食管癌NCCN解讀培訓(xùn)課件

1、概述發(fā)病率占全球所有惡性腫瘤的第九位，發(fā)展中國(guó)家發(fā)病率尤高我國(guó)是高發(fā)國(guó)家，90年代的調(diào)查示食管癌死亡率占所有惡性腫瘤的第四位。主要高發(fā)區(qū)為華北三省交界地區(qū)、川北、鄂豫皖交界、閩南和廣東北部、蘇北地區(qū)、新疆哈薩克族聚居區(qū)等。 河南林縣尤其高發(fā)，年死亡率高達(dá)200/10萬(wàn)以上，發(fā)病率男性明顯高于女性，高發(fā)年齡60-64歲。 概述發(fā)病率占全球所有惡性腫瘤的第九位，發(fā)展中國(guó)家發(fā)病率尤高病理分型早期食管癌：隱伏型、糜爛型、斑塊型、乳頭型晚期食管癌：髄質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型縮窄型組織分型：鱗癌（90）、腺癌（5） 、小細(xì)胞未分化癌和癌肉瘤 病理分型早期食管癌：隱伏型、糜爛型、斑塊型、乳頭型病因病理關(guān)系病因：

2、吸煙、飲酒、亞硝胺、病毒感染及理化因素慢性損傷等高發(fā)區(qū)以鱗癌最常見，多見男性，與吸煙、飲酒有一定關(guān)系非高發(fā)區(qū)以腺癌常見（如北美及一些西歐國(guó)家），與Barrett食管、胃食管反流、食管裂孔疝有關(guān) 病因病理關(guān)系病因：吸煙、飲酒、亞硝胺、病毒感染及理化因素慢性診斷臨床表現(xiàn)胸骨后燒灼感、摩擦感、針刺痛，食物通過(guò)緩慢或滯留感進(jìn)行性吞咽困難 ：中晚期表現(xiàn)疼痛： 常見胸骨后、背部疼痛聲音嘶?。?見于喉返神經(jīng)受壓?jiǎn)芸龋?見于出現(xiàn)食管氣管瘺時(shí)診斷臨床表現(xiàn)胸骨后燒灼感、摩擦感、針刺痛，食物通過(guò)緩慢或診斷特殊檢查食管X線鋇餐檢查： 內(nèi)鏡 超聲內(nèi)鏡 CT 食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞學(xué)檢查 診斷特殊檢查食管X線鋇餐檢查： 食管癌

3、TNM分期食管癌的T分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)： TX：原發(fā)腫瘤不能測(cè)定 T0：無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù) Tis：原位癌 T1：腫瘤侵及粘膜固有層或粘膜下層 T2：腫瘤侵及肌層 T3：腫瘤侵及食管纖維膜 T4：腫瘤侵及鄰近器官食管癌TNM分期食管癌的T分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：食管癌的N分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)： Nx: 區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)不能測(cè)定 N0：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移食管癌的N分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：食管癌的M分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)： Mx:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能測(cè)定 M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 胸上段食管癌: M1a 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M1b 其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 胸中段食管癌: M1a 沒(méi)有應(yīng)用 M1b 非區(qū)域淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移 和（或）其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 胸下段食管癌: M1a

4、腹腔動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M1b 其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 食管癌的M分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn) 0期 Tis N0 M0 I期 T1 N0 M0 IIA期 T2 N0 M0 ； T3 N0 M0 IIB期 T1 N1 M0 ； T2 N1 M0 III期 T3 N1 M0 ； T4 Any N M0 IV期 Any T Any N M1 IVA期 Any T Any N M1a IVB期 Any T Any N M1b食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)治療原則I. 對(duì)于手術(shù)能切除的患者（T1-T3, N0-1 或 NX，IVA）的選擇： A. 可選擇食管切除術(shù)（非頸段食管癌） B. 根治性放化療 C. 一些病例可同期放

5、化療后手術(shù)。治療原則I. 對(duì)于手術(shù)能切除的患者（T1-T3, N0-1 對(duì)那些隆突水平以下或累及胃食管接合部的食管癌主張外科手術(shù)治療。放化療應(yīng)該包括總劑量為50-50.4Gy的放療和同期進(jìn)行的5-FU+順鉑方案的化療。頸部食管癌首選根治性放化療。手術(shù)目的是盡可能達(dá)到R0切除，對(duì)于明確的不能完全根治的病人或晚期患者，盡可能避免姑息切除，而采用非手術(shù)綜合治療?，F(xiàn)有的資料示R0切除后5年存活率15-20%之間，中位生存期約18個(gè)月，術(shù)前新輔助治療聯(lián)合手術(shù)與單純手術(shù)相比，對(duì)生存期影響不大。對(duì)那些隆突水平以下或累及胃食管接合部的食管癌主張外科手術(shù)治療A1. R0切除術(shù)，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 鱗癌：可以僅觀察 腺

6、癌：1.）T1期，無(wú)復(fù)發(fā)證據(jù)，僅隨訪； 若低分化腺癌 2.）T2N0， 有淋巴血管浸潤(rùn) 神經(jīng)血管浸潤(rùn) 小于40歲 余T2N0者可隨訪 3.）T3N0， 應(yīng)該接受放化療應(yīng)選擇性放化療A1. R0切除術(shù)，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)選擇性放化療A2. R0切除術(shù)，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 鱗癌：可以觀察 腺癌：根據(jù)病灶部位、組織類型來(lái)決定食管遠(yuǎn)端或胃食管交界處應(yīng)予術(shù)后化療和放療近端或中段食管腺癌密切隨訪也予術(shù)后放化療A2. R0切除術(shù)，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移食管遠(yuǎn)端或胃食管交界處應(yīng)予A3. 若為R1切除術(shù)術(shù)后，應(yīng)該給予放療加5-FU/順鉑為主的化療；A4. 若為R2切除術(shù)術(shù)后，應(yīng)予放化療，并且按腫瘤擴(kuò)散范圍給予補(bǔ)救治療。A3. 若為

7、R1切除術(shù)II、根治放化療的病人 可隨訪觀察，有 復(fù)發(fā)的行挽救治療III、同期放化療的在完成治療46周后行上消化道內(nèi)鏡檢查隨訪同時(shí)推薦行CT檢查： 如腫瘤消退，可手術(shù)或觀察； 如果持續(xù)存在或局部復(fù)發(fā)，應(yīng)行食 管切除術(shù)或其他姑息性手術(shù) 如遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，則姑息治療（化療、內(nèi)鏡 ）II、根治放化療的病人 可隨訪觀察，有 復(fù)發(fā)的行挽救治療IV、T4期不能切除的腫瘤和選擇非手術(shù)治療的病人，首選5050.4Gy放療加同步的5FU+順鉑的化療。對(duì)不能耐受放化療和不能手術(shù)切除的病人，予最佳支持治療。 IV、T4期不能切除的腫瘤和選擇非手術(shù)治療的病人，首選50V、挽救治療包括以治愈局部復(fù)發(fā)為目的治療及姑息治療。局部

8、復(fù)發(fā)者，未用過(guò)放療或化療，首選放療同步5-FU+順鉑化療及其他選擇，包括內(nèi)鏡治療。對(duì)于吻合口復(fù)發(fā)患者，可考慮再切除?；暖熀蟪霈F(xiàn)的局部復(fù)發(fā)，應(yīng)判斷是否能耐受手術(shù)及技術(shù)上是否能切除： 如可以，手術(shù)仍然是一種選擇。若術(shù)后，又出現(xiàn)復(fù)發(fā)，則予姑息治療。不能耐受手術(shù)或放化療后仍不可切除的復(fù)發(fā)病例，可給予近距離放療，激光治療，光動(dòng)力學(xué)療法，或其它支持治療，包括食管擴(kuò)張術(shù)V、挽救治療包括以治愈局部復(fù)發(fā)為目的治療及姑息治療。如可以，VI、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期患者： 根據(jù)KPS定最佳支持治療還是姑息化療KPS60者，給予最佳支持治療。KPS60者，可單獨(dú)給予最佳支持治療或加用化療。可選基于5-FU，順鉑或紫杉醇的方案

9、化療。VI、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期患者：KPS60者，給予最佳支持治療。晚期食管癌的姑息化療 晚期食管癌的姑息化療 說(shuō)明：該方案是被研究最多的，較公認(rèn)的一個(gè)方案。無(wú)論是對(duì)食管的腺癌還是鱗癌均有效。有效率30-50間。目前PF方案（也有人在此基礎(chǔ)上加上醛氫葉酸）是標(biāo)準(zhǔn)的一線治療方案，有效率大于60，中位生存期從7.5月到28月（鱗癌）不等。 說(shuō)明：說(shuō)明：該方案是被研究最多的，較公認(rèn)的一個(gè)方案。無(wú)論是對(duì)食管的腺癌還是鱗癌均有效。有效率30-50間。目前PF方案（也有人在此基礎(chǔ)上加上醛氫葉酸）是標(biāo)準(zhǔn)的一線治療方案，有效率大于60，中位生存期從7.5月到28月（鱗癌）不等。 說(shuō)明：說(shuō)明：Javed及Ilson

10、等各自的采用TCF治療晚期食管癌的II期臨床試驗(yàn)結(jié)果表明該方案治療晚期食管癌的有效率在4550左右。后者的試驗(yàn)中，中位緩解期近6月，中位生存期10.8月。紫杉醇與FU和DDP有協(xié)同作用，對(duì)鱗癌、腺癌都有效，主要的毒性為骨髓抑制。 說(shuō)明：Javed及Ilson等各自的采用TCF治療晚期食說(shuō)明：El-Rayes BF等以TC方案治療晚期食管癌的II期臨床試驗(yàn)結(jié)果示35例患者中15例達(dá)PR，PR率43，中位有效時(shí)間2.8月，中位生存時(shí)間9月，1年生存率43。主要的毒性為骨髓抑制，III到IV度的骨髓抑制發(fā)生率為52，但未有治療相關(guān)的死亡。 說(shuō)明：El-Rayes BF等以TC方案治療晚期食管癌的說(shuō)明

11、：Enzinger PC等的順鉑聯(lián)合CPT-11一線治療晚期食管癌的II期臨床試驗(yàn)結(jié)果21例患者中17例可評(píng)價(jià)療效，PR53%（9/17），MR29%（5/17），15例治療前有吞咽困難的患者中，80%（12例）在1療程后消退或明顯改善。III度以上的中性粒細(xì)胞減少發(fā)生率為34%，1例出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱伴III度腹瀉。 說(shuō)明：Enzinger PC等的順鉑聯(lián)合CPT-11一線食管癌NCCN解讀培訓(xùn)課件說(shuō)明：方案、是既往研究較多的幾個(gè)方案，多數(shù)的研究示它們的有效率超過(guò)50，故也是較為常用的方案。其中PBV方案骨髓抑制較輕，但有一定的肺毒性。后兩種方案的毒性能耐受，通常對(duì)鱗癌的患者采用PPF方案，腺癌的患者可用PEF方案。 說(shuō)明：方案、是既往研究較多的幾個(gè)方案，多數(shù)的研究局部晚期食管癌放化療 局部晚期食管癌放化療 說(shuō)明：III期臨床試驗(yàn)（RTOG85-01）證明放化療對(duì)局部晚期食管癌療效、生存期均優(yōu)于單純放療。同期放化療中位生存期14.1月，5年生存率27。目前是RTOG推薦的T1-3N0-1M0不能手術(shù)患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。 說(shuō)明：III期臨床試驗(yàn)（RTO