吞咽障礙評(píng)定和康復(fù)治療

1、關(guān)于吞咽障礙的評(píng)定和康復(fù)治療第1頁，共47頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四吞咽功能障礙是食物從口腔運(yùn)送到胃的過程中出現(xiàn)障礙的一種表現(xiàn)。由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管口括約肌或食管功能受損所致食障礙。第2頁，共47頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四尚無準(zhǔn)確定義，應(yīng)符合下列標(biāo)準(zhǔn)3.并發(fā)癥：營養(yǎng)不良，吸入性肺炎 1.食物或飲品從口腔輸送至胃部過程中出現(xiàn)問題2.口腔及咽喉肌肉控制或協(xié)調(diào)不靈而未能正常吞咽第3頁，共47頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四結(jié)構(gòu)性吞咽障礙 進(jìn)食通道異常 頭頸部癌癥等手術(shù)切除 口腔癌、喉癌、食道癌、鼻咽癌 喉部及氣管切開，化學(xué)物質(zhì)灼傷

2、、燒傷等 功能性(神經(jīng)性)吞咽障礙 #進(jìn)食通道完整或基本完整，參與進(jìn)食活動(dòng)的肌肉暫時(shí)失去了神經(jīng)的控制#神經(jīng)性疾病#肌肉、骨骼運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)#年老體弱、癡呆、重癥肌無力# 食管蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)障礙、食管括約肌功能異常、肌力低下、心理性 分類第4頁，共47頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四 吞咽生理吞咽動(dòng)作雖可隨意開始，但此動(dòng)作的完成過程是復(fù)雜的反射活動(dòng)正常吞咽是一個(gè)感覺、運(yùn)動(dòng)事件順序發(fā)生的過程正常吞咽：協(xié)調(diào)、流暢第5頁，共47頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四吞咽生理吞咽 食物經(jīng)咀嚼后形成的食團(tuán)，由口腔經(jīng)咽和食管入胃的整個(gè)過程肌肉:涉及口咽、喉部、食管肌共55塊神經(jīng):5對(duì)顱神經(jīng)、2對(duì)

3、頸神經(jīng)調(diào)控中樞:2個(gè),位于腦干和大腦皮層第6頁，共47頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四吞咽有關(guān)的神經(jīng)支配神經(jīng)功能三叉神經(jīng)面部牙齒感覺，頜肌及牙槽的本體感覺，咬肌上提下頜,咀嚼活動(dòng),咀嚼,攪拌,形成食團(tuán) 面神經(jīng)味覺，控制頜下腺、舌下腺、淚腺及面部表情肌,口輪匝肌閉合口唇舌咽神經(jīng)喉部感覺，輪廓乳頭上的味蕾，吞咽動(dòng)作，唾液腺分泌迷走神經(jīng)頜及咽喉的肌肉感覺舌下神經(jīng)舌內(nèi)外肌和舌肌的運(yùn)動(dòng)副神經(jīng)協(xié)助迷走神經(jīng)的活動(dòng)第7頁，共47頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四口腔前期1口腔準(zhǔn)備期2口腔期3咽期4食管期5攝食-吞咽過程第8頁，共47頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四口腔前

4、期（認(rèn)知期）通過視覺和嗅覺感知食物，用餐具、杯子或手指將食物送至口中。第9頁，共47頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四口腔準(zhǔn)備期患者要充分張口,接受食團(tuán)并將其保持在口腔內(nèi),在口腔感知食物,品評(píng)食團(tuán)的味道與質(zhì)地食團(tuán)形成：食物和唾液的混合形成易于吞咽的食團(tuán)咀嚼運(yùn)動(dòng)：舌、齒、唇的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)指攝入食物至完成咀嚼的過程，為吞咽食物做準(zhǔn)備第10頁，共47頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四口腔期指咀嚼形成的食團(tuán)送入咽部這一吞咽過程咀嚼完成后唇及頰肌收縮向后傳遞食團(tuán),同時(shí)舌尖抵住上顎將食團(tuán)從舌尖部送往口峽部(舌根部)舌肌運(yùn)動(dòng)障礙者第11頁，共47頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星

5、期四咽部期食團(tuán)通過反射運(yùn)動(dòng)由咽部向食管移動(dòng)的過程（吞咽反射）這一運(yùn)動(dòng)過程快速發(fā)生舌根擠壓咽后壁，喉部抬高，喉腔封閉，會(huì)厭下傾，食道入口括約肌(環(huán)咽肌)松弛，咽部收縮將食團(tuán)送入食道假性球麻痹者易發(fā)生誤咽和食物咽喉殘留第12頁，共47頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四食管期通過環(huán)咽肌以蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)把食團(tuán)由食管向胃部移送的階段三處生理性狹窄：食管入口處的下咽（環(huán)狀咽?。?、大動(dòng)脈和支氣管相交處、賁門處（食管胃括約?。└鞣N原因?qū)е碌氖彻苋鋭?dòng)障礙(炎癥、纖維化或增生使管腔變窄，食管肌炎，食管腫瘤）第13頁，共47頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四吞咽生理過程AB：口腔期，CD：咽部期，

6、E：食管期第14頁，共47頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四吞咽功能評(píng)價(jià)第15頁，共47頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四基礎(chǔ)疾病01全身狀態(tài)02意識(shí)狀態(tài)03高級(jí)腦功能04吞咽攝食前評(píng)估第16頁，共47頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四臨床評(píng)估吞咽障礙臨床檢查法 口腔功能評(píng)估吞咽功能評(píng)估 反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn) 飲水試驗(yàn)攝食-吞咽過程的評(píng)估儀器檢查吞咽造影檢查吞咽電視內(nèi)窺鏡檢查測(cè)壓檢查氣鋇雙重食道造影檢查咽部熒光核素掃描檢查超聲波檢查表面肌電圖吞咽障礙的評(píng)估第17頁，共47頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四吞咽障礙的評(píng)估面唇下頜舌頭軟腭喉部第18頁，共

7、47頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四面:表情肌和口輪匝肌步驟: (a) 面部對(duì)稱性和表情 (b)要求患者 - 示齒 - 微笑 - 噘嘴 - 吹口哨 - 吮唇第19頁，共47頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四唇1) 唇的感覺方法: 閉上雙眼 用棉簽尖輕刷、壓唇部 用銳物輕壓唇部2)唇力量口唇封閉方法: 囑患者用力縮攏雙唇 沿著唇的全長(zhǎng)用壓舌板盡力抬起縮攏的上唇 -確定上唇肌力 臨床提示: 口輪匝肌力第20頁，共47頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四第21頁，共47頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四下頜方法: 囑患者盡力張口注意是否對(duì)稱及其張開的寬

8、度(正常成人門齒之間距離 45-50 mm )肌力減退體征: 難以將食物放入口中咀嚼固體食物困難，選擇液體飲食，這樣可以用吸管吸入。第22頁，共47頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四舌運(yùn)動(dòng)方法: (a)觀察舌休息位時(shí)的情況 (b)前伸 舌尖觸及上腭 左右運(yùn)動(dòng) 用舌尖沿著上下頜的齒頰溝舔一圈 (c)鼓腮 然后觀察胸廓呼吸運(yùn)動(dòng) 用手?jǐn)D壓鼓起的頰部觀察氣流 是否從鼻孔中流出 第23頁，共47頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四1、舌向兩側(cè)、伸出、上抵上腭的抗阻運(yùn)動(dòng)2、將棉棒放于上頜牙齦內(nèi)側(cè)，囑患者用舌將棉棒抵于牙齒和硬腭，同時(shí)向外抽出棉棒。舌后部抬高力量舌與腭帆協(xié)調(diào)性舌力量第2

9、4頁，共47頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四 軟腭抬高 方法: 張口發(fā) /音，觀察軟腭抬高 ,言語時(shí)是否有鼻腔漏氣,刺激腭弓是否有嘔吐反射出現(xiàn)軟腭第25頁，共47頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四第26頁，共47頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四喉的運(yùn)動(dòng)及功能(a)觀察發(fā)音的音高、音量、言語的協(xié)調(diào)性、空吞咽時(shí)候上抬在運(yùn)動(dòng)。做空吞咽檢查喉上抬運(yùn)動(dòng)的檢查方法是：治療師將手放于患者下頦下方，手指張開，食指輕放于下頜骨下方的前部，中指放在舌骨，環(huán)指放于甲狀軟骨的上緣，小指放于甲狀軟骨下緣，囑患者吞咽時(shí)，環(huán)指的甲狀軟骨上緣能否接觸到中指來判斷喉上抬的能力。正常吞咽時(shí)

10、，甲狀軟骨能碰及中指（2CM) 第27頁，共47頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四反復(fù)唾液吞咽測(cè)試（PSST）被檢查者取坐位，臥床患者，宜取放松體位。檢查者將食指橫置于被檢查者甲狀軟骨與舌骨間，囑其做吞咽動(dòng)作。當(dāng)確認(rèn)喉頭隨吞咽動(dòng)作上舉、越過食指后復(fù)位，即判定完成一次吞咽反射。囑被檢查者盡力反復(fù)吞咽，并記錄完成吞咽次數(shù)。高齡者在30秒內(nèi)能完成3次吞咽即可。第28頁，共47頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)1級(jí)優(yōu)能夠順利的1次咽下2級(jí)良分2次以上，能夠不嗆的咽下3級(jí)中能1次咽下，但有嗆咳4級(jí)可分2次以上咽下，也有嗆咳5級(jí)差全量咽下困難，頻繁嗆咳讓患者端坐，喝

11、下30ml溫開水，觀察所需時(shí)間及嗆咳情況評(píng)價(jià)：正常：1級(jí)，5秒之內(nèi)可疑：1級(jí)，5秒以上或2級(jí)異常：35級(jí) 是日本學(xué)者洼田俊夫提出的評(píng)定吞咽障礙的實(shí)驗(yàn)方法，分級(jí)明確清楚，操作簡(jiǎn)單。局限性在于：該檢查根據(jù)患者主觀感覺，與臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不一致的很多，并要求患者意識(shí)清楚并能夠按照指令完成試驗(yàn)。第29頁，共47頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四飲水測(cè)試定義：比較簡(jiǎn)單的一種試驗(yàn)，指患者在操作者的觀察下或幫助下按照指導(dǎo)分次飲水30ml,其試驗(yàn)?zāi)康氖窃u(píng)估患者的吞咽情況和有無誤吸和嗆咳。試驗(yàn)過程：用35ml注射器吸入30ml的水量，先注入患者口腔5ml的水量囑患者吞咽，觀察1分鐘，若患者無出現(xiàn)

12、嗆咳、誤吸、呼吸困難等癥狀，再注入10ml，觀察無上述癥狀，再注入15ml，并記錄測(cè)試結(jié)果。如果試驗(yàn)過程中出現(xiàn)清 喉嚨、咳嗽、聲音渾濁、吞咽延遲等癥狀，需要 暫停測(cè)試。排除標(biāo)準(zhǔn)1、意識(shí)不清、昏迷，不合作的病人2、留氣管插管、氣管切開的病人3、入院前已經(jīng)存在吞咽困難、留置胃管的病人4、可疑的誤吸現(xiàn)象、痰多需要頻繁吸痰、呼吸 困難的病人第30頁，共47頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四糊餐測(cè)試適用飲水測(cè)試5ml以上的病人年老體弱、進(jìn)食差的病人拒絕插胃 管的病人拔胃管前的試吃糊餐測(cè)試結(jié)果要記錄，如果能進(jìn)食糊餐或不能進(jìn)食，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生排除標(biāo)準(zhǔn)1、意識(shí)不清、昏迷，不合作的病人2、留氣管插管

13、、氣管切開的病人3、入院前已經(jīng)存在吞咽困難、留置胃管的病人4、可疑的誤吸現(xiàn)象、痰多需要頻繁吸痰、呼吸 困難的病人第31頁，共47頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四喂食吞咽訓(xùn)練第32頁，共47頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四專業(yè)人員進(jìn)行全面評(píng)估可經(jīng)口進(jìn)食不可經(jīng)口進(jìn)食同時(shí)采用康復(fù)方法每周再評(píng)估經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)鼻飼飲食同時(shí)采用康復(fù)方法治療計(jì)劃儀器評(píng)估臨床評(píng)估（床旁評(píng)估）腦卒中患者入院后進(jìn)第一口食物及飲水之前吞咽困難篩選無有普食康復(fù)治療流程第33頁，共47頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四第34頁，共47頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四吞咽障礙康復(fù)

14、訓(xùn)練第35頁，共47頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四1、吞咽反射促通技術(shù)刺激部位為軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后囑患者做吞咽動(dòng)作。2、頸部放松及口周肌群訓(xùn)練第36頁，共47頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四電療和針灸適應(yīng)證：吞咽肌無力和吞咽反射減弱或消失的吞咽功能障礙。禁忌證：安裝心臟起搏器，體內(nèi)金屬植入物；未控制的頻繁發(fā)作的癲癇、惡性腫瘤；局部皮膚過敏、破損或感染；妊娠。方法：神經(jīng)肌肉電刺激口腔期吞咽障礙：一塊電極片水平貼于舌骨上方皮膚，另一塊電極置于偏癱側(cè)頰部。咽部期吞咽障礙:一塊電極片水平貼于舌骨上方皮膚，另一塊電極沿正中線垂直貼于甲狀軟骨切跡。 肌電生物反饋治

15、療 舌骨與甲狀軟骨之間平行放置。第37頁，共47頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四電針灸第38頁，共47頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四攝食訓(xùn)練法目的：以安全管理和口腔衛(wèi)生為基礎(chǔ)，階梯性攝食訓(xùn)練過渡到普通食物適應(yīng)證：意識(shí)清醒、全身狀態(tài)穩(wěn)定、輕中度患者特點(diǎn)：使用食物同時(shí)并用體位、實(shí)物形態(tài)等補(bǔ)償手段第39頁，共47頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四攝食訓(xùn)練技術(shù)食物形態(tài)攝食姿勢(shì) 30或 60仰臥位、頸部前傾、肩背部墊高、健側(cè)喂食餐具的選擇一口量 應(yīng)從小量（15ml）開始，逐步增加，掌握合適的一口量定速 控制在 45 分鐘左右為宜咽部殘留食物的去除技術(shù)第40頁，共

16、47頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四飲食宣教吞咽障礙患者的膳食除了盡量按平衡膳食的種類及比例選擇外，還必須考慮容易進(jìn)食，而又不引起誤吸等安全方面，因此，可作適當(dāng)?shù)募庸?，調(diào)制食物質(zhì)地；臨床實(shí)踐中，應(yīng)首選糊狀食物，亦可根據(jù)吞咽器官障礙部位導(dǎo)致的吞咽障礙階段，因地制宜選擇適當(dāng)?shù)氖澄锊⑦M(jìn)行合理配制，或使用食物加稠劑（凝固粉）。第41頁，共47頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四喂食吞咽訓(xùn)練攪拌機(jī)攪拌食物制作濃稠食物方法：把所需食物混合，用攪拌機(jī)攪碎，調(diào)制成各種粘稠度的流質(zhì)食物。第42頁，共47頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四食物形態(tài)級(jí)別描述舉例1稀薄液體茶、咖啡、

17、橙汁2蜜汁樣液體奶油湯、番茄汁。3蜂漿樣液體蜂蜜原漿一樣的稠厚液體4布丁樣液體/膠狀食物香蕉糊、米糊、果蔬泥。5不要反復(fù)咀嚼的軟食肉糜和雞蛋攪拌后蒸制成的肉糕。6要反復(fù)咀嚼的糯性整塊糯米蒸糕、餛飩皮或餃子皮、乳酪7要反復(fù)咀嚼的松散塊狀食物米飯、松糕、饅頭和面包8多種性質(zhì)混合的食物普食第43頁，共47頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四易于吞咽理想食物柔軟，密度及性狀均一有適當(dāng)?shù)酿ば裕灰姿缮?，在口腔?nèi)容易形成食團(tuán)易于咀嚼，通過咽及食道時(shí)容易變形；不易在粘膜上粘附滯留。第44頁，共47頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四減少食物殘留的代償動(dòng)作空吞咽：吞咽一口食物后，反復(fù)做幾次空吞咽，使口內(nèi)滯留食物全部咽下，然后再進(jìn)食下一口。交替吞咽：讓患者交替吞咽固體食物和流食，或每次吞咽后飲少許水 12ml。點(diǎn)頭樣吞咽：頸部后仰使會(huì)厭谷變窄擠出滯留食物，隨后低頭并做吞咽動(dòng)作，反復(fù)數(shù)次。轉(zhuǎn)頭吞咽：?jiǎn)蝹?cè)梨狀隱窩內(nèi)殘留食物時(shí)，頭部向受損側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)并做點(diǎn)頭樣吞咽動(dòng)作；兩側(cè)梨狀隱窩內(nèi)殘留食物時(shí)，反復(fù)左右轉(zhuǎn)動(dòng)頭部進(jìn)行側(cè)方吞咽。第45頁，共47頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四喂食吞咽訓(xùn)練切勿讓不清醒