髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核課件

1、Tuberculosis of Hip山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院骨科 姚文華髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核Tuberculosis of Hip山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院骨占全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率的第三位兒童多見單側(cè)發(fā)病居多髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核占全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率的第三位髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核Pathology早期： 單純性滑膜結(jié)核（多見） 單純性骨結(jié)核：好發(fā)于股骨頭邊緣或髖臼的髂骨部分髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核Pathology早期：髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核Pathology后期： 寒性膿腫：突破關(guān)節(jié)囊前方薄弱點(diǎn)向腹股溝內(nèi)側(cè)流注，也可流注到后側(cè)形成臀部寒性膿腫 關(guān)節(jié)間隙狹窄 關(guān)節(jié)僵硬 病理性脫位 髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核Pathology后期：髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核Clinical

2、 Situation髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核Clinical Situation髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核Symptom起病緩慢全身中毒癥狀：低熱、乏力、倦怠、消瘦、食欲不振、貧血單側(cè)發(fā)病髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核Symptom起病緩慢髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核Symptom疼痛：不劇烈，小兒夜啼、膝部疼痛臀部寒性膿腫、竇道髖關(guān)節(jié)病理性脫位：屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直，下肢不等長髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核Symptom疼痛：不劇烈，小兒夜啼、膝部疼痛髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核Physical Examination“4”字試驗(yàn)： 包含髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋三個(gè)動(dòng)作，髖關(guān)節(jié)結(jié)核時(shí)為陽性。本試驗(yàn)受個(gè)體因素影響較大（如肥胖），應(yīng)雙測(cè)對(duì)比。髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核Physical Examin

3、ation“4”字試驗(yàn)：髖膝關(guān)Physical Examination髖關(guān)節(jié)過伸試驗(yàn) 正常側(cè)有10后伸，患側(cè)有抵抗感覺，后伸范圍比正常側(cè)小。髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核Physical Examination髖關(guān)節(jié)過伸試驗(yàn)髖膝關(guān)Physical ExaminationThomas征： 用來檢查髖關(guān)節(jié)有無屈曲畸形。 方法：病人平臥，檢查者將其健側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)完全屈曲，使膝部貼住或盡可能貼近前胸，正常時(shí)腰椎前凸完全消失而腰背平 貼于床面。若患髖存在屈 曲畸形，患側(cè)髖關(guān)節(jié)必然 屈曲一定角度，此角度就 是屈曲畸形的角度髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核Physical ExaminationThomas征：髖膝影 像 學(xué) 檢 查髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核

4、影 像 學(xué) 檢 查髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核X-Ray對(duì)診斷非常重要需雙側(cè)對(duì)比拍片早期表現(xiàn)：局限性骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)囊腫脹、進(jìn)行性關(guān)節(jié)間隙變窄、邊緣性骨破壞病灶，隨著病變加重出現(xiàn)空洞和死骨，嚴(yán)重者股骨頭破壞消失后期表現(xiàn)：病理性后脫位經(jīng)治療后骨輪廓邊緣轉(zhuǎn)為清晰時(shí)提示病變趨于靜止。髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核X-Ray對(duì)診斷非常重要髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核CT和MRI有早期診斷價(jià)值清楚顯示髖關(guān)節(jié)內(nèi)積液多少揭示微小骨破壞病灶顯示骨內(nèi)的炎癥浸潤髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核CT和MRI有早期診斷價(jià)值髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核Deffrential diagnosis暫時(shí)性滑膜炎： 多為一過性。7歲以下兒童多見，有過度活動(dòng)的病史，表現(xiàn)為髖部疼痛、跛行。X線片正常，臥床休息2周即愈

5、，無后遺癥。髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核Deffrential diagnosis暫時(shí)性滑膜炎：髖膝Deffrential diagnosis兒童股骨頭骨軟骨病 與早期滑膜結(jié)核難以區(qū)別。 X線表現(xiàn)為初期關(guān)節(jié)間隙增寬，隨后骨化中心變?yōu)楸馄?、破碎、囊性變?血沉正常。髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核Deffrential diagnosis兒童股骨頭骨軟骨病Deffrential diagnosis類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 多為多發(fā)性、對(duì)稱性關(guān)節(jié)發(fā)病。 血沉也增高，也有發(fā)熱。早期的單關(guān)節(jié)病變與結(jié)核較難鑒別。髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核Deffrential diagnosis類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎髖膝Deffrential diagnosis化膿性關(guān)節(jié)炎 起病急驟、

6、高熱，有膿毒癥表現(xiàn)，血液和關(guān)節(jié)液中可檢出化膿性致病菌。 X線片表現(xiàn)為破壞迅速，由骨膜反應(yīng)等增生性表現(xiàn)，后期可有骨性強(qiáng)直。髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核Deffrential diagnosis化膿性關(guān)節(jié)炎髖膝關(guān)Treatment髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核Treatment髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核General Treatment抗結(jié)核藥物治療：維持2年休息營養(yǎng)支持髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核General Treatment抗結(jié)核藥物治療：維持2年髖Local Treament有屈曲畸形者應(yīng)作皮膚牽引?；纬C正后上髖人形石膏3個(gè)月。單純滑膜結(jié)核可以關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗結(jié)核藥物；如果髖關(guān)節(jié)內(nèi)液體較多，為保全股骨頭，有指征作髖關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)。必要在滑膜切除時(shí)作局

7、限性病灶清除，即對(duì)骨性病灶作徹底刮除。有寒性膿腫形成時(shí)宜作徹底的病灶清除術(shù)。術(shù)后髖人形石膏固定3周，以利病灶愈合。然后開始髖關(guān)節(jié)功能鍛煉。髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核Local Treament有屈曲畸形者應(yīng)作皮膚牽引?；纬CLocal Treatment有慢性竇道形成者需手術(shù)，術(shù)前后還需加用抗生素。有混合感染者一般主張同時(shí)作髖關(guān)節(jié)融合手術(shù)。部分病例病變已靜止，髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)纖維性強(qiáng)直，但微小活動(dòng)便會(huì)誘發(fā)疼痛，適宜髖關(guān)節(jié)融合術(shù)。髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核Local Treatment有慢性竇道形成者需手術(shù)，術(shù)前后Local Treatment該類病例在抗結(jié)核藥物控制下，也可作全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。 對(duì)髖關(guān)節(jié)有明顯屈曲、內(nèi)收或外展畸形

8、者，可作轉(zhuǎn)子下矯形截骨術(shù)。髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核Local Treatment該類病例在抗結(jié)核藥物控制下，也Tuberculosis of Knee髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核Tuberculosis of Knee髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核General Condition發(fā)病率占骨關(guān)節(jié)結(jié)核第二位兒童和青少年患者多見髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核General Condition發(fā)病率占骨關(guān)節(jié)結(jié)核第二位髖Pathology起病時(shí)以滑膜結(jié)核多見。病變緩慢發(fā)展；以炎性浸潤和滲出為主，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹和積液。隨著病變的發(fā)展，結(jié)核性病變可似經(jīng)過滑膜附著處侵襲至骨骼，產(chǎn)生邊緣性骨腐蝕。骨質(zhì)破壞沿著軟骨下潛行生長，使大塊關(guān)節(jié)軟骨板剝落而形成全關(guān)節(jié)結(jié)核。后期則有

9、膿液積聚，成為寒性膿腫，穿破后會(huì)成為慢性竇道。關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)的毀壞會(huì)產(chǎn)生病理性半脫位或脫位。病變靜止后產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)纖維性強(qiáng)直，有時(shí)還伴有屈曲攣縮。髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核Pathology起病時(shí)以滑膜結(jié)核多見。病變緩慢發(fā)展；以炎性Clinical Situation起病緩慢，有低熱、乏力、疲倦、食欲不振、消瘦、貧血等全身癥狀。血沉 增高。兒童有夜啼表現(xiàn)。膝關(guān)節(jié)腫脹和積液 (表淺)浮髕試驗(yàn)陽。較晚期滑膜顯著腫脹和增厚。早期膝關(guān)節(jié)穿刺比較清亮的液體；隨著病程進(jìn)展，抽出液逐漸變 渾，有纖維素混雜在內(nèi)，最終變?yōu)槟撔?。髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核Clinical Situation起病緩慢，有低熱、乏力、Clinical Situat

10、ion膝部呈梭形腫脹(關(guān)節(jié)持續(xù)的積液和廢用性肌萎縮)膝關(guān)節(jié)半屈曲狀(疼痛)，日久即發(fā)生屈曲攣縮后期寒性膿腫形成，潰 破后成慢性竇道，經(jīng)久不愈合。病理性脫位(韌帶的毀損)。病變靜止或愈合后成為纖維性強(qiáng)直；兩下肢不等長(骨生長受到抑制)。髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核Clinical Situation膝部呈梭形腫脹(關(guān)節(jié)持續(xù)Assisted Examination早期：X線片上僅見髕上囊腫脹與局限性骨質(zhì)疏松。病程較長者:進(jìn)行性關(guān)節(jié)間隙變窄和邊緣性骨腐蝕。髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核Assisted Examination早期：X線片上僅見Assisted Examination后期:骨質(zhì)破壞加重，關(guān)節(jié)間隙消失，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)脛骨向后半脫位。無混合感染時(shí)骨質(zhì)疏松十分嚴(yán)重；有竇道形成出現(xiàn)混合感染為骨硬化髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核Assisted Examination后期:骨質(zhì)破壞加重Assisted ExaminationCT與MRI:看到普通X線片不能顯示的病灶，特別是MRI具有早期診斷價(jià)值。關(guān)節(jié)鏡檢查對(duì)早期診斷膝關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核具有獨(dú)特價(jià)值，還可作活組織檢查及鏡下滑膜切除術(shù)。髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核Assisted ExaminationCT與MRI:看到Tre