門靜脈高壓癥課件-3

1、門靜脈高壓癥病人的護(hù)理重慶市開縣人民醫(yī)院 普外科 張敏 門靜脈高壓癥病人的護(hù)理 定義： 門靜脈高壓癥是因?yàn)殚T靜脈發(fā)生血流受阻，血液淤滯，壓力增高后。臨床表現(xiàn)為脾腫大、脾功能亢進(jìn)；食管胃底靜脈曲張，曲張的靜脈可以發(fā)生破裂出血，表現(xiàn)為嘔血、黑便、腹水。 定義： 門靜脈高壓癥是因?yàn)殚T靜脈門靜脈壓力1.272.35kPa(1324cmH2O)，平均1,76kPa(18cmH2O)。在門靜脈高壓時(shí)，壓力可升高 2.944.90Kpa(3050cmH2O)；壓力不超過正常，食管胃底曲張血管很少出血 門靜脈壓力1.272.35kPa(1324cmH2O)，解剖 門靜脈主干由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，腸系

2、膜下靜脈又匯入脾靜脈。門靜脈匯集來自腸道的血液，供應(yīng)肝營養(yǎng)，肝血供大部份由門靜脈提供。門靜脈既能收集血液，也是供血系統(tǒng)。所以它兩端為毛細(xì)血管網(wǎng)。門靜脈系與腔靜脈之間還存在有四個(gè)交通支。門靜脈無靜脈瓣，一旦發(fā)生門脈高壓，交通支即可出現(xiàn)擴(kuò)張。解剖 門靜脈主干由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，腸系膜下靜 四個(gè)交通支：1.胃底、食管下段交通支： 2.直腸下端、肛管交通支: 3.前腹壁交通支： 4. 腹壁后的交通支： 胃底、食道下端交通支直腸下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支正常時(shí)，這些交通支很細(xì)小，很少有血流通過。在門靜脈高壓時(shí)（正常13-24cmH20）門靜脈血流入肝受阻，交通支開放。最主要的是

3、胃底、食管下段交通支。 脾靜脈腸系膜下靜脈門靜脈胃底、食道下端交通支脾靜脈腸系膜下靜脈門靜脈病因 門靜脈血流受阻，將其分為肝前、肝后和肝內(nèi)型。我國90%以上的門靜脈高壓癥是肝內(nèi)型，它是由于肝炎后肝硬化所致的門脈高壓癥。 病因 病理生理 （1）先因肝小葉內(nèi)發(fā)生纖維組織增生和肝細(xì)胞再生，擠壓肝小葉內(nèi)的肝竇，使其變窄或閉塞。門靜脈的血流進(jìn)入中央靜脈受阻，門靜脈壓力增高。 （2）肝小葉匯管區(qū)的肝動(dòng)脈的小動(dòng)脈與門靜脈的小分支之間的交通支，平時(shí)不開放，此時(shí)因受壓而大量開放，使壓力高810倍的肝動(dòng)脈血流直接注入門靜脈小分支，致使門靜脈壓力更高。 病理生理 門靜脈增高形成后，可以發(fā)生下列病理變化： 1 脾腫大

4、、脾機(jī)能亢進(jìn)：門靜脈受阻后，首先出現(xiàn)脾充血腫大。脾纖維組織增生和脾髓細(xì)胞再生，破壞血細(xì)胞的功能增加，表現(xiàn)為脾腫大，脾機(jī)能亢進(jìn)。 門靜脈增高形成后，可以發(fā)生下列病理變化：交通支擴(kuò)張：肝內(nèi)門靜脈受阻，四個(gè)交通支擴(kuò)張。臨床上最重要的是胃底、食管下段的交通支：A.因?yàn)殡x門靜脈和腔靜脈之間距離較近，壓力差大，所以受門靜脈高壓最早、最顯著。B.食管下和胃底靜脈曲張后，使覆蓋的粘膜變薄，變薄的粘膜易被粗糙食物損傷或胃酸返流腐蝕損傷。 C.腹內(nèi)壓增加，門靜脈壓力也隨之增加，可導(dǎo)致曲張靜脈破裂，引起急性大血。 交通支擴(kuò)張：肝內(nèi)門靜脈受阻，四個(gè)交通支擴(kuò)張。臨床上最重要的是3.腹水：門靜脈壓力升高時(shí),造成腹水的主要

5、原因是:A.肝功能減退-血漿白蛋白的合成-血漿滲透壓；B.門靜脈系的毛細(xì)血管床的濾過壓；C.因門靜脈壓力-肝臟內(nèi)淋巴液的溶量回流不暢-自肝表面漏出；D.肝功能不全-抗利尿激素 -促使鈉水再吸收-產(chǎn)生水鈉潴留-腹水。3.腹水：門靜脈壓力升高時(shí),造成腹水的主要原因是:臨床表現(xiàn) 1、脾腫大、脾機(jī)能亢進(jìn)：脾腫大后可在左肋緣下摸到；大者可達(dá)臍下。脾腫大均伴有不同程度的脾功能亢進(jìn)，表現(xiàn)為白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)減少。貧血常因牙齒出血、痔出血和皮下出血而加重。 臨床表現(xiàn) 2、嘔血和黑便： 曲張的食管胃底血管一旦破裂，立刻出現(xiàn)急性大出血，呈鮮紅色。由于肝功能不好；凝血功能障礙、血小板減少，常出血不止。出血又

6、出現(xiàn)缺氧，可以出現(xiàn)肝昏迷。首次大出血的死亡率可高達(dá)25%。第一次出血后的2年內(nèi)有50%的患者再次出血，再次出血的死亡率高于第一次出血。 2、嘔血和黑便： 3、腹水：腹水是肝功能不好的表現(xiàn)之一。大出血后缺氧而加重了肝功能損害， 4、其它表現(xiàn)：常有肝硬化的其它表現(xiàn)，如黃疸、痔出血、牙齒出血、腹壁靜脈曲張等。 3、腹水：腹水是肝功能不好的表現(xiàn)之一。大出血后缺氧而加重了診斷 1： 病史 + 三個(gè)主要的臨床表現(xiàn)：脾腫大和脾機(jī)能亢進(jìn)、慪血或黑便、腹水，診斷不困難。 2：實(shí)驗(yàn)室檢查： 3：x線和B超： 診斷治療 肝硬化的病人約有40%的病人出現(xiàn)食管胃底靜脈血管曲張，食管胃靜脈曲張的病人中有5060%可出現(xiàn)并

7、發(fā)大出血。外科手術(shù)治療主要是真對(duì)門脈高壓，食管胃靜脈破裂大出血，是治標(biāo)不治本的方法。對(duì)沒有出過血的這類病人應(yīng)保肝治療為主。 治療非手術(shù)治療:1.輸血： 2.垂體加壓素用法：“三個(gè)二”法：即垂體加壓素20U，溶入5%GW200ml，20分鐘靜脈滴完。 3.三腔管壓迫止血：非手術(shù)治療: 肝硬變并發(fā)食管胃底靜脈曲張?jiān)?jīng)一次或多次出現(xiàn)大出血的病人：肝功能狀態(tài)較好，能夠耐受手術(shù)的情況下，可以選擇平診外科手術(shù)治療。 肝硬變并發(fā)食管胃底靜脈曲張?jiān)?jīng)一次或多次出現(xiàn)手術(shù)治療：目前治療食管胃底靜脈曲張 破裂出血的手術(shù)方法：分流術(shù)和斷流術(shù)，究竟采用什么方法，各家意見尚不一致。 手術(shù)治療：目前治療食管胃底靜脈曲張 分

8、流手術(shù)：A.分流了門靜脈的血流量也降低了門靜脈的壓力，從而減少了肝灌流量，影響肝的營養(yǎng)； B.胃腸道的氨不經(jīng)肝解毒，轉(zhuǎn)為肝素。氨進(jìn)入體循環(huán)，影響大腦的能量代謝，引起肝性腦病，昏迷，死亡率較高。 C.手術(shù)操作復(fù)雜，技術(shù)要求高。 分流手術(shù)：A.分流了門靜脈的血流量也降低了門靜脈的壓力，從而斷流術(shù)：離斷賁門周圍血管；肝門靜脈血流增加，有利于肝功能的改善。所以即能控制曲張靜脈出血，又能保證肝的血供。斷流術(shù)應(yīng)是更合理。手術(shù)操作簡(jiǎn)單，損傷小，基層醫(yī)院可以施實(shí)。 斷流術(shù)：離斷賁門周圍血管；肝門靜脈1.斷流術(shù)：將賁門周圍血管離斷（賁門周圍血管離斷術(shù)，俗稱“剃光頭”）它包括：A冠狀靜脈的胃支食管支和高位食管支；

9、B胃短靜脈；C胃后支；D左膈下靜脈。除上述靜脈外，還要結(jié)扎離斷異位的高位食管支，同時(shí)結(jié)扎與靜脈伴行的動(dòng)脈。伴有脾大，又有機(jī)能亢進(jìn)者，應(yīng)將脾一并切除。 1.斷流術(shù)：將賁門周圍血管離斷（賁門周圍血管離斷術(shù)，俗稱“剃門靜脈高壓癥課件_32.分流手術(shù)：將門靜脈系與腔靜脈系連通，使高壓力門靜脈系的血流直接分流到腔靜脈去。方法多，如脾腎靜脈吻合術(shù)、門腔靜脈吻合術(shù)、脾腔靜脈吻合和門腔靜脈“H”橋式吻合術(shù)。 2.分流手術(shù)：將門靜脈系與腔靜脈系連門靜脈高壓癥課件_3 3. 經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPSS）； 4.肝移植： 3. 經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPSS）；護(hù)理評(píng)估（一）、術(shù)前評(píng)估1、健康史：包

10、括有無：慢性肝炎、肝硬化、血吸蟲??；長期大量飲酒。2、身體狀態(tài)：局部：有無腹水、下肢水腫、肝脾腫大、移濁；全身：生命體征、有無黃疸、蜘蛛痣、嘔血、便血等；輔助檢查：血常規(guī)、肝功、影像學(xué)等結(jié)果。3、心理和社會(huì)支持狀況：（二）、術(shù)后評(píng)估：包括手術(shù)情況、生命體征、體液平衡情況、各引流情況。護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷（一）、潛在并發(fā)癥：上消化道大出血、術(shù)后出血、肝性腦病、靜脈血栓形成。（二）、體液不足：與上消化大出血有關(guān)。（三）、體液過多：如腹水（四）、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量；與肝功、營養(yǎng)攝入不足、吸收障礙有關(guān)（五）、知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防上消化道出血的有關(guān)知識(shí)護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施（一）、心理護(hù)理（二）、預(yù)防

11、上消化道出血 1、休息與活動(dòng)： 2、飲食：禁強(qiáng)刺激食物；避免干硬、帶刺等物品；飲食不宜過熱 3、避免引起腹內(nèi)壓增高的因素。預(yù)期目標(biāo)（三）、減少腹水、改善營養(yǎng)、保護(hù)肝臟 1、平臥休息、抬高下肢；限制水鈉、量腹圍和體重（三定）；利尿。 2、肝功好者應(yīng)給高蛋白、高熱量、高維生素和低脂飲食；肝功受損者給低蛋白飲食。 3、糾正貧血、改善凝血功能、勿用有損肝臟的藥物（三）、減少腹水、改善營養(yǎng)、保護(hù)肝臟（四）、急性出血期的護(hù)理 1、一般護(hù)理：絕對(duì)臥床；心理護(hù)理、鎮(zhèn)靜；口腔護(hù)理。 2、恢復(fù)血容量：輸鮮血；應(yīng)保證心、腦、肝、腎的灌注。 3、止血：局部灌洗；止血藥。 4、病情觀察：監(jiān)測(cè)BP、P、每小時(shí)尿量、CVP、電解質(zhì)等。 5、放置三腔管并做好護(hù)理：準(zhǔn)備：包括病人和三腔管的準(zhǔn)備；插管方法；置管后護(hù)理。 6、預(yù)防肝性腦病，并做好術(shù)前準(zhǔn)備。（四）、急性出血期的護(hù)理Esophageal CapsuleGastric CapsuleEsophageal CapsuleGastric 注意事項(xiàng)：A.放置24小時(shí)后，出血停止，先排出食管囊的氣體，再排出胃囊的氣體，觀察顏色1224小時(shí)緩慢撥出胃管；B.放置三腔管的時(shí)間不能太長，一般不超過72小時(shí)，否則，會(huì)壓壞胃底粘膜而發(fā)生潰爛、壞死。因此每隔12小時(shí)，應(yīng)放氣一次，時(shí)間為1020分鐘，然后再充氣壓迫。