非段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南課件

1、非段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南非段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南非ST段抬高型急性冠脈綜合征定義根據(jù)心肌損傷生物標(biāo)志物（cTn）測定結(jié)果分為非ST段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛兩者發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)相當(dāng)，嚴(yán)重程度不同區(qū)別主要是缺血是否嚴(yán)重到導(dǎo)致心肌損傷，并可以定量檢測心肌損傷標(biāo)志物非ST段抬高型急性冠脈綜合征定義根據(jù)心肌損傷生物標(biāo)志物（cT推薦類別(國際通用方式)I類：指已證實和一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療，推薦使用。II類：指有用和有效的證據(jù)尚有矛盾或者存在不同觀點的操作或者治療。IIa類：有關(guān)證據(jù)和觀點傾向于有用和有效，應(yīng)用這些操作或者治療是合理的。IIa類：有關(guān)證據(jù)

2、和觀點尚不能被充分證明有用和有效，可以考慮應(yīng)用。推薦類別(國際通用方式)I類：指已證實和一致公認(rèn)有益、有用和III類：指已證實和一致公認(rèn)無用和無效，并對一些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。III類：指已證實和一致公認(rèn)無用和無效，并對一些病例可能有害證據(jù)來源水平表達(dá)證據(jù)水平A：資料來源于多項隨機(jī)臨床試驗或者薈萃分析。證據(jù)水平B：資料來源于單項隨機(jī)臨床試驗或者多項非隨機(jī)對照研究。證據(jù)水平C：僅為專家共識意見和小規(guī)模研究、回顧性研究、注冊研究。證據(jù)來源水平表達(dá)證據(jù)水平A：資料來源于多項隨機(jī)臨床試驗或者薈病理生理學(xué)非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）病理生理基礎(chǔ)主要為冠狀動脈嚴(yán)重狹窄

3、和（或）易損斑塊破裂或糜爛所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收縮、微血管栓塞，引起冠狀動脈血流減低和心肌缺血。斑塊糜爛多見于女性、糖尿病、高血壓患者。病理生理學(xué)非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）病診斷一、臨床表現(xiàn)：典型胸痛是胸骨后壓榨性疼痛，并且向左上臂、頸或頜放射，可以間歇性或者持續(xù)性。不典型常見于老年人、女性、糖尿病和慢性腎病或者癡呆患者，包括上腹痛、類似消化不良癥狀和孤立性呼吸困難，注意服硝酸酯類藥物能緩解不是心絞痛的特異性表現(xiàn)，因為部分其他原因的急性胸痛應(yīng)用硝酸酯也有效。診斷一、臨床表現(xiàn)：典型胸痛是胸骨后壓榨性疼痛，并且向左上臂、二、體格檢查：一般沒有特殊表現(xiàn)，高危患者有心

4、功能不全表現(xiàn)。三、診斷方法1、心電圖：特征性的心電圖異常包括ST段下移、一過性ST段抬高和T波改變。首次醫(yī)療接觸后10分鐘內(nèi)應(yīng)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。2、心肌標(biāo)志物：cTn是NSTE-ACS最敏感二、體格檢查：一般沒有特殊表現(xiàn)，高?；颊哂行墓δ懿蝗憩F(xiàn)。和最特異性標(biāo)志物，肌酸激酶同工酶在心肌梗死后迅速下降，對判斷心肌損傷時間和診斷早期再梗死，可以提供補(bǔ)充診斷，高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）對于急性心肌梗死有預(yù)測價值，可以減少肌“鈣蛋白盲區(qū)”時間，更早預(yù)測心肌梗死，建議進(jìn)行高敏肌鈣蛋白檢測并60分鐘內(nèi)獲得結(jié)果（I，A）。和最特異性標(biāo)志物，肌酸激酶同工酶在心肌梗死后迅速下降，對判斷非段抬高型急性冠脈

5、綜合征診斷和治療指南課件危險分層建議結(jié)合患者病史、癥狀、生命體征和體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖和實驗室檢查，給出初始診斷和最初的缺血和出血風(fēng)險分層（I,A）一、臨床表現(xiàn)：除臨床統(tǒng)一的風(fēng)險特征如高齡、糖尿病和腎功能不全外，發(fā)病臨床表現(xiàn)能高度預(yù)測早期預(yù)后。如靜息性胸痛、發(fā)作頻繁、就診時心動過速、低血壓、心衰新出現(xiàn)二尖瓣反流，提示預(yù)后不良。危險分層建議結(jié)合患者病史、癥狀、生命體征和體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖和二、心電圖：發(fā)病初心電圖表現(xiàn)與患者預(yù)后相關(guān)，ST段下移導(dǎo)聯(lián)數(shù)和幅度，越大心肌缺血范圍越大，風(fēng)險越大，ST段壓低伴短暫抬高，風(fēng)險更高。三、生化指標(biāo)：就診時 hs-cTn水平越高，死亡風(fēng)險越大，B型腦鈉肽提高預(yù)后判斷，高

6、敏C反應(yīng)蛋白。四、缺血風(fēng)險評估：包括GRACE 風(fēng)險評分二、心電圖：發(fā)病初心電圖表現(xiàn)與患者預(yù)后相關(guān)，ST段下移導(dǎo)聯(lián)數(shù)非段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南課件非段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南課件TIMI風(fēng)險評分心電監(jiān)測：惡性心律失常是早期患者死亡重要原因，心電監(jiān)測24小時。五、出血風(fēng)險評估：冠脈造影患者ACUITY評分（包括年齡、女性、肌酐升高、白血病計數(shù)、貧血、NSTEMI或STEMI表現(xiàn)）TIMI風(fēng)險評分NSTE-ACS TIMI危險評分 項目 分值 是/否1、年齡65歲 1分 （）2、3個冠心病危險因子（家族史、高血壓、糖尿病、吸煙、血脂） 1分 （）3、已知冠心病史（狹窄50%）

7、 1分 （）4、1周內(nèi)使用阿司匹林 1分 （）5、近期嚴(yán)重心絞痛（24小時內(nèi)2次以上） 1分 （）6、心肌標(biāo)志物升高 1分 （）7、心電圖ST段變化 1分 （）總分7分，0-2分低危，3-4分中危，5-7分高危NSTE-ACS TIMI危險評分 治療一、一般治療1、氧療:動脈血氧飽和度90%，呼吸窘迫或其他低氧血癥高?；颊撸↖，C）。2、嗎啡：沒有禁忌癥，最大耐受量抗心肌缺血藥物后仍持續(xù)性缺血胸痛（IIb，B）。3、除阿司匹林外不應(yīng)給予非甾體抗炎藥物，因為可以增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險。治療一、一般治療二、抗缺血藥物治療1、硝酸酯類：具有擴(kuò)張外周血管和冠狀動脈效果，癥狀控制后沒有必要繼續(xù)用，沒有證

8、據(jù)證實可以降低心血管事件。2、受體阻滯劑：如無禁忌癥，推薦早期（24h內(nèi)）使用受體阻滯劑（I，B），并長期使用，目標(biāo)靜息心率55-66次/分，除非心功能III級或以上（I,B），小劑量開始并逐漸增加至患者最大耐受量。二、抗缺血藥物治療3、鈣離子阻滯劑(CCB)：持續(xù)或者反復(fù)缺血發(fā)作、并存受體阻滯劑禁忌的NSTE-ACS患者，使用非二氫吡啶類。4、尼可地爾：硝酸酯類不能耐受患者。5、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑：所有LVEF40%的患者，以及高血壓、糖尿病或者穩(wěn)定性慢性腎臟病患者，如無禁忌癥，應(yīng)長期持續(xù)使用ACEI（I,A）。3、鈣離子阻滯劑(CCB)：持續(xù)或者反復(fù)缺血發(fā)作、并存受體對AC

9、EI不耐受推薦ARB（I,A）醛固酮受體拮抗劑：心肌梗死后正接受ACEI，受體阻滯劑合并LVEF40%、糖尿病、或者心力衰竭，如無腎功能不全（血肌酐男212，女170mmol/l）或高鉀血癥，推薦使用（I,A）。由于ACEI可導(dǎo)致低血壓或腎功能不全，因此急性心肌梗死24小時內(nèi)謹(jǐn)慎使用。對ACEI不耐受推薦ARB（I,A）三、抗血小板治療1、阿司匹林：首劑150-300mg（未服過）并75-100mg/d長期服（I,A）。2、P2Y12受體抑制劑：除禁忌癥，在阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)合1種P2Y12受體抑制劑，并持續(xù)至少12個月（I,A）如氯吡格雷，替格瑞洛。3、雙聯(lián)抗血小板治療時間：接受藥物保守三、抗

10、血小板治療治療、置入裸金屬支架或者藥物涂層支架或者， P2Y12受體抑制劑治療至少持續(xù)12個月（I,B），如無出血高風(fēng)險可持續(xù)12個月以上。4、IIbIIIa受體拮抗劑（GPI）：主要替羅非班（欣維寧）治療、置入裸金屬支架或者藥物涂層支架或者， P2Y12受體抑四、抗凝治療1、普通肝素：用于冠脈造影前短期抗凝，PCI術(shù)中。2、低分子肝素：依諾肝素。3、磺達(dá)肝葵鈉：出血發(fā)生率低。4、比伐蘆定5、對NSTE-ACS患者不建議靜脈溶栓（III,A）四、抗凝治療五、需長期OAC（口服抗凝藥）治療患者抗血小板，有指針聯(lián)合。六、他汀類藥物治療：如無禁忌癥，應(yīng)盡早啟動強(qiáng)化他汀治療，并長期維持（I,A）如LD

11、L仍1.8mmol/l患者，可增加他汀劑量或聯(lián)合依折麥布。七、血運(yùn)重建治療1、保守治療：包括a、冠心病嚴(yán)重彌漫病變不適合血運(yùn)重建五、需長期OAC（口服抗凝藥）治療患者抗血小板，有指針聯(lián)合。B、冠脈造影正常：應(yīng)激性心肌病、冠狀動脈栓塞、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈微血管病變、自發(fā)性冠狀動脈夾層。2、PCI：建議冠狀動脈造影和PCI選擇橈動脈路徑（I,A），行PCI患者建議使用新一代藥物涂層支架DES（I,A）不應(yīng)用血栓抽吸治療。3、CABG：左主干或三支病變且左心功能EF50%患者，CABG后生存率優(yōu)于PCI。B、冠脈造影正常：應(yīng)激性心肌病、冠狀動脈栓塞、冠狀動脈痙攣、4、心源性休克治療：急性心力衰竭

12、患者建議緊急行冠脈造影進(jìn)一步PCI或者CABG，因機(jī)械并發(fā)癥導(dǎo)致休克行主動脈球囊反搏術(shù)。4、心源性休克治療：急性心力衰竭患者建議緊急行冠脈造影進(jìn)一步出血并發(fā)癥的處理1、一般支持措施：控制性低血壓維持動脈血壓在可接受的低正常水平，優(yōu)點既減少缺血事件，又使止血更快和更好維持自身凝血功能，缺點延長再灌注時間。2、服抗血小板藥物期間出血：可輸注血小板2-5U。3、VKA維生素K拮抗劑：IX因子凝血酶復(fù)合物。出血并發(fā)癥的處理1、一般支持措施：控制性低血壓維持動脈血4、PCI相關(guān)出血：重在預(yù)防，首選橈動脈路徑，加用質(zhì)子泵抑制劑。5、CABG相關(guān)出血:嚴(yán)重輸注濃縮血小板。6、輸血治療：應(yīng)在血流動力學(xué)不穩(wěn)定或

13、紅細(xì)胞比容25%或血紅蛋白70g/l時，輸血使ACS患者早期死亡率增加4倍，死亡或心肌梗死增加3倍。4、PCI相關(guān)出血：重在預(yù)防，首選橈動脈路徑，加用質(zhì)子泵抑制1、硝酸酯類：具有擴(kuò)張外周血管和冠狀動脈效果，癥狀控制后沒有必要繼續(xù)用，沒有證據(jù)證實可以降低心血管事件。嚴(yán)重可CRT-D、ICD3、CABG：左主干或三支病變且左心功能EF50%患者，CABG后生存率優(yōu)于PCI。4、PCI相關(guān)出血：重在預(yù)防，首選橈動脈路徑，加用質(zhì)子泵抑制劑。8mmol/l患者，可增加他汀劑量或聯(lián)合依折麥布。治療藥物一樣，有指針適當(dāng)調(diào)整劑量，有創(chuàng)治療患者生理鹽水水化并使用等滲或低滲對比劑。1、普通肝素：用于冠脈造影前短期

14、抗凝，PCI術(shù)中。證據(jù)水平B：資料來源于單項隨機(jī)臨床試驗或者多項非隨機(jī)對照研究。非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）病理生理基礎(chǔ)主要為冠狀動脈嚴(yán)重狹窄和（或）易損斑塊破裂或糜爛所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收縮、微血管栓塞，引起冠狀動脈血流減低和心肌缺血。2、低分子肝素：依諾肝素。根據(jù)心肌損傷生物標(biāo)志物（cTn）測定結(jié)果分為非ST段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛所有患者改善生活方式，包括戒煙、有規(guī)律的鍛煉和健康飲食（I，A）。區(qū)別主要是缺血是否嚴(yán)重到導(dǎo)致心肌損傷，并可以定量檢測心肌損傷標(biāo)志物5、對NSTE-ACS患者不建議靜脈溶栓（III,A）證據(jù)水平C：僅為專家共識意見和小規(guī)模

15、研究、回顧性研究、注冊研究。特殊人群和臨床情況一、老年建議根據(jù)體重和腎功能制定抗栓治療方案，對合并糖尿病或者復(fù)雜三支病變，首選CABG，調(diào)整相關(guān)藥物劑量，減少不良反應(yīng)。二、女性根據(jù)體重和腎功能調(diào)整抗血小板抗凝藥物劑量，減少出血風(fēng)險。1、硝酸酯類：具有擴(kuò)張外周血管和冠狀動脈效果，癥狀控制后沒有三、糖尿病血糖10mmol/l應(yīng)降糖治療，血糖控制寬松，避免低血糖，有創(chuàng)策略優(yōu)于無創(chuàng)治療（I,A）。四、慢性腎病治療藥物一樣，有指針適當(dāng)調(diào)整劑量，有創(chuàng)治療患者生理鹽水水化并使用等滲或低滲對比劑。三、糖尿病五、貧血抗栓優(yōu)先選短效劑或可逆劑。六、變異性心絞痛單獨(dú)CCB或聯(lián)合長效硝酸酯，他汀類、戒煙和控制其他動脈

16、粥樣硬化危險因素。七、左心功能不全LVEF40%患者穩(wěn)定后建議ACEI、受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，減少死亡、再梗死和因心衰再住院風(fēng)險。五、貧血嚴(yán)重可CRT-D、ICD八、心房顫動無禁忌癥情況下，所有確診房顫患者應(yīng)使用抗凝藥物（I，A）,合并快心室率且血流動力學(xué)不穩(wěn)定房顫（新發(fā)48小時），使用電復(fù)律?？刂菩氖衣?血流動力學(xué)穩(wěn)定可靜脈受體阻滯劑無效可強(qiáng)心苷類，沒有心衰可CCB。嚴(yán)重可CRT-D、ICD建議結(jié)合患者病史、癥狀、生命體征和體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖和實驗室檢查，給出初始診斷和最初的缺血和出血風(fēng)險分層（I,A）心電監(jiān)測：惡性心律失常是早期患者死亡重要原因，心電監(jiān)測24小時。2、低分子肝素：依諾

17、肝素。IIa類：有關(guān)證據(jù)和觀點傾向于有用和有效，應(yīng)用這些操作或者治療是合理的。3、雙聯(lián)抗血小板治療時間：接受藥物保守二、心電圖：發(fā)病初心電圖表現(xiàn)與患者預(yù)后相關(guān)，ST段下移導(dǎo)聯(lián)數(shù)和幅度，越大心肌缺血范圍越大，風(fēng)險越大，ST段壓低伴短暫抬高，風(fēng)險更高。3、鈣離子阻滯劑(CCB)：持續(xù)或者反復(fù)缺血發(fā)作、并存受體阻滯劑禁忌的NSTE-ACS患者，使用非二氫吡啶類。3、磺達(dá)肝葵鈉：出血發(fā)生率低。I類：指已證實和一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療，推薦使用。4、PCI相關(guān)出血：重在預(yù)防，首選橈動脈路徑，加用質(zhì)子泵抑制劑。心電監(jiān)測：惡性心律失常是早期患者死亡重要原因，心電監(jiān)測24小時?？偡?分，0-2分低危，3-4分中危，5-7分高危2、心肌標(biāo)志物：cTn是NSTE-ACS最敏感6、輸血治療：應(yīng)在血流動力學(xué)不穩(wěn)定或紅細(xì)胞比容25%或血紅蛋白70g/l時，輸血使ACS患者早期死亡率增加4倍，死亡或心肌梗死增加3倍。1、心電圖：特征性的心電圖異常包括ST段下移、一過性ST段抬高和T波改變。嚴(yán)重可CRT-D、ICD二、心電圖：發(fā)病初心電圖表現(xiàn)