適應(yīng)新醫(yī)改加強(qiáng)醫(yī)保管理

1、適應(yīng)新醫(yī)改，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理提 綱一. XX大學(xué)附屬第一醫(yī)院簡(jiǎn)介二. 背景：新醫(yī)改+XX醫(yī)保政策三. 適應(yīng)改變，加強(qiáng)管理 醫(yī)院始創(chuàng)于1883年，時(shí)稱“XX博習(xí)醫(yī)院”，衛(wèi)健委首批三級(jí)甲等醫(yī)院，蘇南地區(qū)醫(yī)療指導(dǎo)中心。 2014年2008年1883年1994年 2008年以來(lái)，醫(yī)院連續(xù)獲得江蘇省文明單位標(biāo)兵、健康報(bào)醫(yī)院改革創(chuàng)新獎(jiǎng)、江蘇省首批平安醫(yī)院、全國(guó)醫(yī)院文化建設(shè)先進(jìn)集體等稱號(hào)，多次獲省廳直單位綜合目標(biāo)責(zé)任制考核優(yōu)勝獎(jiǎng)。一. XX大學(xué)附屬第一醫(yī)院簡(jiǎn)介 在XX大學(xué)醫(yī)院管理研究所發(fā)布的中國(guó)最佳醫(yī)院排行榜中連續(xù)四年進(jìn)入前50強(qiáng)。 2013年、2014年中國(guó)地級(jí)城市醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力100強(qiáng)排行榜名列第一 。 綜

2、合實(shí)力2001年，陳霞在蘇大附一院接受來(lái)自XX的生命20小時(shí)聯(lián)合援救2007年，XX杭彬女士捐髓拯救XX花季少女完成了生命的回程2010年，附一院參與承辦生命相髓相見歡活動(dòng)再次轟動(dòng)兩岸三地！傷殘之軀挺出生命的脊梁2010年月20日，八級(jí)傷殘的附一院麻醉手術(shù)科護(hù)士殷雪群為XX小伙子捐獻(xiàn)造血干細(xì)胞，榮登中國(guó)好人榜應(yīng)急救援XX首位人感染H7N9禽流感患者在我院康復(fù)出院XX人感染H7N9禽流感患者中，病情最危重、救治難度最大、住院時(shí)間最長(zhǎng)的男性患者在我院康復(fù)出院國(guó)務(wù)委員王勇在侯建全院長(zhǎng)的陪同下查看8.2XX事故傷員救治情況中共XX市委來(lái)函感謝兩個(gè)院區(qū)：十梓街院區(qū)和XX院區(qū)設(shè)37個(gè)臨床科室，8個(gè)醫(yī)技科室

3、臨床醫(yī)學(xué)教研室21個(gè)國(guó)家、省部級(jí)以上培訓(xùn)、示范基地10個(gè)開放床位數(shù)：十梓街院區(qū)1600張，XX院區(qū)1300張規(guī)模學(xué)科建設(shè)國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科（2個(gè)）： 血液、骨科國(guó)家臨床重點(diǎn)?？疲?個(gè)）： 血液、骨科、心血管外科、呼吸內(nèi)科、護(hù)理、 神經(jīng)外科、藥學(xué)、血栓與止血重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室國(guó)家衛(wèi)健委重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室： 血栓與止血重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 8月28日，XX院區(qū)正式啟用 XX院區(qū)：規(guī)劃用地201.9畝，規(guī)劃床位3000張，門診大廳按照日門診量5000人次進(jìn)行設(shè)計(jì)。目前，一期占地面積約100畝，核定床位1200張，實(shí)際開放床位1335張。二期規(guī)劃1800張床位，建筑面積21.84萬(wàn)平方米，爭(zhēng)取2015年12月樁基工程招標(biāo)、開工。醫(yī)保

4、辦公室XX大學(xué)附屬第一醫(yī)院設(shè)醫(yī)保辦公室，成立于2003年3月。為充分發(fā)揮醫(yī)保辦公室在醫(yī)XX點(diǎn)單位與XX市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及參保人員之間的橋梁紐帶作用，2011年6月醫(yī)保辦升級(jí)為醫(yī)院行政正科級(jí)辦公室。醫(yī)保辦公室組織構(gòu)架圖 李 蘇 主任李 銳 副主任金麗君楊 琪宋志英負(fù)責(zé)醫(yī)保材料審核工作、對(duì)外溝通、單病種結(jié)算、日間手術(shù)工作醫(yī)保數(shù)據(jù)匯總、季度/年度考核、吳江醫(yī)保溝通工作醫(yī)保智能審核系統(tǒng)、生育保險(xiǎn)、限制性藥品管理 職能工作：醫(yī)保病史稽查、外傷審核、醫(yī)保轉(zhuǎn)院、政策咨詢、醫(yī)保發(fā)票解釋與重新結(jié)算、省異地醫(yī)保審核等，由醫(yī)保辦工作人員一起承擔(dān)。二、背景：新醫(yī)改+XX醫(yī)保政策1.公立醫(yī)院綜合改革2.醫(yī)保支付方式改變

5、3.醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)1.公立醫(yī)院綜合改革1-1 國(guó)辦發(fā)201534號(hào)關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知： 深化公立醫(yī)院改革 健全全民醫(yī)保體系 大力發(fā)展社會(huì)辦醫(yī) 建立供應(yīng)保障機(jī)制 完善分級(jí)診療體系 深化基層機(jī)構(gòu)改革 統(tǒng)籌推進(jìn)配套改革1-2 XX市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革試點(diǎn)工作實(shí)施方案： 公立醫(yī)院改革 醫(yī)療保障制度 藥品供應(yīng)保障 非公醫(yī)療機(jī)構(gòu) 分級(jí)診療制度 公共衛(wèi)生服務(wù)2.醫(yī)保支付方式改變2-1 國(guó)辦發(fā)201538號(hào)關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的實(shí)施方案：建立以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)。2-2 人社部發(fā)2

6、01270號(hào)關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見：用兩年左右的時(shí)間，在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)開展總額控制工作。要在開展總額控制的同時(shí)，積極推進(jìn)按人頭、按病種等付費(fèi)方式改革。2-3 2012年，XX市醫(yī)保結(jié)付方式由按項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榭傤~控制，在全國(guó)范圍內(nèi)相比，走在前列。 2015年是XX市區(qū)醫(yī)保實(shí)行“以總額預(yù)付為主、綜合式支付方式”的第四年 ，總體運(yùn)行平穩(wěn)，并在不斷地探索支付方式的進(jìn)一步改革。蘇大附一院始終緊跟政策變化，及時(shí)調(diào)整管理辦法。3.醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng) 2014年1月起XX市社保中心正式運(yùn)行的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)是通過(guò)統(tǒng)一的信息平臺(tái)對(duì)醫(yī)院所產(chǎn)生的醫(yī)保票據(jù)進(jìn)行逐條審核，要求醫(yī)院

7、逐條反饋申訴，申訴不成功的票據(jù)費(fèi)用將被拒付。 截至2015年9月，已經(jīng)上線16個(gè)規(guī)則。例，限定性別項(xiàng)目、違反項(xiàng)目匹配、中藥單味不支付、住院指針審核、分解住院、重復(fù)收費(fèi)、藥品超量等。 系統(tǒng)界面1（逐條反饋）系統(tǒng)界面2（上傳附件）三. 適應(yīng)改變，加強(qiáng)管理1.執(zhí)行新醫(yī)改，以醫(yī)保藥品管理為著力點(diǎn)2.緊跟總控政策，配套復(fù)合支付方式3.改變醫(yī)院考核側(cè)重點(diǎn)4.配合醫(yī)保智能審核，積極整改1.執(zhí)行新醫(yī)改，以醫(yī)保藥品管理為著力點(diǎn)1-1 醫(yī)保限支付范圍藥品管理注：對(duì)于醫(yī)?；鹣薅ㄖЦ斗秶乃幤?，只有當(dāng)醫(yī)囑錄入相關(guān)的疾病診斷，可以自動(dòng)進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷；否則只能自費(fèi)使用。1-2 科室輔助性藥品管理 例： 注：為了合理控制用

8、藥，降低參保人員住院總費(fèi)用的藥占比，通過(guò)信息系統(tǒng)控制部分醫(yī)保輔助用藥?？剖胰粜枭暾?qǐng)開通，需科主任簽章，醫(yī)保辦開通方能使用。其中，骨科控制31種，腦外科控制47種，腫瘤科控制18種。全院共計(jì)控制188種醫(yī)保藥品。2.緊跟總控政策，配套復(fù)合支付方式2-1 醫(yī)院的醫(yī)保預(yù)算總控措施措施1：醫(yī)保總量指標(biāo)下達(dá)年初通過(guò)詳細(xì)測(cè)算和合理分配，召開全院臨床科主任會(huì)議，下達(dá)年度醫(yī)?？偭恐笜?biāo)。建立每月目標(biāo)考核機(jī)制，結(jié)合醫(yī)保政策及醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)規(guī)定，制定了醫(yī)保月指標(biāo)、季考核細(xì)則，將考核結(jié)果與科室績(jī)效掛鉤，確保醫(yī)保政策有效執(zhí)行?？浦魅螘?huì)議措施2： 數(shù)據(jù)分析，重點(diǎn)管理重點(diǎn)做好數(shù)據(jù)分析工作，實(shí)行年度總預(yù)算、季度預(yù)算、月度預(yù)算制

9、度，通過(guò)月通報(bào)、季考核、年結(jié)算進(jìn)行全程監(jiān)管，落實(shí)控費(fèi)。例，月告知函如下：措施3：科室實(shí)地調(diào)研，共同商討方法每月、每季度約談35個(gè)重點(diǎn)科室，分析費(fèi)用增長(zhǎng)原因，共同協(xié)商控費(fèi)政策。措施4：醫(yī)保材料管理2012年，成立蘇大附一院醫(yī)保材料工作小組。在醫(yī)院材料庫(kù)的基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)“低水平、廣覆蓋”的政策要求，建立“醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)用材料庫(kù)”，以中標(biāo)耗材、XX醫(yī)保診療庫(kù)的耗材為醫(yī)院醫(yī)保材料庫(kù)的基本耗材。新進(jìn)入醫(yī)院醫(yī)保材料的目錄由設(shè)備委員會(huì)討論決定。由科室申請(qǐng)?zhí)顚憽疤K大附一院醫(yī)用材料醫(yī)保收費(fèi)申請(qǐng)審批表”遞交醫(yī)保辦公室審核，再由醫(yī)學(xué)工程處、設(shè)備委員會(huì)討論決定。 措施5：?jiǎn)尾》N付費(fèi)管理實(shí)施單病種付費(fèi)管理，有利于我院

10、在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，在臨床路徑基礎(chǔ)上減少不必要的重復(fù)檢查，規(guī)范抗生素使用，控制輔助性藥物使用，限制高值耗材使用，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，最大限度地減輕患者負(fù)擔(dān)。 目前我我院實(shí)行的醫(yī)保單病種有：股骨頸骨折、膽囊炎膽石癥、急性闌尾炎、慢性扁桃體炎、乳腺癌手術(shù)。2-2 管理成效（XX市）經(jīng)過(guò)多年醫(yī)保管理的持續(xù)改進(jìn)，我院XX市醫(yī)保指標(biāo)、費(fèi)用一直控制在合理范圍內(nèi)。 XX市區(qū)2015年上半年醫(yī)?；疬\(yùn)行分析會(huì)公布：XX市區(qū)2015年上半年職工醫(yī)療總費(fèi)用控制較好，與去年同比增長(zhǎng)11%，增幅同比下降4.8%。2-2 管理成效（蘇大附一院） 注：2015年上半年，XX醫(yī)保人次有明顯增長(zhǎng)，總費(fèi)用和次均費(fèi)用控制在合理范圍內(nèi)，其中的次均藥費(fèi)通過(guò)有效控制還出現(xiàn)了負(fù)增長(zhǎng)（-5.07%）。2015年上半年XX市區(qū)醫(yī)保數(shù)據(jù)同比2-2 初見成效（蘇大附一院） 注：XX市區(qū)醫(yī)保的人次占全院25%以上，XX市區(qū)醫(yī)?？傎M(fèi)用占全院20%不到，醫(yī)保均次費(fèi)用與全院人均費(fèi)用差額保持在5000元以上，并逐年有所拉大?？梢?，通過(guò)我院有效的醫(yī)保管理，控制了XX醫(yī)保費(fèi)用的增長(zhǎng)速度；但是，我們不能改變醫(yī)療費(fèi)用剛性增長(zhǎng)的大趨勢(shì)。2015年上半年XX醫(yī)保與全院住院病人費(fèi)用比較3.改變醫(yī)院考核側(cè)重點(diǎn)新醫(yī)改推進(jìn)，收費(fèi)價(jià)格調(diào)整引起費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化，偏重于技術(shù)性收費(fèi)，結(jié)合我院的特色，內(nèi)部考核側(cè)重點(diǎn)需改變。量