骨科術(shù)后疼痛治療課件

1、骨科術(shù)后疼痛治療課件骨科術(shù)后疼痛治療課件骨科術(shù)后疼痛治療課件骨科術(shù)后疼痛治療課件骨科術(shù)后疼痛治療課件骨科術(shù)后疼痛治療課件 組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)。 世界衛(wèi)生組織和國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)急性疼痛可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛影響患者軀體和社會(huì)功能延長(zhǎng)住院時(shí)間增加醫(yī)療費(fèi)用影響患者正常生活和社交活動(dòng)疼痛定義及危害中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì) 中華骨科雜志 2008;28(1):78-812021/1/122 急性疼痛可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛疼痛定義及危害中華醫(yī)疼痛治療的含義：是指對(duì)臨床各種原因所致的疼痛以及某些神經(jīng)血管功能障礙疾病或體征，采用藥物，神經(jīng)阻滯，微創(chuàng)介入各種綜合治療方法，達(dá)

2、到治愈的目的。2021/1/123疼痛治療的含義：是指對(duì)臨床各種原因所致的疼痛以及某些神經(jīng)血管疼痛外科手術(shù)的本質(zhì)是對(duì)病人有益的損傷醫(yī)生控制下的損傷 選擇性，序貫性2021/1/124疼痛外科手術(shù)的本質(zhì)2021/1/124 圍手術(shù)鎮(zhèn)痛是提高手術(shù)療效的重要手段外科擇期手術(shù) 75.5%的病人擔(dān)心術(shù)后疼痛 , 92%的病人迫切需要術(shù)后鎮(zhèn)痛 , 80%病人反映鎮(zhèn)痛不足 , 50%以上病人術(shù)后 72 h仍疼痛不止 。2021/1/125 圍手術(shù)鎮(zhèn)痛是提高手術(shù)療效的重要手段外科擇期手術(shù) 75.5%常見骨科手術(shù)的術(shù)后疼痛程度疼 痛 程 度骨 科 手 術(shù) 類 型輕度疼痛評(píng)分1-3分 關(guān)節(jié)清洗術(shù)，局部軟組織手術(shù)，

3、 內(nèi)固定取出等中度疼痛評(píng)分4-7分 關(guān)節(jié)韌帶重建，脊柱融合術(shù)， 椎板切除術(shù)等重度疼痛評(píng)分8-10分骨腫瘤手術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)，骨折內(nèi)固定術(shù)，截肢術(shù)等中華骨科雜志 2008;28(1):78-812021/1/126常見骨科手術(shù)的術(shù)后疼痛程度疼 痛 程 度骨 科 手 術(shù) 類 術(shù)后疼痛 - 急性疼痛 致痛因素： 化學(xué)因素 - 內(nèi)源性致痛物質(zhì) - 降低痛閾的物質(zhì) 物理因素 - 腫脹、牽拉、攣縮、 張力、感染、炎癥等 2021/1/127術(shù)后疼痛 - 急性疼痛 2021/1/127內(nèi)源性生化物質(zhì)： 乙酰膽堿、5-HT、組胺、 前列腺素、P物質(zhì)、緩激肽 神經(jīng)遞質(zhì) 內(nèi)源性致痛因子2021/1/128內(nèi)源性生化

4、物質(zhì)：2021/1/128疼痛不僅僅是生理性的生理心理社會(huì)疼痛2021/1/129疼痛不僅僅是生理性的生理心理社會(huì)疼痛2021/1/129常用鎮(zhèn)痛藥物 阿片類鎮(zhèn)痛藥 對(duì)乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥(NSAIDs) 局麻藥2021/1/1210常用鎮(zhèn)痛藥物 阿片類鎮(zhèn)痛藥 阿片類鎮(zhèn)痛藥概述機(jī)制分類是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物通過結(jié)合于外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(脊髓及腦)的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用弱阿片類哌替啶、強(qiáng)痛定等主要用于輕、中度急性疼痛 強(qiáng)阿片類嗎啡、芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于術(shù)后重度疼痛治療2021/1/1211阿片類鎮(zhèn)痛藥概述機(jī)制分類是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物阿片類藥物的

5、應(yīng)用鎮(zhèn)痛作用器官毒性封頂效應(yīng)常用給藥方法單獨(dú)應(yīng)用與其他非阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用強(qiáng)無(wú)無(wú)靜脈給藥可可最大鎮(zhèn)痛作用不產(chǎn)生嚴(yán)重 副作用平衡2021/1/1212阿片類藥物的應(yīng)用鎮(zhèn)痛作用器官毒性封頂效應(yīng)常用給藥方法單獨(dú)應(yīng)用阿片類藥物作用特點(diǎn)和應(yīng)用限制Moreland LW et al. Rheum Dis Clin North Am. 1999;25:153-191.Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295. 與阿片受

6、體結(jié)合，阻斷疼痛沖動(dòng)傳導(dǎo)有效抑制重度疼痛不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)封頂效應(yīng)相關(guān)不良反應(yīng)嚴(yán)重容易形成耐受性及成癮性無(wú)抗炎作用不能抑制超敏，只能暫時(shí)阻斷疼痛作用機(jī)制 臨床優(yōu)勢(shì) 主要限制2021/1/1213阿片類藥物作用特點(diǎn)和應(yīng)用限制Moreland LW et a阿片類藥物的問題長(zhǎng)期應(yīng)用可使機(jī)體產(chǎn)生耐受性和依賴性對(duì)運(yùn)動(dòng)性疼痛療效有限 （只對(duì)靜止時(shí)疼痛有效）突然中斷使用可出現(xiàn)戒斷綜合征 多數(shù)純阿片藥物和復(fù)合型阿片藥物藥效持續(xù)短暫，需每日多次服用增加醫(yī)療資源消耗特殊問題呼吸抑制 惡心、嘔吐和便秘 鎮(zhèn)靜與感覺異常尿潴留瘙癢、皮疹 副作用1 Moreland LW et al. Rheum Dis Clin N

7、orth Am. 1999;25:153-191.2 Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295.3 Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50. 2021/1/1214阿片類藥物的問題長(zhǎng)期應(yīng)用可使機(jī)體產(chǎn)生耐受性和依賴性特殊問題呼Wheeler M,et al. J Pain. 2002 Jun;3(3):159-80阿片類藥物PCA給藥阿片類藥物硬膜外給藥呼吸系統(tǒng)(呼吸抑制后果最嚴(yán)重 )瘙癢癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)(常見過度嗜睡)尿潴留不良事件發(fā)生率(%)

8、胃腸道(惡心嘔吐最常見)阿片類藥物靜注/肌注圍手術(shù)期單獨(dú)應(yīng)用阿片類藥物引發(fā)各系統(tǒng)不良反應(yīng)2021/1/1215Wheeler M,et al. J Pain. 2002 圍手術(shù)期單獨(dú)應(yīng)用阿片類藥物對(duì)運(yùn)動(dòng)痛療效較差，不利于術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)和恢復(fù)。2021/1/1216圍手術(shù)期單獨(dú)應(yīng)用阿片類藥物對(duì)運(yùn)動(dòng)痛療效較差，不利于術(shù)后早期運(yùn)NSAIDs兼?zhèn)滏?zhèn)痛抗炎作用，臨床應(yīng)用廣泛NSAIDs多數(shù)兼具解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用，用于發(fā)熱、疼痛和炎癥的對(duì)癥治療1全球每天服用此類藥物的患者達(dá)3400萬(wàn)1在我國(guó)，是僅次于抗感染藥物的第二大類藥物1對(duì)乙酰氨基酚NSAIDs(除對(duì)乙酰氨基酚)臨床常用鎮(zhèn)痛藥物2鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛阿片類藥物鎮(zhèn)

9、痛+抗炎徐建國(guó)等，疼痛藥物治療學(xué)，2007:132-133孫燕等，麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材，2004:28-292021/1/1217NSAIDs兼?zhèn)滏?zhèn)痛抗炎作用，臨床應(yīng)用廣泛NSAIDs多數(shù)兼具有解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕的作用。具有中等程度的鎮(zhèn)痛作用。對(duì)慢性鈍痛效果好。不產(chǎn)生欣快癥、無(wú)成癮性。2021/1/1218具有解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕的作用。2021/1/1218非甾體抗炎藥非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑口服布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、 氯諾昔康塞來(lái)昔布注射用氯諾昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布備注原則上所有NSAIDs藥物均可用于可口服患者的術(shù)后輕-中度疼痛的鎮(zhèn)

10、痛或在術(shù)前、手術(shù)結(jié)束后即刻使用作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分2021/1/1219非甾體抗炎藥非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑口服布NSAIDs常見不良反應(yīng)不良反應(yīng)阿司匹林非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑血小板功能不可逆性改變可逆性改變不影響消化道損傷 低于非選擇性NSAIDs腎臟損傷 低心血管副作用 備注目前認(rèn)為心血管風(fēng)險(xiǎn)是NSAIDs類藥物的類反應(yīng)缺血性心臟病或腦血管病史(冠狀動(dòng)脈搭橋圍術(shù)期禁用，腦卒中或腦缺血發(fā)作史慎用)2021/1/1220NSAIDs常見不良反應(yīng)不良反應(yīng)阿司匹林非選擇性NSAIDsAdapted from Needleman P et al. J Rhe

11、umatol. 1997;24(suppl 49):7. 前列腺素前列腺素傳統(tǒng)NSAIDs 抗炎鎮(zhèn)痛傳統(tǒng)NSAIDs在抗炎鎮(zhèn)痛的同時(shí)造成消化道損傷和血小板功能抑制選擇性COX-2抑制劑（治療劑量）前列腺素正常分泌前列腺素選擇性COX-2抑制劑抗炎鎮(zhèn)痛選擇性COX-2抑制劑與傳統(tǒng)NSAIDs相比顯著降低胃腸道損傷和血小板 功能抑制花生四烯酸COX-1COX-2(主要為生理性)（主要為病理性）花生四烯酸COX-1COX-2(主要為生理性)（主要為病理性）消化道損傷血小板功能抑制消化道、血小板功能正常傳統(tǒng)NSAIDs(治療劑量)NSAIDs藥物作用機(jī)制2021/1/1221Adapted from

12、Needleman P et al 重視患者的GI風(fēng)險(xiǎn)高齡1如關(guān)節(jié)置換術(shù)患者使用激素1如脊髓損傷，脊柱術(shù)后患者使用抗凝藥物1如關(guān)節(jié)置換術(shù)患者應(yīng)激性潰瘍使用NSAID的高危人群1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì) 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81非選擇性NSAIDs 會(huì)增加 胃腸道潰瘍、出血風(fēng)險(xiǎn)這時(shí)使用非選擇性NSAIDs是否會(huì)成為壓倒駱駝的最后一根稻草？2021/1/1222 重視患者的GI風(fēng)險(xiǎn)使用NSAID的1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)1.Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-52.Gottschalk A et al. Reg Anesth

13、Pain Med. 2006; 31(1):6-13正常疼痛感受曲線刺激強(qiáng)度痛覺異常刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度疼痛反應(yīng)的敏感性增強(qiáng)刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度正常疼痛反應(yīng)痛覺超敏COX-2抑制劑9.20.95.51086420痛覺敏化抑制痛覺超敏疼痛強(qiáng)度選擇性COX-2抑制劑抑制痛覺超敏,提高痛閾2021/1/12231.Samad TA, et al. Nature. 200COX-2抑制劑在外周及中樞均參與止痛西樂葆 （塞來(lái)昔布）消除導(dǎo)致疼痛的炎癥因子西樂葆（塞來(lái)昔布）抑制手術(shù)后的痛覺超敏2021/1/1224COX-2抑制劑在外周及中樞均參與止痛西樂葆 （塞來(lái)昔布）骨科手術(shù)患者術(shù)后疼痛特點(diǎn)疼痛強(qiáng)度大, 8

14、-10分；術(shù)后疼痛出現(xiàn)早局部炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈：可加重疼痛需盡早功能鍛煉，術(shù)后鎮(zhèn)痛要求高，時(shí)間長(zhǎng)（10-14d）各年齡段，創(chuàng)傷患者多數(shù)為年輕，關(guān)節(jié)置換者多為老年人，胃腸道風(fēng)險(xiǎn)較高硬膜外麻醉與抗凝劑或影響血小板功能藥物的平衡2021/1/1225骨科手術(shù)患者術(shù)后疼痛特點(diǎn)疼痛強(qiáng)度大, 8-10分；術(shù)后疼痛出術(shù)后藥物止痛要求起效快、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)滿足術(shù)后管理要求病人舒適度藥物的安全性給藥途徑方便盡量減少嗎啡類用量2021/1/1226術(shù)后藥物止痛要求起效快、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)2021/1/122686.2791.54VS.P0.05術(shù)后48小時(shí)研究表明：帕瑞昔布顯著增加術(shù)后早期關(guān)節(jié)活動(dòng)度武小波,楊宇君,向川等. 中國(guó)

15、醫(yī)療前沿. 2010;5(23):64-65.一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照研究，納入60位于2009.6-2010.5間行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，隨機(jī)均分為帕瑞昔布組和安慰劑組，術(shù)前1h帕瑞昔布40mg IM，術(shù)后6h再次給予帕瑞昔布40mg IM，兩組均于術(shù)后即刻靜脈使用PCIA。VS.P0.05術(shù)后24小時(shí)76.2482.23安慰劑組(n=30)帕瑞昔布組(n=30)2021/1/122786.2791.54VS.P0.05術(shù)研究表明：帕瑞疼痛VAS評(píng)分(0-10)安慰劑組帕瑞昔布組所有患者(n=120)椎間盤切除術(shù)(n=40)脊柱減壓術(shù)(n=40)脊柱融合術(shù)(n=40)*P0.0518%*14%16%2

16、3%Jirarattanaphochai K,et al. Spine. 2008 Jan 15;33(2):132-9.顯著降低術(shù)后運(yùn)動(dòng)痛2021/1/1228疼痛VAS評(píng)分(0-10)帕瑞昔布組所有患者椎間盤切除術(shù)脊柱COX-2抑制劑的益處中樞外周雙重止痛機(jī)制抑制痛覺超敏，減少阿片類藥物用量及副作用降低慢性疼痛風(fēng)險(xiǎn)選擇性抑制COX-2，胃腸道副作用小對(duì)出血及骨愈合無(wú)影響促進(jìn)功能恢復(fù)，提高患者滿意度1. Gottschalk A et al. Nature.20012. 麻醉藥品臨床使用與規(guī)范培訓(xùn)3. Reuben SS, et al. Can J Anaesth. 2005;52(5):5

17、06-124. Simon LS et al. Arthritis Rheum. 1998;41: 1591-16025. Ekman Ef, et al. Arthroscopic and Related Surgery,2006;635-42.2021/1/1229COX-2抑制劑的益處中樞外周雙重止痛機(jī)制1. Gottsc術(shù)后應(yīng)用與注意事項(xiàng)中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛大手術(shù)與阿片藥物聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛，有顯著的阿片節(jié)儉作用大手術(shù)后PCA停用后，殘留痛的鎮(zhèn)痛術(shù)前給藥，發(fā)揮術(shù)前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs藥物均有“封頂”效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥緩慢靜脈滴注不易達(dá)到有效血藥濃度，應(yīng)給予負(fù)荷量此類藥物的血漿蛋白結(jié)合

18、率高，故不同時(shí)使用兩種藥物，但同類藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好作用主要指征注意事項(xiàng)2021/1/1230術(shù)后應(yīng)用與注意事項(xiàng)中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛NSAIDs藥物均有“封頂”舒適鎮(zhèn)痛單獨(dú)應(yīng)用阿片類藥物,非甾體藥物及局麻藥能否滿足？ Question?2021/1/1231舒適鎮(zhèn)痛單獨(dú)應(yīng)用阿片類藥物,非甾體藥物及局麻藥能否滿足？ Q多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種藥物的劑量減小，副作用相應(yīng)降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，從而達(dá)到最大的效應(yīng)/副作用比。 臨床上常在下列類型藥物之間進(jìn)行組合： NSAIDs、局麻藥和阿片類2021/1/1232多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用作用機(jī)

19、制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種減少39%全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) (n=128)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) (n=120)減少28%多模式鎮(zhèn)痛：特耐聯(lián)合PCA顯著減少嗎啡用量顯著減少阿片類相關(guān)不良反應(yīng)2021/1/1233減少39%全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) (n=128)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) (n對(duì)照組(n=89) 惡心 嘔吐 排尿困難 四肢無(wú)力/虛弱 瘙癢帕瑞昔布/伐地昔布組(n=104)*P0.05 P2-3周西樂葆+特耐 是無(wú)痛病房疼痛控制的基礎(chǔ)用藥，加用阿片類藥及鎮(zhèn)痛泵。根據(jù)疼痛的控制情況，調(diào)整臨時(shí)醫(yī)囑。契合鎮(zhèn)痛新模式，推動(dòng)鎮(zhèn)痛新理念，從容應(yīng)對(duì)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛需求2021/1/1246多家建設(shè)無(wú)痛病房醫(yī)院共同推薦長(zhǎng)期醫(yī)囑

20、：契合鎮(zhèn)痛新模式，推動(dòng)鎮(zhèn)外三科鎮(zhèn)痛方案NSAIDs類 阿片類 輔助用氯諾昔康 嗎啡 神經(jīng)妥樂平雙氯芬酸鈉 哌替啶 卡馬西平塞來(lái)昔布 布桂嗪 加巴噴丁 地佐辛 乙哌立松手術(shù)種類藥物種類NSAIDs類阿片類術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后擇期手術(shù)輕、中度疼痛塞來(lái)昔布 200mg，BID200mg，BID或術(shù)前1小時(shí)靜注 帕瑞昔布 40mg1小時(shí)靜注 帕瑞昔布 40mg塞來(lái)昔布 200mg，BID續(xù)用200mg，BID續(xù)用或帕瑞昔布 40mg靜注BID術(shù)后3天（3天后續(xù)用塞來(lái)昔布）40mg靜注BID術(shù)后3天（3天后續(xù)用塞來(lái)昔布） 鹽酸布桂嗪50mg 肌注 BID 術(shù)后3天50mg 肌注 BID 術(shù)后3天 重度疼痛塞

21、來(lái)昔布 200mg，BID術(shù)前3天200mg，BID術(shù)前3天或術(shù)前1小時(shí)靜注 帕瑞昔布 40mg1小時(shí)靜注 帕瑞昔布 40mg塞來(lái)昔布 200mg，BID續(xù)用200mg，BID續(xù)用或帕瑞昔布 40mg靜注BID術(shù)后3天（3天后續(xù)用塞來(lái)昔布）40mg靜注BID術(shù)后3天（3天后續(xù)用塞來(lái)昔布） 嗎啡或哌替啶持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛（根據(jù)情況酌情使用地佐辛 10mg 肌注 BID 術(shù)后3天）10mg 肌注 BID 術(shù)后3天）急診手術(shù)輕、中度疼痛術(shù)前1小時(shí)靜注 帕瑞昔布 40mg1小時(shí)靜注 帕瑞昔布 40mg塞來(lái)昔布 200mg，BID續(xù)用200mg，BID續(xù)用或帕瑞昔布 40mg靜注BID術(shù)后3天（3天后續(xù)用塞來(lái)昔布）40mg靜注BID術(shù)后3天（3天后續(xù)用塞來(lái)昔布） 鹽酸布桂嗪50mg 肌注 BID 術(shù)后3天50mg 肌注 BID 術(shù)后3天 重度疼痛術(shù)前1小時(shí)靜注 帕瑞昔布 40mg1小時(shí)靜注 帕瑞昔布 40mg塞來(lái)昔布 2