血液病5溶血性貧血課件

1、第一篇 血液系統(tǒng)疾病 第六章溶血性貧血（Hemolytic Anemia，HA）李文倩血液病5溶血性貧血1第一篇 血液系統(tǒng)疾病 第六章溶血性貧血（Hemolytic 講授目的和要求1.掌握本病的診斷步驟，血管內(nèi)溶血與血管外溶血的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查特點。2.熟悉溶血性貧血按發(fā)病機制分類法，治療原則。熟悉診斷溫抗體型自身免疫性溶貧、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的主要實驗室檢查特點。血液病5溶血性貧血2講授目的和要求1.掌握本病的診斷步驟，血管內(nèi)溶血與血管外溶血HA的定義病因臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)治療自身免疫性溶血性貧血陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿講授主要內(nèi)容血液病5溶血性貧血3HA的定義講授主要內(nèi)容血液

2、病5溶血性貧血3溶血性貧血（hemolytic anemia）是指由于紅細(xì)胞壽命縮短、破壞增加、骨髓造血功能不足以代償紅細(xì)胞的耗損(HA)溶血性疾?。喊l(fā)生溶血，骨髓能夠代償（68倍能力），不出現(xiàn)貧血溶血性貧血的定義血液病5溶血性貧血4溶血性貧血（hemolytic anemia）是指由于紅細(xì)（一）紅細(xì)胞內(nèi)異常1.遺傳性：（1）紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)與功能缺陷：遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥橢園形紅細(xì)胞增多癥口形紅細(xì)胞增多癥（2）紅細(xì)胞內(nèi)酶的缺陷：丙酮酸激酶缺乏G6P缺乏（3）珠蛋白合成異常：即血紅蛋白?。?量（肽鏈）合成量的異常海洋性貧血 質(zhì)（肽鏈質(zhì)）的異常： 異常血紅蛋白病如鐮形紅細(xì)胞貧血2.獲得性：陣發(fā)性睡

3、眠性血紅蛋白尿（paroxysmal nocturnal hemoglo-binuria,PNH）臨床分類血液病5溶血性貧血5（一）紅細(xì)胞內(nèi)異常臨床分類血液病5溶血性貧血5循環(huán)血液紅細(xì)胞血紅蛋白間接膽紅素網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)尿膽原正常紅細(xì)胞代謝與葡萄糖醛酸結(jié)合直接膽紅素糞膽素尿膽原尿膽素門靜脈血液病5溶血性貧血6循環(huán)血液血紅蛋白網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)尿膽原正常紅細(xì)胞代謝與葡萄糖醛酸溶血性黃疸發(fā)生機理示意圖循環(huán)血液紅細(xì)胞血紅蛋白間接膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合直接膽紅素網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)尿膽原糞膽素尿膽原尿膽素門靜脈血液病5溶血性貧血7溶血性黃疸發(fā)生機理示意圖循環(huán)血液血紅蛋白與葡萄糖醛酸結(jié)合直接（二）紅細(xì)胞外在因素1.免疫性

4、因素：（1）自身免疫性溶血性貧血（AIHA）（2）同種免疫性溶血性貧血： 新生兒溶血癥；血型不合的輸血反應(yīng)2.感染因素：瘧疾、傳單、溶血性鏈球菌等感染物理和機械損傷：（1）心瓣膜異常、行軍性血紅蛋白尿癥、人工心臟瓣膜（2）物理損傷：大面積燒傷、放射損害.化學(xué)藥物和生物因素：（1）磺胺類、苯類、砷和鉛、蛇毒和毒蕈中毒等.H血液病5溶血性貧血8（二）紅細(xì)胞外在因素血液病5溶血性貧血8一紅細(xì)胞受到破壞膜的正常結(jié)構(gòu)可保持的可變性、柔韌性和穩(wěn)定性 單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)衰老的（破壞）血紅蛋白血紅素原卟啉膽紅素（未結(jié)合） 珠蛋白 造血再利用發(fā)病機理血液病5溶血性貧血9發(fā)病機理血液病5溶血性貧血9膜的異常形態(tài)改變

5、滲入酶的缺陷膜的通透性改變。K穩(wěn)定性破壞H膜的錨連膜蛋白有缺陷，使對補體不穩(wěn)定，在酸性環(huán)境中易溶血（適宜的I膜上吸附補體、抗體等易被單核巨噬細(xì)胞吞噬發(fā) 病 機 理血液病5溶血性貧血10發(fā) 病 機 理血液病5溶血性貧血10二紅細(xì)胞的破壞場所血管內(nèi)溶血血型不合輸血、輸注低滲液、等; 癥狀重、血紅蛋白尿血管外溶血即單核巨噬系統(tǒng)，主要是脾臟破壞（）特點：癥狀輕；脾腫大；間接膽紅素?zé)o血紅蛋白尿原位溶血：骨髓內(nèi)幼紅細(xì)胞在釋放入血之前已被破壞，常見于巨幼貧，等發(fā)病機理血液病5溶血性貧血11發(fā)病機理血液病5溶血性貧血11三骨髓中紅系代償性增生骨髓代償性增生（粒紅比例下降、倒置、外周血出現(xiàn)有核， ）發(fā)病機理血液

6、病5溶血性貧血12發(fā)病機理血液病5溶血性貧血12（1）急性溶血性貧血： 頭痛、嘔吐、高熱；腰背四肢酸痛，腹痛；醬油色小便；面色蒼白與黃疸；嚴(yán)重者有周圍循環(huán)衰竭、少尿、無尿（2）慢性： 貧血； 黃疸； 肝脾腫大四聯(lián)癥臨床表現(xiàn)血液病5溶血性貧血13臨床表現(xiàn)血液病5溶血性貧血131.確定是否為溶血性貧血：（1）紅細(xì)胞壽命縮短：51r標(biāo)記紅細(xì)胞（2）紅細(xì)胞破壞增多： RBC、Hb，且無出血 血清間接膽紅素增高 尿膽原排泄增加，尿膽紅素陰性 血清結(jié)合珠蛋白減少 實驗室檢查血液病5溶血性貧血14實驗室檢查血液病5溶血性貧血14血管內(nèi)溶血的檢查：血紅蛋白血癥和血紅蛋白尿，大量溶血時可檢測血漿中游離紅蛋白。血

7、紅蛋白尿的出現(xiàn)提示有嚴(yán)重的血管內(nèi)溶血，血紅蛋白尿應(yīng)與肌紅蛋白尿鑒別。含鐵血黃素尿，Rous試驗陽性多見于慢性血管內(nèi)溶血，如PNH。高鐵血紅素白蛋白血癥血液病5溶血性貧血15血管內(nèi)溶血的檢查：血液病5溶血性貧血15（3）紅細(xì)胞代償性增生： 網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，絕對值升高 外周血中出現(xiàn)幼紅細(xì)胞，類白血病反應(yīng) 紅細(xì)胞形態(tài)異常：多染性、豪-焦小體、紅細(xì)胞碎片 骨髓幼紅細(xì)胞增生血液病5溶血性貧血16（3）紅細(xì)胞代償性增生：血液病5溶血性貧血16鐮狀紅細(xì)胞破碎紅細(xì)胞球形紅細(xì)胞脾臟，竇狀隙被球形紅細(xì)胞塞滿了 血液病5溶血性貧血17鐮狀紅細(xì)胞破碎紅細(xì)胞球形紅細(xì)胞脾臟，竇狀隙被球形血液病5溶血2.進(jìn)一步確定溶血的病

8、因（1）Coombs試驗（AIHA）（2）Ham試驗陽性（PNH）（3）血紅蛋白電泳和堿變性試驗：海洋性貧血（4）異丙醇試驗：不穩(wěn)定血紅蛋白病（5）高鐵血紅蛋白還原試驗和變性珠蛋白小體（Heinz小體）生成試驗：G6PD缺乏癥（6）紅細(xì)胞特殊形態(tài)：靶形紅細(xì)胞、盔形細(xì)胞、破碎細(xì)胞（7）紅細(xì)胞滲透脆性：增加：球形細(xì)胞 減低：海洋性貧血。血液病5溶血性貧血182.進(jìn)一步確定溶血的病因血液病5溶血性貧血181.病史詳細(xì)詢問病史，有無輸血、藥物服用史、物理、化學(xué)、遺傳因素查體.癥狀和體征（二）實驗室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)貧血、脾大、黃疸、（一）臨床表現(xiàn)血液病5溶血性貧血191.病史詳細(xì)詢問病史，有無輸血、藥物服用

9、史、物理、化學(xué)、遺傳1.失血性貧血、IDA、MA等2.MF3.肝病4.脾功能亢進(jìn)鑒別診斷血液病5溶血性貧血201.失血性貧血、IDA、MA等鑒別診斷血液病5溶血性貧血201.去除病因和誘因2.糖皮質(zhì)激素：AIHA3.免疫抑制劑：AIHA4.脾切除：遺傳性球形細(xì)胞增多癥5.成分輸血：AIHA及PNH，輸注同型血洗滌 紅細(xì)胞治 療血液病5溶血性貧血211.去除病因和誘因治 療血液病5溶血性貧血21自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia, AIHA） 因某種原因產(chǎn)生紅細(xì)胞自身抗體使紅細(xì)胞破壞加速所引起的溶血性貧血。溫抗體型AIHA冷抗體型AIHA臨床分型血液病5

10、溶血性貧血22自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolyt 由于引起紅細(xì)胞破壞的自身抗體在37溫度下對紅細(xì)胞膜抗原的親和力最強而得名，這種自身抗體主要是IgG型，其次為非凝集性IgM，偶有IgA型。 溫抗體型是AIHA中最常見的類型，可見于任何年齡，以中青年女性多見。溫抗體型AIHA血液病5溶血性貧血23溫抗體型AIHA血液病5溶血性貧血23 原發(fā)性：病因不明繼發(fā)性：淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病、感染、SLE、腫瘤、藥物等藥物與血漿蛋白形成免疫復(fù)合物，產(chǎn)生抗體，非特異性吸附于紅細(xì)胞表面，激活補體。常見藥物：利福平。病 因血液病5溶血性貧血24 病 因血液病5溶血性貧血24診斷要點（

11、一）臨床表現(xiàn)1. 發(fā)病較緩慢，可先有頭昏、軟弱，漸出現(xiàn)貧血，可呈反復(fù)發(fā)作。2. 貧血：為主要表現(xiàn)，一般為慢性輕至中度貧血，而穩(wěn)定期可無貧血。3. 黃疸：肝脾可呈輕至中度腫大。4. 繼發(fā)性者，有原發(fā)病的表現(xiàn)，易忽視本病。5. 急性發(fā)病者，多見于兒童，偶見成人，呈急性溶血的表現(xiàn)。6. 特殊類型：AIHA伴血小板減少性紫癜，稱為Evans綜合征。 血液病5溶血性貧血25診斷要點（一）臨床表現(xiàn)血液病5溶血性貧血25（二）實驗室檢查1.血紅蛋白減少，其程度不一；網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；血涂片：可見球形紅細(xì)胞增多及體積較大的紅細(xì)胞和有核紅細(xì)胞。2.骨髓象以紅細(xì)胞系增生為主。3.血清膽紅素：一般在42.7585.5

12、0mol/L（2.5mg%5mg%） 之間，以間接膽紅素為主。4.抗人球蛋白試驗（Coombs試驗）：直接陽性，間接大多陰 性。少數(shù)Coombs試驗呈陰性，但激素治療有效。血液病5溶血性貧血26（二）實驗室檢查血液病5溶血性貧血26治療（一）去除病因、治療原發(fā)?。簯?yīng)積極控制感染，立即停用可能相關(guān)的藥物。繼發(fā)于某些腫瘤（如卵巢腫瘤等），可行手術(shù)切除。（二）糖皮質(zhì)激素：溫抗體型自身免疫性溶血性貧血的首選藥物治療。對激素療效最好的是原發(fā)性自身免疫性溶血性貧血或SLE病人。（三）免疫抑制劑：用于對糖皮質(zhì)激素治療無效或必須依賴大劑量潑尼松維持者，或切脾后無效或復(fù)發(fā)的患者。（四）脾切除：糖皮質(zhì)激素治療無效

13、，或需要15mg天潑尼松長期維持血紅蛋白一定水平者，或不能耐受激素副作用者，可考慮脾切除。血液病5溶血性貧血27治療（一）去除病因、治療原發(fā)?。簯?yīng)積極控制感染，立即停用可能（五）其他治療：1. 達(dá)那唑（danazol）：用于治療難治性AIHA。2. 大劑量免疫球蛋白靜脈滴注：對溫抗體型AIHA可能有效，但價格昂貴，只有短暫療效。3. 血漿置換術(shù)：用于治療無效的危重病例。（六）支持治療1. 嚴(yán)重貧血：輸注同型洗滌紅細(xì)胞，需嚴(yán)密觀察。2. 補充葉酸：由于骨髓代償性造血旺盛，有葉酸相對不足。血液病5溶血性貧血28血液病5溶血性貧血28陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH） 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）

14、是一種由于造血干細(xì)胞磷酸酰肌醇糖苷A（PIG-A）基因突變所致的疾病，表現(xiàn)為后天獲得性紅細(xì)胞膜內(nèi)在缺陷的慢性血管內(nèi)溶血性貧血，臨床上主要以溶血性貧血和血紅蛋白尿為特征。 血液病5溶血性貧血29陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH） 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白發(fā)病機制造血干細(xì)胞的PIG-A基因位于X染色體上，是糖基磷脂酰肌醇（glycosyl-phosphatidyl-inositol, GPI）生物合成基因。GPI的功能是將某些蛋白固定在細(xì)胞膜上，其中有兩種蛋白即補體調(diào)節(jié)蛋白（衰變加速因子CD55）和膜攻擊復(fù)合物的抑制因子（CD59）依賴GPI固定在細(xì)胞膜上。這兩種蛋白能保護(hù)紅細(xì)胞免受補體攻擊。由于PIG

15、-A基因突變而導(dǎo)致造血干細(xì)胞膜上 GPI缺乏，使其GPI錨連膜蛋白或喪失，可發(fā)生在紅細(xì)胞，粒、單核、淋巴細(xì)胞上，對補體敏感而溶血。血液病5溶血性貧血30發(fā)病機制造血干細(xì)胞的PIG-A基因位于X染色體上，是糖基磷脂診斷要點（一）臨床表現(xiàn)1.慢性血管內(nèi)溶血，間斷Hb尿（醬油色小便）2.以貧血為主，血栓栓塞癥狀，感染3.再障-PNH綜合征血液病5溶血性貧血31診斷要點（一）臨床表現(xiàn)血液病5溶血性貧血31（二）實驗室檢查：1.血象：血紅蛋白減低，全血細(xì)胞減少2.骨髓象：紅系增生3.酸化血清溶血試驗（Ham試驗）：+4.蔗糖溶血試驗：+5.蛇毒因子（cobra venom factor,CoF）溶血試驗：+6.含鐵血黃素尿（Rous試驗）：7.血細(xì)胞膜蛋白異常的檢測：CD55和CD59缺乏8.染色體核型異常: +8血液病5溶血性貧血32（二）實驗室檢查：血液病5溶血性貧血32治療（一）預(yù)防急性溶血發(fā)作的誘因（如感染、