(最新版)醫(yī)院模糊醫(yī)囑澄清制度

1、醫(yī)院病案質(zhì)量管理制度一、實行病案質(zhì)量院科兩級三層管理制：決策層：即院長辦公會和醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會。控制層：各專業(yè)管理委員會和各業(yè)務職能部門。執(zhí)行層：即各科室/病區(qū)主任、護士長及科室管理小組。二、明確院長為醫(yī)院病案質(zhì)量管理第一責任人，部門領導、科室主任為本部門和本科室的第一責任人。各級監(jiān)管組織配備專（兼）職人員，共同參與病案管理督導、檢查、評價，負責病案管理工作。三、質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的病案質(zhì)量管理方案。病案的書寫要按照病歷書寫基本規(guī)范及相關規(guī)定進行書寫。四、醫(yī)院要加強對全體人員的病案質(zhì)量管理教育，督導檢查醫(yī)院病案質(zhì)量管理相關制度、措施、目標的落

2、實執(zhí)行情況，分析醫(yī)院病案管理工作運行情況及指標控制情況，對存在問題提出持續(xù)改進建議。五、醫(yī)院業(yè)務職能部門（包括醫(yī)療、護理、感控、藥學、門診等）根據(jù)業(yè)務職責范圍制定相關質(zhì)控方案和考評細則。嚴格落實深入臨床一線查房制度，病案質(zhì)量管理工作應有文字記錄，定期逐級上報。六、嚴格執(zhí)行醫(yī)療、護理、院感、藥事等部門各項核心制度。嚴格執(zhí)行各種診療指南和技術(shù)操作規(guī)范。七、科室質(zhì)量管理小組負責對病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控，指定質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護士根據(jù)病歷書寫規(guī)范中的病歷質(zhì)量評定標準對全部出科病歷進行評價，并將評價結(jié)果列為各級醫(yī)務人員的業(yè)務考核內(nèi)容，作為晉級、競聘考核的必備項目。八、病案質(zhì)量監(jiān)管應堅持運用PDCA工作方法和追

3、蹤檢查法等科學管理工具開展工作，推進醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務、醫(yī)療安全的持續(xù)改進和提升。九、各職能部門的病歷檢查結(jié)果作為科室管理質(zhì)量的考核內(nèi)容按照綜合考核標準扣分，向全院通報，并作為年終考核的必備項目。質(zhì)量檢查結(jié)果與評優(yōu)、獎懲及職稱評聘相結(jié)合，并納入科室評審。十、通過督導、檢查、分析、總結(jié)、反饋、通報、處理、整改，達到持續(xù)改進的目的。醫(yī)院模糊醫(yī)囑澄清制度一、模糊不清有疑問醫(yī)囑是指醫(yī)囑書寫不清楚、醫(yī)囑書寫有明顯錯誤（包括學術(shù)語錯誤）、醫(yī)囑內(nèi)容違反治療常規(guī)、藥物使用規(guī)則、醫(yī)囑內(nèi)容與平常醫(yī)囑內(nèi)容有較大差別、醫(yī)囑有其他錯誤或者疑問。二、醫(yī)師開具醫(yī)囑，內(nèi)容應準確、清楚；每項醫(yī)囑應只包含一個內(nèi)容，注明起始和停止

4、時間。醫(yī)囑下達后應復查一遍，確認無誤再交由護士執(zhí)行。三、護士在進行醫(yī)囑整理時，應做到準確無誤，不得擅自涂改。如有疑問，應與有關醫(yī)師核實清楚后方可執(zhí)行。嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度和執(zhí)行人簽名制度；實現(xiàn)“責任到人”，嚴防差錯事故發(fā)生。四、對模糊醫(yī)囑，護士必須查清后方可執(zhí)行。首先詢問開醫(yī)囑者，如果開醫(yī)囑者不在或無法聯(lián)系到則尋找其上級大夫，上級大夫不在的情況下聯(lián)系值班醫(yī)師或總住院醫(yī)師；核實后重新下達并打印醫(yī)囑執(zhí)行單，醫(yī)囑執(zhí)行護士接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認真查對，嚴格按照醫(yī)囑的內(nèi)容、時間等要求準確執(zhí)行，不得擅自更改。五、醫(yī)囑執(zhí)行后，應認真觀察療效與不良反應，必要時進行記錄并及時與醫(yī)師反饋。六、如遇搶救危重患者的緊急情

5、況下，對于模糊醫(yī)囑，護士可立即就近聯(lián)系在科室的任何一名醫(yī)師，此醫(yī)師有責任積極了解病情并臨時給予相應的緊急處置，同時及時與患者的主管醫(yī)師溝通，主管醫(yī)師無法聯(lián)系到時應尋找其上級醫(yī)師或總住院，必要時直接匯報科室主任或副主任，搶救結(jié)束應做好相關的記錄。在此過程中推諉、延誤舍救者根據(jù)情節(jié)嚴重情況和造成的后果將給予嚴厲的處罰。醫(yī)院醫(yī)療安全管理委員會制度一、成立以院長為主任委員、主管副院長為副主任委員的醫(yī)療安全管理委員會，委員會成員由相關職能科室負責人、相關臨床或醫(yī)技科室負責人、相關專業(yè)專家等組成。負責本項工作的領導和管理工作。遇人事變動及時調(diào)整，或每兩年進行一次人員調(diào)整，并以醫(yī)院文件形式下發(fā)。二、院長為醫(yī)

6、療安全的第一責任人。委員會在院長和分管院長的領導下進行工作，負責完成醫(yī)院醫(yī)療安全管理工作，對醫(yī)院醫(yī)療安全進行綜合評估，對醫(yī)院的醫(yī)療安全問題提出切實可行的計劃規(guī)劃。三、嚴格執(zhí)行國家有關法律、法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度。定期組織醫(yī)療安全教育，組織法律、法規(guī)講座，并做到醫(yī)務人員全員進行培訓。四、嚴格遵守醫(yī)院規(guī)章制度，忠于職守，清正廉潔，盡職盡責，團結(jié)協(xié)作，確保工作任務的完成。認真履行崗位職責，自覺加強業(yè)務知識學習，提高醫(yī)療業(yè)務水平，要熟悉和了解各種管理指標，以及具體的考核標準。五、制定各種風險處理預案及安全防控指標。指導醫(yī)院各部門做好安全管理工作。照章辦事，加強聯(lián)系，互通情報，及時反饋，防患未然，解決問題。六、堅持以患者為中心的宗旨。改善提高醫(yī)務人員服務理念和整體素質(zhì)，提高服務質(zhì)量、改善服務態(tài)度。建立良好的醫(yī)患關系，主動與患者進行溝通。正確處理醫(yī)患糾紛,主動做好解釋工作，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益。七、認真落實各項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。嚴格執(zhí)行各種診療指南和技術(shù)操作規(guī)范。八、各職能科室應結(jié)合本專業(yè)特點，制定安全管理方案，提高業(yè)務技術(shù)水平，強化醫(yī)療安全意識，完善各種規(guī)章制度。九、負責組織和實施對醫(yī)院各部門進行定期督導檢查，對檢查情況提出整改措施和意見，予以反饋并檢查整改落實