重度顱腦損傷病人的護理課件-2

1、重度顱腦損傷病人的護理重度顱腦損傷病人的護理病史介紹（一） 外二科，16床，劉各強，男，70歲，既往有糖尿病病史10余年，高血壓病史約3年。左眼結(jié)膜炎后瘢痕形成。2015年12月03日09:39患者因頭部外傷后疼痛半小時入院，頭顱CT示腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血及硬膜下血腫，右顳骨骨折，右側(cè)頭皮血腫。入院途中患者嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，患者入院時T35.8，P80次/分，R19次/分，BP180/80mmHg，神志清，GCS評分8分（睜眼反應(yīng)2分+語言反應(yīng)2分+運動反應(yīng)4分），左眼結(jié)膜炎后瘢痕形成，瞳孔無法觀察。右側(cè)瞳孔直徑約3mm對光反應(yīng)靈敏。四肢刺痛屈曲，躁動明顯，Braden評分16分

2、，跌倒墜床風險評分6分。遵醫(yī)囑給予I級護理，禁飲食，持續(xù)吸氧，心電監(jiān)護。留置導尿通暢，尿色淡黃。遵醫(yī)囑給予合理使用脫水、止血、護胃、鎮(zhèn)靜藥物等藥物治療，嚴密觀察患者神志、瞳孔、生命體征的變化，保持呼吸道通暢，床旁備好吸引器，加強床邊看護，使用約束帶約束。病史介紹（一） 外二科，16床，劉各強，男，70歲，既往有病史介紹（二）12月3日患者實驗室報告凝血酶原時間14.7s,D-D聚體10.85ug/ml.考慮為急性出血應(yīng)急反應(yīng)所致。遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物。12月4日患者今日神志呈淺昏迷，GCS評分6分，考慮為腦水腫導致。復查CT出血量未明顯增多。遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察患者意識瞳孔及肢體活動變化?；颊逿:38

3、攝氏度左右，遵醫(yī)囑給予溫水擦浴，頭部冰敷。12月5日患者血糖18.5mm/l遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)液內(nèi)加入胰島素。12月6日遵醫(yī)囑給予置胃管，鼻飼流質(zhì)食物200ml/qd.患者無嗆咳，無惡心嘔吐，腹瀉等。遵醫(yī)囑給予應(yīng)用脫水利尿藥物。病史介紹（二）12月3日患者實驗室報告凝血酶原時間14.7s病史介紹（三） 12月7日遵醫(yī)囑給予鼻飼流質(zhì)食物200ml/q8h,給予0.9%NS10Ml，沐舒坦30mg霧化吸入q8h.12月11日，患者突發(fā)呼吸急促，血氧飽和度90%,癲癇持續(xù)發(fā)作。因病情需要立即轉(zhuǎn)入Icu繼續(xù)接受治療。 病史介紹（三） 12月7日遵醫(yī)囑給予鼻飼流質(zhì)食物200ml主要護理問題P1：有窒息的

4、危險：與口鼻腔大量出血，意識障礙有關(guān)P2：潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高P3：排尿方式的改變：與尿潴留有關(guān)P4：有皮膚完整性受損的危險：與不能自主翻身有關(guān)P5：有受傷的危險：與躁動有關(guān)P6：有肺部感染的危險：與長期臥床有關(guān)P7：水、電解質(zhì)紊亂：與嘔吐有關(guān)。P8：便秘：與進食量少，臥床有關(guān)P9：水、電解質(zhì)紊亂：與不能進食有關(guān)。P10:進食模式的改變：與留置胃管有關(guān)。P11：營養(yǎng)低于機體需要量主要護理問題P1：有窒息的危險：與口鼻腔大量出血，意識障礙有護理問題及護理措施P1：有窒息的危險：與口鼻腔大量出血，意識障礙有關(guān)I1:1、頭偏向一側(cè)，必要時應(yīng)留置口咽通氣道或氣管插管術(shù)或氣管切開術(shù) 2、備好吸引裝置，

5、吸痰，保持呼吸道通暢 3、觀察患者血氧飽和度的情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時通知醫(yī)生并處理 護理問題及護理措施護理問題及措施DesignP2：潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高I2:1、絕對臥床，適當抬高床頭1530 2、吸氧，密切觀察患者意識、生命體征及瞳孔的變化，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)病情變化時應(yīng)立即通知醫(yī)生 3、遵醫(yī)囑給予脫水降顱壓治療 4、準確控制補液量及補液速度，記錄24H出入量 5、保持兩便通暢護理問題及措施Design護理問題及護理措施P3：排尿方式的改變：與尿潴留有關(guān)I3：1、協(xié)助醫(yī)生在無菌操作下保留導尿 2、妥善固定尿管，保持尿管引流通暢 3、將尿袋置于恥骨聯(lián)合以下水平，防止逆行感染 4、定時更換引流袋，

6、并注意嚴格無菌操作 5、密切觀察尿液的量、顏色及性狀 6、保持會陰部及尿道口的清潔，加強尿道護理護理問題及護理措施護理問題及護理措施P4：有皮膚完整受損的危險 與不能自主翻身有關(guān)I4：1、正確進行壓瘡風險評分，并及時評估 2、保持皮膚及床單位清潔干燥，保持床單位及衣物的平整 3、密切觀察皮膚情況，并班班交接易發(fā)生壓瘡部位 4、約束肢體適時放松，并觀察約束部位皮膚情況 5、注意排便情況，避免使用粗硬衛(wèi)生紙 護理問題及護理措施護理問題及護理措施P5：有受傷的危險：與患者躁動有關(guān)I5：1、床旁使用護欄，設(shè)陪護一人，加強看護，防止患者受傷及墜床的發(fā)生 2、使用約束帶行保護性約束，適當放松約束部位，觀察

7、約束部位的皮膚及末梢血運情況 3、保持病室安靜，避免不良刺激 4、遵醫(yī)囑必要時使用鎮(zhèn)靜劑，觀察用藥后的效果及反應(yīng)護理問題及護理措施護理問題及護理措施P7：水、電解質(zhì)紊亂：與嘔吐有關(guān) I7:1、觀察患者精神狀態(tài)及皮膚情況 2、密切觀察患者各項血液、體液檢查，遵醫(yī)囑合理添加電解質(zhì) 3、嚴格控制出入液量護理問題及護理措施護理問題及護理措施P9：口腔黏膜完整性受損：與外傷有關(guān)I9：1、每日用生理鹽水進行口腔護理兩次，口腔護理時應(yīng)動作輕柔 2、觀察口腔黏膜的變化，破潰處遵醫(yī)囑可使用錫類散外用 3、注意口腔有無異味及有無黏膜白斑，正確留取咽拭子標本，出現(xiàn)口腔感染時可使用1%-3%的碳酸氫鈉棉球清洗口腔。O

8、9:2014.1.17患者口腔破潰處愈合護理問題及護理措施P9：口腔黏膜完整性受損：與外傷有關(guān)護理問題及護理措施P6：有肺部感染的危險：與患者昏迷嘔吐誤吸有關(guān)。I6:1、保持病室空氣流通，定時開窗通風，保持適宜的溫濕度 2、準確記錄患者體溫變化，出現(xiàn)病情變化時及時處理 3、加強口腔護理，保持口腔清潔，定時翻身拍背吸痰 4、遵醫(yī)囑合理使用抗生素治療 5、遵醫(yī)囑留取血培養(yǎng)標本，觀察患者實驗室檢查結(jié)果 護理問題及護理措施護理問題及護理措施P10：便秘：與進食無渣飲食，絕對臥床 有關(guān)I10：1、了解患者飲食排泄習慣 2、給予患者以臍為中心順時針按摩下腹部 3、遵醫(yī)囑予以肥皂水灌腸，密切觀察患者排泄物情

9、況 4、指導予以高纖維素食物的攝入 護理問題及護理措施護理措施及護理問題P12：進食模式的改變：與留置胃管有關(guān)I12：1、班班交接胃管的深度，妥善固定胃管，避免胃管扭曲、受壓 2、保持胃管通暢，喂食前應(yīng)回抽胃管，確定胃管在胃內(nèi)方能喂食 3、觀察胃管的色、量及性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常情況時及時通知醫(yī)生 4、定時更換胃管膠布，觀察鼻尖皮膚情況護理措施及護理問題護理問題及護理措施P13：營養(yǎng)低于機體需要量：與昏迷不能經(jīng)口進食有關(guān)I13：1、指導家屬提供營養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食，喂養(yǎng)時應(yīng)遵循由少到多，由稀到稠的原則，注意食物的清潔、溫度及喂注時的速度 2、正確評估患者的營養(yǎng)狀況，觀察血漿白蛋白、血紅蛋白指標及皮下脂肪

10、的厚度，出現(xiàn)腹瀉時可適當減少牛奶的攝入量 3、正確輸血及靜脈營養(yǎng)的供給護理問題及護理措施P13：營養(yǎng)低于機體需要量：與昏迷不能經(jīng)口學習重點及相關(guān)知識回顧1、GCS評分2、顱底骨折的分類及其特點3、顱底骨折患者的護理要點4、躁動病人的護理要點5、患者發(fā)生窒息時的應(yīng)急程序?qū)W習重點及相關(guān)知識回顧1、GCS評分GCS評分（滿分15分）13分15分為輕度顱腦損傷，9分12分為重度顱腦損傷，3分8分為重度顱腦損傷GCS評分（滿分15分）13分15分為輕度顱腦損傷，9分顱底骨折的分類及其特點一、定義：顱骨骨折是指受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。二、分類： 顱骨骨折按骨折部位分為顱蓋與顱底骨折；按骨折形態(tài)分為線性

11、和凹陷性骨折；按骨折與外界是否相通，分為開放性和閉合性骨折。顱底骨折分為顱前窩骨折、顱中窩骨折、顱后窩骨折。顱底骨折的分類及其特點一、定義：顱骨骨折是指受暴力作用所致顱顱底骨折的分類及其特點顱底骨折的分類及其特點顱底骨折治療原則腦脊液漏者，鼻部或外耳道局部消毒，不宜填塞沖洗，不要擤鼻，保持于腦脊液不漏體位。全身抗感染治療。著重腦損傷、顱神經(jīng)損傷和其他并發(fā)傷的治療。腦脊液漏持續(xù)23周以上或伴顱內(nèi)積氣引起腦受壓，應(yīng)開顱手術(shù)修補漏孔。合并視神經(jīng)、面神經(jīng)損傷，應(yīng)早期行神經(jīng)管減壓術(shù)。顱底骨折治療原則腦脊液漏者，鼻部或外耳道局部消毒，不宜填塞顱底骨折患者的護理要點一抬：抬高頭部，維持腦脊液漏停止后3天二抗

12、：應(yīng)用抗生素和破傷風抗毒素（TAT）三清潔：清潔鼻前庭、外耳道、口腔四避免：避免挖耳摳鼻、用力排便、咳嗽、擤鼻涕或打噴嚏五禁忌：禁忌耳鼻道填塞及沖洗、藥液滴入、腰穿、鼻腔吸痰和插胃管顱底骨折患者的護理要點一抬：抬高頭部，維持腦脊液漏停止后3天硬膜外血腫臨床表現(xiàn)1、意識障礙病人受傷后的意識改變有以下5種類型。傷后一直清醒； 傷后一直昏迷；傷后清醒隨即昏迷；傷后昏迷隨即沽醒；傷后昏迷，有一中間清醒期，隨即又昏迷。中間清醒朋是指受傷當時昏迷，數(shù)分鐘或數(shù)小時后意識障礙好轉(zhuǎn)，甚至完全清醒。繼而因為硬膜外血腫的形成，腦受壓引起再度昏迷。通常認為這種意識狀態(tài)的變化不僅是硬膜外血腫的典型，還是其他顱腦血腫的典

13、型表現(xiàn)。但是臨床上此類病人的比例不足1/3。病人意識狀態(tài)的改變?nèi)Q于原發(fā)腦損傷的程度、血腫形成速度和顱內(nèi)其他損傷的存在。2、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 單純的硬模外血腫，早期較少出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征，僅在血腫壓迫惱功能區(qū)時，才表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀。但如血腫持續(xù)增大，引起腦疝時，則可表現(xiàn)出患側(cè)瞳孔散大、對側(cè)肢體癱瘓等典型征象。當出現(xiàn)此類癥狀時，應(yīng)及時手術(shù)減壓，挽救生命。3、顱內(nèi)壓增高 隨著血腫的體積增大，病人常有頭痛、嘔吐加劇，出現(xiàn)庫欣反應(yīng)。如顱內(nèi)壓持續(xù)增高，則引起腦疝，造成嚴重后果。硬膜外血腫臨床表現(xiàn)1、意識障礙病人受傷后的意識改變有以下5蛛網(wǎng)膜下腔出血患者護理要點急性期絕對臥床休息4-6周，床頭抬高15-30度，避

14、免一切可能使患者血壓和顱內(nèi)壓增高的因素，包括移動頭部、用力咳嗽及大便、情緒激動等。有精神癥狀如躁動時，加床欄。給予低鹽低脂，豐富維生素和充足蛋白質(zhì)飲食，保持大便通暢，以免發(fā)生再出血。發(fā)生應(yīng)激性潰瘍者應(yīng)禁食。有意識障礙及吞咽障礙者予以鼻飼流質(zhì)。根據(jù)醫(yī)囑治療和觀察藥物療效。降低腦水腫用甘露醇與腦出血相同。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者護理要點急性期絕對臥床休息4-6周，床頭抬蛛網(wǎng)膜下腔出血患者護理要點嚴密觀察病情變化，預防復發(fā)。及時測量體溫，血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔變化。如出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、抽搐，甚至昏迷等，應(yīng)警惕再出血，如出現(xiàn)神志障礙加深，呼吸、脈搏變慢、瞳孔散大等，提示腦疝形成，應(yīng)立即通知醫(yī)師，給予

15、及時搶救處理，并做好搶救記錄。保持呼吸道通暢，神志不清者頭偏向一側(cè)，吸痰，防異物及痰液堵塞，定時翻身拍背，預防吸入性肺炎和肺不張。協(xié)助做好腦血管造影檢查準備。保持癱瘓肢體功能位置和預防壓瘡護理，盡早進行肢體功能鍛煉和語言康復訓練。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者護理要點嚴密觀察病情變化，預防復發(fā)。及時測硬膜下血腫臨床表現(xiàn)1.急性硬膜下血腫臨床癥狀較重，并迅速惡化，尤其是特急性血腫。中間清醒期較少見，昏迷程度逐漸加深。顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)較早，腦疝癥狀出現(xiàn)較快，局灶癥狀如偏癱、失語多見。2.慢性硬膜下血腫病史多不明確，可有輕微外傷史。慢性顱內(nèi)壓增高癥狀常于傷后13個月后出現(xiàn)如頭痛、視物模糊、一側(cè)肢體無力等。精神

16、智力癥狀表現(xiàn)為記憶力減退、智力遲鈍、精神失常等。局灶性癥狀表現(xiàn)為輕偏癱、失語等。硬膜下血腫臨床表現(xiàn)1.急性硬膜下血腫硬膜下血腫病情觀察 病情觀察 一、意識狀態(tài)：反映病情的輕重，重點護理觀察項目之一。除意識清醒外，一般將意識障礙分為嗜睡（喚醒后意識清晰）、朦朧（能喊叫，但意識不清）、半昏迷（意識不清，但有疼痛反應(yīng)）、昏迷（意識不清，反應(yīng)消失）等幾種情況。 二、瞳孔：正常瞳孔直徑 2-5mm ，對光反應(yīng)靈敏。嚴重顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)腦疝，表現(xiàn)為一側(cè)瞳孔明顯散大，對光反應(yīng)消失，同時出現(xiàn)昏迷；當兩側(cè)瞳孔散大伴有病理呼吸和腦強直，表示為腦疝晚期。 三、生命體征：重危或手術(shù)后患者定時測血壓、脈搏、呼吸和體溫。顱

17、內(nèi)壓增高常出現(xiàn)脈搏緩慢而洪大，呼吸慢而深，血壓升高，此時要警惕腦疝的發(fā)生。丘腦下部損傷，體溫常明顯升高。 四、頭痛、嘔吐和視力障礙：此為顱內(nèi)壓增高的三大主要癥狀。躁動不安也常是顱內(nèi)壓增高、腦疝發(fā)生前的征象。 五、肢體活動情況：如出現(xiàn)一側(cè)肢體活動障礙加重，往往表示占位病變在增大，或為小腦幕切跡疝的一個癥狀。硬膜下血腫病情觀察 病情觀察硬膜下血腫患者護理臨床護理一、臥位：顱內(nèi)壓增高和顱腦手術(shù)后清醒患者，取頭高位 15-30 度，以利顱腦靜脈回流；昏迷患者取半臥位（昏迷體位）或側(cè)臥位，有利于呼吸道分泌物排出以減少肺炎發(fā)生的機會；休克或者取平臥位。二、呼吸道護理： 1 、多采用半俯臥位或側(cè)臥位。 2

18、、每 2 小時翻身一次，翻身時要叩背，預防墜積性肺炎。 3 、及時清除呼吸道和口腔分泌物。 4 、舌后墜阻塞氣道時，改半俯臥位或放置咽部通氣管。三、五官護理： 1 、口腔，昏迷患者用 3% 過氧化氫或 0.1% 呋喃西林清洗口腔每天 2 次，預防口腔炎或腮腺炎。 2 、腦脊液鼻漏或耳漏不宜用棉球或紗條緊塞，注意保持鼻腔清潔，外耳道用乙醇棉簽清拭后用無菌敷料覆蓋，并及時更換。 3 、眼，昏迷和面神經(jīng)損傷患者眼瞼閉合困難，三叉神經(jīng)損傷患者角膜感覺消失，均易發(fā)生角膜潰瘍，可用眼罩、風鏡或凡士林紗布護眼。每日定時以抗生素液點眼。必要時將眼瞼暫時縫合。四、泌尿系護理：昏迷或脊髓傷患者經(jīng)常有尿潴留或尿失禁

19、，安放留置導尿管時注意無菌操作，每日以 1 ： 5000 呋喃西林溶液沖洗膀胱一次，每周更換導尿管一次。五、便秘：應(yīng)用緩瀉劑，如白色合劑、液狀石蠟，或用開塞露。必要時戴手套挖出干結(jié)大便。六、防止墜床：意識朦朧和躁動不安患者應(yīng)加置床擋，酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，必要時用保護帶或束縛肢體。七、精神護理：對患者進行安慰和鼓勵，有精神癥狀者，防止自傷或 硬膜下血腫患者護理臨床護理躁動病人的護理要點1、首先為躁動病人創(chuàng)造一個良好的治療環(huán)境，減少陪客探視，保持病房一定的溫度與濕度。2、加強看護，對家屬及陪客應(yīng)加強健康宣教。3、對躁動病人，態(tài)度要和藹耐心，不要與病人過多的交談，更不 要用言語刺激病人。4、對興奮狀態(tài)的病人，應(yīng)隨時注意突然發(fā)生的沖動行為，同時要保護病人和自身的安全，并根據(jù)病情采取相應(yīng)的措施（保護性約束），必要時報告醫(yī)生處理。5、對持續(xù)躁動的病人，應(yīng)勤巡視，保護患者病區(qū)安全。6、及時記錄躁動病人的生命體征情況，發(fā)現(xiàn)異常時及時通知醫(yī)生，并做好記錄。躁動病人的護理要點1、首先為躁動病人創(chuàng)造一個良好的治療環(huán)境，患者發(fā)生窒息時的應(yīng)急程序1、當患者發(fā)生誤吸時，立即將患者采取俯臥位，頭低腳高，叩拍背部，盡可能使吸入物排出，并請身邊同事或家人通知醫(yī)生。2、及時清除口腔內(nèi)痰液、嘔吐物等3、監(jiān)測生命體征和血氧飽和度，