高敏肌鈣蛋白在心肌梗死早期診斷的應(yīng)用專家共識(shí)課件

1、高敏肌鈣蛋白T在心肌梗死早期診斷的應(yīng)用梅河口市新華醫(yī)院高敏肌鈣蛋白T在心肌梗死早期診斷的應(yīng)用梅河口市新華醫(yī)院隨著心臟生物標(biāo)志物應(yīng)用的不斷發(fā)展，肌鈣蛋白已成為診斷心肌梗死（MI）的首選標(biāo)志物。肌鈣蛋白的變化與臨床表現(xiàn)、心電圖改變共同構(gòu)成了心肌梗死診斷的基石。 隨著心臟生物標(biāo)志物應(yīng)用的不斷發(fā)展，肌鈣蛋白已成為診斷心肌梗死2012年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）、美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）、美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）以及世界心臟聯(lián)盟（WHF）更新的“心肌梗死通用定義（第三版）”（以下簡(jiǎn)稱“定義”）充分肯定了高敏肌鈣蛋白對(duì)急性心肌梗死診斷及鑒別的重要性。 2012年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）、美國心臟病學(xué)會(huì)（A

2、CC同時(shí)，美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)（ACCF）就高敏肌鈣蛋白的正確使用、臨床應(yīng)用推薦和性能標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)等問題發(fā)布了肌鈣蛋白水平升高的原因?qū)εR床應(yīng)用意義分析專家共識(shí)（以下簡(jiǎn)稱“共識(shí)”）。 同時(shí)，美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)（ACCF）就高敏肌鈣蛋白的正確使作為目前最好的肌鈣蛋白檢測(cè)方法之一，高敏肌鈣蛋白檢測(cè)以其最佳的靈敏度和特異性，已在臨床廣泛使用。但在臨床實(shí)踐中，如何更有效地運(yùn)用高敏肌鈣蛋白檢測(cè)以快速早期診斷急性心肌梗死（AMI） ，改善急性冠狀動(dòng)脈綜合癥（ACS）危險(xiǎn)分層與預(yù)后評(píng)估，提高其診斷和預(yù)后價(jià)值，成為我國專家努力探索的問題。作為目前最好的肌鈣蛋白檢測(cè)方法之一，高敏肌鈣蛋白檢測(cè)以其最佳近日，在由中華醫(yī)

3、學(xué)會(huì)心血管學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)分會(huì)主辦的“高敏肌鈣蛋白臨床應(yīng)用專家研討會(huì)”上，來自全國各地的心內(nèi)科、檢驗(yàn)科權(quán)威專家從心內(nèi)科和檢驗(yàn)科兩個(gè)層面對(duì)高敏肌鈣蛋白進(jìn)行了詳細(xì)解讀，并對(duì)其臨床應(yīng)用、檢測(cè)性能、檢測(cè)結(jié)果的正確判讀進(jìn)行了深入探討。近日，在由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)分會(huì)主辦的“高敏肌鈣蛋白臨床應(yīng)用與檢測(cè)性能肌鈣蛋白是一種調(diào)節(jié)心肌收縮的蛋白質(zhì)分子，由肌鈣蛋白C（TnC）、肌鈣蛋白T（TnT）和肌鈣蛋白I（TnI）三個(gè)亞基組成。心肌細(xì)胞損傷時(shí)，肌鈣蛋白就很快被釋放入血液，血液中的濃度會(huì)持續(xù)升高，一段較長的時(shí)間內(nèi)，有非常好的心臟損傷特異性。 高敏肌鈣蛋白臨床應(yīng)用與檢測(cè)性能肌鈣蛋白是一種調(diào)

4、節(jié)心肌收縮的蛋由此，心肌肌鈣蛋白（cTn）作為生物標(biāo)志物，以其明顯優(yōu)于早期標(biāo)志物如肌紅蛋白、CK-MB（肌酸激酶MB同工酶）等的靈敏性和特異性，成為目前診斷心肌梗死（MI）和對(duì)急性冠脈綜合癥（ACS）危險(xiǎn)分層的主要依據(jù)之一 。由此，心肌肌鈣蛋白（cTn）作為生物標(biāo)志物，以其明顯優(yōu)于早期傳統(tǒng)的cTn檢測(cè)方法靈敏度、精密度相對(duì)不高，血循環(huán)中的cTn如果濃度較低，便難以被檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，基本無法在表面健康人群中檢測(cè)出cTn。在缺血癥狀或心電圖改變不典型時(shí)，這有可能導(dǎo)致延遲診斷甚至誤診，不利于早期診斷、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)后判斷。 傳統(tǒng)的cTn檢測(cè)方法靈敏度、精密度相對(duì)不高，血循環(huán)中的cTn隨著心臟生物標(biāo)志物技術(shù)的

5、不斷發(fā)展，具有高靈敏度和高精密度的高敏肌鈣蛋白T（hs-cTn T）檢測(cè)業(yè)已問世。羅氏診斷的cTnT自1989年問世以來至2010年已經(jīng)歷四代改進(jìn)。最新上市的Elecsys? hs-Troponin T檢測(cè)，其最低檢測(cè)濃度只有0.003ng/ml，遠(yuǎn)低于99百分位值0.014ng/ml（符合新定義要求），是目前靈敏度最佳的cTn檢測(cè)。 隨著心臟生物標(biāo)志物技術(shù)的不斷發(fā)展，具有高靈敏度和高精密度的高目前衡量cTn檢測(cè)方法的標(biāo)準(zhǔn)主要有兩種，一是根據(jù)新定義要求，考察檢測(cè)方法在參考上限第99百分位值的CV，以 10%為最高標(biāo)準(zhǔn)；二是根據(jù)不同檢測(cè)方法在表面健康人群中檢測(cè)出血液中的cTn比例，以檢出率大于等

6、于95%為最高水平（第4級(jí)最佳試劑標(biāo)準(zhǔn)）。 目前衡量cTn檢測(cè)方法的標(biāo)準(zhǔn)主要有兩種，一是根據(jù)新定義要hs-cTn還可實(shí)現(xiàn)對(duì)心臟輕度或輕微損傷的靈敏檢測(cè)，在臨床應(yīng)用中具有極高的診斷和預(yù)后價(jià)值。連續(xù)2 個(gè)樣本間的濃度變化或者圍繞第99 百分位值的濃度升高或降低都可為臨床診斷及預(yù)后判斷等提供重要信息。而連續(xù)檢測(cè)比單純以參考人群確立的臨界值更能有效評(píng)估cTn濃度水平，實(shí)現(xiàn)更快速、準(zhǔn)確的分型 。hs-cTn還可實(shí)現(xiàn)對(duì)心臟輕度或輕微損傷的靈敏檢測(cè)，在臨床應(yīng)診斷ACS的首選生物標(biāo)志物共識(shí)將心肌梗死的臨床分型分為： 1型：由冠狀動(dòng)脈斑塊破裂、裂隙或夾層引起冠脈內(nèi)血栓形成，從而導(dǎo)致自發(fā)性心肌梗死。該類型患者的冠

7、脈內(nèi)膜不穩(wěn)定，血栓形成是心梗發(fā)生的主要原因，需要進(jìn)行溶栓和抗血小板等積極治療 診斷ACS的首選生物標(biāo)志物共識(shí)將心肌梗死的臨床分型分為：2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡（如冠脈痙攣、心律失常、貧血、呼吸衰竭、高血壓或低血壓）導(dǎo)致缺血的心肌梗死。該類型心肌梗死沒有血栓形成，因此擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和改善心肌供氧是治療的主要措施； 2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡（如冠脈痙攣、心律失常、貧血、呼吸 3型：疑似為心肌缺血的突發(fā)心源性死亡，或懷疑為新發(fā)生的心電圖（ECG）缺血變化或新的左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）的心源性死亡。由于死亡已經(jīng)發(fā)生，患者來不及采集血樣進(jìn)行心肌標(biāo)志測(cè)定； 3型：疑似為心肌缺血的突發(fā)心源性死亡，或懷疑

8、為新發(fā)生的心電4型：與PCI相關(guān)的心肌梗死，其中將4型心肌梗死分為4a型和4b型。 4a型心梗定義為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）過程所致的心肌梗死，包括球囊擴(kuò)張和支架植入過程，標(biāo)準(zhǔn)是：術(shù)后患者血清肌鈣蛋白水平升高超過99%參考值上限的5倍，并且有其中之一：心肌缺血癥狀、新的ECG缺血變化、造影所見血管缺失、有新的心肌活力喪失或新的室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)。 4型：與PCI相關(guān)的心肌梗死，其中將4型心肌梗死分為4a型和 4b型心梗定義為支架血栓形成的心肌梗死，標(biāo)準(zhǔn)是：冠脈造影或尸檢所見有缺血相關(guān)血管的血栓形成，血清心肌標(biāo)志物升高至少超過99%參考值上限； 4b型心梗定義為支架血栓形成的心肌梗死

9、，標(biāo)準(zhǔn)是5型：與心臟搭橋手術(shù)（CABG）有關(guān)，患者的肌鈣蛋白要超過99%參考值上限10倍，并伴有以下之一：ECG新出現(xiàn)的病理性Q波或LBBB、造影證實(shí)新的橋（靜脈橋或動(dòng)脈橋）內(nèi)堵塞、新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常。5型：與心臟搭橋手術(shù)（CABG）有關(guān)，患者的肌鈣蛋白要超過9根據(jù)新定義，當(dāng)cTn濃度高于健康人群參考范圍上限的第99百分位值此時(shí)的不精密度（以CV表示）應(yīng)10%，且臨床上具有心肌缺血表現(xiàn)，或者有ECG的特征性改變時(shí)，即可診斷為心肌梗死，這意味著cTn已成為診斷ACS的首選生物標(biāo)志物。根據(jù)新定義，當(dāng)cTn濃度高于健康人群參考范圍上限的第99更快速的AMI早期診斷根據(jù)定義，對(duì)臨

10、床表現(xiàn)出急性胸痛的患者，醫(yī)生需立即使用hs-cTn進(jìn)行檢測(cè)?；颊呔驮\時(shí)首次hs-cTn檢測(cè)值低于或等于參考范圍上限，3小時(shí)后的hs-cTn檢測(cè)值高于參考范圍上限，且升高的幅度大于參考范圍上限的50%，可考慮為心肌壞死。更快速的AMI早期診斷根據(jù)定義，對(duì)臨床表現(xiàn)出急性胸痛的患若患者的初始hs-cTn檢測(cè)值高于參考范圍上限，也需在3小時(shí)后重復(fù)檢測(cè)hs-cTn。如果第二次檢測(cè)值高于參考范圍上限，且升高的幅度大于初始值的20%，也可考慮為心肌壞死。 若患者的初始hs-cTn檢測(cè)值高于參考范圍上限，也需在3小時(shí)在此基礎(chǔ)上，還可以選擇性的在6小時(shí)后進(jìn)行第三次hs-cTn檢測(cè)。同樣，當(dāng)6小時(shí)后的hs-cTn

11、檢測(cè)值高于參考范圍上限，且升高的幅度大于參考范圍上限的50%或大于初始值的20%，可確診為心肌壞死。心肌肌鈣蛋白升高或動(dòng)態(tài)降低導(dǎo)致的心肌壞死結(jié)合臨床上心肌缺血的表現(xiàn)，即可診斷為心肌梗死 。在此基礎(chǔ)上，還可以選擇性的在6小時(shí)后進(jìn)行第三次hs-cTn檢以前，臨床通常需要等待約6小時(shí)，以觀察cTn有意義的增高。如今采用hs-cTn檢測(cè)， 3小時(shí)后的檢測(cè)值與6小時(shí)后檢測(cè)值一致，因此，就能幫助臨床在3小時(shí)內(nèi)就可以快速、準(zhǔn)確診斷AMI。 以前，臨床通常需要等待約6小時(shí)，以觀察cTn有意義的增高。如更敏感的AMI鑒別診斷共識(shí)指出，作為反映心肌壞死的特異的、靈敏的生物標(biāo)志物，除急性冠脈綜合癥（ACS）和心肌梗

12、死（MI）外，感染、炎癥等可導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死的多種因素均可導(dǎo)致肌鈣蛋白升高。 更敏感的AMI鑒別診斷共識(shí)指出，作為反映心肌壞死的特異的對(duì)于缺血性肌鈣蛋白的升高，共識(shí)推薦分為急性冠脈綜合癥相關(guān)和非急性冠脈綜合癥相關(guān)兩類情況進(jìn)行考慮。急性冠脈綜合征主要包括不穩(wěn)定心絞痛（UA）、非ST段抬高心梗（NSTEMI）及急性ST段抬高心梗 （STEMI）患者。對(duì)于缺血性肌鈣蛋白的升高，共識(shí)推薦分為急性冠脈綜合癥相關(guān)對(duì)于非缺血性肌鈣蛋白升高的原因，共識(shí)主要提及心力衰竭、肺栓塞、慢性腎功能不全、膿毒癥及部分化學(xué)毒性相關(guān)心臟損傷。因此，應(yīng)用肌鈣蛋白診斷急性冠脈綜合癥ACS和心肌梗死MI時(shí)，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)（癥狀病

13、史或心電圖變化或影像學(xué)變化）鑒別診斷，以正確解釋肌鈣蛋白升高的原因。 對(duì)于非缺血性肌鈣蛋白升高的原因，共識(shí)主要提及心力衰竭、肺缺少動(dòng)態(tài)變化的hs-cTn值很可能反映慢性結(jié)構(gòu)性心臟疾病。連續(xù)檢測(cè) hs-cTn （間隔 36 小時(shí)）可有助于了解cTn釋放的動(dòng)態(tài)變化過程，從而幫助鑒定患者究竟是急性心肌損傷（缺血所致），還是慢性損傷（心臟結(jié)構(gòu)性病變和其他病變所致）。缺少動(dòng)態(tài)變化的hs-cTn值很可能反映慢性結(jié)構(gòu)性心臟疾病。連實(shí)現(xiàn)早期ACS危險(xiǎn)分層 共識(shí)指出，根據(jù)肌鈣蛋白檢測(cè)結(jié)果以及病史、心電圖等對(duì)ACS患者進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層，可以指導(dǎo)臨床治療，改善患者預(yù)后。對(duì)于肌鈣蛋白升高的高風(fēng)險(xiǎn)患者，可采取早期介入治

14、療（如抗血小板、CAS血管造影和重建）；對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)較低的患者則可采取早期介入治療或保守治療 。實(shí)現(xiàn)早期ACS危險(xiǎn)分層 共識(shí)指出，根據(jù)肌鈣蛋白檢測(cè)結(jié)果以改善預(yù)后評(píng)估 hs-cTnT檢測(cè)不僅實(shí)現(xiàn)了對(duì)AMI的早期診斷和鑒別診斷，而且作為導(dǎo)致心血管損傷事件的多種危險(xiǎn)因子中的終點(diǎn)標(biāo)志物，對(duì)于急性冠脈綜合征、心力衰竭及穩(wěn)定型冠心病患者的心血管事件具有預(yù)測(cè)價(jià)值。 改善預(yù)后評(píng)估 hs-cTnT檢測(cè)不僅實(shí)現(xiàn)了對(duì)AMI的早期診斷對(duì)這部分患者而言，通過及早診斷并實(shí)施治療和干預(yù)，能大大降低再次發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，節(jié)省總體醫(yī)療花費(fèi)，有效提高生存率。而且，hs-cTnT檢測(cè)對(duì)一般人群的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)也具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。

15、對(duì)這部分患者而言，通過及早診斷并實(shí)施治療和干預(yù)，能大大降低再共識(shí)引用了deFilippi等人的一個(gè)納入4211例社區(qū)老年居民（65歲以上，無心衰史）、隨訪中位時(shí)間11.8年的全國縱向隊(duì)列研究。結(jié)果顯示，2,794 例（66.2%）參與者可檢測(cè)到cTnT；hs-cTnT基線水平及其后的變化情況與心衰、心血管死亡發(fā)生率明顯相關(guān)。 共識(shí)引用了deFilippi等人的一個(gè)納入4211例社區(qū)研究表明，hs-cTnT水平大于0.003ng/ml者，每100人心衰、心血管死亡的明顯高于hs-cTnT水平低于0.003ng/ml者。對(duì)hs-cTnT基線水平高于0.003ng/ml者的動(dòng)態(tài)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，hs-cTn

16、T水平升高大于50%組其心衰、心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。 研究表明，hs-cTnT水平大于0.003ng/ml者，每1de Lemons等在一個(gè)納入3,546例普通參與者（多民族，30至65歲）、平均6.4年的隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，hs-cTnT （0.003ng/ml) 的可檢測(cè)率約為25.0%，其中男性（37.1%）明顯高于女性中的比例（12.9%）， 40歲以下（14.0%）明顯低于大于60歲的人群（57.6%）。 de Lemons等在一個(gè)納入3,546例普通參與者（多民族以磁共振成像評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能，左室肥厚發(fā)生率在hs-cTnT水平最低組（0.003ng/ml）僅7.5%，而在hs-cTnT水平最高組（0.014ng/ml）達(dá)48.1%，左室收縮功能不全、慢性腎病的發(fā)病率隨hs-cTnT水平的增加而升高。隨訪期間的全因死亡率也隨hs-cTnT水平而增高。調(diào)整傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素、C反應(yīng)蛋白水平、慢性腎病、NT-proBNP水平等因素后，hs-cTnT水平是全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 以磁共振成像評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能，左室肥厚發(fā)生率在hs-cTn經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。