)，遇有是否需要護(hù)理依賴及其護(hù)理依賴程度的鑒定時，還需依據(jù)上述人身損害護(hù)理依賴程度評定，進(jìn)行個體化評價。20關(guān)于護(hù)理依賴附錄A等級劃分依據(jù)中的“日常生活能力”的表述與關(guān)于護(hù)理依賴一上肢缺失工傷標(biāo)準(zhǔn) 五級傷

14、殘人損分級 五級傷殘a）進(jìn)食：完全不能自主進(jìn)食，需依賴他人幫助b）翻身：不能自主翻身c）大、小便：不能自主行動，大、小便需他人幫助d）穿衣、洗漱：不能自己完成，完全依賴他人幫助e）自主行動：不能自主走動進(jìn)食： 自主10； 半自主5； 依賴0床上活動： 自主10； 幫助5； 依賴0穿衣： 自主10； 半自主5； 依賴0修飾： 自主5； 依賴0洗澡： 自主5； 依賴0床椅轉(zhuǎn)移：自主15；借力10； 半自主5； 依賴0行走： 自主15；借力10； 半自主5； 依賴0小便始末： 自主10； 半自主5； 依賴0大便始末： 自主10； 半自主5； 依賴0用廁： 自主10； 半自主5； 依賴0 GB/T16

15、180-2014GB/T31147-201465舊新依賴程度的分級（1）能自主完成；（2）看護(hù)；（3）扶助；（4）接觸身體的幫助21關(guān)于護(hù)理依賴一上肢缺失a）進(jìn)食：完全不能自主進(jìn)食，需依賴他人護(hù)理依賴賠付比例與護(hù)理人數(shù)護(hù)理依賴賠付比例、護(hù)理人數(shù)與護(hù)理依賴程度直接相關(guān)：完全護(hù)理依賴，賠付比例為100%，一般需2人或2人以上護(hù)理（通常僅計算2人）大部分護(hù)理依賴，賠付比例為80%，一般需1至2人護(hù)理（可視具體情況計算1人或2人）部分護(hù)理依賴，賠付比例為50%，一般需1人護(hù)理。 22護(hù)理依賴賠付比例與護(hù)理人數(shù)護(hù)理依賴賠付比例、護(hù)理人數(shù)與護(hù)理依關(guān)于日常生活有關(guān)的活動能力附錄A等級劃分依據(jù)中在七至十級殘疾

16、的規(guī)定中所提到的“日常生活有關(guān)的活動能力”一般是指健康成年人員無需他人協(xié)助，能在日常生活中獨自完成一定的有一定特定意義的活動，具體可包括：（1）自行料理簡單家務(wù)，如保持與維護(hù)室內(nèi)清潔、完成簡單烹飪等（2）參與一般的室外活動，如散步等（3）獨自外出乘坐各種（公共）交通工具（4）獨自外出購買一般常用物品，處理購買中可能遇到的問題（5）參與社交，結(jié)識朋友，交流經(jīng)驗與感情（6）學(xué)習(xí)各種生活或者工作的技能，學(xué)習(xí)所需的理論與知識（7）從事一般的工作勞動，主要是指輕微的體力勞動與簡單的辦公室工作（8）參與其他日常社會活動，如各種與被鑒定人性別、年齡、性格與社會背景相當(dāng)?shù)奈乃嚒Ⅲw育及其他娛樂活動。 23關(guān)于日

17、常生活有關(guān)的活動能力附錄A等級劃分依據(jù)中在七至十級殘疾關(guān)于社會交往分級附錄A在各級的定殘依據(jù)中均提及“社會交往”的描述。該描述主要是針對精神障礙致殘情形的規(guī)定。社會交往的實現(xiàn)需要個體具備相應(yīng)能力，包含了正確表達(dá)自己喜歡、厭惡、高興、憤怒、驕傲、不屑、痛苦、疲倦等情緒，與他人進(jìn)行口頭、書面語言或者面容表情、肢體動作的交流能力，妥善處置與他人的糾紛、爭取權(quán)益、獲得彼此諒解的能力，乃至學(xué)習(xí)知識與技能、理財持家、幫扶家人、贍養(yǎng)老人、撫養(yǎng)小孩、參與社會人際交往、參加與其年齡相稱的體育、文藝、娛樂活動的能力。社會交往能力的評估經(jīng)常需要具備法醫(yī)精神病鑒定資格的鑒定人或者精神疾病?？漆t(yī)師進(jìn)行。確因軀體損傷遺留

18、殘疾，影響社會交往的，在援引本標(biāo)準(zhǔn)分級系列具體條款時可參照上述內(nèi)容，綜合考慮，有助于更加客觀、準(zhǔn)確地鑒定致殘程度等級。 24關(guān)于社會交往分級附錄A在各級的定殘依據(jù)中均提及“社會交往關(guān)于外傷性癲癇標(biāo)準(zhǔn)條款道標(biāo) 按發(fā)作表現(xiàn)（大發(fā)作、局限性發(fā)作、小發(fā)作或精神運動性發(fā)作），結(jié)合發(fā)作頻率，劃分為三、五、七、九、十級等共5個殘級工標(biāo) 按重度、中度、輕度，劃分為四、六、九級等共3個殘級25關(guān)于外傷性癲癇標(biāo)準(zhǔn)條款道標(biāo)工標(biāo)25關(guān)于外傷性癲癇應(yīng)用說明癲癇 一組由已知或未知病因引起的腦部神經(jīng)元高度同步化，且常具自限性異常放電所導(dǎo)致的一組臨床綜合征，以反復(fù)性、發(fā)作性、短暫性、通常為刻板性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征。

19、外傷性癲癇 也稱顱腦損傷后癲癇，是顱腦損傷所引起的一種腦部疾病，指顱腦器質(zhì)性損傷引起的反復(fù)發(fā)生的腦部神經(jīng)元異常同步過度放電，以暫時性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征其特點，存在能產(chǎn)生癲癇反復(fù)發(fā)作的腦部持久性改變，并出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)生物學(xué)、認(rèn)知、心理學(xué)以及社會學(xué)等方面的后果。 因損傷部位不同而表現(xiàn)各異，可以是運動、感覺、意識、行為、精神或自主神經(jīng)的障礙，伴有或不伴有意識或警覺程度的變化。外傷性癲癇約占所有癲癇的5，癥狀性癲癇的20。 注：癥狀性癲癇（繼發(fā)性癲癇）有明確病因和腦器質(zhì)性病變的癲癇。26關(guān)于外傷性癲癇應(yīng)用說明癲癇 一組由已知或未知病因引起的腦關(guān)于外傷性癲癇應(yīng)用說明按照癲癇發(fā)作與外傷在時間上的關(guān)

20、系分類： 即刻發(fā)作的癲癇 創(chuàng)傷性顱腦損傷后2448小時內(nèi)發(fā)作，可能是腦結(jié)構(gòu)區(qū)域直接受到機(jī)械性激惹的結(jié)果；早期發(fā)作癲癇 常于創(chuàng)傷性顱腦損傷后1個月左右發(fā)作，多由腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、凹陷性骨折、硬腦膜撕裂、腦水腫、繼發(fā)性腦組織反應(yīng)等病變引起；晚期癲癇 常于顱腦損傷后3個月左右至2年之間發(fā)作，少數(shù)也可間隔數(shù)年后方始出現(xiàn)癥狀。開放性顱腦損傷在損傷發(fā)生10年以后、閉合性顱腦損傷在損傷發(fā)生2年以后發(fā)生的癲癇，在確定其與外傷之間的因果關(guān)系時尤需謹(jǐn)慎。分級所指外傷性癲癇主要是指各種顱腦損傷后的晚期癲癇。 27關(guān)于外傷性癲癇應(yīng)用說明按照癲癇發(fā)作與外傷在時間上的關(guān)系分類關(guān)于外傷性癲癇應(yīng)用說明按照國際防治癲癇

21、聯(lián)盟（ILAE）規(guī)定的發(fā)作類型表述 全身性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作 也即大發(fā)作。常伴意識喪失，雙側(cè)肢體強(qiáng)直后隨即出現(xiàn)伴有陣攣的序列活動?？稍谄鸩r即呈現(xiàn)，也可由部分性發(fā)作演變而來。典型發(fā)作過程分為強(qiáng)直期、陣攣期、發(fā)作后期。 單純部分性發(fā)作 發(fā)作起始時臨床表現(xiàn)和EEG改變提示發(fā)作源于一側(cè)大腦皮質(zhì)局部區(qū)域。發(fā)作時始終意識存在，發(fā)作后能復(fù)述發(fā)作的生動細(xì)節(jié)。 復(fù)雜部分性發(fā)作 指發(fā)作時伴意識障礙，對外界刺激無反應(yīng)，常有自主神經(jīng)癥狀和精神癥狀發(fā)作。EEG可記錄到單側(cè)或雙側(cè)不同腦部神經(jīng)元異常放電，通常位于顳葉內(nèi)側(cè)面的海馬、海馬回、杏仁核等結(jié)構(gòu)，少數(shù)可始于額葉。 伴自動癥或精神癥狀的，可相當(dāng)于大發(fā)作或精神運動性發(fā)作。

22、自動癥是指出現(xiàn)意識障礙并出現(xiàn)缺乏目的性的發(fā)作性行為異常。部分發(fā)作前可有感覺和運動先兆，發(fā)作時出現(xiàn)反復(fù)噘嘴、舔牙、吞咽或搓手、撫面、不斷穿（脫）衣、自言自語、叫喊或者機(jī)械重復(fù)發(fā)作前動作。發(fā)作后意識模糊，常有頭昏、不能回憶。 失神發(fā)作 突然發(fā)生和突然終止的意識喪失。典型者為原來活動突然停止，出現(xiàn)發(fā)呆、呼之不應(yīng)、眼球上翻、手中物體落地。部分可機(jī)械重復(fù)原有簡單動作，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒。發(fā)作后即清醒，可繼續(xù)先前活動，但不能回憶，甚至不知剛才發(fā)病。 EEG常見雙側(cè)對稱的每秒3Hz棘-慢復(fù)合波，背景活動正常，預(yù)后較好。28關(guān)于外傷性癲癇應(yīng)用說明按照國際防治癲癇聯(lián)盟（ILAE）規(guī)定關(guān)于外傷性癲癇應(yīng)用說明分級B.

23、6外傷性癲癇： 通常是指顱腦損傷3個月后發(fā)生的癲癇，可分為以下三度： 輕度 各種類型的癲癇發(fā)作，經(jīng)系統(tǒng)服藥治療1年后能控制的； 中度 各種類型的癲癇發(fā)作，經(jīng)系統(tǒng)服藥治療1年后，全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作、單純或復(fù)雜部分發(fā)作，伴自動癥或精神癥狀（相當(dāng)于大發(fā)作、精神運動性發(fā)作）平均每月1次或1次以下，失神發(fā)作和其他類型發(fā)作平均每周1次以下； 重度 各種類型的癲癇發(fā)作，經(jīng)系統(tǒng)服藥治療1年后，全身性強(qiáng)直陣攣發(fā)作、單純或復(fù)雜部分發(fā)作，伴自動癥或精神癥狀（相當(dāng)于大發(fā)作、精神運動性發(fā)作）平均每月2次以上，失神發(fā)作和其他類型發(fā)作平均每周2次以上。29關(guān)于外傷性癲癇應(yīng)用說明分級B.6外傷性癲癇：29關(guān)于外傷性癲癇應(yīng)用說

24、明鑒定要點（1）可參考SF/Z JD0103007-2014外傷性癲癇鑒定實施規(guī)范鑒定實踐中，應(yīng)全面了解外傷史，掌握癲癇發(fā)作后的治療經(jīng)過，判定其是否已進(jìn)行正規(guī)的抗癲癇治療，以及經(jīng)治療后癲癇的發(fā)作類型、頻率與程度。還應(yīng)了解被鑒定人的既往史、個人史與家族史。注：外傷性癲癇致殘程度鑒定時應(yīng)根據(jù)以下信息綜合判斷： 1）應(yīng)有腦器質(zhì)性損傷或中毒性腦病的病史； 2）應(yīng)有一年來系統(tǒng)治療的臨床病史資料； 3）可能時，應(yīng)提供其他有效證明材料，如腦電圖檢查、血藥濃度測定結(jié)果等。 其中，前兩項是癲癇致殘程度鑒定的必要條件。30關(guān)于外傷性癲癇應(yīng)用說明鑒定要點（1）30關(guān)于外傷性癲癇應(yīng)用說明鑒定要點（2）顱腦CT或者M(jìn)R

25、I檢查可以明確腦部是否存在器質(zhì)性損害。EEG是必需的，常規(guī)EEG陽性檢出率低，一般10%30%。目前國際通用規(guī)范化EEG，延長了掃描時間，包括各種誘發(fā)試驗，特別睡眠誘發(fā)，必要時加蝶骨電極描記，可使陽性率提高至 80%。對于其余20%，可用遙控EEG和便攜式長程記錄儀。EEG陽性有助于確定是否為癲癇發(fā)作、發(fā)作屬何類型、正規(guī)抗癲癇藥物治療的效果及了解癲癇灶部位等。明確為外傷致器質(zhì)性癲癇、準(zhǔn)確判定癲癇發(fā)作類型并了解發(fā)作頻率，確證已經(jīng)過1年的正規(guī)治療后，可行鑒定。31關(guān)于外傷性癲癇應(yīng)用說明鑒定要點（2）31關(guān)于非肢體運動障礙標(biāo)準(zhǔn)條款32關(guān)于非肢體運動障礙標(biāo)準(zhǔn)條款32關(guān)于非肢體運動障礙應(yīng)用說明非肢體癱的

26、運動障礙，是指錐體系、錐體外系運動系受到損傷，出現(xiàn)肢體隨意運動障礙。錐體系分為上運動神經(jīng)元和下運動神經(jīng)元，下運動神經(jīng)元是直接和骨骼肌相連接的部分，而上運動神經(jīng)元支配下運動神經(jīng)元。上運動神經(jīng)元損傷時，因下運動神經(jīng)元不再受抑制而發(fā)生亢進(jìn)。非肢體癱運動障礙不是單純指某一種具體的損傷或者疾病，而是指除肌力下降的肢體癱以外的肢體運動功能障礙癥候群。包括：肌張力增高、深感覺障礙 和/或小腦共濟(jì)失調(diào)、不自主運動或震顫等。分級附錄B.8 重度：不能自行進(jìn)食、翻身、大小便、穿衣、洗漱以及自主行動，需由他人接觸身體的幫助與護(hù)理。 中度：完成上述動作存在相當(dāng)困難，但在他人幫助下可以(勉強(qiáng))完成。 輕度：完成上述運動

27、雖有一定困難，但基本可以自理。33關(guān)于非肢體運動障礙應(yīng)用說明非肢體癱的運動障礙，是指錐體系、關(guān)于非肢體運動障礙應(yīng)用說明臨床表現(xiàn)及其特點肌張力增高 Ashworth肌張力分級法34關(guān)于非肢體運動障礙應(yīng)用說明臨床表現(xiàn)及其特點Ashworth關(guān)于非肢體運動障礙應(yīng)用說明臨床表現(xiàn)及其特點共濟(jì)失調(diào) 是指肌力正常的情況下運動的協(xié)調(diào)障礙。肢體隨意運動的幅度及協(xié)調(diào)發(fā)生紊亂，以及不能維持軀體姿勢和平衡。但不包括肢體輕度癱瘓時出現(xiàn)的協(xié)調(diào)障礙、眼肌麻痹所致的隨意運動偏斜，視覺障礙所致的隨意運動困難以及大腦病變引起的失用癥。深感覺、前庭系統(tǒng)、小腦和大腦損害都可發(fā)生共濟(jì)失調(diào)。 根據(jù)病變部位不同，共濟(jì)失調(diào)可分為四種類型，即

28、：小腦性共濟(jì)失調(diào)；大腦性共濟(jì)失調(diào)；感覺性共濟(jì)失調(diào)；前庭迷路性共濟(jì)失調(diào)。 35關(guān)于非肢體運動障礙應(yīng)用說明臨床表現(xiàn)及其特點35關(guān)于非肢體運動障礙應(yīng)用說明臨床表現(xiàn)及其特點不自主運動 是指在意識清楚的情況下無目的、不自主、不能控制的病態(tài)動作。不自主運動可出現(xiàn)于神經(jīng)系統(tǒng)的任何部的病變，如大腦皮質(zhì)運動區(qū)及其下行纖維，基底節(jié)、腦干、小腦、脊髓、周圍神經(jīng)以及各部的病變都可引起。其表現(xiàn)多種多樣，產(chǎn)生不自主運動主要和錐體外系的功能失調(diào)有關(guān)。臨床上常見的不自主運動有：震顫、舞蹈樣運動、偏身投擲癥、手足徐動癥、肌強(qiáng)直、肌陣攣、肌纖維顫動、肌痙攣等。深感覺障礙 是指肌肉及關(guān)節(jié)位置覺、運動覺、震動覺。如果傳導(dǎo)深感覺的神經(jīng)

29、纖維或大腦感覺中樞病損，出現(xiàn)肌肉及關(guān)節(jié)位置覺、運動覺、震動覺障礙，則為深感覺障礙。36關(guān)于非肢體運動障礙應(yīng)用說明臨床表現(xiàn)及其特點36顱腦外傷后其他損傷標(biāo)準(zhǔn)條款37顱腦外傷后其他損傷標(biāo)準(zhǔn)條款37關(guān)于顱腦外傷后其他異常應(yīng)用說明5.10.1.2：腦軟化灶形成原發(fā)性損傷明確的腦挫傷或腦內(nèi)血腫。應(yīng)為器質(zhì)性顱腦損傷，且傷情均較為嚴(yán)重。后遺癥治療終結(jié)后，CT或MRI在原損傷部位恒定顯示低密度或者低信號灶，可確定為創(chuàng)傷性腦軟化灶形成；伴有不同程度的神經(jīng)癥狀或者體征，但一般并不強(qiáng)調(diào)必須伴有定位體征。38關(guān)于顱腦外傷后其他異常應(yīng)用說明5.10.1.2：腦軟化灶形關(guān)于顱腦外傷后其他異常應(yīng)用說明開顱術(shù)后開顱手術(shù)，亦稱

30、穿顱術(shù)，是顱骨外科手術(shù)的一種，指通過機(jī)械設(shè)備打開患者顱骨，從而進(jìn)行一些非常規(guī)治療。顱腦損傷需行開顱手術(shù)常用的方式有開顱血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)、腦室引流術(shù)、鉆孔引流術(shù)等。凡閉合性顱腦損傷的顱內(nèi)血腫、重度腦挫傷伴腦水腫、開放性顱腦損傷具有手術(shù)適應(yīng)證的，均可能需及時行開顱手術(shù)。分級5.10.1.8規(guī)定的是上述損傷經(jīng)過開顱手術(shù)治療后無功能障礙的情形，若合并遺留各種功能障礙的，還可適用本標(biāo)準(zhǔn)的專門性條款。39關(guān)于顱腦外傷后其他異常應(yīng)用說明開顱術(shù)后39眼球、眼附屬器損傷與視功能障礙條款數(shù)量增加，覆蓋面更寬泛 瞳孔區(qū)角膜混濁、外傷性青光眼的評殘更重視視野缺損的評殘 解決了顱腦外傷后遺視野缺損的評殘問題強(qiáng)調(diào)

31、結(jié)構(gòu)功能兼重的條款設(shè)計 治療方式（人工晶體植入），低眼壓、青光眼明確以往較含糊的概念 眼瞼畸形的具體含義40眼球、眼附屬器損傷與視功能障礙條款數(shù)量增加，覆蓋面更寬泛40視覺功能障礙法醫(yī)學(xué)鑒定規(guī)范司法部司法鑒定管理局發(fā)布SF/Z JD 0103004-2016傷史采集視覺功能檢測眼部結(jié)構(gòu)檢查損傷案情及就診病史既往史，家族史行為視力視野推薦：對比度視力常規(guī)檢查特殊檢查偽盲與偽裝視力降低檢驗心理物理學(xué)方法視覺電生理41視覺功能障礙法醫(yī)學(xué)鑒定規(guī)范司法部司法鑒定管理局發(fā)布SF關(guān)于眼眶、眼外肌與淚器損傷標(biāo)準(zhǔn)條款42關(guān)于眼眶、眼外肌與淚器損傷標(biāo)準(zhǔn)條款42關(guān)于眼眶、眼外肌與淚器損傷應(yīng)用說明43關(guān)于眼眶、眼外肌

32、與淚器損傷應(yīng)用說明43關(guān)于眼球結(jié)構(gòu)損傷標(biāo)準(zhǔn)條款44關(guān)于眼球結(jié)構(gòu)損傷標(biāo)準(zhǔn)條款44關(guān)于視野缺損標(biāo)準(zhǔn)條款45關(guān)于視野缺損標(biāo)準(zhǔn)條款45關(guān)于視野缺損應(yīng)用說明視神經(jīng)眼內(nèi)段-眶內(nèi)段-管內(nèi)段-顱內(nèi)段視交叉鼻側(cè)纖維交叉/M區(qū)約占80%視束下半網(wǎng)膜的神經(jīng)纖維位于外側(cè)，上半位于內(nèi)側(cè)，M區(qū)位于中央（后轉(zhuǎn)至背外側(cè)）外側(cè)膝狀體經(jīng)突觸換神經(jīng)元(視路第4級)視放射視皮質(zhì)位于大腦枕葉皮質(zhì)Brodmann17、18、19區(qū)46關(guān)于視野缺損應(yīng)用說明視神經(jīng)46474747關(guān)于視野缺損應(yīng)用說明47474747關(guān)于視野缺損應(yīng)用說明47關(guān)于視野缺損應(yīng)用說明48關(guān)于視野缺損應(yīng)用說明48關(guān)于甲狀腺損傷標(biāo)準(zhǔn)條款道標(biāo)無此類條款49關(guān)于甲狀腺損傷標(biāo)

33、準(zhǔn)條款道標(biāo)無此類條款49附錄B21重度 臨床癥狀嚴(yán)重，T3、T4或者FT3、FT4低于正常值，TSH50U/L；中度 臨床癥狀較重，T3、T4、或者FT3、FT4正常，TSH50U/L；輕度 臨床癥狀較輕，T3、T4、或者FT3、FT4正常，TSH輕度增高但50U/L。5.5.3.1“未成年人甲狀腺損傷致功能減退，藥物依賴” 臨床癥狀嚴(yán)重，T3、T4或者FT3、FT4低于正常值，TSH50U/L，并需依賴甲狀腺素藥物治療。 附則6.10“未成年人指年齡未滿18周歲者”關(guān)于甲狀腺損傷應(yīng)用說明臨床癥狀取決于激素不足的程度與病程，主要表現(xiàn)為代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降，可有畏寒、乏力、手足腫脹感、

34、嗜睡、記憶力減退、少汗、關(guān)節(jié)疼痛、體重增加、便秘，女性月經(jīng)紊亂或不孕，表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、聲嘶、聽力障礙、面色蒼白、顏面、眼瞼水腫、唇厚舌大、常有齒痕，皮膚干粗、脫屑、皮溫低、水腫、手足掌面皮膚泛黃，毛發(fā)疏，脈緩，心包積液和心衰。 50附錄B21關(guān)于甲狀腺損傷應(yīng)用說明臨床癥狀取決于激素不足的鑒定注意事項： 甲狀腺功能與結(jié)構(gòu)有密切關(guān)系 正確區(qū)分補(bǔ)充激素治療的情形 按照停用補(bǔ)充激素或者補(bǔ)充前的檢測水平確定功能損害程度傷病關(guān)系 傷前功能減退，傷后短期內(nèi)減退加重，不符合自身疾病發(fā)展演變的，按本標(biāo)準(zhǔn)分別評定傷前、傷后殘級，兩者的級差，為殘情加重的等級，原則上可忽略自身疾病的影響 傷前功能減退，傷后減退漸

35、加重，符合自身疾病發(fā)展演變的，不評定殘級 傷前功能減退，傷后減退加重，系自身疾病和損傷共同影響的，分析損傷的原因力大小 關(guān)于甲狀腺損傷應(yīng)用說明51鑒定注意事項：關(guān)于甲狀腺損傷應(yīng)用說明51關(guān)于肋骨骨折標(biāo)準(zhǔn)條款52關(guān)于肋骨骨折標(biāo)準(zhǔn)條款52常用影像學(xué)技術(shù)為X線攝片、CT掃描及肋骨CT圖像重組。X線攝片包括肋骨后前位、左或右前斜位。肋骨CT選擇軸位掃描，必要時可行包括多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）、表面遮蓋法（SSD）、容積再現(xiàn)(VR)及曲面重組（CPR）等技術(shù)的圖像重組。 VRSSDMPR關(guān)于肋骨骨折應(yīng)用說明MIP53常用影像學(xué)技術(shù)為X線攝片、CT掃描及肋骨CT圖像重組。X線攝關(guān)于肋骨

36、骨折標(biāo)準(zhǔn)條款54關(guān)于肋骨骨折標(biāo)準(zhǔn)條款54影像學(xué)認(rèn)定原則 （1）須有明確胸部外傷史 （2）必要時需觀察影像學(xué)隨訪檢驗結(jié)果 （3）各種影像技術(shù)可互相補(bǔ)充、互相結(jié)合，應(yīng)綜合分析相關(guān)影像資料 （4）應(yīng)注意鑒別CT重組圖像可能存在的因人為或設(shè)備因素造成的偽影 與體表損傷吻合 部位相鄰 骨痂形態(tài)相近 力線一致肋骨骨折CT重組圖像的偽影關(guān)于肋骨骨折應(yīng)用說明55影像學(xué)認(rèn)定原則肋骨骨折CT重組圖像的偽影關(guān)于肋骨骨折應(yīng)用說肋骨骨折畸形愈合，主要是指肋骨完全性骨折后因斷端明顯移位，經(jīng)骨痂生長、骨折愈合等過程后形成分離、成角、旋轉(zhuǎn)、重疊畸形，以斷端重疊畸形或斷端分離較常見。關(guān)于肋骨骨折應(yīng)用說明56肋骨骨折畸形愈合，主

37、要是指肋骨完全性骨折后因斷端明顯移位，經(jīng)關(guān)于肋骨骨折應(yīng)用說明標(biāo)準(zhǔn)條款適用本標(biāo)準(zhǔn)所稱肋骨骨折，包括肋骨完全性骨折與不全性骨折。肋骨骨折的計數(shù)單位為肋骨根數(shù)，即同一肋骨多處骨折計僅計為一根肋骨骨折。本標(biāo)準(zhǔn)所稱肋骨骨折畸形愈合，系指肋骨完全性骨折愈合后造成的骨質(zhì)畸形。肋骨骨折畸形愈合的計數(shù)單位為骨質(zhì)畸形愈合部位的數(shù)量，即同一肋骨兩處骨折且均符合畸形愈合者，計為兩處。本標(biāo)準(zhǔn)所稱肋骨缺失，包括因外傷或者手術(shù)治療等造成的一根肋骨全部或者部分骨性結(jié)構(gòu)缺如。肋骨缺失的計數(shù)單位為肋骨根數(shù)。應(yīng)避免將肋骨骨折后斷端不愈合誤認(rèn)為肋骨缺失。本標(biāo)準(zhǔn)“肋骨骨折4根以上并后遺2處畸形愈合”指肋骨骨折（含完全性或者不完全性骨折

38、）數(shù)量須達(dá)4根，且其中至少2處骨折（可以是一根肋骨的兩處骨折）最終畸形愈合。 57關(guān)于肋骨骨折應(yīng)用說明標(biāo)準(zhǔn)條款適用57關(guān)于腎功能障礙標(biāo)準(zhǔn)條款58關(guān)于腎功能障礙標(biāo)準(zhǔn)條款58關(guān)于腎功能障礙應(yīng)用說明附錄B.28 腎功能損害分期 59關(guān)于腎功能障礙應(yīng)用說明附錄B.28 腎功能損害分期 腎臟損傷及功能障礙應(yīng)用說明腎小球的濾過功能是腎臟最重要的功能之一，主要通過腎小球濾過率（GFR）衡量，是評價腎功能的最好指標(biāo)。近年來，eGFR被認(rèn)為可作為GFR的“金標(biāo)準(zhǔn)”。放射性核素方法是靜脈內(nèi)一次性注射放射性核素標(biāo)記物，運用單光子發(fā)射計算機(jī)斷層儀（SPECT），通過應(yīng)用數(shù)字成像技術(shù)測定腎臟中指示劑放射性活性的減少，可

39、以不用抽取血標(biāo)本即可測定腎的血漿清除率，從而反映GFR，方法簡便、可靠、無創(chuàng)傷。數(shù)字成像的優(yōu)點在于它不僅可以測定腎清除率，還可以了解腎臟結(jié)構(gòu)，將腎臟功能變化與結(jié)構(gòu)變化相聯(lián)系，特別是能測定分腎功能，并了解每一側(cè)腎臟在總GFR中的作用，尤其是當(dāng)腎功能減退的情況下，應(yīng)用放射性核素測定仍能很好地反映實際GFR。 60腎臟損傷及功能障礙應(yīng)用說明腎小球的濾過功能是腎臟最重要的功關(guān)于腎功能障礙應(yīng)用說明采用核素檢查的方法可測得eGFR，但該方法對檢測技術(shù)與設(shè)備的要求較高、檢測手段本身存在一定的放射危害而容易引起受試者的顧慮，故現(xiàn)在臨床上常采用測定肌酐水平（SCr）的方法，通過MDRD公式計算GFR。適合中國人

40、的MDRD改良公式如下：GFR(mL/min1.73m2)=175SCr(mg/dL)-1.154年齡-0.203(0.79女性)臨床腎病?？贫嗖捎糜嬎銠C(jī)軟件法進(jìn)行GFR的計算，通過輸入受試者的年齡、性別、肌酐值等數(shù)據(jù)或信息后，即可獲取GFR結(jié)果。 61關(guān)于腎功能障礙應(yīng)用說明采用核素檢查的方法可測得eGFR，但關(guān)于腎功能障礙應(yīng)用說明鑒定要點對腎損傷后遺功能障礙的鑒定一般應(yīng)在損傷后6至8個月，病情（如GFR）穩(wěn)定至少3個月，針對后遺功能障礙的臨床治療方案基本確定。應(yīng)注意避免將急性腎功能損害誤作為鑒定殘級的依據(jù)。因腎功能損害發(fā)生后，經(jīng)諸如血液透析、腹膜透析、同種異體腎臟移植術(shù)等治療方法后，被鑒定人

41、血液中相關(guān)指標(biāo)將得以明顯改善。故若以Scr評估GFR時，不應(yīng)以治療后的實驗室檢驗結(jié)果作為定殘依據(jù)，而應(yīng)關(guān)注確診腎功能損害后、未進(jìn)行透析治療前的情況，參考透析后隨訪復(fù)查情況、尤其是透析間歇期臨近下一次透析前的檢測結(jié)果，全面分析，綜合鑒定。對腎損傷后遺功能障礙進(jìn)行鑒定時還應(yīng)注意傷病關(guān)系分析，排除既往自身疾病（如腎病綜合征及各種腎炎）對于腎臟功能的影響。對于損傷后診療過程中藥物應(yīng)用帶來的腎毒性損害，需注意鑒別是否存在醫(yī)療過錯的影響。 62關(guān)于腎功能障礙應(yīng)用說明鑒定要點62關(guān)于腎功能障礙案例病史 某青年女性，因擠壓致左腎挫裂傷并血腫形成（左圖），行保守治療后血腫逐漸吸收，繼發(fā)外傷性腎周囊腫形成（右圖）

42、，致該區(qū)域腎實質(zhì)明顯減薄，影響左腎功能。GFR結(jié)果傷后12月SPECT示左腎GFR值15.28mL/min，右腎GFR值48.33mL/min。傷殘評定左腎挫裂傷，損傷基礎(chǔ)明確目前雙側(cè)腎臟GFR為63.61mL，符合腎功能輕度下降依據(jù)分級5.8.4.8，腎功能輕度下降，評定為八級傷殘。63關(guān)于腎功能障礙案例病史 某青年女性，因擠壓致左腎挫裂傷并關(guān)于脊柱損傷標(biāo)準(zhǔn)條款64關(guān)于脊柱損傷標(biāo)準(zhǔn)條款64關(guān)于脊柱損傷應(yīng)用說明椎體粉碎性骨折系垂直暴力或聯(lián)合矢狀軸屈曲暴力所致，分為： 椎體兩處或者兩處以上骨折累及中柱，椎管仍保持完整 椎體骨折累及中柱達(dá)椎體后緣，椎管前壁破壞 椎體兩處或兩處以上骨折，以中柱損傷為

43、主，累及后柱 骨折僅發(fā)生于椎體前柱，但確證兩條以上骨折線并造成椎體（前柱）碎裂成3塊以上 若椎體前柱雖可見兩條以上骨折線，但椎體并未斷裂成3塊或3塊以上，仍應(yīng)視為壓縮性骨折。65關(guān)于脊柱損傷應(yīng)用說明椎體粉碎性骨折系垂直暴力或聯(lián)合矢狀軸屈關(guān)于脊柱損傷應(yīng)用說明椎體壓縮程度的判定，通常根據(jù)椎體前緣壓縮程度或者壓縮最明顯處判定?？筛鶕?jù)同一椎體前緣與后緣比較，與相鄰?fù)?jié)段椎體相同部位比較。參考方法 椎體前、后緣高度均有降低，首先測量椎體上、下相鄰椎體前、后緣高度并各取均值，兩者相比計算壓縮程度 椎體實際壓縮最為顯著的部位作為測量點，并與相鄰?fù)?jié)段椎體相應(yīng)部位高度數(shù)值比較，計算壓縮程度 因椎體前、后緣高度

44、常并不完全一致，且中老年人因長期慢性應(yīng)力性損傷，可導(dǎo)致椎體前緣受壓呈輕度楔形變，建議在鑒定中采用多種方法聯(lián)合應(yīng)用，綜合判定 66關(guān)于脊柱損傷應(yīng)用說明椎體壓縮程度的判定，通常根據(jù)椎體前緣壓關(guān)于脊柱損傷應(yīng)用說明計算椎體壓縮程度時，應(yīng)盡可能客觀反映實際受壓縮的情形。凡椎體壓縮性骨折經(jīng)椎體擴(kuò)張術(shù)或者骨水泥等填充物注入術(shù)后，椎體壓縮有所改善的，應(yīng)以損傷后當(dāng)時的情形確定壓縮程度及致殘程度等級。本標(biāo)準(zhǔn)所稱的“手術(shù)治療”，既包括跨越多個椎體的內(nèi)固定植入手術(shù)，也包括為恢復(fù)壓縮性骨折椎體高度而實施的充填治療（可以是微創(chuàng)手術(shù)），但不包括小針刀等治療手段。67關(guān)于脊柱損傷應(yīng)用說明計算椎體壓縮程度時，應(yīng)盡可能客觀反映實

45、關(guān)于脊柱損傷應(yīng)用說明攝脊柱標(biāo)準(zhǔn)全長正位相確定側(cè)彎的端椎（指側(cè)彎中向脊柱側(cè)彎凹側(cè)傾斜度最大的椎體；側(cè)彎凸側(cè)椎間隙較寬，而在凹側(cè)椎間隙開始變寬的第一個椎體不屬于該彎曲，因此其相鄰椎體被認(rèn)為是該彎曲的端椎在上端椎椎體上緣劃一切線，同樣在下端椎椎體下緣劃一切線，對兩切線各做垂直線二垂直線交角就是 Cobb 角，脊柱側(cè)彎角度由此角而得（對于側(cè)彎較明顯者，上述兩切線的交角可等同于 Cobb 角） 68關(guān)于脊柱損傷應(yīng)用說明攝脊柱標(biāo)準(zhǔn)全長正位相68關(guān)于脊柱損傷應(yīng)用說明脊柱后凸角度的測量在損傷椎體上、下緣分別作切線，兩切線交角（一般在椎體前方）即為后凸角度注意：（1）胸7為頂點形成生理性后凸（2）頸、腰椎本身為

46、生理性前凸，一般不會形成后凸畸形外觀（3）經(jīng)規(guī)范系統(tǒng)治療后，一般罕見脊柱后凸畸形（尤其是超過30度）的情形 69關(guān)于脊柱損傷應(yīng)用說明脊柱后凸角度的測量69關(guān)于脊柱損傷應(yīng)用說明樞椎齒突骨折應(yīng)重視損傷機(jī)制：水平剪切結(jié)合軸向壓縮的共同作用；屈曲型損傷，產(chǎn)生向前移位類似鍘刀機(jī)制。X線、CT、MRI綜合判定。分級標(biāo)準(zhǔn)中涉及脊柱損傷、影響功能的條款，應(yīng)注意損傷對功能的影響程度，主要指頸椎與腰椎的活動功能，可檢查頸部、腰部的活動度。頸、腰部活動功能喪失須達(dá)同齡正常參考值的10%以上，方屬本標(biāo)準(zhǔn)所稱的“影響功能”。 70關(guān)于脊柱損傷應(yīng)用說明樞椎齒突骨折應(yīng)重視損傷機(jī)制：水平剪切結(jié)關(guān)于肢體缺失與關(guān)節(jié)功能喪失標(biāo)準(zhǔn)條

47、款71關(guān)于肢體缺失與關(guān)節(jié)功能喪失標(biāo)準(zhǔn)條款71關(guān)于肢體缺失與關(guān)節(jié)功能喪失標(biāo)準(zhǔn)條款72關(guān)于肢體缺失與關(guān)節(jié)功能喪失標(biāo)準(zhǔn)條款72關(guān)于肢體缺失與關(guān)節(jié)功能喪失標(biāo)準(zhǔn)條款73關(guān)于肢體缺失與關(guān)節(jié)功能喪失標(biāo)準(zhǔn)條款73關(guān)于肢體缺失與關(guān)節(jié)功能喪失標(biāo)準(zhǔn)條款74關(guān)于肢體缺失與關(guān)節(jié)功能喪失標(biāo)準(zhǔn)條款74關(guān)于肢體缺失與關(guān)節(jié)功能喪失應(yīng)用說明所謂肢體缺失是指： 因嚴(yán)重創(chuàng)傷致使損傷當(dāng)時肢體已經(jīng)缺失、毀損或者離斷且無法再植（再造）成活 在診療過程中確因肢體創(chuàng)傷嚴(yán)重而缺血壞死、無法保留 因采取與救治生命直接相關(guān)的醫(yī)療行為而必須截除肢體75關(guān)于肢體缺失與關(guān)節(jié)功能喪失應(yīng)用說明所謂肢體缺失是指：75關(guān)于肢體缺失與關(guān)節(jié)功能喪失應(yīng)用說明 肢體關(guān)節(jié)

48、強(qiáng)直固定 因骨與關(guān)節(jié)損傷累及肢體大關(guān)節(jié)面，致使關(guān)節(jié)面軟骨破壞、纖維組織增生、關(guān)節(jié)間隙狹窄，最終纖維化、關(guān)節(jié)融合或接近融合，從而使肢體大關(guān)節(jié)活動功能喪失或明顯受限損傷后因治療需要所實施的關(guān)節(jié)融合手術(shù)致使關(guān)節(jié)活動功能喪失或明顯受限76關(guān)于肢體缺失與關(guān)節(jié)功能喪失應(yīng)用說明 肢體關(guān)節(jié)強(qiáng)直固定 關(guān)于肢體缺失與關(guān)節(jié)功能喪失應(yīng)用說明 肩關(guān)節(jié)：在前屈、后伸軸向上的功能位為前屈2040，在外展、內(nèi)收軸向上的功能位為外展2050，在內(nèi)旋、外旋軸向上的功能位為外旋3050 肘關(guān)節(jié)：在屈曲、伸展軸向上的功能位為屈曲7090 腕關(guān)節(jié)：在掌屈、背屈軸向上的功能位為掌屈10背屈10，在尺偏、橈偏軸向上的功能位為尺偏10橈偏5

49、 髖關(guān)節(jié)：在前屈、后伸軸向上的功能位為屈曲2540，在外展、內(nèi)收軸向的功能位為外展5內(nèi)收5，在外旋、內(nèi)旋軸向上的功能位為外旋10內(nèi)旋5 膝關(guān)節(jié)：在屈曲、伸展軸向上的功能位為伸直0屈曲30 踝關(guān)節(jié)：在背屈、跖屈軸向上的功能位為背屈0跖屈20 以上功能位包含區(qū)間的上限與下限，在上述規(guī)定的功能位范圍以外的位置均為非功能位本標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)節(jié)強(qiáng)直固定于非功能位是指關(guān)節(jié)強(qiáng)直固定的狀態(tài)下在某一軸向上處于非功能位（在該軸向上關(guān)節(jié)不能到達(dá)功能位范圍以內(nèi)）77關(guān)于肢體缺失與關(guān)節(jié)功能喪失應(yīng)用說明 肩關(guān)節(jié)：在前屈、后伸關(guān)于肢體缺失與關(guān)節(jié)功能喪失應(yīng)用說明分級附錄C.7 肢體關(guān)節(jié)功能評定 注：（1）表C-4表C-9僅適用于四肢

50、大關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)損傷后遺關(guān)節(jié)運動活動度受限合并周圍神經(jīng)損傷后遺相關(guān)肌群肌力下降所致關(guān)節(jié)功能障礙的情形。單純中樞神經(jīng)或者周圍神經(jīng)損傷所致關(guān)節(jié)功能障礙的情形應(yīng)適用專門性條款。 查表法適用于肢體骨性損傷合并周圍神經(jīng)損傷的情形。當(dāng)采用查表法獲得的肢體關(guān)節(jié)功能喪失程度不如采用關(guān)節(jié)運動活動度計算法時，按照高者定級單純肢體骨性損傷后遺關(guān)節(jié)功能障礙的，采用關(guān)節(jié)運動活動度計算法單純中樞神經(jīng)或者周圍神經(jīng)根性損傷（如臂叢神經(jīng)等）后遺肢體關(guān)節(jié)功能障礙的，可參照本標(biāo)準(zhǔn)“顱腦、脊髓及周圍神經(jīng)損傷”中相應(yīng)條款進(jìn)行致殘程度等級的鑒定78關(guān)于肢體缺失與關(guān)節(jié)功能喪失應(yīng)用說明分級附錄C.7 肢體關(guān)于肢體缺失與關(guān)節(jié)功能喪失應(yīng)用說明關(guān)節(jié)功

51、能計算方向均分法（以肩關(guān)節(jié)為例）左側(cè)前屈上舉 (160-80) 160= 0.5 后伸 (40-20) 40 = 0.5外展上舉 (150-85) 150= 0.433內(nèi)收 (40-25) 40 = 0.375內(nèi)旋 (70-30) 70 = 0.571外旋 (45-20) 45 = 0.556左肩關(guān)節(jié)喪失功能： (0.5+ 0.5+ 0.433+ 0.375+ 0.571+ 0.556)6100 =49%79關(guān)于肢體缺失與關(guān)節(jié)功能喪失應(yīng)用說明關(guān)節(jié)功能計算方向均分關(guān)于肢體缺失與關(guān)節(jié)功能喪失應(yīng)用說明因骨性損傷為主后遺肢體大關(guān)節(jié)功能障礙，評殘時需滿足以下條件之一：肢體大關(guān)節(jié)組成骨的骨折累及關(guān)節(jié)面，形

52、成關(guān)節(jié)內(nèi)骨折肢體大關(guān)節(jié)組成骨的骨折雖未直接累及關(guān)節(jié)面，但鄰近關(guān)節(jié)，且伴隨的軟組織損傷跨越該關(guān)節(jié)肢體大關(guān)節(jié)組成骨的骨折雖未直接累及關(guān)節(jié)面，但因治療需要實施肢體制動，與該骨折相鄰的大關(guān)節(jié)僵硬繼而喪失部分活動功能80關(guān)于肢體缺失與關(guān)節(jié)功能喪失應(yīng)用說明因骨性損傷為主后遺肢體大關(guān)于肢體缺失與關(guān)節(jié)功能喪失應(yīng)用說明因軟組織損傷為主后遺肢體大關(guān)節(jié)功能障礙，評殘時應(yīng)同時滿足以下條件：皮膚軟組織損傷達(dá)皮下組織形成塊狀增生性瘢痕或者瘢痕疙瘩，范圍大且跨越該肢體大關(guān)節(jié)確因瘢痕攣縮導(dǎo)致關(guān)節(jié)在相關(guān)方向的活動受到限制經(jīng)臨床實施瘢痕松解術(shù)至少一次或者實施其他相應(yīng)治療，仍難以改善肢體大關(guān)節(jié)功能的81關(guān)于肢體缺失與關(guān)節(jié)功能喪失應(yīng)

53、用說明因軟組織損傷為主后遺肢體關(guān)于肢體缺失與關(guān)節(jié)功能喪失應(yīng)用說明因周圍神經(jīng)損傷為主后遺肢體大關(guān)節(jié)功能障礙，評殘時需滿足以下條件：當(dāng)時病歷明確記載存在周圍神經(jīng)損傷，雖經(jīng)手術(shù)治療或者 適當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療，終遺留相應(yīng)肌群肌力下降當(dāng)時病歷雖未明確記載發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)損傷，但根據(jù)損傷部 位、類型、性質(zhì)、成傷機(jī)制綜合分析，具有引起周圍神經(jīng) 損傷的可能性，經(jīng)手術(shù)治療或者適當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療，終遺 留相應(yīng)肌群肌力下降原則上均應(yīng)行神經(jīng)電生理檢查加以明確，尤其上述后一種 情形82關(guān)于肢體缺失與關(guān)節(jié)功能喪失應(yīng)用說明因周圍神經(jīng)損傷為主后遺肢關(guān)于肢體缺失與關(guān)節(jié)功能喪失應(yīng)用說明 因關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)損傷為主后遺肢體大關(guān)節(jié)功能障礙，評殘時

54、需滿足以下條件：當(dāng)時病歷明確記載存在關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)（如關(guān)節(jié)囊、韌帶、 半月板等）損傷，雖經(jīng)手術(shù)治療或者非手術(shù)治療，終遺留相應(yīng)肢體大 關(guān)節(jié)運動活動度受限當(dāng)時病歷雖未明確記載發(fā)現(xiàn)上述損傷，但損傷后經(jīng)過一定時期行醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢驗發(fā)現(xiàn)，且根據(jù)損傷部位、類型、性質(zhì)、成傷機(jī)制綜合分析，具有引起上述損傷的基礎(chǔ)，經(jīng)采取適當(dāng)?shù)闹委?，終遺留相應(yīng)肢體大關(guān)節(jié)運動活動度受限滿足上述條件之一，且有證據(jù)顯示（手術(shù)探查或醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢驗發(fā) 現(xiàn)），關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)損傷達(dá)到一定的嚴(yán)重程度，確認(rèn)該損傷具有引起 肢體大關(guān)節(jié)功能障礙的病理基礎(chǔ)，并排除關(guān)節(jié)自身病變的影響83關(guān)于肢體缺失與關(guān)節(jié)功能喪失應(yīng)用說明 因關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)損傷為主關(guān)于肢體缺失與關(guān)

55、節(jié)功能喪失應(yīng)用說明四肢長骨骨折功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)：1. 骨折部位的旋轉(zhuǎn)移位分離移位必須完全矯正2. 縮短移位在成人下肢骨折不超過1cm，兒童不超過2cm3. 在對位良好的情況下，成人成角不能超過10，兒童不能超過154. 骨干部位對位至少達(dá)1/3，干骺端部位對位至少達(dá)3/484關(guān)于肢體缺失與關(guān)節(jié)功能喪失應(yīng)用說明四肢長骨骨折功能復(fù)位的標(biāo)關(guān)于肢體缺失與關(guān)節(jié)功能喪失應(yīng)用說明骨折后骨不連接 應(yīng)同時滿足以下條件：已采取恰當(dāng)治療；骨折已滿12個月仍不愈，影像學(xué)見骨折端硬化；已行至少一次針對性治療（手術(shù)）；經(jīng)評估并確認(rèn)為可告醫(yī)療終結(jié)。 確認(rèn)為骨折后骨不連接的，骨折以遠(yuǎn)相鄰肢體大關(guān)節(jié)功能視為喪失75%以上。骨折內(nèi)

56、固定術(shù)后 如骨折后內(nèi)固定物跨越或者鄰近肢體大關(guān)節(jié)，可能對鑒定結(jié)果帶來影響的，應(yīng)在內(nèi)固定物取出且再經(jīng)適當(dāng)功能鍛煉后（建議取出術(shù)后2m以上）實施鑒定。如內(nèi)固定物并不跨越肢體大關(guān)節(jié)，其是否取出一般對鑒定結(jié)果影響不大，可按前述骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)選擇適宜的鑒定時機(jī)。前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙 須有明確的損傷基礎(chǔ)，包括骨關(guān)節(jié)損傷，例如橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)損傷或（和）橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)損傷，尺-橈骨間骨橋形成，或者尺-橈骨間骨間膜等組織損傷，也可包括骨關(guān)節(jié)周圍的軟組織損傷，例如嚴(yán)重的前臂軟組織損傷遺留廣泛的皮膚瘢痕攣縮牽拉、嚴(yán)重的肌肉損傷等。85關(guān)于肢體缺失與關(guān)節(jié)功能喪失應(yīng)用說明骨折后骨不連接 應(yīng)同時關(guān)于四肢損傷其它類型標(biāo)準(zhǔn)條款86關(guān)于

57、四肢損傷其它類型標(biāo)準(zhǔn)條款86 骨骺損傷按Salter-Harris分型分為五型：型，單純骺分離；型，骺分離伴有干骺端骨折；型，骺骨折；型，骺骨折伴干骺端骨折；型，骺生長板縱向壓縮性損傷關(guān)于四肢損傷其它類型應(yīng)用說明87 骨骺損傷按Salter-Harris分型分為五型：本標(biāo)準(zhǔn)中“四肢長骨骨折累及骨骺”包括：Salter-Harris分型中任何一型骨骺損傷；四肢長骨骨折線到達(dá)骺板；四肢長骨骨折線雖未到達(dá)骨骺，但因治療需要，手術(shù)使用的內(nèi)固定物經(jīng)過骺板；小兒骨骺（骨化中心）尚未出現(xiàn)時四肢長骨骨折線累及骨骺始發(fā)部位。關(guān)于四肢損傷其它類型應(yīng)用說明88本標(biāo)準(zhǔn)中“四肢長骨骨折累及骨骺”包括：關(guān)于四肢損傷其它類

58、型本標(biāo)準(zhǔn)中“四肢長骨骨骺粉碎性骨折 ”包括：四肢長骨骨骺可見兩條以上骨折線，碎裂成三塊以上；四肢長骨兩條以上骨折線累及骺板；小兒骨骺（骨化中心）尚未出現(xiàn)時四肢長骨兩條以上骨折線累及骨骺始發(fā)部位。本標(biāo)準(zhǔn)中“四肢長骨骨骺壓縮性骨折 ”包括：Salter-Harris分型中的型關(guān)于四肢損傷其它類型應(yīng)用說明89本標(biāo)準(zhǔn)中“四肢長骨骨骺粉碎性骨折 ”包括：關(guān)于四肢損傷其它類關(guān)于手損傷特別規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)條款90關(guān)于手損傷特別規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)條款90手、足損傷標(biāo)準(zhǔn)條款設(shè)計理念兩類情形：結(jié)構(gòu)缺失；功能障礙兩種規(guī)則：特殊規(guī)定；評分制度兩側(cè)兼顧：一側(cè)為主；兼顧雙側(cè)兩個目的：盡量簡潔；相對合理91手、足損傷標(biāo)準(zhǔn)條款設(shè)計理念兩類情形

59、：結(jié)構(gòu)缺失；功能障礙91關(guān)于手損傷特別規(guī)定應(yīng)用說明“特別規(guī)定優(yōu)先”原則；“就高”原則與工標(biāo)設(shè)計理念不同，工標(biāo)未將分值評定列入具體條款，而多數(shù)特別規(guī)定是對分值評定方法的列舉分級一般適用評分法，特殊情形下遵從特別規(guī)定92關(guān)于手損傷特別規(guī)定應(yīng)用說明“特別規(guī)定優(yōu)先”原則；“就高”關(guān)于手損傷結(jié)構(gòu)缺失標(biāo)準(zhǔn)條款93關(guān)于手損傷結(jié)構(gòu)缺失標(biāo)準(zhǔn)條款93關(guān)于手損傷結(jié)構(gòu)缺失應(yīng)用說明GB/T16180-2014 勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級94關(guān)于手損傷結(jié)構(gòu)缺失應(yīng)用說明GB/T16180-2014 關(guān)于手損傷結(jié)構(gòu)缺失應(yīng)用說明 缺失平面95關(guān)于手損傷結(jié)構(gòu)缺失應(yīng)用說明 缺失平面95關(guān)于手損傷結(jié)構(gòu)缺失應(yīng)用說明四條基本

60、原則手結(jié)構(gòu)缺失，系指因外傷傷情嚴(yán)重或者臨床治療需要所導(dǎo)致的手部分或者全部解剖結(jié)構(gòu)的永久缺失，且難以再植（再造）成活的情形。一手多個手指損傷造成缺失的，可按照圖示方法分別評定各指缺失的分值，再簡單相加。原則上以骨性標(biāo)志的缺失為準(zhǔn)雙手多個手指損傷造成缺失的，應(yīng)首先分別評定各手缺失分值，再依據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)附錄C.8.2中注2的方法進(jìn)行加權(quán)累計計算，不得簡單相加。96關(guān)于手損傷結(jié)構(gòu)缺失應(yīng)用說明四條基本原則96關(guān)于手損傷結(jié)構(gòu)缺失應(yīng)用說明評分：5分評分：5分97關(guān)于手損傷結(jié)構(gòu)缺失應(yīng)用說明評分：5分評分：5分97關(guān)于手損傷結(jié)構(gòu)缺失應(yīng)用說明評分：10分評分：10分評分：10分98關(guān)于手損傷結(jié)構(gòu)缺失應(yīng)用說明評分：10