降脂治療熱點(diǎn)新存培訓(xùn)課件

1、降脂治療熱點(diǎn)新存降脂治療熱點(diǎn)新存NCEP ATP III簡介降脂治療熱點(diǎn)新存2NCEP ATP III簡介降脂治療熱點(diǎn)新存2針對LDL-C增高（160mg/dl）或臨界性高LDL-C(130-159mg/dl),并伴多個(gè)危險(xiǎn)因素的人群CHD制訂的一級預(yù)防策略ATP 2001依據(jù)ATP與ATP，注重多重危險(xiǎn)因素患者的一級預(yù)防；針對特定人群制訂了更強(qiáng) 降LDL-C的治療NECP ATP指南進(jìn)展示意圖 ATP 1988在ATP的基礎(chǔ)上對已確診CHD的患者進(jìn)行LDL-C的強(qiáng)化治療，同時(shí)制訂了新的、更低的LDL-C目標(biāo):LDL-C100mg/dlATP 1993降脂治療熱點(diǎn)新存3針對LDL-C增高（16

2、0mg/dl）或臨界性高LDL-C一、注重多重危險(xiǎn)因素 糖尿病是CHD的等危癥. 應(yīng)用Framingham預(yù)測則推斷10年CHD絕對危險(xiǎn), 檢出具有多種危險(xiǎn)因素的患者以便加強(qiáng)治療 確定具有多種代謝性危險(xiǎn)因素(代謝綜合征)的患者，加強(qiáng)治療性生活方式改變( TLC ) NCEP ATP III新特征降脂治療熱點(diǎn)新存4一、注重多重危險(xiǎn)因素 二、脂質(zhì)和脂蛋白分類 確定LDL-C100mg/dl為合適水平 將低HDL-C的標(biāo)準(zhǔn)提升至40mg/dl (原值為HDL- C35mg/dl) 降低了TG的臨界值(150mg/dl)以便能更 多地注意其中度升高NCEP ATP III新特征降脂治療熱點(diǎn)新存5二、脂

3、質(zhì)和脂蛋白分類NCEP ATP III新特征降脂治療熱三、實(shí)施的支持 建議初次化驗(yàn)時(shí)進(jìn)行全面的脂蛋白分析(TC、 LDL-C、HDL-C和TG)，而不是僅測TC和HDL-C， 鼓勵(lì)應(yīng)用植物甾醇和黏性(可溶)纖維作為飲食治療 以加強(qiáng)LDL-C的降低 提出堅(jiān)持改變生活方式和藥物治療的方案 對于TG200mg/dl的患者，除了降低LDL外， 建議降低TG治療 NCEP ATP III新特征降脂治療熱點(diǎn)新存6三、實(shí)施的支持NCEP ATP III新特征降脂治療熱點(diǎn)新存主要的、獨(dú)立的危險(xiǎn)因素: 吸煙 高血壓 (血壓140/90mmHg 或服用抗高血壓藥物治療) HDL膽固醇降低（ 40mg/dl） *

4、早發(fā)CHD家族史(男性直系親屬55歲 女性直系親屬65歲) 年齡 (男性45歲；女性55歲)* HDL膽固醇60mg/dl為負(fù)性危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素降脂治療熱點(diǎn)新存7主要的、獨(dú)立的危險(xiǎn)因素: 吸煙危險(xiǎn)因素降脂治療熱點(diǎn)新存7生活習(xí)慣性危險(xiǎn)因素肥胖 (BMI 30)體力不活動動脈粥樣硬化性飲食危險(xiǎn)因素降脂治療熱點(diǎn)新存8生活習(xí)慣性危險(xiǎn)因素肥胖 (BMI 30)危險(xiǎn)因素降脂治療Lp （a ）同型半胱氨酸促血栓形成因子促炎因子空腹血糖異常 亞臨床型動脈粥樣硬化新出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素降脂治療熱點(diǎn)新存9Lp （a ）新出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素降脂治療熱點(diǎn)新存9發(fā)生主要冠脈事件的危險(xiǎn)性與已患冠心病者等同，10年內(nèi)

5、患“硬性“（hard） CHD 20%。( Hard CHD =心肌梗死+ 冠脈死亡 )動脈粥樣硬化的其他臨床表現(xiàn)形式 (周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和癥狀性頸動脈病)糖尿病存在多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，估計(jì)10年內(nèi)患冠心病的危險(xiǎn)性20%CHD等危癥降脂治療熱點(diǎn)新存10發(fā)生主要冠脈事件的危險(xiǎn)性與已患冠心病者等同，動脈粥樣硬化的其血脂異常的治療首要目標(biāo)：LDL-C達(dá)標(biāo)降脂治療熱點(diǎn)新存11血脂異常的治療首要目標(biāo)：LDL-C達(dá)標(biāo)降脂治療熱點(diǎn)新存減少飽和脂肪酸(總熱量的7%)和膽固醇(200mg/d)的攝入選擇能加強(qiáng)降LDL-C的食物如：植物甾醇(2g/d)和粘性纖維(10-25g/d)減輕體重增強(qiáng)體力活動治療性生活

6、方式改變 ( TLC )血脂異常的治療降脂治療熱點(diǎn)新存12減少飽和脂肪酸(總熱量的7%)和膽固醇(200mg/d藥物治療他汀類藥物貝特類藥物膽酸螯合劑煙 酸藥物及每日劑量洛伐他汀20-80mg普伐他汀20-40mg辛伐他汀20-80mg氟伐他汀20-80mg阿托伐他汀10-80mg吉非羅齊600mg bid非諾貝特200mg氯貝丁酯1000mgbid考來烯胺4-16g考來替泊5-20gColese-velam 2.6-3.8g短效煙酸1.5-3g中效煙酸1-2g長效煙酸1-2g血脂異常的治療降脂治療熱點(diǎn)新存13藥物治療他汀類藥物貝特類藥物膽酸螯合劑煙 酸藥物藥物治療（續(xù)）他汀類藥物貝特類藥物膽

7、酸螯合劑煙 酸脂質(zhì)/脂蛋白作用LDL-C 18-55%HDL -C 5-15%TG 7-30%LDL-C 5-20%(高TG患者可能會升高)HDL -C 10-20%TG 20-50%LDL-C 15-30%HDL-C 3-5%TG 無變化或升高LDL -C 5-25%HDL -C 15-35%TG 20-50%副作用肌病肝酶升高消化不良膽結(jié)石肌病在WHO研究中不能解釋的非CHD死亡胃腸功能紊亂便秘減少其他藥物的吸收面色潮紅高血糖高尿酸癥上消化道功能紊亂肝毒性血脂異常的治療降脂治療熱點(diǎn)新存14藥物治療（續(xù)）他汀類藥物貝特類藥物膽酸螯合劑煙 一級預(yù)防危險(xiǎn)性分層LDL-C目標(biāo)值開始TLC治療LDL

8、-C水平開始藥物治療LDL-C水平一級預(yù)防20歲以上成年人每5年1次血脂檢查0-1種危險(xiǎn)因素160mg/dl(4.1mmol/L)160mg/dl(4.1mmol/L)190mg/dl(160-189：考慮用藥)2種以上危險(xiǎn)因素（10年CHD危險(xiǎn)性20%） 130mg/dl(3.4mmol/L)130mg/dl(3.4mmol/L)130mg/dl10年危險(xiǎn)性10-20%160mg/dl10年危險(xiǎn)性10% 血脂異常的治療降脂治療熱點(diǎn)新存15一級預(yù)防危險(xiǎn)性分層LDL-C目標(biāo)值開始TLC治療LDL-C水二級預(yù)防130mg/dl（100-129：考慮用藥）100mg/dl(2.6mmol/L) 20

9、%）二級預(yù)防因冠脈事件入院的病人在24小時(shí)內(nèi)做血脂檢查危險(xiǎn)性分層LDL-C目標(biāo)值開始TLC治療LDL-C水平開始藥物治療LDL-C水平血脂異常的治療降脂治療熱點(diǎn)新存16二級預(yù)防130mg/dl100mg/dl 100mg/措施：他汀類(高劑量)聯(lián)合用藥 (他汀類+膽酸螯合劑)聯(lián)合用藥 (他汀類+膽酸螯合劑+煙酸）LDL膽固醇極度升高： (190mg/dl)特殊血脂異常降脂治療熱點(diǎn)新存17措施：LDL膽固醇極度升高： 特殊血脂異常降脂治療熱點(diǎn)新臨界和中度升高的TG (150 - 499mg/dl)治療的首要目標(biāo): LDL-C非HDL-C：治療的次級目標(biāo)在治療非HDL-C前LDL-C須達(dá)標(biāo)對升高的

10、非HDL-C的治療步驟：加強(qiáng)治療性生活方式改變(TLC)強(qiáng)化降LDL-C藥物治療煙酸和貝特類藥物治療降低VLDL-C非HDL-C = TC - HDL-C = LDL-C + VLDL-C 非HDL-C目標(biāo)值 = LDL-C目標(biāo)值+30mg/dl特殊血脂異常降脂治療熱點(diǎn)新存18臨界和中度升高的TG (150 - 499mg/dl)治療預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)生措施： 首要目標(biāo) ：降低TG高甘油三酯血癥：TG極度升高( 500mg/dl )特殊血脂異常降脂治療熱點(diǎn)新存19高甘油三酯血癥：特殊血脂異常降脂治療熱點(diǎn)新存19低HDL-C ( 40mg/dL )措施： 首要目標(biāo)：LDL-C達(dá)標(biāo) LDL-C達(dá)標(biāo)

11、后，強(qiáng)調(diào)減輕體重，增加體力活動 (存在代謝綜合征) 伴高甘油三酯血癥(200-499mg/dl)時(shí) 次要目標(biāo)：非HDL-C達(dá)標(biāo) TG200mg/dl(單純HDL-C低下)，考慮升高 HDL-C的藥物(如煙酸和貝特類)特殊血脂異常降脂治療熱點(diǎn)新存20低HDL-C ( 40mg/dL )特殊血脂異常降脂治療脂質(zhì)類型：致動脈粥樣硬化型血脂異常 (TG升高, HDL低下, 小而密的LDL顆粒增加)首要目標(biāo)：LDL-C130mg/dl時(shí)，應(yīng)進(jìn)行降脂治療也有權(quán)威機(jī)構(gòu)推薦發(fā)生ACS時(shí)，只要LDL-C100mg/dl，就應(yīng)進(jìn)行降脂治療急性冠脈綜合征的降脂治療降脂治療熱點(diǎn)新存26NCEP ATP III 強(qiáng)調(diào)發(fā)

12、生急性冠脈事件住院后24小時(shí)他汀降脂與血管重建術(shù)比較降脂治療熱點(diǎn)新存27降脂治療熱點(diǎn)新存274S ：PTCA/CABG 34%CARE： PTCA 24%LIPID：PTCA 19%；CABG 22%WOSCAPS：PTCA/CABG 32%AFCAPS/TEXCAPS：PTCA/CABG 60%長期他汀類治療能減少冠心病患者所需接受的PTCA/CABG他汀降脂與血管重建術(shù)比較降脂治療熱點(diǎn)新存284S ：PTCA/CABG 34%長期他汀類治療能減立普妥與血管成型術(shù)治療的比較 Atorvastatin Versus Revascularization Treatments他汀降脂藥與PTCA比

13、較他汀降脂與血管重建術(shù)比較降脂治療熱點(diǎn)新存29立普妥與血管成型術(shù)治療的比較 Atorvast被隨機(jī)分到阿托伐他汀治療組的病人停用其它降脂藥物，直接服用阿托伐他汀80 mg/天被隨機(jī)分到血管成形術(shù)加常規(guī)治療的一組進(jìn)行血管成形術(shù)加常規(guī)治療： 常規(guī)治療可能含有、也可能不含有降脂治療（如：飲食控制、生活方式改變或藥物治療）血管成形術(shù)可以有、也可沒有支架 常規(guī)治療由研究者或病人以前的醫(yī)生確定研究設(shè)計(jì)說明Pitt B et al. N Engl J Med 1999;341:7076.McCormick LS et al. Am J Cardiol 1997;80:11301133.他汀降脂與血管重建術(shù)比

14、較降脂治療熱點(diǎn)新存30被隨機(jī)分到阿托伐他汀治療組的病人停用其它降脂藥物，直接服用阿CVA=cerebrovascular accident. Pitt B et al. N Engl J Med 1999;341:7076.血管成形術(shù) (原定的血管成形術(shù)加常規(guī)治療之外的） 因心絞痛惡化的客觀證據(jù)而入院主要療效評價(jià)指標(biāo)每組病人缺血事件的發(fā)生次數(shù)缺血事件被定義為發(fā)生下列情況之一： 心源性死亡 心臟復(fù)蘇 非致命性心肌梗塞 腦血管意外 冠狀動脈旁路手術(shù)他汀降脂與血管重建術(shù)比較降脂治療熱點(diǎn)新存31CVA=cerebrovascular accident. 1321- 36% 差異*(P=0.048)n=

15、22 / 164n=37 / 177AVERT試驗(yàn): 缺血事件立普妥血管成形術(shù)加常規(guī)治療發(fā)生缺血事件例數(shù)*立普妥組與血管成形術(shù)加常規(guī)治療組相比 P=0.048 （調(diào)整后的顯著性定義為 P=0.045）.Pitt B et al. N Engl. J Med. 1999;341:7076.他汀降脂與血管重建術(shù)比較降脂治療熱點(diǎn)新存321321- 36% 差異*(P=0.048)n=22 / 1P=0.027缺血出現(xiàn)時(shí)間（月）Pitt B et al. N Engl J Med 1999;341:7076.立普妥 (n=164)PTCA常規(guī)治療 (n=177）AVERT: 出現(xiàn)缺血事件的時(shí)間6121

16、8累計(jì)發(fā)生率510152025300他汀降脂與血管重建術(shù)比較降脂治療熱點(diǎn)新存33P=0.027缺血出現(xiàn)時(shí)間（月）Pitt B et al. Pitt B et al. N Engl J Med 1999;341:7076.安全性評估AST或ALT升高 (連續(xù)升高大于正常上限3倍):阿托伐他汀治療組4例 (2.4%)血管成形術(shù)加常規(guī)治療組未發(fā)現(xiàn)CPK升高 (大于正常上限10倍):兩組均未出現(xiàn)兩組之間不良事件發(fā)生率沒有臨床顯著性差異他汀降脂與血管重建術(shù)比較降脂治療熱點(diǎn)新存34Pitt B et al. N Engl J Med 199降脂治療熱點(diǎn)新存培訓(xùn)課件冠脈搭橋術(shù)后研究（Post-CABG）研

17、究組特征樣本量: 1,351 (男/女)CABG 后1 - 11 年隨機(jī)，雙盲，分兩組：積極降脂治療組：洛伐他汀 40-80 mg/天 + 消膽胺 8 g/天 (若需要) ，LDL-C 目標(biāo)值: 85 mg/dL中等程度降脂治療組：洛伐他汀 2.5-5 mg/天 + 消膽胺 8 g/天 (若需要)， LDL-C 目標(biāo)值: 130-140 mg/dL冠脈血管造影術(shù)測量Post-CABG Trial Investigators. N Engl J Med. 1997;336:153-162.他汀類調(diào)脂藥與血管重建術(shù)聯(lián)合應(yīng)用降脂治療熱點(diǎn)新存36冠脈搭橋術(shù)后研究（Post-CABG）研究組特征Post

18、-C8090100110120130140150160012243648隨訪 (月)積極治療 (93-96)*中等程度治療 (134-136)*Post-CABG 試驗(yàn):積極治療組對比中等程度控制組6Post-CABG Trial Investigators. N Engl J Med. 1997;336:153-162.LDL-C(mg/dL)* LDL-C平均水平他汀類調(diào)脂藥與血管重建術(shù)聯(lián)合應(yīng)用降脂治療熱點(diǎn)新存37809010011012013014015016001224Post-CABG 血管造影術(shù)結(jié)果MRE= 平均患者移植率.P 值MRE差別中度積極%病程進(jìn)展3928280.001新

19、的閉塞1610400.001新的斑塊2110520.001平均管徑改變in mm最小直徑-0.38-0.20480.001平均直徑-0.34-0.16520.001Post-CABG Trial Investigators. N Engl J Med. 1997;336:153-162.他汀類調(diào)脂藥與血管重建術(shù)聯(lián)合應(yīng)用降脂治療熱點(diǎn)新存38Post-CABG 血管造影術(shù)結(jié)果MRE= 平均患者移植率.Post-CABG延長至7年的結(jié)果積極降脂治療組的血管重建術(shù)減少30%（P=0.0006）；聯(lián)合終點(diǎn)減少24%（P=0.001）；心血管死亡或非致性心肌梗死發(fā)生的危險(xiǎn)性降低26%（P=0.03）。Ci

20、rculation, 2000;102:157-165他汀類調(diào)脂藥與血管重建術(shù)聯(lián)合應(yīng)用降脂治療熱點(diǎn)新存39Post-CABG延長至7年的結(jié)果積極降脂治療組的血管重建術(shù)Post CABG 對左主干粥樣硬化進(jìn)展的作用強(qiáng)化治療組 中度降脂組 P值 (n=203) (n=199)最小管腔直徑的變化mm有堵塞 -0.084 -0.224 0.0003無堵塞 -0.081 -0.167 0.01最大狹窄的平均變化% 3.3 6.9 0.001實(shí)質(zhì)性斑塊進(jìn)展% 13.824.1 0.008堵塞% 0.5 5.0 0.005新的病灶% 3.58.1 0.16Circulation. 2001;104:2660

21、-2665他汀類調(diào)脂藥與血管重建術(shù)聯(lián)合應(yīng)用降脂治療熱點(diǎn)新存40Post CABG 對左主干粥樣硬化進(jìn)展的作用強(qiáng)化治術(shù)前服他汀類對PCI術(shù)后的影響 從1993-1999年前瞻性觀察他汀類降脂藥物對PCI后的早期和長期預(yù)后的影響。對所有進(jìn)行了PCI的患者評價(jià)術(shù)后30天和6個(gè)月的臨床事件資料。共計(jì)5052例患者，其中1337例（26.5%）在PCI前已服用他汀類藥物，3715例患者未服用他汀類藥物。Chan AW, et al. Circulation,2002;105:691-696.他汀類調(diào)脂藥與血管重建術(shù)聯(lián)合應(yīng)用降脂治療熱點(diǎn)新存41術(shù)前服他汀類對PCI術(shù)后的影響 從1993-1999年前瞻性結(jié)果術(shù)前已服用了他汀類藥物者在30天內(nèi)的死亡率為0.8%，而未服他汀類者為1.5%（風(fēng)險(xiǎn)比為0.53，P=0.048）；在6個(gè)月時(shí)分