輸血相關(guān)性急性肺損傷培訓(xùn)課件

1、輸血相關(guān)性急性肺損傷輸血相關(guān)性急性肺損傷急性肺損傷（acute lung injury,ALI)急性肺損傷（ALI）是一種綜合征，其特點(diǎn)是低氧血癥、肺僵硬和肺浸潤(rùn)。定義：急性發(fā)病，胸片有肺浸潤(rùn)，22() ，以及肺動(dòng)脈壓 或無(wú)左房壓升高等。急性呼吸窘迫綜合征（）是最嚴(yán)重的形式，其定義是 。 輸血相關(guān)性急性肺損傷2急性肺損傷（acute lung injury,ALI)急輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）是臨床輸血并發(fā)的急性呼吸窘迫綜合癥，死亡率為58%，占輸血反應(yīng)常見(jiàn)的致死原因之一，僅次于ABO血型不合和肝炎。輸血相關(guān)性急性肺損傷3輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）是臨床輸血并發(fā)的急性呼吸窘所有

2、異體血制品均有可能導(dǎo)致TRALI，包括全血、濃縮紅細(xì)胞、濃縮血小板、單采血小板、新鮮冰凍血漿、粒細(xì)胞、冷沉淀、異體骨髓、丙種球蛋白等 輸血相關(guān)性急性肺損傷4所有異體血制品均有可能導(dǎo)致TRALI，包括全血、濃縮紅細(xì)胞、1951年，Barnard首次報(bào)道了輸血相關(guān)的致命性肺水腫。1983年P(guān)opovsky等首先提出TRALI（輸血相關(guān)性急性肺損傷）這一概念，在此之前，人們歸之為肺高敏反應(yīng)、變態(tài)性肺水腫、非心源性肺水腫、肺白細(xì)胞凝集素反應(yīng)等。輸血相關(guān)性急性肺損傷51951年，Barnard首次報(bào)道了輸血相關(guān)的致命性肺水腫。定義及臨床癥狀TRALI是與輸注血制品相關(guān)的非心源性肺水腫。常見(jiàn)癥狀是呼吸困難

3、、心動(dòng)過(guò)速、咳嗽、發(fā)熱、高血壓或低血壓，血壓與反應(yīng)的嚴(yán)重程度相關(guān)。氣管插管的病人可見(jiàn)大量泡沫狀痰液。TRALI發(fā)生是突然暴發(fā)的，多在開(kāi)始輸血后的12h，也可在0.5h之內(nèi)，幾乎所有的反應(yīng)均發(fā)生在6個(gè)小時(shí)之內(nèi)。給予吸氧或呼吸支持后多數(shù)在96h內(nèi)可緩解。TRALI定義為從開(kāi)始輸注血制品到完畢后6h內(nèi)發(fā)生的非心源性肺水腫。 輸血相關(guān)性急性肺損傷6定義及臨床癥狀TRALI是與輸注血制品相關(guān)的非心源性肺水腫的流行病學(xué) 在繼續(xù)使用全血的國(guó)家中，發(fā)生率高于單用紅細(xì)胞。來(lái)自美國(guó)和英國(guó)的報(bào)告都強(qiáng)調(diào)，輸?shù)陌l(fā)生率大于輸紅細(xì)胞。不僅與輸入相應(yīng)量的白細(xì)胞抗體有關(guān)，還與輸入速度有關(guān)。危重病人經(jīng)常輸用，易發(fā)生，在并存疾病時(shí)

4、死亡率更高。供者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征變異和血制品的類(lèi)型將影響的發(fā)生率。 輸血相關(guān)性急性肺損傷7的流行病學(xué) 在繼續(xù)使用全血的國(guó)家中，發(fā)生發(fā)病率及死亡率 由于輕到中度的TRALI常被誤診為容量過(guò)負(fù)荷或心源性肺水腫，所以確實(shí)的發(fā)病率并不清楚。1983年，Popovsky等報(bào)道的3,130個(gè)輸血病人共輸入21,000單位血制品，發(fā)生5例TRALI，即每人發(fā)生率0.16%, 每單位血制品0.02%。Silliman等報(bào)道每輸注1單位細(xì)胞血制品的發(fā)生率是0.09%，各類(lèi)血制品共同的發(fā)病率是0.08%。輸血相關(guān)性急性肺損傷8發(fā)病率及死亡率 由于輕到中度的TRALI常被誤診為容量過(guò)負(fù)荷TRALI是輸血反應(yīng)常見(jiàn)的致

5、死原因之一，僅次于ABO血型不合和肝炎。自1992年第一例TRALI死亡病例報(bào)道后到2001年，F(xiàn)DA共收到45例死亡報(bào)告。TRALI的死亡率在58%，遠(yuǎn)低于其它原因的ALI/ARDS（3050%） 。 輸血相關(guān)性急性肺損傷9TRALI是輸血反應(yīng)常見(jiàn)的致死原因之一，僅次于ABO血型不合病 因1957年，Brittingham開(kāi)始探討TRALI的病因，他向志愿者靜脈輸注濃縮白細(xì)胞凝集素，結(jié)果志愿者的胸部X光片均出現(xiàn)了雙側(cè)肺部浸潤(rùn)影，成功的復(fù)制了TRALI，證實(shí)粒細(xì)胞在TRALI的發(fā)病中起著重要作用。輸血相關(guān)性急性肺損傷10病 因輸血相關(guān)性急性肺損傷10目前認(rèn)為T(mén)RALI的發(fā)生是一個(gè)“雙重打擊”的

6、過(guò)程，大多數(shù)的TRALI發(fā)生在手術(shù)室或重癥監(jiān)護(hù)室。第一次打擊如手術(shù)、感染、創(chuàng)傷、大量輸血等，活化了中性粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞粘附到肺內(nèi)皮細(xì)胞。第二次打擊是輸入了含有某些成份的血制品，激活了活化的中性粒細(xì)胞，導(dǎo)致活性氧物質(zhì)釋放，損傷內(nèi)皮細(xì)胞及肺泡上皮細(xì)胞，肺毛細(xì)血管通透性增加，造成肺水腫。究竟什么構(gòu)成了TRALI的第二次打擊即究竟是血液中的什么成份誘發(fā)了TRALI，仍沒(méi)有定論，目前有兩種假設(shè)。 輸血相關(guān)性急性肺損傷11目前認(rèn)為T(mén)RALI的發(fā)生是一個(gè)“雙重打擊”的過(guò)程，大多數(shù)的T抗體介導(dǎo)肺損傷 1957年，Brittingham靜脈給予志愿者濃縮白細(xì)胞凝集素，誘發(fā)了TRALI；之后又有不少報(bào)道指出接受

7、含抗體血制品誘發(fā)TRALI。最經(jīng)典的理論是獻(xiàn)血者抗體與受血者活化了的中性粒細(xì)胞上的特異性抗原結(jié)合，導(dǎo)致活性氧化物釋放，損傷肺內(nèi)皮細(xì)胞，肺毛細(xì)血管通透性增加，肺水腫形成；輸血相關(guān)性急性肺損傷12抗體介導(dǎo)肺損傷 1957年，Brittingham靜脈給予志McCullough等用實(shí)驗(yàn)證實(shí)了這一點(diǎn)，他給帶有粒細(xì)胞抗體的受體輸注碘標(biāo)記的粒細(xì)胞，可見(jiàn)抗體直接攻擊粒細(xì)胞，碘標(biāo)記的粒細(xì)胞聚集在肺部。另外抗體也可直接粘附、激活肺內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞；也有受體抗體攻擊供體白細(xì)胞系統(tǒng)，發(fā)生TRALI；及供體間抗體及白細(xì)胞系統(tǒng)發(fā)生反應(yīng)引發(fā)TRALI的報(bào)道。輸血相關(guān)性急性肺損傷13McCullough等用實(shí)驗(yàn)證實(shí)了這一

8、點(diǎn)，他給帶有粒細(xì)胞抗體發(fā)生TRALI并不需要大量的血漿，曾有報(bào)道輸入1015ml血漿即發(fā)生了TRALI，說(shuō)明少量的抗體進(jìn)入受體內(nèi)即可誘發(fā)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，最終導(dǎo)致肺損傷。輸入抗體的攻擊對(duì)象是中性粒特異性抗原及HLAI、HLAII抗原。中性粒細(xì)胞特異性表位（如5b, NA2, NB1, NB2）是較少人群特異性的細(xì)胞表面抗原。輸血相關(guān)性急性肺損傷14發(fā)生TRALI并不需要大量的血漿，曾有報(bào)道輸入1015ml生物活性介質(zhì)的作用 庫(kù)存時(shí)間較長(zhǎng)的細(xì)胞血中的生物活性介質(zhì)可活化中性粒NADPH氧化酶，其中生物活性脂質(zhì)是細(xì)胞膜的降解成分，溶血磷脂膽堿是其中的一種，可活化中性粒細(xì)胞，可能途徑是通過(guò)血小板激活因子（PA

9、F）受體，其活化過(guò)程可被該受體的特異性抑制物阻斷，而PAF被認(rèn)為是膿毒敗血癥及ALI/ARDS形成過(guò)程中的重要介質(zhì)。 輸血相關(guān)性急性肺損傷15生物活性介質(zhì)的作用 庫(kù)存時(shí)間較長(zhǎng)的細(xì)胞血中的生物活性介質(zhì)可活Silliman等首先證實(shí)TRALI病人血清中存在生物活性脂質(zhì)，且較發(fā)生一般輸血反應(yīng)（如發(fā)熱、蕁麻疹）病人體內(nèi)的水平高，該物質(zhì)可活化中性粒細(xì)胞，誘發(fā)TRALI。用大鼠來(lái)制造脂質(zhì)誘發(fā)TRALI的模型，先向大鼠腹腔注射內(nèi)毒素或鹽水預(yù)處理，兩小時(shí)后取出鼠肺。然后分別灌注人新鮮血漿、庫(kù)存一天濃縮紅細(xì)胞分離的血漿、庫(kù)存過(guò)期濃縮紅細(xì)胞（42天）分離的血漿，只有第三種造成了肺損傷，肺濕重增加，肺水腫及透明膜形

10、成。而用從過(guò)期紅細(xì)胞血漿中分離出來(lái)的脂質(zhì)灌注肺也出現(xiàn)了同樣的肺損傷。說(shuō)明過(guò)期細(xì)胞血成分中的脂質(zhì)是誘發(fā)TRALI的因素之一。 輸血相關(guān)性急性肺損傷16Silliman等首先證實(shí)TRALI病人血清中存在生物活性脂但是生物活性脂質(zhì)中只存在于細(xì)胞血成份，不存在于FFP，但FFP也是TRALI的元罪之一，故單純生物活性物質(zhì)致病不能解釋所有TRALI。兩種假設(shè)均有其及不足之處，不能以單一理論解釋TRALI的發(fā)生，兩種機(jī)制共同導(dǎo)致TRALI的發(fā)生 輸血相關(guān)性急性肺損傷17但是生物活性脂質(zhì)中只存在于細(xì)胞血成份，不存在于FFP，但FF肺水腫肺微血管內(nèi)皮損傷中性粒細(xì)胞激活抗原抗體反應(yīng)其它介質(zhì)活化的中性粒細(xì)胞激活感

11、染、手術(shù)、炎癥反應(yīng)中性粒細(xì)胞活化血制品中的生物活性物質(zhì)輸血相關(guān)性急性肺損傷18肺水腫肺微血管內(nèi)皮損傷中性粒細(xì)胞激活抗原抗體反應(yīng)其它介質(zhì)活化病理及水腫液的分析TRALI致死病人的尸體解剖證實(shí)存在肺水腫，大量粒細(xì)胞聚集在肺血管床，滲出至肺泡。在一例尸檢報(bào)告中，肺毛細(xì)血管中粒細(xì)胞/紅細(xì)胞接近1：1，電鏡標(biāo)本顯示激活的粒細(xì)胞粘附在肺毛細(xì)管基底膜。輸血相關(guān)性急性肺損傷19病理及水腫液的分析TRALI致死病人的尸體解剖證實(shí)存在肺水研究者們認(rèn)為T(mén)RALI是高通透性的肺水腫。Yost等報(bào)道了一系列原位肝移植術(shù)中出現(xiàn)肺水腫的病例，這些病人平均輸注了20單位的新鮮冰凍血漿，7單位的濃縮紅細(xì)胞，1.5單位的血小板，

12、用中心靜脈壓或肺動(dòng)脈壓或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖已排除了容量過(guò)負(fù)荷及心源性肺水腫。收集水腫液測(cè)蛋白含量。7個(gè)病人中有6個(gè)人水腫液/血漿蛋白0.75，（另一個(gè)是0.73），這是肺通透性增高性肺水腫的特征。盡管以上病人均未做抗體檢測(cè)，但作者認(rèn)為T(mén)RALI是最可能的診斷。 輸血相關(guān)性急性肺損傷20研究者們認(rèn)為T(mén)RALI是高通透性的肺水腫。Yost等報(bào)道了一患病危險(xiǎn)因素Silliman等回顧性調(diào)查了一家醫(yī)院4年內(nèi)發(fā)生的共90例TRALI，涉及血制品包括濃縮血小板（72）、單采血小板（2）、濃縮紅細(xì)胞（15）、血漿（1），分析其TRALI的危險(xiǎn)因素，認(rèn)為病人年齡、性別、血型、既往輸血次數(shù)、既往發(fā)生輸血反應(yīng)次數(shù)及

13、類(lèi)型均與是否發(fā)生TRALI無(wú)關(guān)，而病人若患有惡性血液病、心臟病、近期接受化療、心肺轉(zhuǎn)流治療，及血制品貯存時(shí)間長(zhǎng)短與TRALI的發(fā)生密切相關(guān)。認(rèn)為諸如近期做過(guò)手術(shù)、感染、創(chuàng)傷、大量輸血、惡性血液病、心源性疾病等均屬TRALI的第一次打擊，患TRALI的機(jī)率增加；而經(jīng)產(chǎn)婦血源、近親血源、血制品儲(chǔ)存時(shí)間屬第二次打擊，誘發(fā)TRALI。 輸血相關(guān)性急性肺損傷21患病危險(xiǎn)因素輸血相關(guān)性急性肺損傷21經(jīng)產(chǎn)婦獻(xiàn)血者HLA抗體檢出率較高，所以是TRALI的一個(gè)危險(xiǎn)因子。母親在妊娠的時(shí)候可能通過(guò)胎兒接觸到父系的HLA，并產(chǎn)生抗體；隨著胎次的增加，具有HLA抗體的可能性也增加。Densmore等在一個(gè)對(duì)女性單采血液

14、成分獻(xiàn)血人群的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，妊娠一到二次的女性15%具有HLA抗體，妊娠三次或以上的則有26%具有此類(lèi)抗體?？贵w陰性的獻(xiàn)血者平均妊娠1.8次，而抗體陽(yáng)性的獻(xiàn)血者平均妊娠2.9次。在TRALI的病例報(bào)道中經(jīng)常會(huì)涉及到多產(chǎn)婦獻(xiàn)血者。但并不是抗體陽(yáng)性的血制品輸入具有相應(yīng)抗原的人體后就一定會(huì)發(fā)生TRALI，與病人的狀態(tài)，即第一次打擊是否存在有很大關(guān)系。 輸血相關(guān)性急性肺損傷22經(jīng)產(chǎn)婦獻(xiàn)血者HLA抗體檢出率較高，所以是TRALI的一個(gè)危險(xiǎn)輸血相關(guān)性急性肺損傷培訓(xùn)課件庫(kù)血中的生物活性脂質(zhì)成份較多。在重癥監(jiān)護(hù)室創(chuàng)傷復(fù)蘇后的病人中發(fā)現(xiàn)一個(gè)規(guī)律，后期多器官衰竭的發(fā)生率與早期輸血量有相關(guān)性，尤其是庫(kù)血量。Zalle

15、n等作了一個(gè)隊(duì)列研究，一組創(chuàng)傷病人，在受傷后12小時(shí)內(nèi)輸了620單位濃縮紅細(xì)胞。兩組人入室時(shí)創(chuàng)傷嚴(yán)重評(píng)分是一致的，輸血量一致，一組沒(méi)有多器官功能衰竭，一組發(fā)生了多器官功能衰竭。后一組所輸血的庫(kù)存時(shí)間平均31天，而前一組是24天，遺憾的是該調(diào)查沒(méi)有特別關(guān)注肺損傷的情況。Purdy等發(fā)現(xiàn)在31個(gè)嚴(yán)重感染或感染性休克的病人中，生存者輸血庫(kù)存時(shí)間較死亡者明顯短，17vs25天。 輸血相關(guān)性急性肺損傷24庫(kù)血中的生物活性脂質(zhì)成份較多。在重癥監(jiān)護(hù)室創(chuàng)傷復(fù)蘇后的病人中診斷與鑒別診斷輸注任何血制品12小時(shí)內(nèi)，不超過(guò)6小時(shí)，發(fā)生呼吸困難和低氧血癥，排除容量過(guò)負(fù)荷及心源性肺水腫，即應(yīng)考慮TRALI。實(shí)驗(yàn)室檢查包括

16、早期收集肺水腫液，測(cè)量蛋白含量，并同時(shí)抽血，若水腫液/血漿蛋白0.65為靜水壓增高導(dǎo)致的肺水腫，若0.75則是肺毛細(xì)血管通透性增加所致肺水腫。TRALI有一過(guò)性的白細(xì)胞減少，大量循環(huán)中的白細(xì)胞聚集在肺部，之后骨髓增生補(bǔ)充新的白細(xì)胞，若輸血過(guò)程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)外周血白細(xì)胞有助于診斷。進(jìn)一步的檢查則需在血液中心檢測(cè)獻(xiàn)血者及受血者的抗原抗體。 輸血相關(guān)性急性肺損傷25診斷與鑒別診斷輸血相關(guān)性急性肺損傷25TRALI診斷步驟輸血過(guò)程中或輸血完畢后6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)ALI癥狀。1排除心源性肺水腫及容量過(guò)負(fù)荷臨床檢查，胸片超聲心動(dòng)圖，肺動(dòng)脈導(dǎo)管采未稀釋的肺水腫液，同時(shí)采血標(biāo)本，做蛋白檢測(cè)輸血相關(guān)性急性肺損傷26TRA

17、LI診斷步驟輸血相關(guān)性急性肺損傷262仍然懷疑TRALI通知血液中心保留輸血袋，送往血液中心采病人血送往血液中心3血液中心措施檢測(cè)女性供血者是否有粒細(xì)胞和HLA抗體若無(wú)，檢測(cè)男性供血者檢測(cè)病人的HLA及中性粒細(xì)胞抗原抗原抗體交叉反應(yīng)輸血相關(guān)性急性肺損傷272仍然懷疑TRALI輸血相關(guān)性急性肺損傷27診斷標(biāo)準(zhǔn)1TRALI診斷標(biāo)準(zhǔn)急性肺損傷、急性起病、 低氧血癥；PaO2/FiO2300或吸入空氣情況下SpO290%或其它臨床缺氧癥狀；胸部X光片示雙肺浸潤(rùn)影、排除心源泉性肺水腫及容量過(guò)負(fù)荷；輸血前不存在在急性肺損傷、輸血過(guò)程中或完畢后6小時(shí)內(nèi)發(fā)生、存在其它的急性肺損傷致病因素。輸血相關(guān)性急性肺損傷

18、28診斷標(biāo)準(zhǔn)1TRALI診斷標(biāo)準(zhǔn)輸血相關(guān)性急性肺損傷28可疑TRALI的診斷標(biāo)準(zhǔn)ALI；輸血前不存在在急性肺損傷、輸血過(guò)程中或完畢后6小時(shí)內(nèi)發(fā)生；同時(shí)存在其它的急性肺損傷致病因素 ；輸血相關(guān)性急性肺損傷29可疑TRALI的診斷標(biāo)準(zhǔn)輸血相關(guān)性急性肺損傷29鑒別診斷TRALI要注意與心源性肺水腫及容量過(guò)負(fù)荷導(dǎo)致的肺水腫區(qū)分，尤其是ICU的病人多數(shù)需輸入大量液體或伴有心功能不全。容量過(guò)負(fù)荷時(shí)會(huì)出現(xiàn)頸靜脈擴(kuò)張，靜脈壓升高。心源性肺水腫有心衰的癥狀，如奔馬律、雜音、有時(shí)心電圖有心肌缺血或心肌梗死的表現(xiàn)。關(guān)于心衰或心肌梗死的實(shí)驗(yàn)室檢查如肌酐、肌鈣蛋白，也有助于鑒別診斷； 輸血相關(guān)性急性肺損傷30鑒別診斷輸

19、血相關(guān)性急性肺損傷30治療 治療的第一步是正確的診斷。若象處理心源性肺水腫或容量過(guò)負(fù)荷一樣處理TRALI會(huì)加重病情。Levy等報(bào)道了一例確診為T(mén)RALI病人，先經(jīng)驗(yàn)性的給予的利尿劑，病人出現(xiàn)低血壓，輸了1000ml晶體液后肺毛細(xì)血管楔壓才達(dá)到10mmHg，CI 3.3L/min/m，這個(gè)病人最終康復(fù)。TRALI的病人多數(shù)是正常血容量或低容量，利尿劑是禁忌的，可輸入適量液體以維持血壓和尿量，有必要時(shí)需要進(jìn)行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)以指導(dǎo)液體管理。輸血相關(guān)性急性肺損傷31治療 治療的第一步是正確的診斷。若象處理心源性肺水腫或容量過(guò)大多數(shù)病例中TRALI是自限性疾病，較其它ALI/ARDS預(yù)后好。輕微的TRALI，吸氧及支持治療即可。較嚴(yán)重的病例，機(jī)械通氣是必要的，呼吸機(jī)設(shè)置遵循肺保護(hù)策略。大多數(shù)病人幾天內(nèi)可恢復(fù)正常。曾有報(bào)道TRALI再次發(fā)作，所以發(fā)生過(guò)TRAL