公路工程現(xiàn)場安全管理全套表格

1、工程項目 承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號：安全管理收收發(fā)文件件目錄 表C-11序號文件來源文件標題文件日期收發(fā)文號頁碼來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：重慶巴南至至綦江高高速公路路（渝黔黔高速公公路擴能能）工程程項目 承承包單位位： 中鐵二二十三局局集團有有限公司司 合同號號：YQQJ-ZZB-117-33 監(jiān)監(jiān)理單位位： 北京華華通公路路橋梁監(jiān)監(jiān)理咨詢詢有限公公司 編 號：工程項目開開工安全全生產(chǎn)條條件自查查表表C-2序號自查內(nèi)容 自查結結論備注1安全生產(chǎn)規(guī)規(guī)章制度度及操作作規(guī)程建建立情況況2安全管理組組織機構構建立情情況3安全管理人人員到位位和持證證

2、情況4施工組織設設計中安安全技術術措施和和臨時用用電方案案編制審審批情況況5危險性較大大分部分分項工程程專項施施工方案案編制計計劃報批批情況6安全生產(chǎn)費費用投入入計劃報報批情況況檢查人： 日期： 項目經(jīng)經(jīng)理：重慶巴南至至綦江高高速公路路（渝黔黔高速公公路擴能能）工程程項目 承承包單位位： 中鐵二二十三局局集團有有限公司司 合同號號：YQQJ-ZZB-117-33 監(jiān)理單位： 北京華華通公路路橋梁監(jiān)監(jiān)理咨詢詢有限公公司 編 號：分部分項工工程開工工安全生生產(chǎn)條件件自查表表表C-3序號審查內(nèi)容 審查結結論備注1安全專項方方案審批批情況2特種作業(yè)人人員持證證情況3特種設備檢檢測情況況4其他機械設設備

3、驗收收情況5施工人員崗崗前教育育情況6安全技術交交底情況況7施工現(xiàn)場安安全措施施落實情情況8臨時用電設設置情況況9勞動防護用用品配置置情況檢查人： 日期期： 項目經(jīng)經(jīng)理：工程項目 承承包單位位： 合同號號： 監(jiān)監(jiān)理單位位： 編 號：安全法律、法法規(guī)及標標準清單單表C-4序號名 稱生效日期發(fā)布機關工程項目 承承包單位位： 合同號號： 監(jiān)監(jiān)理單位位： 編 號：安全會議簽簽到表表C-5會議名稱會議時間會議地點主 持 人人組織部門實到人數(shù)序 號姓 名部門（施工工隊）職務（崗位位）聯(lián)系電話工程項目 承承包單位位： 合同號號： 監(jiān)監(jiān)理單位位： 編 號：安全會議記記錄表 表C-66會議名稱會議時間會議地點主

4、持人組織部門記錄人出席對象：會 議主要內(nèi) 容重慶渝黔高高速公路路擴能（巴巴南至綦綦江）工工程項目目 承承包單位位：中鐵鐵二十三三局集團團渝黔高高速公路路擴能總總承包指指揮部第第三工區(qū)區(qū) 合同號號：YQQTJ77 監(jiān)監(jiān)理單位位：北京京華通公公路橋梁梁監(jiān)理咨咨詢有限限公司渝渝黔高速速擴能JL3合同段段總監(jiān)辦辦 編 號：三級安全教教育卡 姓 名： 身份證證號碼：單位名稱： 崗位（工工種）：建卡日期： 進場日日期： 三級教育內(nèi)內(nèi)容簽字欄公司級進行安全基基本知識識、法規(guī)規(guī)、法制制教育，主主要內(nèi)容容：1、黨和國國家的安安全生產(chǎn)產(chǎn)方針、政政策；2、安全生生產(chǎn)法規(guī)規(guī)、標準準和法制制觀念；3、本單位位施工工工程

5、及安安全規(guī)章章制度；4、本單位位安全生生產(chǎn)形式式及歷史史上發(fā)生生的重大大安全事事故及應應吸取的的教訓；5、發(fā)生事事故后如如何搶救救傷員，排排險，保保護現(xiàn)場場和及時時進行報報告教育人被教育人年 月 日項目部級進行現(xiàn)場規(guī)規(guī)章制度度和遵章章守紀教教育，主主要內(nèi)容容：1、本工程程項目施施工特點點及現(xiàn)場場的主要要危險源源分布；2、本項目目（包括括施工、生生產(chǎn)現(xiàn)場場）安全全生產(chǎn)制制度、規(guī)規(guī)定及安安全常識識、注意意事項；3、本工種種的安全全操作技技術規(guī)程程；4、高處作作業(yè)、機機械設備備、電氣氣安全基基礎知識識；5、防火、防防毒、防防塵、防防爆知識識及緊急急情況安安全處置置和安全全疏散知知識；6、防護用用品發(fā)

6、放放標準及及防護用用品、防防護用具具使用的的基本知知識教育人被教育人年 月 日班組級進行本崗位位安全操操作及班班組安全全制度、紀紀律，主主要內(nèi)容容：1、本班組組作業(yè)特特點及安安全操作作規(guī)程；2、班組安安全活動動制度及及紀律；3、愛護和和正確使使用安全全防護裝裝置（設設施）及及個人勞勞動防護護用品；4、本崗位位發(fā)生安安全事故故的不安安全因素素及防范范對策；5、本崗位位的作業(yè)業(yè)環(huán)境及及使用機機械、工工具的安安全要求求教育人被教育人年 月 日表C-7注：三級教教育內(nèi)容容應根據(jù)據(jù)實際情情況填寫寫。重慶巴南至至綦江高高速公路路（渝黔黔高速公公路擴能能）工程程項目 承承包單位位： 中鐵二二十三局局集團有有

7、限公司司 合同號號：YQQJ-ZZB-117-33 監(jiān)理單位： 北京華華通公路路橋梁監(jiān)監(jiān)理咨詢詢有限公公司 編 號：安全教育培培訓登記記表 表C-8序號培訓內(nèi)容培訓時間培訓地點培訓方式培訓人數(shù)主講人備注重慶巴南至至綦江高高速公路路（渝黔黔高速公公路擴能能）工程程項目 承承包單位位： 中鐵二二十三局局集團有有限公司司 合同號號：YQQJ-ZZB-117-33 監(jiān)理單位： 北京華華通公路路橋梁監(jiān)監(jiān)理咨詢詢有限公公司 編 號：安全教育培培訓記錄錄表組織部門主講人參加部門（施工隊）人數(shù)教育培訓主主題 學時教育培訓內(nèi)容與會人員簽名培訓日期： 記錄人人：工程項目 承包單單位： 合同號號： 監(jiān)理單單位： 編

8、 號：危險源辨識識登記表表 表C-110序號過程（區(qū)域） 行為（活活動）設備或環(huán)境境潛在危險因因素可能導致的的結果風險評價備 注注LECD危險等級12345678910注：L表示示 HYPERLINK /article/33/事故或危危險事件件發(fā)生可可能性；E表示暴暴露于危危險環(huán)境境的頻繁繁程度；C表示發(fā)發(fā)生 HYPERLINK /article/33/事故故產(chǎn)生的的后果；D表示風風險性。工程項目 承包單單位： 合同號號： 監(jiān)理單單位： 編 號：危險源清單單 表C-111序號危險源名稱稱級別過程（區(qū)域） 行為（活活動）設備或環(huán)境境潛在危險因因素可能導致的的結果控制措施備注工程項目 承包單單位：

9、 合同號號： 監(jiān)理單單位： 編 號：危險源檢查查記錄表表表C-122日 期危 險 源責 任 人人存在隱患及及問題整改措施整 改期 限檢 查 人人名 稱級別復查情況復查情況復查情況復查情況工程項目 承承包單位位： 合同號號： 監(jiān)監(jiān)理單位位： 編 號：危險性較大大的工程程清單表C-133序號危險性較大大的工程程名稱監(jiān)理審查專家論證注：此表作作為承包包人申報報表（通通用）的的附件上上報。工程項目 承承包單位位： 合同號號： 監(jiān)監(jiān)理單位位： 編 號：安全技術交交底記錄錄表 表C-114交底工序或或工程名稱交底時間 參加對象及人數(shù) 共 人交底人交底地點記錄人交底主要內(nèi)內(nèi)容：接受交底人人簽名： 注：要求求

10、必須交交底到每每一個現(xiàn)現(xiàn)場作業(yè)業(yè)人員，并并由雙方方簽字確確認，留留下相關關書面記記錄。工程項目 承承包單位位： 合同號號： 監(jiān)監(jiān)理單位位： 編 號：整改通知單單表C-155致： 經(jīng)檢查查發(fā)現(xiàn)你你（部門門、施工工隊、班班組）存存在如下下問題:限于 年 月 日前完完成整改改，并將將整改情情況報項項目經(jīng)理理部。簽發(fā)人：年月日簽收意見：簽收人：年月日注：本表一一式 2份，檢檢查雙方方各執(zhí)一一份。工程項目 承承包單位位： 合同號號： 監(jiān)監(jiān)理單位位： 編 號：整改回復單單表C-166致（項目經(jīng)經(jīng)理）： 年月日時時收到號號“整改通通知單”，現(xiàn)已已按照通通知要求求整改完完畢，回回復如下下： 請請盡快組組織復查

11、查。附件材料：（現(xiàn)場場安全施施工圖片片、整改改證明材材料等）負責人： 年 月 日復查意見：復查人：年月 日注：本表一一式 2份，檢檢查雙方方各執(zhí)一一份。工程項目 承承包單位位： 合同號號： 監(jiān)監(jiān)理單位位： 編 號：安全檢查記記錄表 檢查單位檢查日期被檢查單位位負責人參與檢查人人員檢查形式定期檢查 不定期期檢查 日常巡巡查 其它檢查內(nèi)容：存在問題：處理意見檢 檢查負負責人：年月 日表C-177工程項目 承承包單位位： 合同號號： 監(jiān)監(jiān)理單位位： 編 號：現(xiàn)場問題整整改回復復單 表C-188致（總監(jiān)理理工程師師）： 年月日時時收到號號“現(xiàn)場問問題通知知單”，現(xiàn)已已按照通通知要求求整改完完畢，回回復

12、如下下： 請請盡快組組織復查查。附件材料：（現(xiàn)場場安全施施工圖片片、整改改證明材材料等）項目經(jīng)理： 年 月 日復查意見： 復查負負責人： 年 月 日注：本表一一式 2份，檢檢查雙方方各執(zhí)一一份。工程項目 承承包單位位： 合同號號： 監(jiān)監(jiān)理單位位： 編 號：復 工 申申 請表C-199 致（總監(jiān)監(jiān)理工程程師)： 簽于第第號工程程暫時停停工指令令所指工工程的停停工因素素已經(jīng)消消除，特特報請批批準復工工。 附件：具備復復工條件件的情況況說明 項目經(jīng)經(jīng)理： 年 月 日 總監(jiān)辦意意見： 具備復復工條件件 不具備備復工條條件 滿足上上述意見見提出的的條件后后再報 總監(jiān)理理工程師師： 年 月 日注：1、本本

13、表用于于指令暫暫停工程程的復工工申請。2、申請批批準后，根根據(jù)總監(jiān)監(jiān)辦簽發(fā)發(fā)的復工工指令執(zhí)執(zhí)行。工程項目 承包單單位： 合同號號： 監(jiān)理單單位： 編 號：隱患排查登登記表序號隱患名稱存在部位（環(huán)環(huán)節(jié)）隱患類別可能導致的的事故類類型控制要點責任人整改完成時時間整改情況復查意見表C-200 排查時時間： 排查人人員： 項目經(jīng)經(jīng)理：工程項目 承承包單位位： 合同號號： 監(jiān)監(jiān)理單位位： 編 號：人員登記表表 表C-221單位（部門門）：序號姓名性別職務（崗位）身份證號進場時間退場時間備注注：1.所所有人員員須進行行實名登登記。2.按項目目經(jīng)理部部、各施施工隊（班班組）分分類登記記。3.身份證證復印件件

14、按序號號附后。工程項目 承包單單位： 合同號號： 監(jiān)理單單位： 編 號：安全管理人人員登記記表 表C-222序號姓名性別身份證號職務證書編號發(fā)證單位發(fā)證時間有效期至備注注：項目經(jīng)經(jīng)理部安安全管理理人員是是指：項項目經(jīng)理理、項目目副經(jīng)理理、項目目總工程程師、專專職安全全員。工程項目 承包單單位： 合同號號： 監(jiān)理單單位： 編 號：特種作業(yè)人人員登記記表表C-233序號姓名性別身份證號作業(yè)類別證書編號發(fā)證部門發(fā)證時間下次復審時時間進場時間離場時間備注工程項目 承承包單位位： 合同號號： 監(jiān)監(jiān)理單位位： 編 號：勞動防護用用品發(fā)放放登記表表表C-244序號安全防護用用品名稱稱領用單位領用人時間備注工

15、程項目 承包單單位： 合同號號： 監(jiān)理單單位： 編 號：安全物資采采購驗收收記錄表表 表C-255序號物資名稱規(guī)格型號單位數(shù)量驗收內(nèi)容驗收結果驗收人驗收日期注：驗收內(nèi)內(nèi)容包括括購物發(fā)發(fā)票復印印件、合合格證或或質(zhì)保書書、檢測測資料等等證明材材料。工程項目 承承包單位位： 合同號號： 監(jiān)監(jiān)理單位位： 編 號：臨時用電安安裝驗收收記錄表表表C-266序號驗收項目驗收內(nèi)容驗收結果1臨時用電施施工組織織設計是否按臨時時施工用用電組織織設計要要求實施施總體布布設。2外電線路及及電氣設設備防護護不得在外電電架空線線路下施施工、搭搭設作業(yè)業(yè)棚、建建造生活活設施或或堆放構構件、架架具、材材料及其其他雜物物等；外

16、外電架空空線路與與在建工工程周邊邊、機動動車道、吊吊裝設備備安全距距離符合合相關規(guī)規(guī)定；電電氣設備備現(xiàn)場周周圍不得得存放易易燃、易易爆物和和腐蝕介介質(zhì)。3接地與防雷雷嚴禁接地接接零混接接，接地地體符合合要求，二二根之間間距離不不小于22.5mm，電阻阻值為44，接地地體嚴禁禁用螺紋紋鋼。施施工現(xiàn)場場的大型型設備，及及鋼腳手手架等金金屬結構構設施按按規(guī)定安安裝防雷雷裝置。4配電室及自自備電源源配電室布置置符合相相關規(guī)定定要求, 配電間間安全防防護措施施和安全全用具、警警告標志志齊全；配電間間門要朝朝外開，配配電柜、發(fā)發(fā)電機供供電系統(tǒng)統(tǒng)裝設電電源隔離離開關及及短路、過過載、漏漏電保護護器。發(fā)發(fā)電機

17、組組、配電電室內(nèi)必必須配置置滅火器器材。5配電線路架空線必須須采用絕絕緣導線線，架設設在專用用電桿上上，嚴禁禁架設在在樹木、腳腳手架、及及其他設設施上。架架空線路路有短路路、過載載保護。配配電箱引引入引出出線要采采用套管管或橫擔擔；進出出電線要要排列整整齊、匹匹配合理理;嚴禁使使用絕緣緣差、老老化、破破皮電纜纜線，防防止漏電電；電纜纜線路采采用埋地地或架空空敷設，架架空敷設設應采用用絕緣子子固定，綁綁扎線采采用絕緣緣線；線線路過道道要有可可靠的保保護；線線路直接接埋地，敷敷設深度度不小于于0.7m，引出出地面從從2m高度度至地下下0.22m處，必必須加設設防護套套管。6配電箱及開開關箱配電箱、

18、開開關箱裝裝設端正正、牢固固，固定定式電箱箱中心點點與地面面垂直距距離1.44-1.6m，移動動式電箱箱中心點點與地面面垂直距距離0.88-1.6m，電箱箱有防雨雨措施，門門鎖齊全全；進出出線有絕絕緣護套套，金屬屬電箱外外殼要有有接地保保護，箱箱內(nèi)電氣氣裝置齊齊全可靠靠，進線線口和出出線口設設在箱體體的下底底面。開開關箱要要符合一一機一閘閘一保險險，箱內(nèi)內(nèi)無雜物物、不積積灰；配配電箱與與開關箱箱之間距距離300m左右右，用電電設備與與開關箱箱超過33m應加加隨機開開關箱內(nèi)內(nèi)嚴禁動動力、照照明混用用；7電動建筑機機械手持持電動工工具電動建筑機機械及手手持電動動工具安安全用電電裝置齊齊全；負負荷線

19、為為橡皮護護套銅芯芯軟電纜纜；控制制開關嚴嚴禁使用用手動雙雙向轉(zhuǎn)換換開關。8現(xiàn)場照明手持照明燈燈應使用用36VV以下安安全電壓壓；危險險場所使使用366V安全全電壓，特特別危險險場所采采用122V；照照明導線線應固定定在絕緣緣子上；現(xiàn)場照照明燈要要用絕緣緣橡膠套套電纜，生生活照明明采用護護套絕緣緣導線；照明線線路及燈燈具距地地面不能能小于規(guī)規(guī)定距離離，嚴禁禁使用電電爐；防防止電線線絕緣差差、老化化、破皮皮、漏電電，嚴禁禁用碘鎢鎢燈取暖暖。驗收意見驗收人員簽簽字日期工程項目 承承包單位位： 合同號號： 監(jiān)監(jiān)理單位位： 編 號：電工巡視維維修記錄錄表表C-277電工姓名巡視維修時時間項目經(jīng)理日期序

20、號巡視檢查項項目巡視檢查內(nèi)內(nèi)容發(fā)現(xiàn)隱患維修部位1工地附近高壓線防護護按防護方案案進行防防護并做做到嚴密密，安全全可靠。2搭鐵與接零零保護系統(tǒng)工作搭鐵、重重復搭鐵鐵、保護護零線正正確、牢牢固可靠靠。重復復接地不不少于3處；工作接地電電阻不大大于4，重復復接地電電阻不大大于10。保護護零線引引出正確確，并單單獨敷設設不作它它用，采采用綠/黃雙色色線其截截面相同同是相線線的1/2。3配電箱開關箱總配電箱中中應在電電源隔離離開關的的負荷側側裝置漏漏電保護護器，并并靈敏可可靠。分配電箱設設置正確確并與開開關箱距距離不大大于30m。開關箱（一一機一閘閘一漏一一箱）漏漏電保護護裝置在在設備負負荷側，靈靈敏可

21、靠靠，并距距離設備備不大于于3m。固定電箱安安裝位置置正確，高高度在11.41.66m。移動電箱安安裝高度度在0.81.6mm。電箱底進出出線，不不混亂，箱箱內(nèi)無雜雜物，有有門有鎖鎖，有防防雨措施施。閘具具齊全完完好。4現(xiàn)場照明現(xiàn)場照明回回路有漏漏電保護護器，并并靈敏可可靠；燈具金屬外外殼已做做接接零零保護。室室內(nèi)燈具具安裝高高度大于于2.44m，低于2.44m使用安安全電壓壓供電。手手持照明明燈具使使用36V以下照照明。5配電線路電線無老化化、破皮皮，有線線路過道道保護。并并在電桿桿上用橫橫擔固定定，絕緣緣子分檔檔架設；架空線路架架在專用用電桿上上，嚴禁禁架在樹樹木、腳腳手架上上。 架空線線

22、路符合合規(guī)范要要求并已已使用五五芯電纜纜架設或或埋地并并符合要要求。6電器裝置閘具、熔斷斷器參數(shù)數(shù)與設備備容量匹匹配，沒沒有用其其他金屬屬絲代替替熔斷絲絲。7變配電裝置置露天變壓器器設置符符合規(guī)定定要求，配配電間符符合規(guī)范范要求，并并有可靠靠安全的的防護設設施，及及正確懸懸掛警告告標志，門門應朝外外開，有有鎖。變配電室內(nèi)內(nèi)不得堆堆放雜物物，并沒沒有消防防器材。發(fā)電機組及及其配電電室內(nèi)嚴嚴禁存放放貯油桶桶，發(fā)電電機設有有短路、負負荷保護護。8其他除以上內(nèi)容容發(fā)現(xiàn)的的其他隱隱患。注：現(xiàn)場電電工每日日巡檢，項項目經(jīng)理理每周簽簽認。工程項目 承承包單位位： 合同號號： 監(jiān)監(jiān)理單位位： 編 號：消防設施

23、配配置情況況一覽表表序號位置設施名稱單位數(shù)量備注表C-288工程項目 承承包單位位： 合同號號： 監(jiān)監(jiān)理單位位： 編 號：重點防火部部位責任任人一覽覽表表C-299序號重點防火部部位責任人備注工程項目 承承包單位位： 合同號號： 監(jiān)監(jiān)理單位位： 編 號：機械設備登登記表表C-300類別：序號設備名稱規(guī)格型號使用地點檢測（驗收收）情況況進場時間撤場時間操作責任人備注注：此表按按特種設設備、關關鍵設備備、主要要設備、一一般設備備分類登登記。工程項目 承承包單位位： 合同號號： 監(jiān)監(jiān)理單位位： 編 號：機械設備驗驗收記錄錄表表C-311名稱編號使用地點類別特種設備 關鍵設設備主要設設備一般設設備驗收

24、項目驗收內(nèi)容（要要求） 檢查情況驗收結果驗收意見：驗收人員：年月 日工程項目 承承包單位位： 合同號號： 監(jiān)監(jiān)理單位位： 編 號：機械設備維維護保養(yǎng)養(yǎng)記錄表表表C-322類別：名稱牌號（型號號）操作手（責責任人）維護保養(yǎng)時時間維護保養(yǎng)內(nèi)內(nèi)容備注工程項目 承包單單位： 合同號號： 監(jiān)理單單位： 編 號：安全生產(chǎn)費費用使用用總體計計劃表 表C-333 安全投入項項目預計使用總總金額（萬萬元）合同工期( 月)123456789101112131415完善、改造造、和維維護安全全防護設設施設備備配備、維護護、保養(yǎng)養(yǎng)應急救救援器材材、設備備和應急急演練重大危險源源和事故故隱患評評估、監(jiān)監(jiān)控和整整改安全生

25、產(chǎn)檢檢查、評評價、咨咨詢和標標準化配備和更新新作業(yè)人人員安全全防護用用品安全生產(chǎn)宣宣傳、教教育、培培訓安全生產(chǎn)適適用的新新技術、新新標準、新新工藝、新新裝備的的推廣應應用安全設施及及特種設設備檢測測檢驗其他與安全全生產(chǎn)直直接相關關小計合計編制人： 日期：注：1、根根據(jù)合同同工期分分解至月月填報。 22、此表表作為承承包人申申報表（通通用）的的附件報報總監(jiān)審審批。工程項目 承包單單位： 合同號號： 監(jiān)理單單位： 編 號：安全生產(chǎn)費費用使用用（月）計計劃表安全投入項項目預計使用總總金額（萬萬元）使用明細計劃依據(jù)（安全工作作計劃、專專項方案案）完善、改造造、和維維護安全全防護設設施設備備配備、維護護

26、、保養(yǎng)養(yǎng)應急救救援器材材、設備備和應急急演練重大危險源源和事故故隱患評評估、監(jiān)監(jiān)控和整整改安全檢查、評評價、咨咨詢和標標準化配備和更新新作業(yè)人人員安全全防護用用品安全生產(chǎn)宣宣傳、教教育、培培訓安全生產(chǎn)適適用的新新技術、新新標準、新新工藝、新新裝備的的推廣應應用安全設施及及特種設設備檢測測檢驗其他與安全全生產(chǎn)直直接相關關合計（萬元元）上月計劃：萬元； 上月使使用：萬萬元； 累計使使用：萬萬元。 表C-334編制人： 編制日日期：工工程項目目 承包單單位： 合同號號： 監(jiān)理單單位： 編 號：安全生產(chǎn)費費用使用用（月）記記錄表表C-355序號名稱單位單價（元）數(shù)量金額（元）用途投入時間備注本頁小計（

27、元元）合計（元）填表人： 填報時時間：注：此表作作為安全全生產(chǎn)費費用計量量支付依依據(jù)，隨隨承包人人申報表表（通用用）報總總監(jiān)。 PAGE 110工程項目 承承包單位位： 合同號號： 監(jiān)監(jiān)理單位位： 編 號：安全生產(chǎn)考考核獎（懲懲）記錄錄表表C-366序號獎（懲）日期獎（懲）原因獎（懲）對象金 額（元）獎（懲）累計（元）備 注填表人：注：此表根根據(jù)獎（懲懲）情況況分別填填寫。工程項目 承承包單位位： 合同號號： 監(jiān)監(jiān)理單位位： 編 號：交通運輸建建設工程程生產(chǎn)安安全事故故快報表表表C-377填報單位： 事故基本情情況事故發(fā)生時時間 年 月月 日 時 分天氣氣候工程分類及及等級、建設類型工程名稱及

28、所在地事故發(fā)生部部位事故類別工程概況 事故故簡要經(jīng)經(jīng)過和搶險救援情情況原因初步分分析預估直接經(jīng)經(jīng)濟損失失（萬元）人員傷亡情情況死亡人員數(shù)數(shù)量（人人）死亡人員類類型失蹤人員數(shù)數(shù)量（人人）失蹤人員類類型重傷人員數(shù)數(shù)量（人人）重傷人員類類型從業(yè)單位基基本信息息建設單位設計單位施工單位監(jiān)理單位單位負責人人： 填 表 人： 聯(lián)系電話話： 填報時時間： 年 月 日 時 分工程項目 承承包單位位： 合同號號： 監(jiān)監(jiān)理單位位： 編 號：承包人申報報表（通通用）表C-388致（總監(jiān)理理工程師師）：事由： 承包人人：年月日附件：總監(jiān)辦意見見： 總監(jiān)理理工程師師：年月日現(xiàn)場管理機機構意見見： 負責人人： 年月日日注

29、：本表適適用于沒沒有專用用表格，但但根據(jù)項項目經(jīng)理理部安全全管理要要求，必必須書面面向總監(jiān)監(jiān)辦提出出的申請請、報審審、報批批、請示示、申報報、報告告以及備備案等。工程項目 承承包單位位： 合同號號： 監(jiān)監(jiān)理單位位： 編 號：安全專項方方案報審審表表C-399致(總監(jiān)理理工程師師):現(xiàn)報上工程程的安全全專項方方案，請請予審查查和批準準。附件：安全全專項方方案。承包人： 年 月月 日總監(jiān)辦審查查意見（可可附頁）：同意 修改后后再報 不同意意總監(jiān)理工程程師： 年 月 日工程項目 承承包單位位： 合同號號： 監(jiān)監(jiān)理單位位： 編 號：支架（腳手手架）驗驗收記錄錄表表C-400序號驗收項目驗收內(nèi)容驗收情況

30、1方案及交底底安全專項方方案落實實情況、安安全技術術交底情情況2架體基礎架體基礎、排排水設施施3架體穩(wěn)定行距、步距距、連墻墻件、剪剪刀撐、拋拋撐、立立桿垂直直度4桿件等材質(zhì)質(zhì)桿件的規(guī)格格、桿件件及緊固固件的材材質(zhì)、桿桿件的變變形及銹銹蝕等情情況5桿件、扣件件扣件緊固、桿桿件設置置情況6腳手板腳手板材質(zhì)質(zhì)、鋪設設情況7架體防護施工層外側側防護欄欄桿設置置、擋腳腳板、密密目式安安全網(wǎng)掛掛設8支架預壓情情況預壓實施過過程9荷載施工荷載及及荷載均均勻性10通道作業(yè)人員通通道設置置、施工工通道設設置工程部位驗收結論驗收時間驗收人簽名名項目經(jīng)理部部總監(jiān)辦工程項目 承承包單位位： 合同號號： 監(jiān)監(jiān)理單位位：

31、 編 號：機械設備保保養(yǎng)記錄錄機械設備名名稱規(guī)格型號設備出廠日日期設備使用年年限設備使用單單位工程名稱記錄簽發(fā)人人實施項目保養(yǎng)內(nèi)容保養(yǎng)項目要要求保養(yǎng)記錄發(fā)現(xiàn)問題及解決辦法法更換主要零零配件等記錄錄備注項目保養(yǎng)驗收意見項目主要保保養(yǎng)人（簽簽字）設備技術負負責人（簽簽字）年 月 日工程項目 承承包單位位： 合同號號： 監(jiān)監(jiān)理單位位： 編 號：塔式起重機機頂升驗驗收記錄錄年 月 日 編號：工程名稱施工地點安裝單位負責人塔機型號統(tǒng)一編號原塔高（mm）頂升后（mm）驗收結果（合合格、不合合格x）備注頂升之前檢查標準節(jié)數(shù)量量和型號號是否正正確標準節(jié)套架架，平臺臺等是否否開焊、變變形和裂裂紋頂升防脫裝裝置可

32、靠靠有效套架滾輪轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)動是否否靈活，與與塔身的的間隙是是否符合合說明書書規(guī)定液壓系統(tǒng)壓壓力是否否達到要要求，油油管是否否破損，油油面是否否達到出出廠規(guī)定定要求，無無泄漏、操操作系統(tǒng)統(tǒng)靈敏有有效鋼軌頂面縱縱橫方向向傾斜度度是否超超過（上上回轉(zhuǎn)的的3、下回回轉(zhuǎn)的5）電纜線是否否放松到到足夠高高度頂升套架和和回轉(zhuǎn)支支承是否否可靠連連接附著必須是是原廠生生產(chǎn)，符符合出廠廠規(guī)定，并并穩(wěn)固、可可靠頂升之后檢查塔身連接是是否可靠靠，螺栓栓和銷子子是否齊齊全塔身與回轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)平臺高高強螺栓栓連接是是否可靠靠，螺栓栓擰緊力力矩是否否達標套架是否降降低到規(guī)規(guī)定位置置，電源源是否切切斷塔身對支撐撐面垂直直度不能能大于4頂升

33、油缸是是否放置置在規(guī)定定位置附著必須是是原廠生生產(chǎn)，符符合出場場規(guī)定，并并穩(wěn)固、可可靠安全限位裝裝置是否否齊全有有效檢查驗收結論安裝單位：負責人（簽簽字）：年 月 日使用單位：負責人（簽簽字）：年 月 日總包單位：項目技術負負責人（簽簽字）：項目安全員員（簽字字）：項目負責人人（簽字字）：年 月 日監(jiān)理單位：監(jiān)理工程師師（安全全）（簽簽字）：年 月 日工程項目 承承包單位位： 合同號號： 監(jiān)監(jiān)理單位位： 編 號：電工安裝、巡巡檢、維維修、拆拆除設備備調(diào)試工工作記錄錄 編號：工程名稱希望依山山郡工作內(nèi)容安裝拆除設設備名稱稱：維修設備名名稱：型號：統(tǒng)一編號：巡檢時間及及處理問問題記錄錄：維修、安裝

34、裝、拆除除、設備備調(diào)試工工作記錄錄：記錄人： 時間： 年 月 日審核人： 時間： 年 月 日注：本表由由電工填填寫，審審核人（電電氣工程程師或設設備管理理人員）每每旬審核核一次并并簽字。工程項目 承承包單位位： 合同號號： 監(jiān)監(jiān)理單位位： 編 號：防雷接地及及重復接接地電阻阻月檢測測記錄 編號：工程名稱施工單位（項項目部）儀表名稱及及型號接地類別測試人檢查日期季節(jié)系數(shù)一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月序號測試接地體體地點實測電阻值值（）季節(jié)系數(shù)換算后實際際電阻值值（）固定電阻值值（）檢測結果結論電氣技術員安全員檢測人監(jiān)理工程師師（安全全）注：本表由由施工單單位電工工填寫。1、

35、規(guī)定電電阻（）為臨臨時用電電規(guī)范中中規(guī)定的的電阻值值。2、實際電電阻值（）為實實測電阻阻季節(jié)系系數(shù)。3、實際電電阻與規(guī)規(guī)定電阻阻對比是是否符合合規(guī)范要要求。工程項目 承承包單位位： 合同號號： 監(jiān)監(jiān)理單位位： 編 號：漏電保護器器月檢測測記錄 編號：工程名稱施工單位（項項目部）儀表名稱及及型號序號總配電箱、開開關箱控控制回路路及設備備名稱受控設備功功率（KW）實測漏電保保護器檢檢測數(shù)據(jù)據(jù)漏電保護器器選型及及接線情情況檢測日期檢測結果漏電動作電電流（MA）漏電動作時時間（s）漏電保護動動作可靠靠性（復復位）123456789101112結論電氣技術員安全員檢測人（電工）監(jiān)理工程師師（安全全）注：

36、本表由由電工填填寫工程項目 承承包單位位： 合同號號： 監(jiān)監(jiān)理單位位： 編 號：電氣線路及及用電設設備絕緣緣電阻檢檢測記錄錄 編號：工程名稱施工單位（項項目部）儀表名稱及及型號序號用電線路及及用電設設備名稱稱A-BB-CC-AA-NB-NC-NN-PE測試日期測試結果結論電氣技術員員安全員檢測人電工工監(jiān)理工程師師（安全全）注：1、本本表由電電工填寫寫；線路路絕緣電電阻0.55M；絕緣緣電阻一一類2M；絕緣緣電阻二二類7M；絕緣緣電阻三三類1M；引用用標準：（JGJJ46-20005）9.6手持電電動工具具。 22、每月月檢測一一次。工程項目 承承包單位位： 合同號號： 監(jiān)監(jiān)理單位位： 編 號：

37、施工現(xiàn)場臨臨時用電電月檢查查記錄 編號：工程名稱施工單位（項項目部）項目負責人人序號檢查項目檢查內(nèi)容存在問題1施工組織設設計2外電防護3接地與接零零防雷保保護系統(tǒng)統(tǒng)4配電箱與開開關箱5漏電保護器器6配電線路7現(xiàn)場照明8配電室驗收結論結論及存在在問題：檢查日期： 年 月 日電氣技術員安全員電工監(jiān)理工程師師（安全全）注：1、本本表依據(jù)據(jù)臨時用用電規(guī)范范、施工工現(xiàn)場檢檢查標準準檢查。 22、檢查查由項目目技術負負責人（電電氣技術術員）組組織檢查查。工程項目 承承包單位位： 合同號號： 監(jiān)監(jiān)理單位位： 編 號：施工現(xiàn)場安安全防護護和勞動動保護用用品臺賬賬 編號：序號名稱購入時間生產(chǎn)廠家生產(chǎn)許可證產(chǎn)品合

38、格證檢驗報告型號（規(guī)格）數(shù)量注：本表由由施工單單位填寫寫工程項目 承承包單位位： 合同號號： 監(jiān)監(jiān)理單位位： 編 號：附著式升降降腳手架架驗收記記錄編號：項目名稱搭設部位高度跨度最大荷載搭設班組班組長操作人員持證人數(shù)證書符合性性專項方案編編審程序符合性性安全技術交交底情況況工具料具進場前質(zhì)量量驗收情情況材質(zhì)、規(guī)格格與方案案的符合合性使用前質(zhì)量量挑選情情況外觀質(zhì)量檢檢查情況況檢查內(nèi)容方案要求（mm）實際情況（mm）符合性移動式操作作平臺平臺高度立柱底端距距地面距距離平臺組裝上下直梯踏踏步距離離平臺護欄設設置平臺應設置置荷載標標牌平臺板鋪設設應嚴密密 空隙間間距懸挑式物料料平臺上下拉、支支點安全全

39、設置錨固吊拉鋼絲繩繩安裝平臺腳手板板鋪設護欄設置荷載限定標標牌落地式操作作平臺立桿垂直度度H/5500,500mm水平桿水平平度不大大于1Ommm平臺基礎堅堅實排水立桿間距水平步距穩(wěn)定設施平臺腳手板板鋪設護欄荷載限定標標牌扣件擰緊扭扭力矩安裝單位：現(xiàn)場負責人人（簽字字）： 年 月 日使用單位：現(xiàn)場負責人人（簽字字）： 年 月 日總包單位：項目技術負負責人（簽簽字）：項目安全員員（簽字字）：項目負責人人（簽字字）: 年 月 日監(jiān)理單位：監(jiān)理工程師師（安全全）（簽簽字）：總監(jiān)理工程程師（簽簽字）： 年 月 日工程項目 承承包單位位： 合同號號： 監(jiān)監(jiān)理單位位： 編 號：承插型盤扣扣式鋼管管腳手架架

40、驗收記記錄編號：項目名稱希望依山山郡搭設部位高度跨度最大荷載搭設班組班組長操作人員持證人數(shù)證書符合性性專項方案編編審程序符合性性安全技術交交底情況況鋼管支架進場前質(zhì)量量驗收情情況材質(zhì)、規(guī)格格與方案案的符合合性使用前質(zhì)量量挑選情情況外觀質(zhì)量檢檢查情況況檢查內(nèi)容允許偏差（mm）方案要求（mm）實際情況（mm）符合性立桿垂直度度H/550050水平桿水平平度5可調(diào)底座垂直度5插入立桿深深度1500-5立桿組合對對角線長長度6立桿縱向間距橫向間距豎向接長位位置基礎承載力力水平桿縱、橫向水水平桿設設置縱向步距橫向步距插銷銷緊情情況豎向斜撐拐角處設置置情況其他部位剪刀撐垂直縱、橫橫向設置置連墻件設置置掃地

41、桿設置置護欄設置腳手板設置置擋腳板設置置通道設置其他安裝單位：現(xiàn)場負責人人（簽字字）： 年 月 日使用單位：現(xiàn)場負責人人（簽字字）： 年 月 日總包單位：項目技術負負責人（簽簽字）：項目安全員員（簽字字）：項目負責人人（簽字字）: 年 月 日監(jiān)理單位：監(jiān)理工程師師（安全全）（簽簽字）：總監(jiān)理工程程師（簽簽字）： 年 月 日工程項目 承承包單位位： 合同號號： 監(jiān)監(jiān)理單位位： 編 號：懸挑式腳手手架搭設設驗收記記錄編號：項目名稱希望依山山郡搭設部位高度跨度最大荷載搭設班組班組長操作人員持證人數(shù)證書符合性性專項方案編編審程序符合性性安全技術交交底情況況腳手架材料料進場前質(zhì)量量驗收情情況材質(zhì)、規(guī)格格

42、與方案案的符合合性使用前質(zhì)量量挑選情情況外觀質(zhì)量檢檢查情況況檢查內(nèi)容允許偏差（mm）方案要求（mm）立桿垂直度度H/5500100縱向（三跨跨）水平平度20同跨相鄰縱縱桿水平平度10懸挑鋼梁截面高度固定段與懸懸挑段長長度比與建筑結構構的梁板板固定每根鋼梁外外端鋼絲絲繩設置置鋼梁間距立桿縱向間距橫向間距豎向接長位位置水平桿縱、橫向水水平桿設設置縱向接長位位置縱向步距橫向步距扣件擰緊扭扭力矩情情況豎向斜撐拐角處設置置情況其他部位剪刀撐垂直縱、橫橫向設置置連墻件設置置掃地桿設置置立網(wǎng)和護欄欄設置層間防護架體內(nèi)防護護作業(yè)層與建建筑物之之間防護護架體底層滿滿鋪竹芭芭或其他他材料防防護腳手板設置置擋腳板設

43、置置通道設置坡度寬度踏步（防滑滑條）設設置安全防護其他搭設單位：現(xiàn)場負責人人（簽字字）： 年 月 日使用單位：現(xiàn)場負責人人（簽字字）： 年 月 日總包單位：項目技術負負責人（簽簽字）：項目安全員員（簽字字）：項目負責人人（簽字字）: 年 月 日監(jiān)理單位：監(jiān)理工程師師（安全全）（簽簽字）：總監(jiān)理工程程師（簽簽字）： 年 月 日工程項目 承承包單位位： 合同號號： 監(jiān)監(jiān)理單位位： 編 號：門式鋼管腳腳手架搭搭設驗收收記錄編號：項目名稱希望依山山郡搭設部位高度跨度最大荷載搭設班組班組長操作人員持證人數(shù)證書符合性性專項方案編編審程序符合性性安全技術交交底情況況腳手架材料料進場前質(zhì)量量驗收情情況材質(zhì)、規(guī)

44、格格與方案案的符合合性使用前質(zhì)量量挑選情情況外觀質(zhì)量檢檢查情況況檢查內(nèi)容允許偏差（mm）方案要求（mm）實際情況（mm）符合性地基與基礎礎表面排水墊板底座伸出長長度200門架安裝門架立桿與與底座軸軸線偏差差2.0上下榀門架架立桿軸軸線偏差差2.0垂直度每步架h/50003.0整體h/550050水平度一跨距內(nèi)兩兩榀門架架高差5整體100連墻件與工程建筑筑結構連連接牢固固水平間距300垂直間距300與門架橫桿桿距離200剪刀撐間距300與地面傾角角水平加固桿桿設置作業(yè)層腳手手板鋪設設孔洞255施工層防護護欄桿、擋擋腳板設設置安全平網(wǎng)、密密目網(wǎng)設設置扣件擰緊扭扭力矩縱橫向掃地地桿距底底座高度度20

45、0扣件規(guī)格與與連接鋼鋼管外徑徑匹配通道設置其他搭設單位：現(xiàn)場負責人人（簽字字）： 年 月 日使用單位：現(xiàn)場負責人人（簽字字）： 年 月 日總包單位：項目技術負負責人（簽簽字）：項目安全員員（簽字字）：項目負責人人（簽字字）: 年 月 日監(jiān)理單位：監(jiān)理工程師師（安全全）（簽簽字）：總監(jiān)理工程程師（簽簽字）： 年 月 日工程項目 承承包單位位： 合同號號：監(jiān)理單位： 編 號：碗扣式鋼管管腳手架架搭設驗驗收記錄錄 編號：項目名稱搭設部位高度跨度最荷載搭設班組班組長操作人員持證人數(shù)證書符合性性專項方案編編審程序序符合性性安全技術交底情況腳手架材料料進場前質(zhì)量量驗收情情況材質(zhì)、規(guī)格格與方案案的符合合性使

46、用前質(zhì)量量挑選情情況外觀質(zhì)量檢檢測情況況檢查內(nèi)容允許偏差（mm）方案要求（mm）實際情況（mm）符合性立桿垂直度度H/5500100縱向（三跨跨）水平平度10同跨相鄰縱縱桿水平平度10可調(diào)托座垂直度5插入立桿深深度1500-5可調(diào)底座垂直度5插入立桿深深度1500-5立桿基礎表面排水墊板縱向間距橫向間距水平桿縱、橫向水水平桿設設置縱向步距橫向步距碗扣緊固情情況續(xù)表B211斜桿拐角處設置置情況當架高大于于24m時，水水平斜桿桿設置情情況剪刀撐（八字撐）垂直縱向設設置垂直橫向設設置水平向設置置連墻件設置置掃地桿設置置立網(wǎng)和護欄欄設置層間防護架體內(nèi)防護護作業(yè)層與建建筑物之之間防護護腳手板設置置擋腳板設置置通道設置坡度寬度踏步（防滑滑條）設設置安全防護其他搭設單位：現(xiàn)場負責人人（簽字字）： 年 月 日使用單位：現(xiàn)場負責人人（簽字字）： 年 月 日總包單位：項目技術負負責人（簽簽字）：項目安全