呼吸科臨床教學(xué)病

1、關(guān)于呼吸科臨床教學(xué)病第1頁，共21頁，2022年，5月20日，4點23分，星期四 病例2 咳嗽、咳痰伴氣促、心悸、氣短王，男性，62歲。 主 訴 咳嗽、咳痰伴氣促20年，加重伴心悸氣短3年。 現(xiàn)病史 反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣促20年，冬季 易發(fā)作，每年持續(xù)23個月?？人砸栽缤碇兀劝咨菽瓨犹?，有時為黃痰，經(jīng)常服用抗生素和止咳、化痰藥物，23年來癥狀加重，發(fā)作時出現(xiàn)心悸、呼吸困難， 夜間不能平臥，自服抗生素不見好轉(zhuǎn)，1周前著涼而發(fā)熱，氣短加劇而入院。第2頁，共21頁，2022年，5月20日，4點23分，星期四病例2 咳嗽、咳痰伴氣促、心悸、氣短既往史及家族史 吸煙史30年，每日10支， 否認(rèn)飲酒史。

2、體格檢查T 38.1，P 120次/分，Bp 105/60mmHg。慢性病容，營養(yǎng)中等，神志清楚， 端坐呼吸，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，肋間隙增寬，兩肺叩診過清音，雙肺呼吸音低，可聞及散在較多干濕音，心臟搏動位于劍突下明顯，心率120次/分，律齊，心音遙遠(yuǎn)，三尖瓣區(qū)聞及2 級收縮期吹風(fēng)樣雜音，P2A2。 第3頁，共21頁，2022年，5月20日，4點23分，星期四病例2 咳嗽、咳痰伴氣促、心悸、氣短腹軟，全腹無壓痛，肝肋下2cm,劍突下5cm，質(zhì)軟、光滑，肝頸靜脈回流征陽性，脾肋下未觸及，雙下肢凹陷性浮腫，無杵狀指（趾）。輔助檢查 血常規(guī)：血紅蛋白156g/L，紅細(xì) 胞4.8109/L,白

3、細(xì)胞14109/L，中性粒細(xì)胞0.86,淋巴細(xì)胞0.14。血鉀4.2mmol/L, 血鈉136mmol/L,血氯100mmol/L。 X線胸片：兩肺透亮度增高，紋理多呈網(wǎng)狀，肋間隙增寬，右下肺動脈干橫徑18mm，右前斜位肺動脈圓錐突起。 第4頁，共21頁，2022年，5月20日，4點23分，星期四病例2 咳嗽、咳痰伴氣促、心悸、氣短心電圖：竇性心動過速，肺型P波，電軸右偏+120。動脈血氣：pH 7.35,PaCO2 54mmHg,PaO2 42mmHg(吸空氣)。第5頁，共21頁，2022年，5月20日，4點23分，星期四病例2 咳嗽、咳痰伴氣促、心悸、氣短問題1 總結(jié)本病例臨床特點？第6頁

4、，共21頁，2022年，5月20日，4點23分，星期四病例2 咳嗽、咳痰伴氣促、心悸、氣短 1、本病例的臨床特點： 老年男性，反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣促20年，近23年來伴雙下肢浮腫，加重10天。吸煙史30年。 口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，有肺氣腫體征，兩肺聞及散在較多干濕性音，心臟搏動位于劍突下，心率120次/分， 三尖瓣聽診區(qū)可聞及2級收縮期吹風(fēng)樣雜音，P2A2，肝大，肝頸回流征陽性，雙下肢浮腫。第7頁，共21頁，2022年，5月20日，4點23分，星期四病例2 咳嗽、咳痰伴氣促、心悸、氣短血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞計數(shù)增高，胸片示兩肺透亮度增高，紋理多呈網(wǎng)狀，肋間隙增寬，右下肺動脈干 橫徑18mm，右

5、前斜位肺動脈圓錐突起。 心電圖竇性心動過速，肺型P波，電軸右偏+120。 動脈血氣pH 7.35, PaCO2 54mmHg, PaO2 42mmHg(吸空氣)。第8頁，共21頁，2022年，5月20日，4點23分，星期四病例2 咳嗽、咳痰伴氣促、心悸、氣短2.根據(jù)上述臨床資料該患者的臨床診斷是什么？該病如何分類？常見并發(fā)癥有哪些？ 本病例是否存在并發(fā)癥？并發(fā)癥是什么?第9頁，共21頁，2022年，5月20日，4點23分，星期四病例2 咳嗽、咳痰伴氣促、心悸、氣短 根據(jù)上述特點，可診斷為： 1、慢性阻塞性肺疾?。毙园l(fā)作期） 2、慢性肺源性心臟?。ㄐ姆喂δ苁Т鷥斊冢?型呼吸衰竭。本病例的基礎(chǔ)疾

6、病為慢性支氣管炎，并由此引起阻塞性肺氣腫和慢性肺源性心臟 病，肺氣腫和肺心病可引起一系列并發(fā)癥。本病例有右心衰竭和呼吸衰竭存在，此外此病還有上消化道出血、肺性腦病、酸堿平衡失調(diào)等并發(fā)癥。第10頁，共21頁，2022年，5月20日，4點23分，星期四病例2 咳嗽、咳痰伴氣促、心悸、氣短3、該病的鑒別診斷有哪些？第11頁，共21頁，2022年，5月20日，4點23分，星期四病例2 咳嗽、咳痰伴氣促、心悸、氣短 根據(jù)初步診斷，結(jié)合臨床資料應(yīng)與以下疾病相鑒別： 冠心病 慢性肺源性心臟病和冠心病都見于老年患者， 且均可發(fā)生心臟擴大、心律失常、心力衰竭，但冠心病可有心絞痛表現(xiàn)，常伴有高血壓、肥胖和高脂血癥

7、，平靜或運動心電圖顯示缺血型ST段壓低，以左心增大為主， 常無基礎(chǔ)肺部疾患。與本例不符。 第12頁，共21頁，2022年，5月20日，4點23分，星期四病例2 咳嗽、咳痰伴氣促、心悸、氣短 原發(fā)性擴張型心肌病 原發(fā)性擴張型心肌病心臟廣泛增大，無肺部基礎(chǔ)疾患。與本例不符。 風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全 與肺源性心臟病一樣都是引起肺動脈高壓和右心肥大的常見原因，但風(fēng)濕性心臟病病人可有關(guān)節(jié)炎或心肌病病史,心臟雜音與本例不同，心電圖有二尖瓣型P波，X線或超聲心動圖顯示左心房擴大。 與本例不符。第13頁，共21頁，2022年，5月20日，4點23分，星期四病例2 咳嗽、咳痰伴氣促、心悸、氣短4該患者

8、應(yīng)如何進行治療？第14頁，共21頁，2022年，5月20日，4點23分，星期四病例2 咳嗽、咳痰伴氣促、心悸、氣短控制誘因 慢性肺源性心臟病屬慢性病，往往由于某些誘因而引起急性加重。本例誘因為肺部感染，故應(yīng)用抗生素控制感染，先以靜脈滴注為主，藥物選擇應(yīng)參考痰培養(yǎng)和藥敏試驗。第15頁，共21頁，2022年，5月20日，4點23分，星期四病例2 咳嗽、咳痰伴氣促、心悸、氣短控制并發(fā)癥 a.呼吸衰竭：通過減輕呼吸負(fù)擔(dān)，如支氣管解痙劑、化痰、控制肺部感染等，同時給予呼吸支持，使動脈血氣維持在安全范圍。患者有低氧血癥，應(yīng)予以氧療，為防止高氧對呼吸中樞的抑制作用，應(yīng)控制吸氧濃度在30% 以下，以PaO26

9、0mmHg為目標(biāo)，不必過高。 第16頁，共21頁，2022年，5月20日，4點23分，星期四病例2 咳嗽、咳痰伴氣促、心悸、氣短本例 PaCO2偏高，但pH在正常范圍，可不用呼吸興奮劑刺激通氣，以免加重通氣負(fù)擔(dān)，使耗氧量增加。待肺部感染控制，通氣阻力減低以及全身體力恢復(fù)，PaCO2可恢復(fù)正常。也有緩解期長期高碳酸血癥，不強求正常。第17頁，共21頁，2022年，5月20日，4點23分，星期四病例2 咳嗽、咳痰伴氣促、心悸、氣短b.右心衰竭：隨著低氧血癥和高碳酸血癥的糾正或改善， 肺動脈高壓會相應(yīng)減輕，為右心衰竭的控制創(chuàng)造了前提。 同時給利尿劑并輔以血管擴張劑，以減輕右心負(fù)荷。在低氧血癥情況下強心劑容易中毒，一般不用。若經(jīng)上述處理仍無改善者，強心劑應(yīng)減量使用，并選用作用時間短、排泄快的制劑。 第18頁，共21頁，2022年，5月20日，4點23分，星期四病例2 咳嗽、咳痰伴氣促、心悸、氣短 防止復(fù)發(fā) 待病人度過急性發(fā)作期，進入緩解期，仍應(yīng)堅持康復(fù)治療，如腹式呼吸、縮唇呼氣、呼吸肌負(fù)荷訓(xùn) 練等，也可應(yīng)用中西藥物提高免疫力。緩解期 PaO25