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文檔簡介

1、O-成立小組擬定活動計(jì)劃C-明確現(xiàn)狀與循證U-原因分析S-改進(jìn)的方案效果確認(rèn)標(biāo) 準(zhǔn) 化PDCA步驟檢討與改進(jìn)計(jì) 劃 Plan實(shí) 施 Do確 認(rèn) Check處 置 ActionF-發(fā)現(xiàn)問題 無效果有效果對策實(shí)施1運(yùn)用PDCA減少院內(nèi)感染10/9/2022O-成立小組擬定活動計(jì)劃C-明確現(xiàn)狀與循證U-原因分析S-改置管患者總數(shù)院內(nèi)感染發(fā)生人數(shù)感染率 %148人15人10現(xiàn)況XXX醫(yī)院ICUXXX年4月6月 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血流感染(CLABSI)多重耐藥菌 出現(xiàn)敗血癥死亡F-發(fā)現(xiàn)問題 2運(yùn)用PDCA減少院內(nèi)感染10/9/2022置管患者總數(shù)院內(nèi)感染發(fā)生人數(shù)感染率 %148人15人10現(xiàn)況O-針對

2、CLABSI成立專項(xiàng)小組成員構(gòu)成:CQI小組組長1人(院感控)組員68人相關(guān)部門人員 感染科、醫(yī)務(wù)處、人力資源部、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、器材處、ICU醫(yī)護(hù)等 3運(yùn)用PDCA減少院內(nèi)感染10/9/2022O-針對CLABSI成立專項(xiàng)小組成員構(gòu)成:CQI小組組長1問題原因要因真因頭腦風(fēng)暴魚骨圖要因選定評分表查檢表柏拉圖P計(jì)劃路徑 散點(diǎn)圖關(guān)聯(lián)圖4運(yùn)用PDCA減少院內(nèi)感染10/9/2022問題原因要因真因頭腦風(fēng)暴要因選定查檢表P計(jì)劃路徑 散點(diǎn)圖擬定活動計(jì)劃書:甘特圖 時(shí)間 項(xiàng)目7月8月9月10月11月12月123412341234123412341234主題選定計(jì)劃擬定現(xiàn)況把握目標(biāo)循證原因解析改進(jìn)的方案對策

3、實(shí)施效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化檢討改進(jìn)成果發(fā)表. . .我們的計(jì)劃書 計(jì)劃 實(shí)際實(shí)施.5運(yùn)用PDCA減少院內(nèi)感染10/9/2022擬定活動計(jì)劃書:甘特圖 時(shí)間 項(xiàng)目7月8月9月1C-明確現(xiàn)行流程和循證 采用形式:頭腦風(fēng)暴1.看各部門現(xiàn)有流程實(shí)施情況2.循證:收集國內(nèi)、外相關(guān)文獻(xiàn)3.找差距(使用標(biāo)桿圖查找偏離因素)6運(yùn)用PDCA減少院內(nèi)感染10/9/2022C-明確現(xiàn)行流程和循證 采用形式:頭腦風(fēng)暴6運(yùn)用PDCA減循證查找最新知識和信息推薦內(nèi)容級別避免使用股靜脈作為成人中心靜脈通路。IA盡量選擇鎖骨下靜脈作為穿刺部位而非頸靜脈和股靜脈,可減少成人非隧道式的CVC感染風(fēng)險(xiǎn)。IB盡早拔除血管內(nèi)導(dǎo)管。IA當(dāng)不能保

4、證無菌操作的時(shí)候(如急診置管),應(yīng)盡早替換該導(dǎo)管如48h內(nèi)IB注:CDC 7運(yùn)用PDCA減少院內(nèi)感染10/9/2022循證查找最新知識和信息推薦內(nèi)容級別避免使用股靜脈作為成人循證查找最新知識和信息推薦內(nèi)容級別可以采取的手衛(wèi)生措施包括常規(guī)的用肥皂和水洗手或使用酒精的消毒液。在接觸穿刺點(diǎn)前后,置管、更換導(dǎo)管、接觸及維護(hù)導(dǎo)管或更換敷料前后均應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生程序。消毒處理后,不應(yīng)再觸碰穿刺部位IB置入動脈、中心靜脈導(dǎo)管時(shí)應(yīng)佩戴無菌手套IA更換導(dǎo)管敷料是佩戴清潔或無菌手套IC注:CDC 8運(yùn)用PDCA減少院內(nèi)感染10/9/2022循證查找最新知識和信息推薦內(nèi)容級別可以采取的手衛(wèi)生措施包循證查找最新知識和信息

5、推薦內(nèi)容級別應(yīng)采用最大化無菌屏障預(yù)防措施進(jìn)行CVC置管、PICC置管或更換導(dǎo)絲,包括:佩戴帽子、口罩、無菌手術(shù)衣、無菌手套以及全身鋪蓋無菌消毒巾IB使用無菌紗布或無菌的透明、半透性敷料覆蓋置管部位IA當(dāng)置管部位敷料明顯潮濕、松弛或有明顯污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換IB注:CDC 9運(yùn)用PDCA減少院內(nèi)感染10/9/2022循證查找最新知識和信息推薦內(nèi)容級別應(yīng)采用最大化無菌屏障預(yù)循證查找最新知識和信息推薦內(nèi)容級別至少每7天更換一次短期CVC置管部位的透明敷料IB使用免縫合固定裝置降低血管內(nèi)導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)II導(dǎo)管留置預(yù)計(jì)超過5天,如果成功的實(shí)施了感染控制綜合措施仍不能降低CRBSI,可使用含洗必泰、磺胺嘧啶銀

6、或米諾環(huán)素、利福平浸漬的CVC導(dǎo)管。綜合措施應(yīng)至少包括:對置管和導(dǎo)管維護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn),使用無菌屏障最大化CVC置管時(shí)使用濃度大于0.5%的洗必泰和酒精消毒皮膚IA注:CDC 10運(yùn)用PDCA減少院內(nèi)感染10/9/2022循證查找最新知識和信息推薦內(nèi)容級別至少每7天更換一次短期U-出現(xiàn)問題的根本原因分析 使用魚骨圖患 者材料置管時(shí)間長過度應(yīng)用抗生素固定導(dǎo)管敷料粘性差工作忙醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)醫(yī)生置管宣教不當(dāng)膠布失去粘性未及時(shí)更換未使用無針接頭新護(hù)士過多人員配置不合理護(hù)士知識缺乏未戴帽子未鋪無菌手術(shù)巾病房布局不合理未培訓(xùn)的護(hù)士使用cvc導(dǎo)管給藥環(huán) 境無感染患者隔離房間中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血流感染病情危重

7、出汗過多護(hù)士洗手依從性差免疫力低體重低換藥未佩戴手套床間距近無負(fù)壓層流房間導(dǎo)管材質(zhì)11運(yùn)用PDCA減少院內(nèi)感染10/9/2022U-出現(xiàn)問題的根本原因分析 使用魚骨圖患 者材料置管時(shí)間中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血流感染要因分析 表統(tǒng)計(jì)結(jié)果 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血流感染原因次數(shù)手衛(wèi)生3740.22%消毒與隔離2163.04%培訓(xùn)不到位1276.09%人員配置不合理1289.13%更換輔料不及時(shí)695.65%過度應(yīng)用抗生素297.83%病情危重2100.00%累計(jì)百分比12運(yùn)用PDCA減少院內(nèi)感染10/9/2022中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血流感染要因分析 表統(tǒng)計(jì)結(jié)果 中心靜脈導(dǎo)管柏拉圖二八定律:又名帕累托定律,8

8、0/20定律、最省力的法則、不平衡原則等在任何一組東西中,最重要的只占其中一小部分,約20%,其余80%的盡管是多數(shù),卻是次要的社會上20%的人占有80%的財(cái)富13運(yùn)用PDCA減少院內(nèi)感染10/9/2022柏拉圖二八定律:又名帕累托定律,80/20定律、最省力的法則14運(yùn)用PDCA減少院內(nèi)感染10/9/202214運(yùn)用PDCA減少院內(nèi)感染10/3/2022D:對策實(shí)施:5W2H對策名稱:中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血流感染W(wǎng)hy為什么制定感染對策內(nèi)容:What什么目標(biāo)降低How如何實(shí)施找要因?qū)Σ邔?shí)施:Who負(fù)責(zé)人:XXWhen何時(shí)完成:3個(gè)月Where實(shí)施地點(diǎn):ICU對策處置:達(dá)目標(biāo)列入標(biāo)準(zhǔn)未達(dá)目標(biāo)再對

9、策 對策效果 對策執(zhí)行情況How much對問題改善效果PDAC15運(yùn)用PDCA減少院內(nèi)感染10/9/2022D:對策實(shí)施:5W2H對策名稱:中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血流感染W(wǎng)問題要因?qū)Σ叻桨笇?shí)施時(shí)間負(fù)責(zé)者方法督導(dǎo)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血流感染A手衛(wèi)生A1 手衛(wèi)生知識培訓(xùn)7.1-9.30XX培訓(xùn)感控按計(jì)劃時(shí)間全程督導(dǎo)其它涉及部門全力配合落實(shí)A2 有洗手、消手設(shè)施7.1-9.30XX后勤安裝A3正確、及時(shí)洗手、消手7.1-9.30XX培訓(xùn)考核B 消毒、隔離B1 感染患者專人專看7.1-9.30XX工作運(yùn)用B2 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防7.1-9.30XX工作運(yùn)用B3 轉(zhuǎn)入負(fù)壓房間隔離7.1-9.30XX申請改造格局C 培

10、訓(xùn)不到位C1 加強(qiáng)護(hù)士手衛(wèi)生培訓(xùn)7.1-9.30XX培訓(xùn)考核C2 培訓(xùn)新護(hù)士深靜脈管路換藥、使用方法7.1-9.30XX培訓(xùn)考核D人員D1增加醫(yī)護(hù)人員人力7.1-9.30XX護(hù)理部D2合理排班7.1-9.30XX護(hù)士長16運(yùn)用PDCA減少院內(nèi)感染10/9/2022問題要因?qū)Σ叻桨笇?shí)施負(fù)責(zé)者方法督導(dǎo)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血流感染改善后5.45%10%下降45.5%C:改善前后效果確認(rèn)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血流感染置管患者總數(shù)4-6月院內(nèi)感染發(fā)生人數(shù)感染率 %148人15人10置管患者總數(shù)7-9月院內(nèi)感染發(fā)生人數(shù)感染率 %110人6人5.4517運(yùn)用PDCA減少院內(nèi)感染10/9/2022改5.45%10%

11、下降45.5%C:改善前后效果確認(rèn)中心靜A:標(biāo)準(zhǔn)化流程制定(改進(jìn)、完善、制定)中心靜脈置管部位換藥流程圖中心靜脈置管直至拔管換藥選擇換藥輔料透明大敷料無紡布敷料48h換藥無菌紗布每日評估是否需要換藥YESNO7天換藥預(yù)防控制培訓(xùn) 醫(yī)療監(jiān)控流程 相關(guān)感染培訓(xùn) 手衛(wèi)生流程 消毒隔離流程 深靜脈置管流程 深靜脈給藥流程 深靜脈尖端標(biāo)本流程 無菌操作流程 換藥流程18運(yùn)用PDCA減少院內(nèi)感染10/9/2022A:標(biāo)準(zhǔn)化流程制定(改進(jìn)、完善、制定)中心靜脈置管直至拔管換制定進(jìn)一步持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃遺留問題鞏固、標(biāo)準(zhǔn)化 取得成績的:標(biāo)準(zhǔn)化、并鞏固長效機(jī)制 遺 留 問 題: 進(jìn)入下一輪PDCA、效果不佳的也可引入風(fēng)險(xiǎn)管理 高 危 問 題: 可開展專項(xiàng)地毯式排查,直至找到原因,標(biāo)化流程,繼

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