重癥醫(yī)學(xué)與多器官功能障礙課件

1、重 癥 醫(yī) 學(xué)多器官功能障礙綜合征Multiple Organ Dysfunction SyndromeMODS1.重 癥 醫(yī) 學(xué)多器官功能障礙綜合征Multiple O重 癥 醫(yī) 學(xué)重癥醫(yī)學(xué): 是研究危重疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及 其診治方法的臨床醫(yī)學(xué)。重癥加強治療病房（ICU）:是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床 基地，對因各種原因?qū)е乱粋€或多個器官功能障 礙、危及生命的患者，能及時提供系統(tǒng)的、高質(zhì) 量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護和救治技術(shù)，是醫(yī)院集中監(jiān)護和救 治重癥患者的專業(yè)科室。重癥患者的生命支持技 術(shù)水平，直接反映醫(yī)院的綜合救治能力，體現(xiàn)醫(yī) 院整體醫(yī)療實力，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標(biāo)志。2.重 癥 醫(yī) 學(xué)重癥醫(yī)學(xué): 是研究危

2、重疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及2 ICU醫(yī)生的知識內(nèi)容ICU醫(yī)師：主要掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能 監(jiān)測和支持的理論與技能： （1）心肺腦復(fù)蘇；（2）休克；（3）呼吸功能衰 竭；（4）心功能不全、嚴(yán)重心律失常； （5）急性腎功能不全；（6）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障 礙；（7）嚴(yán)重肝功能障礙；（8）胃腸功能障礙 與消化道大出血；（9）急性凝血功能障礙； （10）嚴(yán)重內(nèi)分泌與代謝紊亂；（11）水電解質(zhì)與 酸堿平衡紊亂；（12）腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持；（13） 鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛；（14）嚴(yán)重感染；（15）多器官功能 障礙綜合癥；（16）免疫功能紊亂。3. ICU醫(yī)生的知識內(nèi)容ICU醫(yī)師：主要掌握重癥患者重要器綜合ICU

3、收治的病人（1）各種復(fù)雜大手術(shù)后的重癥患者；（2）各種原因?qū)е碌暮粑ソ?，或其他需要呼吸管?和呼吸支持的患者；（3）各種類型的休克；（4）心功能不全，或有嚴(yán)重心律失常者；（5）嚴(yán)重復(fù)合性創(chuàng)傷；（6）器官移植術(shù)后患者；（7）多器官功能衰竭的患者；（8）某些意外災(zāi)害性疾病，如中毒、溺水、觸電等；（9）各種原因?qū)е碌男奶?、呼吸驟停及CPR后的患 者；（10）其他需要加強監(jiān)護的重癥患者。4.綜合ICU收治的病人（1）各種復(fù)雜大手術(shù)后的重癥患者；4.設(shè)備和環(huán)境多功能監(jiān)護儀亞低溫治療儀進口呼吸機排痰機微量泵環(huán)境（30萬級凈化層流通風(fēng)）先進醫(yī)療設(shè)備纖維支氣管鏡、胃鏡、床旁B超機、血液凈化儀 、呼氣末二氧化

4、碳、血氣分析儀、除顫儀 5.設(shè)備和環(huán)境多功能監(jiān)護儀亞低溫治療儀進口呼吸機排痰機微量泵環(huán)境6.6.搶救案例分享 孫*，女性，37歲。因意識不清11小時，頻繁抽搐3小時由急診科轉(zhuǎn)入ICU。11小時前,被人發(fā)現(xiàn)患者昏迷,居室內(nèi)生有煤爐。否認其他病史。入院診斷:一氧化碳中毒；轉(zhuǎn)入后查體：患者處于中度昏迷狀態(tài)，頻繁抽搐。根據(jù)病史、癥狀、體征診斷為：1、重度一氧化碳中毒；2、癲癇持續(xù)狀態(tài)。入室后1、立即給予靜注安定，氣管插管，呼吸機輔助呼吸。并給予咪達唑侖持續(xù)微量泵泵入。2、甘露醇脫水降低顱內(nèi)壓等治療。3、持續(xù)多參數(shù)監(jiān)測；4、置胃管接負壓吸引；5、留置導(dǎo)尿；6、右鎖骨下深靜脈置管監(jiān)測CVP（中心靜脈壓）、

5、補液及靜脈營養(yǎng)；7、盡快完善心肌酶、肝功能、腎功能、尿常規(guī)、血氣分析等檢查。7.搶救案例分享 孫*，女性，37歲。因意識不清11小時檢查結(jié)果血氣分析PH7.41PC0238.0mmHgPO263.0mmHgBE-2.9SO292%心肌酶譜CK2000U/LCK-MB88U/LHBDH704U/L肝功能ALT53.2U/LAST153.1U/LAST/ALT2.87總蛋白51.9g/L白蛋白28.1g/L腎功能BUN11.6mmol/LCREA188.0umol/LUA370umol/L電解質(zhì)K2.7mmol/LNA 145.6mmol/LCL110.1mmol/LCa2.04mmol/L注:胃

6、內(nèi)容物為咖啡色 潛血+8.檢查結(jié)果血氣分析PH7.41PC0238.0mmHgPO26檢查結(jié)果分析血氣分析：I型呼吸衰竭心肌酶：增高； 心電圖：竇性心動過速、 II、V3V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移、T波倒置肝功能損害腎功能損害：CKD3期重度低鉀血癥應(yīng)激性潰瘍并出血9.檢查結(jié)果分析血氣分析：I型呼吸衰竭9.病人歸屬科室？根據(jù)以上結(jié)果診斷：1、重度一氧化碳中毒合并多臟器功能障礙（腦、呼吸、腎、肝、胃腸、心臟）；2、癲癇持續(xù)狀態(tài)。疑惑：本病人應(yīng)屬于哪一個科室？神經(jīng)內(nèi)科？呼吸內(nèi)科？腎內(nèi)科？心血管內(nèi)科？消化內(nèi)科？ 高壓氧！ 病人的生命體征10.病人歸屬科室？根據(jù)以上結(jié)果診斷：1、重度一氧化碳中毒合并多臟多器官

7、功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征（MODS）是創(chuàng)傷 （包括大的外科手術(shù)）、休克和感染后的 嚴(yán)重并發(fā)癥。是ICU內(nèi)導(dǎo)致病員死亡最主要的原因之一。 是目前危重病基礎(chǔ)和臨床研究的熱點。 11.多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征（MODS）是創(chuàng)傷概 述MODS是由感染因素或非感染因素(嚴(yán)重創(chuàng)傷、 燒傷、大手術(shù)、休克)引起的，在短時間內(nèi)機體 同時或序貫出現(xiàn)兩個或兩個以上的器官功能障礙 或不全的臨床綜合征。 受損器官包括 肺、腎、肝、胃腸、 心、腦、凝血及代謝功能12.概 述MODS是由感染因素或非感染因素(嚴(yán)重創(chuàng)傷、12. 發(fā) 病 機 制全身性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS）最主要機制腸屏障功能損傷及

8、腸道細菌移位器官微循環(huán)灌注障礙/缺血再灌注損傷 高代謝狀態(tài)/氧供需平衡的失調(diào)氧化損傷等13. 發(fā) 病 機 制13.SIRS 概 念SIRS是由嚴(yán)重的生理損傷和病理改變引發(fā)全身炎癥反應(yīng)的一種臨床過程。在臨床上，SIRS包括兩種情況：一種是由細菌感染引起的SIRS，即膿毒血癥(sepsis)；另一種是由非感染性病因，如多發(fā)性創(chuàng)傷、細胞損傷、燒傷、低血容量性休克、DIC、急性胰腺炎和藥物熱、缺血缺氧等引發(fā)的SIRS。14.SIRS 概 念SIRS是由嚴(yán)重的生理損傷和病理改變引發(fā)全身SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）體溫38C或90次/min；（3）呼吸頻率20次/min或PaCO212.0109/L或0.10

9、； 出現(xiàn)以上2項或2項以上即可診斷（5）若為感染誘發(fā)的SIRS還必須具有活躍的 細菌或病毒或真菌感染的確實證據(jù)， 但血培養(yǎng)可以陽性或陰性。15.SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）體溫38C或 0.5g/L -SIRS 2.0g/-MODS18.PCT(降鈣素原)18.MODS/MOF的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)19.MODS/MOF的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)19.排 除 要 點 1. 多病因所致的慢性疾病器官功能障礙失代 償晚期,如腦出血+糖尿病腎衰+哮喘呼衰 2. 器官障礙所造成的相鄰系統(tǒng)器官并發(fā)癥,如 心衰引起的腎衰,呼衰引起的肺性腦病 3. 不是多個器官功能障礙的簡單相加 MODS病死率高，2個器官受損達50%、四個 幾乎

10、100%死亡。20.排 除 要 點 1. 多病因所致的慢性疾病器官功能障礙失代 MODS與其他器官衰竭的區(qū)別MODS患者發(fā)病前大多器官功能良好，發(fā)病中伴應(yīng)激、SIRS 衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官 從最初打擊到遠隔器官功能障礙，時間上常有幾天或數(shù)周的 間隔 MODS的功能障礙與病理損害在程度上不一致， 病理變化缺乏 特異性 MODS病情發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治療難以奏 效，死亡率很高 除非到終末期， MODS器官功能障礙和病理改變一般是可以逆 轉(zhuǎn)的 ，一旦治愈，不留后遺，不會轉(zhuǎn)入慢性階段。單純由器官間相互影響的造成的多器官衰竭不應(yīng)視為MODS21.MODS與其他器官衰竭

11、的區(qū)別MODS患者發(fā)病前大多器官功能良 預(yù)防與治療積極治療原發(fā)?。喝鐚?chuàng)傷或術(shù)后感染進行徹底 清創(chuàng)、充分引流；及時清除壞死組織，防止感染 擴散。要盡早發(fā)現(xiàn)SIRS的征象，查明病因，采取治療措 施，防止進一步擴大炎癥反應(yīng)。合理應(yīng)用抗生素，防治感染。改善全身狀況，加強免疫治療。保護胃腸粘膜。及早防治首先發(fā)生的器官功能障礙：如對創(chuàng)傷、 低血容量、休克的病人要給予及時充分的復(fù)蘇。如果能為分子水平的免疫系統(tǒng)激活狀態(tài)進行及時而精確的監(jiān)測，并予以有效的調(diào)控，則有可能成為防治MODS的一個突破口 。22. 預(yù)防與治療積極治療原發(fā)病：如對創(chuàng)傷或術(shù)后主要治療策略目前對MODS的治療策略仍然以病因治療與“支持治療”

12、為主。支持治療有兩個直接目標(biāo)：糾正器官功能障礙已經(jīng)造成的生理紊亂；防止器官進一步損害。除疾病發(fā)展本身的原因外，也包括療中的醫(yī)源性損傷。近年來持續(xù)血液凈化治療取得了一定的療效CBP可清除炎性介質(zhì)CBP可減少升壓藥物的用量，改善SIRS患者的生存率，減輕器官衰竭可能有利于SIRS/CARS平衡的恢復(fù)23.主要治療策略目前對MODS的治療策略仍然以病因治療與“支持治第一節(jié)急性腎功能衰竭Acute Renal FailureARF24.第一節(jié)急性腎功能衰竭Acute Renal Failure概 述ARF是指由各種原因引起的腎功能損害，短時間內(nèi)出 現(xiàn)氮質(zhì)血癥，水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及全身并 發(fā)癥，是一

13、種嚴(yán)重的臨床綜合征。尿量突然減少 是其發(fā)生的標(biāo)志。正常尿量：10002000ml/d少尿：400 ml/d 無尿800ml/d三大臨床表現(xiàn)：尿量明顯減 血肌酐,尿素氮急劇升高 出現(xiàn)水電解質(zhì),酸堿平衡失調(diào)25.概 述ARF是指由各種原因引起的腎功能損害，短時間內(nèi)出25. 病 因腎前性： 血容量丟失 腎臟低灌注 有效循環(huán)血量減少 腎小管壞死 心排出量降低 ARF腎后性： 尿路梗阻 ：腫瘤、結(jié)石、畸形、前列腺肥大、外來壓迫3. 腎性： 腎缺血和腎毒素造成腎實質(zhì)病變-腎小管壞死（約占 3/4） ：大出血、休克、嚴(yán)重感染；腎毒性藥物、血紅 蛋白尿、肝腎綜合征等26. 病 因腎前性：26. 臨 床 表 現(xiàn)

14、少尿或無尿期： 尿量400 ml/d直至3000 ml/d早期多尿階段：尿量增加，BUN/Cr/血 鉀上升后期多尿階段： BUN/Cr下降、脫水、低鈉、鉀、氯、鈣、鎂 臨 床 表 現(xiàn)29.多尿期： 臨 床 表 現(xiàn)29.臨 床 表 現(xiàn)尿量增加三種形式： 突然增加 逐漸增加 緩慢增加（至一定程度后不再增加，說明腎臟損害嚴(yán) 重，往往預(yù)后較差）30.臨 床 表 現(xiàn)尿量增加三種形式：30.多尿期易出現(xiàn)感染低血鉀臨床表現(xiàn)為全身虛弱,易發(fā)生感染加上低血 鉀而死亡31.多尿期易出現(xiàn)感染31. 非少尿型ARF尿量800ml/d，血肌酐進行性升高，幅度 低，易被忽視。嚴(yán)重體液失調(diào)、消化道出血及神經(jīng)系統(tǒng)癥 狀少見，

15、感染發(fā)生率低，預(yù)后較好32. 非少尿型ARF尿量800ml/d，血肌酐進行 治 療少尿期：積極治療原發(fā)病，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定先利尿；限制水、電解質(zhì)：補液寧少勿多，監(jiān) 測血鉀、鈉、氯、鈣預(yù)防治療高血鉀糾正酸中毒維持營養(yǎng)控制感染血液凈化（人工腎）33. 治 療少尿期：積極治療原發(fā)病，維持多尿期治療重點： 治療原發(fā)病 維持水電解質(zhì)和酸堿平衡 控制氮質(zhì)血癥 增加營養(yǎng)，補充蛋白質(zhì) 防治并發(fā)癥 34.多尿期治療重點：34.補液: 一般補充前一天尿量的2/3或1/2.還有要口服補充鉀鹽,還要進行監(jiān)測.35.補液: 一般補充前一天尿量的2/3或1/2.35.預(yù)防注意高危因素：創(chuàng)傷、感染、低血壓、化療、腎毒性藥物積

16、極抗休克嚴(yán)重擠壓傷及誤輸血，維持腎功能：堿化尿液、利尿劑做好術(shù)前準(zhǔn)備：擴容、擴張腎血管、利尿少尿時可應(yīng)用補液試驗36.預(yù)防注意高危因素：創(chuàng)傷、感染、低血壓、化療、腎毒性藥物36. 第二節(jié) 急性呼吸窘迫綜合征Acute respiratory Distress SyndromeARDS肺實質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷而導(dǎo)致的急性缺氧性呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)為進行性呼吸困難和頑固性低氧血癥37. 第二節(jié) 急性呼吸窘迫病 因直接原因：誤吸、溺水、吸入性損傷、肺挫傷、機械通氣等間接原因：休克、膿毒癥、急性胰腺炎、輸大量庫血、脂肪栓塞、體外循環(huán)等發(fā)病率排位：全身感染（40%）最常見38.病 因直接原因：誤吸、溺水、

17、吸入性損傷、肺挫傷、機械通氣等3發(fā) 病 機 制在介質(zhì)、因子的作用下血管的通透性增高, 血液成分滲漏,肺間質(zhì)發(fā)生水腫,有白血胞浸潤和 紅細胞漏出、肺泡水腫。肺泡表面活性物質(zhì)減少，覆蓋透明膜、血性物。細小支氣管內(nèi)有透明物質(zhì)和血性滲出物致小片肺 不張。肺血管收縮,血管出現(xiàn)微血栓。肺實質(zhì)纖維化,微血管閉塞。39.發(fā) 病 機 制在介質(zhì)、因子的作用下血管的通透性增高,39. 病理生理改變漏出性肺水腫特征性（非心源性肺水腫）：肺泡毛細血管膜的通透性增加肺順應(yīng)性下降：肺表面活性物質(zhì)減少或活性降低肺通氣/灌流比例失調(diào)、肺內(nèi)分流量增加 頑固性低氧血癥、CO2潴留，心肌因缺氧和負擔(dān) 加重而受損40. 病理生理改變漏

18、出性肺水腫特征性（非心源性 臨 床 表 現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難：呼吸急促、淺而快、頑固性低氧血癥（hypoxemia）：紫紺、PaO2下降一般在原發(fā)病1272小時發(fā)生,2周后逐漸恢復(fù)，24周死亡率最高嚴(yán)重：感染、MOF41. 臨 床 表 現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難：呼吸急促、淺而 治 療 原 則治療原發(fā)病循環(huán)支持：補充血容量、強心呼吸支持：呼吸機機械通氣（定容、定壓）和氧氣 以糾正低氧血癥和改善肺泡換氣 初期：面罩吸氧、持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）5- 10cmH2O使肺泡復(fù)張，增加換氣面積；同時增加吸入 氧濃度。 進展期：氣管插管，呼氣末正壓通氣（PEEP），使 肺泡在整個呼吸周期保持開放，使塌陷的肺泡重新 通

19、氣，將水腫液從肺泡內(nèi)移向間質(zhì)。42. 治 療 原 則治療原發(fā)病42.治 療 原 則應(yīng)用肺血管擴張劑：NO、PGE1體位治療：仰臥位變?yōu)楦┡P位 降胸內(nèi)梯度、引流、肺內(nèi)液體移動營養(yǎng)支持短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：地塞米松肺泡表面活性物質(zhì)霧化吸入43.治 療 原 則應(yīng)用肺血管擴張劑：NO、PGE143.第三節(jié) 急性胃腸功能障礙Acute gastrointestinal dysfunction（AGD）stress ulcer44.第三節(jié) 急性胃腸功能障礙Acute gastroint概念A(yù)GD：繼發(fā)于創(chuàng)傷、燒傷、休克或其他嚴(yán)重全身病變的一種胃腸道急性病理性改變，以胃腸道粘膜損害以及運動和屏障功能障礙為主要

20、特點。應(yīng)激性潰瘍：繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、休克或其他嚴(yán)重全身病變?nèi)缧募」Ｋ赖鹊囊环N胃、十二指腸粘膜病變：急性炎癥、糜爛、潰瘍、穿孔，表現(xiàn)為消化道出血或穿孔45.概念A(yù)GD：繼發(fā)于創(chuàng)傷、燒傷、休克或其他嚴(yán)重全身病變的一種胃臨 床 表 現(xiàn)腹脹、腹痛：消化道出血：彌漫性腹膜炎腸源性感染：細菌移位致全身感染急性非結(jié)石性膽囊炎胃鏡：散在出血點、潰瘍46.臨 床 表 現(xiàn)腹脹、腹痛：46.診 斷根據(jù)原發(fā)病及臨床表現(xiàn)排除胃腸道本身的疾病如：壞死性腸炎、腸梗阻、出血穿孔等全面估計病情、注意其他器官的功能狀態(tài)47.診 斷根據(jù)原發(fā)病及臨床表現(xiàn)47.治 療處理原發(fā)病止酸劑：H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑 胃黏膜保護劑：鉍劑、氫氧化鋁凝膠 胃腸減壓保護和恢復(fù)胃腸粘