陜西中醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)肺心病課件

1、慢性肺源性心臟病Chronic Pulmonary Heart Disease慢性肺源性心臟病Chronic Pulmonary He體靜脈右心房右心室肺動(dòng)脈肺肺靜脈左心房左心室主動(dòng)脈血液氣體交換右心室右心房體靜脈右心房右心室肺動(dòng)脈肺肺靜脈左心房左心室慢性肺源性心臟病，簡(jiǎn)稱慢性肺心?。╟hronic cor pulmonale），是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心室擴(kuò)張或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。Definition慢性肺源性心臟病，簡(jiǎn)稱慢性肺心?。╟hronic co

2、r pEpidemiology平均患病率0.48%半數(shù)以上患者在確診后10年內(nèi)死亡agednessyoungsmokeno smoke哥抽的不是煙，是繩命。Epidemiology平均患病率0.48%agednessnorthsouth（地域性）Epidemiologycountycitynorthsouth（地域性）EpidemiologycoEtiology 支氣管、肺疾病：COPD（80%-90%）；Etiology 支氣管、肺疾?。篊OPD（80%-90%）Etiology2. 胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病；（1）胸廓或脊椎畸形（2）神經(jīng)肌肉疾患Etiology2. 胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病；（1）胸

3、廓或脊椎畸Etiology 肺血管疾病； 其他：睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。Etiology 肺血管疾??；Pathogenesis 肺動(dòng)脈高壓（PAH）的發(fā)病機(jī)制 心臟病變和心力衰竭Pathogenesis 肺動(dòng)脈高壓（PAH）的發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 功能性因素 解剖學(xué)因素 血黏度增加、血容量增多Pulmonary Arterial Hypertension （PAH）發(fā)病機(jī)制 功能性因素Pulmonary Arterial H一. 功能性因素 缺氧（最重要因素） 高碳酸血癥 呼吸性酸中毒肺血管收縮、痙攣肺動(dòng)脈高壓一. 功能性因素 缺氧（最重要因素）肺血管收縮、痙攣肺動(dòng)脈高1.缺氧性肺血管收縮（1）

4、體液因素作用；細(xì)胞釋放血管活性物質(zhì)，縮血管物質(zhì)增加（2）直接作用于血管平滑?。患?xì)胞內(nèi)Ca2+肌肉興奮-收縮偶聯(lián)效應(yīng)增強(qiáng)（3）交感神經(jīng)作用。交感神經(jīng)興奮肺血管受體血管收縮1.缺氧性肺血管收縮（1）體液因素作用；高碳酸血癥呼吸性酸中毒H+血管對(duì)缺氧的收縮敏感性增強(qiáng)肺動(dòng)脈壓升高2.其他功能性因素高碳酸血癥呼吸性酸中毒H+血管對(duì)缺氧的收縮敏感性增強(qiáng)肺動(dòng)脈發(fā)病機(jī)制一. 功能性因素二. 解剖學(xué)因素 肺血管管腔狹窄、閉塞三. 血黏度增加、血容量增多Pulmonary Arterial Hypertension發(fā)病機(jī)制一. 功能性因素Pulmonary Arteria二.解剖學(xué)因素血管炎管壁增厚、管腔狹窄、纖

5、維化、閉塞血管阻力a. 肺小動(dòng)脈肺動(dòng)脈高壓Normal small pulmonary arteryProliferative pulmonary vascular disease二.解剖學(xué)因素血管炎管壁增厚、管腔狹窄、纖維化、閉塞血管阻力二.解剖學(xué)因素b. 肺毛細(xì)血管肺氣腫肺泡內(nèi)壓肺泡毛細(xì)血管受壓管腔狹窄、閉塞肺泡壁破裂毛細(xì)血管網(wǎng)毀損肺循環(huán)阻力70%二.解剖學(xué)因素b. 肺毛細(xì)血管肺氣腫肺泡內(nèi)壓肺泡毛細(xì)血管二.解剖學(xué)因素c. 肺血管重塑缺氧肺血管收縮管壁張力肺內(nèi)產(chǎn)生多種生長(zhǎng)因子平滑肌細(xì)胞、彈力纖維、膠原纖維增生肺血管管壁增厚、硬化，管腔狹窄二.解剖學(xué)因素c. 肺血管重塑缺氧肺血管收縮管壁張力肺

6、內(nèi)二.解剖學(xué)因素d. 血栓形成多發(fā)性肺微小動(dòng)脈原位血栓肺血管阻力肺動(dòng)脈高壓二.解剖學(xué)因素d. 血栓形成多發(fā)性肺微小動(dòng)脈原位血栓肺血管二.解剖學(xué)因素（總結(jié)）肺氣腫慢性炎癥血管炎肺泡內(nèi)壓肺泡壁破裂肺泡毛細(xì)血管受壓毛細(xì)血管網(wǎng)毀損肺血管重塑管腔狹窄、閉塞肺血管阻力缺氧肺動(dòng)脈高壓多發(fā)肺小動(dòng)脈栓塞二.解剖學(xué)因素（總結(jié)）肺氣腫慢性炎癥血管炎肺泡內(nèi)壓肺泡壁破發(fā)病機(jī)制Pulmonary Arterial Hypertension一. 功能性因素二. 解剖學(xué)因素三. 血黏度增加、血容量增多發(fā)病機(jī)制Pulmonary Arterial Hyperte1. 缺氧刺激腎小管旁間質(zhì)細(xì)胞epo釋 放RBC血黏度 缺氧醛固酮

7、水、鈉潴留血容量 腎小動(dòng)脈收縮腎血流量2.三.血黏度增加 血容量增多1. 缺氧刺激腎小管旁間質(zhì)細(xì)胞epo釋 放RBC肺血管收縮肺血管重構(gòu)血黏度增高血容量增多缺氧肺動(dòng)脈高壓肺血管收縮肺血管重構(gòu)血黏度增高血容量增多缺氧肺動(dòng)脈高壓家庭氧療家庭氧療發(fā)病機(jī)制1. 肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病機(jī)制2. 心臟病變和心力衰竭發(fā)病機(jī)制1. 肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病機(jī)制心臟病變和心力衰竭肺循環(huán)阻力增加時(shí)，右心發(fā)揮代償而發(fā)生右心室肥厚。當(dāng)肺動(dòng)脈壓持續(xù)升高，超過(guò)右心室代償能力，右心排出量收縮末期殘留血量舒張末壓增高右心室擴(kuò)大和功能衰竭。心臟病變和心力衰竭肺循環(huán)阻力增加時(shí)，右心發(fā)揮代償而發(fā)生右心室 慢性肺心病病因及發(fā)病機(jī)理支氣管肺疾病胸廓

8、運(yùn)動(dòng)障礙肺血管疾病肺血管阻力增高、肺動(dòng)脈高壓1. 功能因素缺氧高碳酸血癥酸中毒肺血管收縮2. 解剖因素a. 肺小動(dòng)脈炎b. 肺毛細(xì)血管受壓 肺毛細(xì)血管網(wǎng)毀損c. 肺血管重構(gòu)d. 肺原位微小血栓3. 血黏度、血容量增加繼發(fā)性RBC醛固酮腎小動(dòng)脈收縮水鈉潴留心臟病變?nèi)毖酰菏剐募」δ苁軗p感染、毒素酸堿失衡電解質(zhì)紊亂致心律失常 慢性肺心病病因及發(fā)病機(jī)理支氣管肺疾病胸廓運(yùn)動(dòng)障礙肺血管疾病 臨床表現(xiàn)肺、心功能代償期：主要是慢阻肺的表現(xiàn)，包括肺動(dòng)脈高壓和右室肥厚的表現(xiàn)。肺、心功能失代償期：有呼吸衰竭和心力衰竭表現(xiàn)。 臨床表現(xiàn)肺、心功能代償期：主要是慢阻肺的表現(xiàn)，包括肺動(dòng)脈高癥狀：咳嗽、咳痰、氣促，活動(dòng)后可有

9、心悸、呼吸困難、乏力和勞動(dòng)耐力下降。急性感染可使上述癥狀加重。少有胸痛或咯血。體征：可有不同程度的發(fā)紺和肺氣腫體征。偶有干、濕性啰音，心音遙遠(yuǎn)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下心臟搏動(dòng)增強(qiáng)，提示有右心室肥厚。部分患者因肺氣腫使胸內(nèi)壓升高，阻礙腔靜脈回流，可有頸靜脈充盈。此期肝界下移是膈下降所致。肺、心功能代償期癥狀：咳嗽、咳痰、氣促，活動(dòng)后可有心悸、呼吸困難、乏力和勞動(dòng)肺、心功能失代償期呼吸衰竭1.癥狀：呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出現(xiàn)表情淡漠、神志恍惚、譫妄等肺性腦病的表現(xiàn)。2.體征：明顯發(fā)紺，球結(jié)膜充血、水腫，嚴(yán)重時(shí)可有視網(wǎng)膜血

10、管擴(kuò)張、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。腱反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射。因高碳酸血癥可出現(xiàn)周圍血管擴(kuò)張的表現(xiàn)，如皮膚潮紅、多汗。肺、心功能失代償期呼吸衰竭右心衰竭1.癥狀：氣促更明顯，心悸、食欲不振、腹脹、惡心等。2.體征：發(fā)紺更明顯，頸靜脈怒張，心率增快，可出現(xiàn)心律失常，劍突下可聞及收縮期雜音，甚至出現(xiàn)舒張期雜音。肝大且有壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，下肢水腫，重者可有腹水。少數(shù)患者可出現(xiàn)肺水腫及全心衰竭的體征。肺、心功能失代償期右心衰竭肺、心功能失代償期實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 二圖一片協(xié)助診斷（主要是發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、右心室肥厚、右心室擴(kuò)大者） 包括：心電圖、超聲心動(dòng)圖和胸片其他檢查：血?dú)夥治觯私夂粑?/p>

11、衰竭情況）、血常規(guī)（感染血象）、肺功能檢查（早期防治）、痰菌檢查（用藥）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 二圖一片協(xié)助診斷（主要是發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑 15mm橫徑與氣管橫徑之比值1.07肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度3mm 右心室增大征胸片右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，胸片鑒別診斷冠心病風(fēng)心病原發(fā)性心肌病鑒別診斷風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心肌炎病史，其他瓣膜常有病變。常有兩病共存。冠心病有典型的心絞痛、心肌梗死病史或心電圖表現(xiàn)，體檢、胸片、心電圖、UCG檢查呈左心室肥厚為主的征象。多為全心增大，無(wú)慢性呼吸道病史，無(wú)肺動(dòng)脈高壓的X線表現(xiàn)。鑒別診斷冠心病風(fēng)心病原發(fā)性心肌病鑒別診斷風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心肌炎急性加重期治療積極控制感

12、染：1、經(jīng)驗(yàn)性用藥 常用的有青霉素類、喹諾酮類、頭孢菌素類、氨基糖苷類，必須注意可能繼發(fā)真菌感染。2、參考痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選藥。急性加重期治療積極控制感染：保持呼吸道通暢支氣管擴(kuò)張劑 沙丁胺醇 特布他林皮質(zhì)激素 潑尼松減少氣道分泌物 N-乙酰半胱氨酸 溴乙胺 保持呼吸道通暢支氣管擴(kuò)張劑 沙丁胺醇 特布他林糾正呼吸衰竭合理氧療呼吸興奮劑建立人工氣道與機(jī)械通氣糾正呼吸衰竭合理氧療氧療通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留。氧療通暢呼吸道，1利尿藥電解質(zhì)、痰黏2正性肌力藥耐受低、效較差、小劑量3血管擴(kuò)張藥頑固性心衰試用控制心力衰竭1利尿藥電解質(zhì)、痰黏2正性肌力藥耐受低、效較差、小劑量3血管其他治療治療控制心律失常抗凝加強(qiáng)護(hù)理一般糾正感染、缺氧后，心律失常可自行消失，若持續(xù)存在可酌情選藥。普通肝素、低分子肝素加強(qiáng)監(jiān)護(hù)；翻身、拍背排痰。其他治療治療控制心律失常抗凝加強(qiáng)護(hù)理一般糾正感染、缺氧后，心緩解期 原則上采用中