ICU中的胰島素強化治療

1、ICU中的胰島素強化治療ICU中的胰島素強化治療ICU中的胰島素強化治療ICU中的胰島素強化治療對于糖尿病患者采用胰島素強化治療，控制血糖達標，保護胰島功能，減緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，已被廣泛接受。對于ICU重癥病患者血糖升高時采用胰島素強化治療是目前研究的熱點。2021/4/272ICU中的胰島素強化治療對于糖尿病患者采用胰島素強化治療，控制血糖達標，保護胰島功能，減緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，已被廣泛接受。對于ICU重癥病患者血糖升高時采用胰島素強化治療是目前研究的熱點。2021/4/272高血糖，是重癥病患者常見的并發(fā)癥，大部分的臨床實驗證實與發(fā)病率和死亡率呈正相關，使重癥病患者預后變差，引起遠

2、期并發(fā)癥如嚴重感染，心肌梗死，多發(fā)神經(jīng)病變和多臟器功能衰竭。 Diringer M N，Neurology2005;64:13301.2021/4/273許多因素引起高血糖：包括應激反應，糖尿病，肥胖，年齡增長，皮質醇，膿毒癥，胰腺炎和營養(yǎng)支持的應用。 Roberts SR Crit Care Nurs Clin North Am. 2004. 2021/4/2742021/4/275高血糖對機體的潛在危害感染幾率增加: 實驗發(fā)現(xiàn), 血糖 11.1mmol/l,白細胞趨化、黏附、吞噬功能降低, 殺菌活性受損.腦組織、肝組織與心肌損傷: 葡萄糖氧化分解能力不足、缺血、缺氧使無氧酵解活躍, 腦組織

3、乳酸堆積和酸中毒, 葡萄糖上升加劇損害。影響肝細胞線粒體功能, 電子傳輸鏈酶功能異常。此外, 高血糖對急性缺血心肌亦有嚴重不良影響。2021/4/276加劇炎癥反應和內(nèi)皮損傷: 腫瘤壞死因子 等細胞因子釋放造成急性期胰島素抵抗的最直接原因, 有證據(jù)支持血糖升高后可加劇炎癥反應程度。給予膿毒癥動物注射高濃度葡萄糖后, 血漿白細胞介素 6,TNF-,生長激素和氫化可的松水平上升, 并加重了感染癥狀。2021/4/277體外實驗：葡萄糖上調內(nèi)毒素介導單核細胞促炎細胞因子的釋放。臨床資料顯示, 合并胰島素抵抗的膿毒癥患者血漿TNF-含量高于對胰島素反應正常者。長期存在的高血糖能引起廣泛的微血管與內(nèi)皮受

4、損, 現(xiàn)已認識到即使急性期血糖升高所介導的內(nèi)皮炎癥反應也會對微血管環(huán)境造成不良影響。 2021/4/278Van den Berghe等人早期研究發(fā)現(xiàn)血糖的嚴密控制低于6.1mmol/L, 心臟ICU患者的死亡率降低達到45，在范圍更廣的ICU患者中，血糖控制低于7.75mmol/L,死亡率降低達到1729.血糖水平和ICU死亡率的相關性2021/4/279Der Voort PH等人回顧性隊列研究：長住的危重病患者（730天），2042名中273名患者達到納入標準，平均住ICU 的時間為14.4天。院內(nèi)死亡率:血糖控制8 mmol/l者 (30/79; 38%vs 104/194; 54%,

5、 P=0.023). ICU和院內(nèi)死亡率作為因變量的邏輯分部多變量回歸分析表明APACHEII score和每日注入葡萄糖的平均數(shù)量相關。 Clin Endocrinol (Oxf). 2006 Feb;64(2):141-5.2021/4/2710P=0.0232021/4/2711Rady MY 病例對照描述性研究: 7285個患者，2826 (39%) 個需要胰島素治療,1083 (15% ) 個有糖尿病病史 ，對照組的血糖中位數(shù)為118 mg/dL(97-153) ，死亡率為5. Mayo Clin Proc. 2005 Dec;80(12):1558-67 2021/4/2712糖尿

6、病組非糖尿病組 P值血糖中位數(shù)（mg/dl） 170 mg/dL (121-238） 134 mg/dL (110-181) 0.001 死亡率 10 6 144mg/dl時間長于非糖尿病存活者。糖尿病死亡者血糖200mg/dl時間長于糖尿病存活者。預示血糖控制不佳的臨床特征:年齡增大，糖尿病病史，心臟手術，手術后并發(fā)癥，疾病的嚴重程度，院內(nèi)感染，機械通氣時間延長和所給的藥物。 Rady MY ,Mayo Clin Proc. 2005 Dec;80(12):1558-67. 2021/4/2714Gabbaneli V用接收操作特征曲線分析平均血糖, 141.7 mg/dL 的血糖水平對死亡

7、率的區(qū)別有更高的 敏感性(76%) 和特異性(56.5%)，即平均血 糖高于141.7 mg/dL的患者的死亡的可能性比血糖嚴 格控制的患者更高（26.62vs13.55，p0.0017）。 Minerva Anestesiol. 2005 Nov;71(11):717-25. 2021/4/2715胰島素強化治療的益處最有說服力的臨床證據(jù)來自新英格蘭醫(yī)學雜志報道的一項隨機對照試驗。1548例患者的臨床觀察, 強化治療組血糖4.45 6.12mmol/L, 比對照組血糖10.00 11.11mmol/L 病死率降低3.4%(相對病死率下降34.0% ) , 其中監(jiān)護時間超過5 天 的患者由20

8、.2% 降至10.6% , 相對病死率幾乎下降了50.0% , 提示病情越危重強化治療效果越明顯。2021/4/2716強化治療還顯著縮短了機械通氣時間, 并對感染控制與多器官功能障礙預防有益。由于成效顯著, 臨床試驗在中期評估后即終止。該研究治療目標直接針對外科高血糖, 預后改善的證據(jù)令人信服, 既是確立胰島素強化治療在外科高血糖控制中地位的里程碑, 也是近年來在危重病治療領域取得的重大臨床成就。2021/4/2717Ingels C大型隨機對照隨訪：高風險心臟手術后收入ICU 的970名患者（EuroSCORE of 6.0 +/- 3.7),預計的院內(nèi)死亡率為9.9,觀察到傳統(tǒng)胰島素治療

9、組的院內(nèi)死亡率為7.5，強化治療組為3.4。出院后4年兩組的死亡率、再住院率和對醫(yī)療的依賴相似，生活質量無差別，而病情更重的患者接受至少3天胰島素治療的存活率升高，生活質量改善。2021/4/2718結論：心臟手術后在ICU中接受胰島素強化治療控制血糖的短期存活效益仍然保持到4年后，不增加醫(yī)療需求，但可能增加了社會和家庭生活質量的費用。 Eur Heart J. 2006 Apr 11; Epub ahead of print 2021/4/2719Van den Berghe,前瞻性隨機對照研究：需要強化治療3天患者,其中16.9的患者有糖尿病病史。隨機分為胰島素嚴格控制血糖為4.46.1m

10、mol/L組和傳統(tǒng)的治療組（只有血糖12mmol/L時干預)，控制血糖140 mg/dl.如血糖200 mg/dl，連續(xù)靜脈使用胰島素。血糖平均從152.3 mg/dl 降到130.7 mg/dl (p /=200 mg/dl的降低了56.3，低血糖沒有明顯改變。新發(fā)的腎功能不全事件減少(p = .034)，接受濃縮紅細胞的患者數(shù)量減少(p = .035)。院內(nèi)死亡率降低29.3(p = .002)，ICU入住時間降低10.8(p = .011)。 Jt Comm J Qual Patient Saf. 2005 Jun;31(6):308-12. 2021/4/2726血糖控制策略嚴重感染患

11、者早期病情穩(wěn)定后應維持血糖水平低于8.3 mmol/L(150 mg/dl)，可通過持續(xù)靜脈輸注胰島素和葡萄糖來維持血糖水平，早期應每3060 min測定1次血糖，穩(wěn)定后4 h測定1次(推薦級別：D級)。嚴重感染患者的血糖控制策略應包括制訂優(yōu)先使用腸內(nèi)營養(yǎng)的營養(yǎng)方案(推薦級別：E級)。 2004嚴重感染和感染性休克治療指南 2021/4/2727應用胰島素對抗外源性葡萄糖期間，因可能發(fā)生低血糖血癥，需反復測定血糖(3060 min 1次)，開始應用時更應密切監(jiān)測。控制血糖的方法和原則同樣適用于嚴重感染患者，控制血糖在理想水平比胰島素的用量更重要，患者需經(jīng)常監(jiān)測血糖，可留置中心靜脈或動脈導管采血

12、。 2004嚴重感染和感染性休克治療指南2021/4/2728控制血糖策略一旦開始實施，就應通過持續(xù)補充葡萄糖來最大限度減少低血糖血癥的發(fā)生，實施后除非患者存在明確的嚴重高血糖，均應通過靜脈輸注質量分數(shù)為5%或10%的葡萄糖以及隨后在腸道功能允許條件下實施腸道營養(yǎng)支持的方法來補充葡萄糖。 2004嚴重感染和感染性休克治療指南2021/4/2729嚴格控制血糖可明顯降低病死率、減少并發(fā)癥，尤其能降低嚴重感染所致MOF患者的病死率，相對于其他一些治療措施(如活化的蛋白C)而言，控制血糖在臨床上可廣泛應用，是一項簡單、有效的治療措施。 2004嚴重感染和感染性休克治療指南 2021/4/2730治

13、療 方 案胰島素強化治療在ICU內(nèi)開展時間較短, 目前并沒有成熟的治療指南供臨床參考, 而不同報道間在適應證、給藥方式和血糖控制目標值等重要參數(shù)上差別很大。雖然胰島素促合成代謝和抗炎效應有利于危重患者在急性期盡早恢復平衡狀態(tài), 對預后改善有潛在價值, 但目前不提倡在控制血糖之外對膿毒癥和其他危重患者施行胰島素強化治療, 即強化治療仍應以應激性高血糖和伴隨胃腸外營養(yǎng)治療出現(xiàn)的血糖升高為主要適應證。2021/4/2731給 藥 方 法一般認為通過靜脈持續(xù)給藥胰島素血糖滴定法優(yōu)于皮下給藥, 后者因為危重患者常常存在循環(huán)不良和復蘇后水腫等因素, 不易施行?？蓪⑵胀ㄒ葝u素50U加入生理鹽水50ml內(nèi)以微

14、泵泵入。高胰島素含量的葡萄糖胰島素鉀GIK溶液也可以用作強化治療給藥。溶液胰島素濃度過低反而會造成高血糖 。胰島素輸入速度可參考糖尿病酮癥酸中毒治療的給藥（0.1/u/h,10u/h).2021/4/2732治療中胰島素給藥只能根據(jù)血糖控制情況進行隨時調整, 基本原則是在胰島素劑量盡可能少的情況下滿足血糖控制要求。急性腎功能衰竭患者接受持續(xù)血液濾過治療時, 置換液也要含有適量胰島素以作為強化治療泵入胰島素的替代。2021/4/2733停 藥胰島素敏感性恢復后可考慮終止強化治療, 一般多在治療6 12 d開始減量直至撤除胰島素給藥.如有必要, 在靜脈給藥停止后可給予皮下注射混合胰島素長效+ 短效

15、 。當患者發(fā)生感染或再次感染后胰島素抵抗將加重, 停藥時間應推后。2021/4/2734停 藥 指 征隨機血糖檢測不高于控制目標值; 較低的基礎給藥量 2U/h ，可維持血糖 8.33 mmol/L , 治療中段平均血糖 8.33 mmol/L ;出現(xiàn) 3.6 mmol/L 的血糖檢測值; 轉出 ICU。2021/4/2735安 全 性 評 估臨床統(tǒng)計嚴重藥物治療事故中的11%是由于胰島素給藥不當引起。據(jù)報道, 在控制目標值4.456.11mmol/L，ICU的強化治療中低血糖發(fā)生率5.2%。低血糖事件的多發(fā)階段為治療后1 周左右, 推測與胰島素敏感性開始恢復有關。2021/4/2736Egi M連續(xù)選擇4個醫(yī)院4150名手術后機械通氣患者，共測血糖212,663次，平均值為8.22 +/- 2.7 mmol/L (148 +/- 49 mg/dl)。不同醫(yī)院的ICU死亡率為2.213.6，低血糖（ 2.2 mmol/L)發(fā)生率為1.42.7。需要搶救的病例數(shù)為38125個，而低血糖（造成臨床損害）為713。2021/4/2737結論：各個ICU需要搶救以避免死亡的病例數(shù)和IIT治療發(fā)生低血糖相關的風險變化大，與基礎死亡率，病例的混合，病例的選擇相關。在ICUs