休克的診斷和治療

1、休克的診斷和治療休克的診斷和治療休克的診斷和治療休克可發(fā)生在血壓正常的病人，而低血壓不一定是休克；堿基缺失或動脈血乳酸明顯升高，提示廣泛低灌注，應(yīng)該考慮休克；尿量是生命器官灌注的可靠指征；心動過速，鹼缺失明顯加重，明顯少尿，應(yīng)考慮休克。 休克可發(fā)生在血壓正常的病人，而低血壓不一定是休克；堿基缺失或動脈血乳酸明顯升高，提示廣泛低灌注，應(yīng)該考慮休克；尿量是生命器官灌注的可靠指征；心動過速，鹼缺失明顯加重，明顯少尿，應(yīng)考慮休克。 一休克的病理生理 （一）氧代謝通過肺循環(huán)時，1 分子能攜帶4 個氧分子，此時血氧飽和度為100%。組織消耗所帶的25%氧，靜脈回到右心的血氧飽和度（2）為75%。如供氧不能

2、滿足組織的需求，首先代償性心排量下降，組織從增加氧的攝取，同時2下降。 （二）無氧代謝與乳酸生成組織缺氧，無氧代謝逐漸嚴重，乳酸形成乳酸鹽（正常值0.5 - 1.5 ）， 乳酸水平明顯升高，伴隨2下降至50%以下。乳酸鹽增加是組織氧供需不平衡的指標(biāo)。乳酸酸中毒表現(xiàn)為氧運送不足，氧需求過多，氧利用障礙。 二診斷（一）常用休克診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 有誘發(fā)休克的病因；2. 意識異常；3. 脈搏細數(shù)、超過100 次/分或不能觸及；4. 四肢濕冷、胸骨皮膚指壓痕陽性，皮膚花斑、黏膜蒼白/紫紺。尿量30 小時或無尿；5. 收縮壓低于80 ；6. 脈壓差低于20 ； 7. 原有高血壓下降30%以上。 （二）診斷的線

3、索（以失血性休克為例）1.心率和血壓心率增快是休克的第一指征。 血壓= 心排出量（）血管阻力（），則血壓不變，但已有低灌注。嚴重失血可致舒張壓消失， 60/40 ，提示失血超過40%。 休克指數(shù)：心率/收縮壓（0.5 - 0.7）。失血性休克如持續(xù)超過1.0 則預(yù)后不良。2.尿量尿量是代表內(nèi)臟灌注的敏感指標(biāo)。尿量：1.0 ，提示灌注正常；0.5 - 1 ，提示灌注減少； 0.5 ，提示灌注明顯減少。觀測尿量應(yīng)注意兩點：早期腎臟對水分重吸收增加，尿量可能不減少；觀測尿量至少30分鐘。3.體位性低血壓 發(fā)現(xiàn)體位性低血壓有助于早期識別休克。病人站立3 分鐘后測心率和血壓，比臥位的心率加快15 次/分

4、以上，血壓下降15 以上，則提示容量不足。失血病人如有體位性頭暈、黑朦、暈厥，則提示失血嚴重。4.組織酸血癥 由于低灌注發(fā)生在血壓下降之前，故先有組織酸血癥。乳酸4 ,鹼缺失-4 ,提示組織灌注不良。（三）診斷休克的經(jīng)驗標(biāo)準(zhǔn)重病容/意識改變； 心率 100 次/分； 呼吸 22 次/分或 232 ；動脈血鹼缺乏 -5 或乳酸 4 ；尿量 0.5 ；動脈低血壓 20 分鐘。（四）休克嚴重程度的診斷輕度：非生命器官血流減少，其對缺氧耐受性強；尿量正?；蛏韵陆担庾R正常；不伴代謝性酸中毒。中度：心腦以外的生命器官血流下降如肝腸腎，對缺氧耐受性低。表現(xiàn)為少尿、酸中毒，無明顯意識障礙。 重度：心腦灌注不

5、足，意識障礙；嚴重少尿、酸中毒；心肌損傷 異常，心排量下降。 三治療 液體復(fù)蘇的基本原則：可用人工膠體、晶體液；無證據(jù)表明某種液體優(yōu)于其他液體；首選生理鹽水、林格液，不宜選葡萄糖；靜脈通路要粗、暢，至少兩條，輸液能流；除心源性休克均需擴容。急性失血者輸入1-2 L晶體液（30分鐘內(nèi)），并密切觀察病人的心律、血壓、中心靜脈壓、動脈血氧飽和度和混合靜脈血的血氧飽和度。如不能穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，則提示失血量超過總血容量的15 - 20%或有持續(xù)出血。 一般出血50 100 即可出現(xiàn)黑便；500 - 1000 可致循環(huán)障礙，發(fā)生眩暈、出汗、心率加快、血壓下降；半小時內(nèi)出血超過1500 發(fā)生休克。四病例

6、1 （一）概況患者：女，70 歲，因頭暈無力來診，黑便3 天，每天2 次，嘔吐4 次胃內(nèi)容物，每次量不詳，最后一次嘔吐咖啡樣物，量不詳。頭暈、無力、出汗來急診，既往高血壓、冠心病和糖尿病。查體：神清貧血貌，血壓90/60 ，心律140 次/分，快房顫律。腹平軟、無壓痛及反跳痛，腸鳴音活躍。 （二）處理1. 心電血壓監(jiān)測18：30：P144 次/分、 100/50 ；18：40：P162 次/分、 107/58 。2. 急查血、血生化、血型、配血 3. 吸氧4. 快速補液：0.9 999 靜點，甲氰咪呱0.4 入壺。18：45：P153 次/分、 60/37 ，出現(xiàn)冷汗、神志恍惚、皮膚花紋、肢端

7、紫紺；18：50：P155 次/分、 80/47 ，嘔吐1次、 鮮血塊300 ；19：00：右鎖骨下靜脈穿刺置管， = 0；快速補液，0.9 999 ，賀斯999 ，靜點泵入；血凝酶，1 U入壺，1 U肌注；凝血酶，1000 U口服。 19：10：血， 12.2109； 2.161012； 60 ； 105109；19：30：神志不清/全身濕冷/皮膚發(fā)花/肢端發(fā)紺；P150 次/分、 70/40 ；多巴胺 200 + 0.9% 30 ，2 ；19：40：輸血，壓積紅400；20：00：P140 次/分、 90/60 ， 6 H2O。 （三）治療 升壓藥的使用：如容量補足或過程中血壓持續(xù)下降/低

8、水平應(yīng)考慮使用升壓藥，以防致命性合并癥，尤其對伴有心血管疾病的老年患者特別重要，必須盡快恢復(fù)血壓， 60 ， 90 ，避免心腦腎長時間缺血，危及生命。 （四）出血性休克診治注意 出血的部位、性質(zhì)、速度，是否仍在出血；特別注意：神志、血壓、心率，皮膚黏膜、指壓痕、早配血；動態(tài)監(jiān)測：、尿量/比重；動態(tài)監(jiān)測：、2、；輸血指征： 100 、30%，不需輸血；70 、30%，則需輸血；70 - 100 ，視病情而定，應(yīng)在80 。 五病例2（一）概況患者：男，43 歲。主訴：發(fā)熱6 天，頭痛4 天，氣促伴神志不清1 天。 現(xiàn)病史：1 個月前因左下腹壁膿腫于外院切開并抗感染治療。6 天前無明顯誘因突發(fā)寒戰(zhàn)、

9、高熱、T 40，4 天前出現(xiàn)頭痛伴上腹脹，嘔吐2 次，咖啡色胃內(nèi)容物，非噴射狀，1 天前頭痛頭暈，神志漸差，全身出現(xiàn)皮疹，伴氣促，少尿就診于我院。 （二）檢查體格檢查：T39 P150 次/分，R 34次/分， 80/60 。神志模糊，皮膚散在皮疹，壓之褪色，四肢濕冷，頸抵抗陽性。雙肺呼吸音粗，散在干、濕羅音；心率156 次/分，律齊、無雜音；腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未及，移濁（-），腸鳴音3 次/分。輔助檢查：血： 24.8109，N 88%， 150， 178109；血氣： 7.10，2 70 ，2 40 ，2 58%， 6 ， -8 。 生化： 27 ， 260 ， 220 ， 40

10、 ， 18 ， 200 ， 124 ， 3.6 ， 90 ， 14 。胸片：兩中下肺斑片狀模糊陰影。 （三）初步診斷重癥肺炎，重癥膿毒癥（ ），膿毒癥休克（ ），多臟器功能不全綜合征（ ，）。過程（全身炎癥反應(yīng)綜合征）：體溫明顯升高，心律明顯加快，呼吸頻率明顯加快，伴有明顯的白細胞升高和中性分類的明顯升高。有明顯的且有確切的感染?？紤]有膿毒癥；有膿毒癥并有明顯急性器官功能不全的?？紤]為重度膿毒癥；有重度膿毒癥，且液體復(fù)蘇難以維持正常血壓的?？紤]為膿毒癥休克。（四）膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 感染、炎癥參數(shù)、血流動力學(xué)參數(shù)、器官功能障礙參數(shù)、組織灌注參數(shù)。1.一般指標(biāo) 已證實或懷疑感染，加以下表現(xiàn)： 發(fā)熱T

11、380360C；心率90 次/分；呼吸30 次/分；意識狀態(tài)改變；顯著水腫或液體正平衡20 ；無史高血糖7.7 。2.炎癥反應(yīng)參數(shù)12*109；4 * 109，正常、但桿狀核細胞10%。3.血流動力學(xué)參數(shù)90 ； 70 ； 下降超過40 。 4.器官功能障礙參數(shù) 低氧血癥，2 2300；急性少尿，0.5 ；肌酐增加量38 ；凝血異常，1.5/ 60 s；腹脹無腸鳴音；血小板減少，100*109；總膽紅素34.2 。5.組織低灌注參數(shù) 高乳酸血癥3 ；血管再充盈時間2 s或皮膚出現(xiàn)花斑。 （五）的診斷標(biāo)準(zhǔn) 循環(huán)系統(tǒng)：90 ，并持續(xù)1 小時以上或需要藥物維持穩(wěn)定；呼吸系統(tǒng)：22200 ， 18 ，

12、胸片見雙肺浸潤；腎臟：血清肌酐濃度177 （2 100 ），伴有少尿或多尿；肝臟：血清總膽紅素34.2 （2 100 ），血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2 倍以上或有肝性腦?。?胃腸道：上消化道出血，24 小時出血量400 ，或不能耐受食物或消化道穿孔、壞死；血液系統(tǒng)：血小板計數(shù)50109 或減少25%，或出現(xiàn)；代謝：不能提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；中樞神經(jīng)系統(tǒng)：7 分。 （六）膿毒性休克的早期目標(biāo)治療病人剛到急診科就立即開始治療。1.初期6小時治療目標(biāo) 8 - 12 ； 65 ；尿量 0.5 ；270%。2.實現(xiàn)目標(biāo)的方法液體復(fù)蘇晶體：500 1000 30分鐘；膠體：300 500 30分鐘； 低右/706代血漿1000 可擴容700 1000 ；賀斯/萬紋為中分子羥乙基淀粉，對凝血和腎功能影響減低；5%白蛋白500 可擴容500 。如達70 ，270%，30%，輸入壓積紅；如30%，270%，加多巴酚丁胺20 ； 如2仍70%，鎮(zhèn)靜劑+機械通氣；50003時，無論出血與否輸入血小板；預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血：H2R阻滯劑/質(zhì)子泵抑制劑。 （七）膿毒癥休克的五種治療1.早期目標(biāo)治療；2.重組活化蛋白C，用于高死亡風(fēng)險者； 3.強化胰島素治療：保持血糖150 ；4