醫(yī)療社會保障課件

1、第八章 醫(yī)療社會保障2011年11月醫(yī)療社會保障(2)1第八章 醫(yī)療社會保障醫(yī)療社會保障(2)1本章重點一、醫(yī)療社會保險及其產(chǎn)生與發(fā)展二、醫(yī)療社會保險的籌資機制、給付項目及支付方式三、醫(yī)療社會保險制度改革的趨勢四、我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度及其改革 五、我國農(nóng)村合作醫(yī)療及改革六、我國城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度醫(yī)療社會保障(2)2本章重點一、醫(yī)療社會保險及其產(chǎn)生與發(fā)展醫(yī)療社會保障(2)28.1 醫(yī)療社會保險概述8.1.1 醫(yī)療社會保險的定義和特點8.1.2 醫(yī)療社會保險的產(chǎn)生和發(fā)展醫(yī)療社會保障(2)38.1 醫(yī)療社會保險概述8.1.1 醫(yī)療社會保險的定義一、醫(yī)療社會保險的定義和特點 （一）定義 醫(yī)療社會保險指由

2、國家立法，通過強制性社會保險原則和方法籌集醫(yī)療資金，保障人們平等地獲得適當?shù)尼t(yī)療服務(wù)的一種制度。 是社會保險體系的重要組成部分，主要保障人們的身體健康。醫(yī)療社會保障(2)4一、醫(yī)療社會保險的定義和特點 （一）定義醫(yī) （二）特點 1.醫(yī)療社會保險具有普遍性。對象是全體公民。覆蓋面最廣，作用最頻繁。 2.醫(yī)療社會保險涉及面廣，管理方式更具復雜性。涉及經(jīng)濟、生產(chǎn)力水平以及醫(yī)療保健服務(wù)的供需。 3.待遇支付的短期性、經(jīng)常性。疾病發(fā)生是隨機性、突發(fā)性的。 醫(yī)療社會保障(2)5 （二）特點醫(yī)療社會保障(2)5二、醫(yī)療社會保險的產(chǎn)生和發(fā)展1.醫(yī)療社會保險制度起源于歐洲2.歐洲工業(yè)革命以后，帶有明顯的自愿性、

3、互助性的醫(yī)療保險成為現(xiàn)代醫(yī)療保險制度的雛形。3.德國頒布的職業(yè)疾病社會保險法，標志著世界上第一個強制性醫(yī)療保險制度的誕生。4. 1935年美國的社會保障法，社會政策取得重大發(fā)展。5. 1978年，世界衛(wèi)生組織提出“2000年人人享有衛(wèi)生保健”。6. 1987年，第40屆世界衛(wèi)生組織大會再次強調(diào)建立強制性醫(yī)療社會保險制度。 醫(yī)療社會保障(2)6二、醫(yī)療社會保險的產(chǎn)生和發(fā)展1.醫(yī)療社會保險制度起源于歐洲醫(yī)8.2 醫(yī)療社會保險的籌資機制、給付項目和支付方式8.2.1 醫(yī)療社會保險的籌資機制8.2.2 醫(yī)療社會保險的給付項目8.2.3 醫(yī)療社會保險的支付方式醫(yī)療社會保障(2)78.2 醫(yī)療社會保險的籌

4、資機制、給付項目和支付方式8. 一、醫(yī)療社會保險的籌資機制 （一）籌資原則 以收定支、收支平衡（現(xiàn)收現(xiàn)付），略有節(jié)余（有部分流動儲備基金） （二）籌資來源：社會共同責任原則 1.被保險人：繳納保險費 2.單位（雇主）繳納保險費 3.政府資助：為政府雇員繳納保險費；為某些沒有勞動能力的人（老人、窮人）繳費；基金出現(xiàn)赤字時給予補助；專項稅劃入基金；稅前列支保險費（企業(yè)繳納的保險費不需繳納企業(yè)所得稅）。 醫(yī)療社會保障(2)8 一、醫(yī)療社會保險的籌資機制醫(yī)療社會保障(2)8（三）籌資方式1.保險費繳納有多種方式：（1）固定保險費金額（2）與工資掛鉤（3）與收入掛鉤（不僅僅是工資）（4）按區(qū)域繳納2.常

5、用方式：工薪稅（與工資掛鉤）。 優(yōu)點：（1）考慮支付能力，每個人可以支付得起； （2）有利于控制職工基本醫(yī)療保險籌資與工資收入的相對水平，促進收入再分配；醫(yī)療社會保障(2)9（三）籌資方式醫(yī)療社會保障(2)9 （3）有利于建立隨工資水平變化而聯(lián)動調(diào)整醫(yī)療保險籌資水平的自然調(diào)整機制。 醫(yī)療社會保險費率（CR）計算公式： 支付待遇+管理費+必要結(jié)余儲備金 被保險人工資總額CR=醫(yī)療社會保障(2)10 （3）有利于建立隨工資水平變化而聯(lián)動調(diào)整醫(yī)療保險籌資水平二、給付項目 （一）給付原則 1.以收定支、收支平衡原則 2.權(quán)利與義務(wù)對等原則（參保者和醫(yī)療機構(gòu)均需履行相應(yīng)義務(wù)） 3.按時、足額、合理償付的

6、原則 （1）限定在醫(yī)療保障范圍內(nèi)發(fā)生的費用 （2）以參保人實際支出的醫(yī)療費用為限 （3）僅限于參保人就醫(yī)所發(fā)生的直接醫(yī)療費用（不含就醫(yī)路費、伙食費等） （4）醫(yī)療社會保險費用不能償付給為參保的人醫(yī)療社會保障(2)11二、給付項目 醫(yī)療社會保障(2)11 （二）給付條件和待遇標準 1.給付條件： 資格+手續(xù)+規(guī)章。如憑證醫(yī)療、定點就醫(yī)、逐級轉(zhuǎn)診。 2.待遇標準： （1）在法律上，所有被保險人享有同等待遇； （2）被保險人實際得到的待遇，依被保險人的病情需要而定，并非人人均等。 醫(yī)療社會保障(2)12 （二）給付條件和待遇標準醫(yī)療社會保障(2)12 （三）給付項目及發(fā)展趨勢 1.醫(yī)療服務(wù)給付項目：

7、 a、治療性服務(wù) b、輔助性服務(wù) c、基本藥物 2.發(fā)展趨勢 （1）醫(yī)療給付項目由單純的治療性服務(wù)轉(zhuǎn)向綜合性醫(yī)療服務(wù)（包括預防與康復在內(nèi)） （2）發(fā)展中國家，以“初級醫(yī)療保健”或“基本醫(yī)療服務(wù)”為核心項目 （3）醫(yī)療社會保險給付對藥物的范圍加強限制醫(yī)療社會保障(2)13 （三）給付項目及發(fā)展趨勢醫(yī)療社會保障(2)13三、支付方式 （一）支付的地位和作用 費用支付是醫(yī)療社會保險必不可少的環(huán)節(jié)。 1.三角關(guān)系（見下頁圖） 被保險人社會保險機構(gòu)醫(yī)院（藥店） 2.保險付費起著配置醫(yī)療保險資源的作用（224） 3.費用支付是醫(yī)療費用控制的閥門。費用支付方式改革和完善是控制醫(yī)療費用最重要最有效的途徑。 醫(yī)

8、療社會保障(2)14三、支付方式醫(yī)療社會保障(2)14醫(yī)患保三角關(guān)系醫(yī)療社會保障(2)15醫(yī)患保三角關(guān)系醫(yī)療社會保障(2)15（二）支付方式： 1.第三方支付方式（醫(yī)療保險機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)） 可分為預付制、后付制 幾種付費方式的比較（各有利弊）： （1）按服務(wù)項目付費：會導致過度醫(yī)療，須高度介入管理。 （2）按人頭付費：（人數(shù)*定額）服務(wù)人數(shù)上升，服務(wù)成本下降預防上升，質(zhì)量下降。 （3）總額預算制（年度預算）質(zhì)量下降。固定的年度預算總額醫(yī)療社會保障(2)16（二）支付方式：醫(yī)療社會保障(2)16 4.定額付費（住院日，門診次數(shù)）過渡醫(yī)療，分解門診，質(zhì)量下降。 5.按病種分類付費（疾病診斷相關(guān)分組）

9、Diagnosis Related Groups簡稱 DRGs。 疾病分組每組分級每級定價。或?qū)е逻^渡醫(yī)療，診斷升級。 6.工資制（固定工資）：服務(wù)下降，積極性下降。 7.“RBSVS”支付制：ResourceBased Relative value scale，以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對價值為尺度，來支付醫(yī)師勞務(wù)費用的方法，主要是根據(jù)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過程中所消耗的資源成本來客觀地測定其費用。醫(yī)療社會保障(2)17 4.定額付費（住院日，門診次數(shù)）過渡醫(yī)療， 2.需方支付方式（被保險人醫(yī)療機構(gòu)） （1）扣除保險：支付起跑線 （2）共付保險：按比例分擔 （3）限額保險：保險機構(gòu)最高限額 （4）定

10、額自付：每次支付定額 上述形式并不是完全獨立的，各有利弊，一般加以結(jié)合運用。醫(yī)療社會保障(2)18 2.需方支付方式（被保險人醫(yī)療機構(gòu)）醫(yī)療社會保8.3 醫(yī)療社會保險制度改革的趨勢 老齡化+基金危機 一、從后付制轉(zhuǎn)向預付制 二、集服務(wù)提供和籌資于一體的“管理式保健”興起 1.健康維護組織有四種形式 2.優(yōu)惠服務(wù)提供者組織的費用節(jié)省機制 三、儲蓄型醫(yī)療保險制度獨樹一幟 新加坡和智利為代表，有利于提高個人責任，應(yīng)對老齡化問題并減輕政府負擔。醫(yī)療社會保障(2)198.3 醫(yī)療社會保險制度改革的趨勢 老齡化+8.4 中國醫(yī)療保障制度及其改革發(fā)展8.4.1 改革的背景及歷史沿革8.4.2 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保

11、險制度改革8.4.3 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立和發(fā)展8.4.4 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度試點8.4.5 醫(yī)療救助制度8.4.6 醫(yī)療衛(wèi)生制度的發(fā)展方向 醫(yī)療社會保障(2)208.4 中國醫(yī)療保障制度及其改革發(fā)展8.4.1 改革的我國社會醫(yī)療保險體系 城鎮(zhèn)醫(yī)療保險 農(nóng)村醫(yī)療保險企業(yè)職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 企業(yè)補充性醫(yī)療保險公務(wù)員醫(yī)療補助新農(nóng)合醫(yī)療社會保障(2)21我國城鎮(zhèn)農(nóng)村企業(yè)職工城鎮(zhèn)居民企業(yè)公務(wù)員新農(nóng)合醫(yī)療社會保障(2 一、改革的背景與歷史沿革 （一）我國傳統(tǒng)職工醫(yī)療保險制度 1.勞保醫(yī)療制度 根據(jù)勞動保險條例和及其實施細則建立。適用范圍主要是全民所有制工礦企業(yè)和部門的職工及

12、其供養(yǎng)的直系親屬。1951-69年的勞保醫(yī)療由企業(yè)行政和工會共同管理，可以在勞動保險基金項目下支付職工非因工負傷的治療。1969年，關(guān)于國有企業(yè)財務(wù)工作中幾項制度的改革意見，變?yōu)槠髽I(yè)保險。 2.公費醫(yī)療制度 據(jù)1952年6月政務(wù)院關(guān)于人民政府、黨派、團體及所屬事業(yè)單位的國家機關(guān)工作人員實行公費醫(yī)醫(yī)療社會保障(2)22 一、改革的背景與歷史沿革醫(yī)療社會保障(2)療預防措施的指示建立。適用范圍為各級政府、黨派、工青婦、各種工作隊的工作人員和文化、教育、科研單位的工作人員、二等以上革命傷殘軍人。1953年，衛(wèi)生部關(guān)于公費醫(yī)療的幾項規(guī)定，將公費醫(yī)療的實施范圍擴大到高等院校的在校學生和鄉(xiāng)干部。 3.我國

13、傳統(tǒng)醫(yī)療制度存在的問題 （1）覆蓋面窄 （2）籌資、管理及服務(wù)的社會化程度低，企業(yè)負擔沉重，待遇差別大 （3）國家財政和單位包攬過多，缺乏對醫(yī)療機構(gòu)和職工個人有效的費用制約機制。 醫(yī)療社會保障(2)23療預防措施的指示建立。適用范圍為各級政府、黨派、工青婦、各醫(yī)療社會保障(2)24醫(yī)療社會保障(2)24 （二）我國醫(yī)療保險改革探索 1. 1981-1985年，堅持“低水平、廣覆蓋”，保障職工基本醫(yī)療需求。 2. 1985-1989年，基本醫(yī)療費由單位和個人共同負擔，形成新的籌資機制。 3. 1989-1998年，實行大病醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上開始進行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合為特點的城鎮(zhèn)職工醫(yī)

14、療保險制度改革試點。 首先兩江（九江和鎮(zhèn)江）試點統(tǒng)帳結(jié)合， 后擴大到38個城市進行試點。 4. 1998年至今，基本醫(yī)療保險制度實施階段醫(yī)療社會保障(2)25 （二）我國醫(yī)療保險改革探索醫(yī)療社會保障(2)二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革 國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定國發(fā)199844號19981214以及各地方的具體規(guī)定 （一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度框架 1. 堅持“低水平、廣覆蓋”，保障職工基本醫(yī)療需求。 低水平指從國情、財政和企業(yè)承受能力出發(fā)，確定合理的基本的醫(yī)療保障水平。單位6%，個人2%。 廣覆蓋指城鎮(zhèn)所有用人單位（企事業(yè)單位、機關(guān)、社團、民辦企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)等）及其職工都要

15、參加基本醫(yī)療保險。醫(yī)療社會保障(2)26二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革醫(yī)療社會保障(2)26資料濟南：用人單位按照上月職工工資總額的8%繳納，職工按上月本人工資收入的2%由所在單位按月代扣代繳。退休人員個人不繳費。醫(yī)療社會保障(2)27資料濟南：用人單位按照上月職工工資總額的8%繳納，職工按2.基本醫(yī)療保險費由用人單位和個人共同負擔，形成新的籌資機制。3.完善社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合的制度。 統(tǒng)籌基金支付住院或大病醫(yī)療費；個人賬戶支付門診或小病醫(yī)療費。一般情況，單位繳費的30%劃入個人賬戶。 統(tǒng)籌基金規(guī)定起付標準為當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。

16、2011醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作任務(wù)：所有統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額分別達到當?shù)芈毠つ昶骄べY、當?shù)鼐用衲昕芍涫杖牒腿珖r(nóng)民年人均純收入的6倍以上，且均不低于5萬元。醫(yī)療社會保障(2)282.基本醫(yī)療保險費由用人單位和個人共同負擔，形成新的籌資機制 資料濟南：住院的起付標準以本市上年度職工平均工資為基數(shù)，按一級醫(yī)療機構(gòu)6%、二級醫(yī)療機構(gòu)9%、三級醫(yī)療機構(gòu)12%的標準確定。 在一個醫(yī)療年度內(nèi)，第二次住院起付標準比上一次降低20%，從第三次住院起不再計算起付標準。 門診規(guī)定病種的起付標準，在一個醫(yī)療年度內(nèi)參保人只負擔一次，標準為本市上年度職工平均工資的6%。

17、 注：醫(yī)院分等級管理，劃分為一、二、三級；各級醫(yī)院經(jīng)過評審，按照醫(yī)院分級管理標準確定為甲、乙、丙三等。 一級醫(yī)院是直接向一定人口的社區(qū)提供預防、醫(yī)療、保健、康復服務(wù)的基層醫(yī)院、衛(wèi)生院。二級醫(yī)院是向多個社區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和承擔一定教學、科研任務(wù)的地區(qū)性醫(yī)院。三級醫(yī)院是向幾個地區(qū)提供高水平專科性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和執(zhí)行高等教學、科研任務(wù)的區(qū)域性以上的醫(yī)院。醫(yī)療社會保障(2)29 資料濟南：住院的起付標準以本市上年度職工平均工資為 最高支付限額標準為本市上年度職工平均工資的4倍。 在職參保人在一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，按照分段計算的辦法，由統(tǒng)籌基金和個人按照以下規(guī)定分別負擔：

18、10000元（含10000元）以下部分，統(tǒng)籌基金負擔85%，個人負擔15%；10000元以上至最高支付限額部分，統(tǒng)籌基金負擔88%，個人負擔12%。 退休人員的統(tǒng)籌基金負擔比例比上款同段的負擔比例提高3個百分點，個人負擔比例降低3個百分點。醫(yī)療社會保障(2)30 最高支付限額標準為本市上年度職工平均工資的4倍。 醫(yī)4.合理確定基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍，加強基金管理。 原則上地市級以上統(tǒng)籌，財政專戶，?？顚Ｓ?，收支兩條線管理。醫(yī)療社會保障(2)314.合理確定基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍，加強基金管理。醫(yī)療社會保障5.加強醫(yī)療機構(gòu)改革，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平，確定基本醫(yī)療服務(wù)的范圍和標準。 醫(yī)療服務(wù)的范圍

19、、標準和醫(yī)藥費用結(jié)算辦法、國家基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準及相應(yīng)的管理辦法等 醫(yī)療機構(gòu)和藥店定點管理，醫(yī)藥分開。視頻資料：醫(yī)療“第三者”?。浚?6）醫(yī)療社會保障(2)325.加強醫(yī)療機構(gòu)改革，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平，確定基本醫(yī)療6.特殊人員的醫(yī)療待遇與基本醫(yī)療保險制度的銜接。 離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變， 二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變。 退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。對退休人員個人帳戶的計入金額和個人負擔醫(yī)療費的比例給予適當照顧。 國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補助政策。具體辦法另行制定。 允許一些特定行業(yè)建立企業(yè)補充醫(yī)

20、療保險。 國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業(yè)服務(wù)中心按照當?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60%為基數(shù)繳納。醫(yī)療社會保障(2)336.特殊人員的醫(yī)療待遇與基本醫(yī)療保險制度的銜接。醫(yī)療社會保障（二）公務(wù)員醫(yī)療補助與企業(yè)補充醫(yī)療保險1.公務(wù)員醫(yī)療補助 勞動和社會保障部、財政部關(guān)于實行國家公務(wù)員醫(yī)療補助的意見200005 在京中央國家機關(guān)公務(wù)員醫(yī)療補助暫行辦法國務(wù)院辦公廳200108 實行國家公務(wù)員醫(yī)療補助是在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度基礎(chǔ)上對國家公務(wù)員的補充醫(yī)療保障，是保持國家公務(wù)員隊伍穩(wěn)定、廉潔，保證政府高效運行的重要措施。醫(yī)療社會保障(2)34（二）公務(wù)員醫(yī)療補助與企業(yè)補

21、充醫(yī)療保險醫(yī)療社會保障(2)34（1）經(jīng)費來源及管理 按現(xiàn)行財政管理體制，醫(yī)療補助經(jīng)費由同級財政列入當年財政預算，具體籌資標準應(yīng)根據(jù)原公費醫(yī)療的實際支出、基本醫(yī)療保險的籌資水平和財政承受能力等情況合理確定。醫(yī)療補助經(jīng)費要?？顚Ｓ?、單獨建賬、單獨管理，與基本醫(yī)療保險基金分開核算。 醫(yī)療社會保障(2)35（1）經(jīng)費來源及管理醫(yī)療社會保障(2)35（2）補助經(jīng)費主要用途 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，符合基本醫(yī)療保險用藥、診療范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準的醫(yī)療費用補助； 在基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)，個人自付超過一定數(shù)額的醫(yī)療費用補助； 中央和省級人民政府規(guī)定享受醫(yī)療照顧的人員，在就診、住院時按規(guī)定補

22、助的醫(yī)療費用。醫(yī)療社會保障(2)36（2）補助經(jīng)費主要用途醫(yī)療社會保障(2)36削尖腦袋考公務(wù)員醫(yī)療社會保障(2)37削尖腦袋考公務(wù)員醫(yī)療社會保障(2)37（3）補助標準 補助經(jīng)費的具體使用辦法和補助標準，由各地按照收支平衡的原則作出規(guī)定。 如北京： 在一個年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，5萬元以下的部分補助90，5萬元以上的部分補助95%。 在一個年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以下應(yīng)由個人負擔的部分，退休人員和享受醫(yī)療照顧的司局級以上(含司局級)在職人員補助95，其他在職人員補助90。醫(yī)療社會保障(2)38（3）補助標準醫(yī)

23、療社會保障(2)382.企業(yè)補充醫(yī)療保險 一些效益較好和承受能力較強的行業(yè)和企業(yè)，在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，又自辦的一種補充性醫(yī)療保險形式。主要解決企業(yè)職工基本醫(yī)療保險待遇以外的醫(yī)療費用負擔。醫(yī)療社會保障(2)392.企業(yè)補充醫(yī)療保險醫(yī)療社會保障(2)39 三、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 為實現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標，國務(wù)院決定，從2007年起開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點，2009年試點城市達80%以上，2010年全面覆蓋。 國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見國發(fā)（2007）20號 關(guān)于印發(fā)開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作宣傳提綱的通知（勞社部函2007180號

24、） 中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（2009年4月6日公布）醫(yī)療社會保障(2)40 三、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 醫(yī)療社會保障(2)醫(yī)療社會保障(2)41醫(yī)療社會保障(2)41 （一）參保范圍 不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業(yè)高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。 醫(yī)療社會保障(2)42 （一）參保范圍醫(yī)療社會保障(2)42醫(yī)療社會保障(2)43醫(yī)療社會保障(2)43資料隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點逐步推開，山東省各高校大學生將納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍。2008年年底以前，力爭50%以上的大學

25、生加入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，2009年3月底前全部納入覆蓋范圍。醫(yī)療社會保障(2)44資料隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點逐步推開，山東省各高校大 納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的大學生包括各類全日制普通高等學校（包括民辦高校）、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本?？粕?、全日制研究生。 長期以來，民辦高校不在公費醫(yī)療制度保障范圍之內(nèi)，民辦高校學生的醫(yī)療需求沒有制度保障，而多數(shù)公辦普通高校公費醫(yī)療制度僅能解決大學生在高校醫(yī)務(wù)室（醫(yī)院）看門診的部分費用，大學生的住院和門診大病醫(yī)療費用往往只能通過參加商業(yè)保險來解決，難以有效減輕大學生家庭的醫(yī)藥費用負擔。同時，目前高校普遍存在學生公費醫(yī)療經(jīng)費超支

26、現(xiàn)象，不得不用預算外收入彌補缺口，經(jīng)濟負擔重。醫(yī)療社會保障(2)45 納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的大學生包括各類全日制山東省大學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費標準和政府補助標準，按照當?shù)刂行W生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相應(yīng)標準執(zhí)行。為形成合理的激勵約束機制，大學生參保的個人繳費原則上由大學生本人和家庭負擔；有條件的高?？蓪ζ浣o予補助。大學生參保所需政府補助資金，按照高等學校隸屬關(guān)系，由同級財政負責安排。對困難家庭學生個人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費及按規(guī)定應(yīng)由其個人承擔的醫(yī)療費用，可通過醫(yī)療救助制度、家庭經(jīng)濟困難學生資助體系和社會慈善捐助等多種途徑給予資助。 覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險制

27、度主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。目前，山東省17個市已經(jīng)全部啟動了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點，參保居民達到330多萬人，大學生納入試點范圍，將進一步完善覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系。 醫(yī)療社會保障(2)46山東省大學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費標準和政府 （二）籌資水平 試點城市應(yīng)從當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平出發(fā)，綜合考慮居民醫(yī)療需求和家庭、財政的負擔能力，恰當確定籌資標準。 考慮到不同人群在疾病風險、醫(yī)療支出方面存在較大差異，試點城市制定籌資標準時應(yīng)將成年人和未成年人分開確定。醫(yī)療社會保障(2)47 （二）籌資水平醫(yī)療社會保障(2)47 （三

28、）繳費和補助 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助。 對試點城市的參保居民，政府每年按不低于人均40元給予補助，其中，中央財政從2007年起每年通過專項轉(zhuǎn)移支付，對中西部地區(qū)按人均20元給予補助。 2011醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作任務(wù)：政府對新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補助標準均提高到每人每年200元，適當提高個人繳費標準 。醫(yī)療社會保障(2)48 （三）繳費和補助醫(yī)療社會保障(2)4 （四）費用支付 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出。確定起付標準、支付比例額最高支付限額。 濟南：凡參加本市基本醫(yī)療保險的人員，均應(yīng)參加大額醫(yī)療費救助。救助金由個人繳納，標準為

29、每人每月4元。參保人發(fā)生超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由救助金支付90%，個人負擔10%。在一個醫(yī)療年度內(nèi)，救助金和參保人按比例支付的最高限額為10萬元，仍需治療的，由個人自負。醫(yī)療社會保障(2)49 （四）費用支付醫(yī)療社會保障(2)49（五）服務(wù)管理 原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（六）發(fā)揮城市社會服務(wù)組織等的作用。加強社區(qū)服務(wù)平臺建設(shè)，做好基本醫(yī)療保險管理服務(wù)工作。醫(yī)療社會保障(2)50（五）服務(wù)管理醫(yī)療社會保障(2)50四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立和發(fā)展醫(yī)療社會保障(2)51四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立和發(fā)展醫(yī)療社會保障(2)51 （一）傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)

30、療制度 農(nóng)村合作醫(yī)療制度指農(nóng)民群眾依靠集體力量，按照自愿和互濟的原則，建立起來的一種醫(yī)療互助組織。 基本特點：農(nóng)民個人和農(nóng)村集體經(jīng)濟在一定范圍內(nèi)共同籌集合作醫(yī)療基金，對參加合作醫(yī)療的農(nóng)民在患病時所需的醫(yī)療費用給予一定的補助。 20世紀50年代建立，60年代全國推開。 80年代，基本解體。后恢復與重建工作收效不明顯，農(nóng)民健康保障問題突出。醫(yī)療社會保障(2)52 （一）傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度醫(yī)療社會保障(2 （二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度 1.發(fā)展過程 （1）2002年10月，中共中央、國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定 （2）關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知（衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部 030

31、110，國辦發(fā)20033號030116轉(zhuǎn)發(fā)） （3）衛(wèi)生部、財政部、國家中醫(yī)藥局關(guān)于完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案的指導意見衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)2007253號 （4）中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（2009年4月6日公布）醫(yī)療社會保障(2)53 （二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度醫(yī)療社會保障(2)5 2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主要特征 （1）實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制。 個人繳費標準根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平確定，原則上農(nóng)民個人繳費不應(yīng)低于20元/年，經(jīng)濟條件好的地區(qū)可相應(yīng)提高繳費標準。 截至2010年底，全國新農(nóng)合參合農(nóng)民億，參合率達到95.9，2010當年籌資總額超過億元

32、。 2011新醫(yī)改任務(wù)：2011年將政府補助標準提高到200元/人/年。醫(yī)療社會保障(2)54 2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主要特征醫(yī)療社會保障（2）以“補大”為主，與“補小”結(jié)合。 農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要用于參保農(nóng)民的大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用。有條件的地方可將大額小額相結(jié)合。（3）建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理體制。 縣級統(tǒng)籌，成立相關(guān)部門和參合農(nóng)民組成的管理委員會，下設(shè)經(jīng)辦機構(gòu)。（4）農(nóng)合基金在國有商業(yè)銀行設(shè)立專用賬戶。 經(jīng)辦機構(gòu)定期向管理委員會匯報基金的收支、使用情況；監(jiān)督機制的建立。醫(yī)療社會保障(2)55（2）以“補大”為主，與“補小”結(jié)合。醫(yī)療社會保障(2)553.新農(nóng)合目前存在的主要問

33、題（1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構(gòu)有名無實。 新農(nóng)合工作開展后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)成立了農(nóng)醫(yī)所，但工作人員大都由鄉(xiāng)鎮(zhèn)內(nèi)部調(diào)劑，由計生辦、財政所、民政所等部門抽調(diào)兼職組成。（2）新農(nóng)合基金監(jiān)管不力，參保農(nóng)民無法發(fā)揮監(jiān)督作用 。醫(yī)療社會保障(2)563.新農(nóng)合目前存在的主要問題醫(yī)療社會保障(2)56（3）起付線與封頂線過低。 目前大部分縣（市）為擴大受益面，所定的起付線和封頂線都較低，100元左右的起付線讓許多農(nóng)民能承受的幾百元診治費用卻得到了補償，這在當前新農(nóng)合的起步階段能獲得良好的社會效果和增加農(nóng)民參合意愿，但長此以往則與新農(nóng)合的“大病統(tǒng)籌為主”相違背；特別是真正得了大病的參合農(nóng)民，所得到的最高補償也只能是杯水車薪，仍然

34、會出現(xiàn)因病返貧的狀況。 “救護車一響，一頭豬白養(yǎng)！”（4）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是為新農(nóng)合服務(wù)的最主要力量，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才短缺是大難題。醫(yī)療社會保障(2)57（3）起付線與封頂線過低。醫(yī)療社會保障(2)57 五、醫(yī)療救助制度 （一）城市醫(yī)療救助制度 1.救助對象：城市“低?！睂ο蠛鸵蚧即蟛《斐缮钬毨щy以維持基本生活的家庭，以及無力參加基本醫(yī)療保險的困難職工。 2. 救助方式：（1）減免部分醫(yī)療費用（2）建立醫(yī)療救助基金（3）興辦“慈善醫(yī)院”（4）資助救助對象參加城市職工基本醫(yī)療保險等。 （二）農(nóng)村醫(yī)療救助制度 主要針對“五保戶”和貧困農(nóng)民家庭。 醫(yī)療社會保障(2)58 五、醫(yī)療救助制度醫(yī)療社會保障(

35、2)58六、醫(yī)療衛(wèi)生制度的發(fā)展方向 我國已經(jīng)形成了較為完善的醫(yī)療保障體系，包括基本醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)職工、居民和新農(nóng)合）、補充醫(yī)療保險（如公務(wù)員、企業(yè)）和社會醫(yī)療救助。 方向：全覆蓋，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系更為完善，人人享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。 2009年4月6日中共中央國務(wù)院公布關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見，提出從2009年起，逐步向城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一提供疾病預防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)。完善公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費保障機制，2009年人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費標準不低于15元，到2011年不低于20元。 醫(yī)療社會保障(2)59六、醫(yī)療衛(wèi)生制度的發(fā)展方向醫(yī)療社會保障(2)59補充：2009年新醫(yī)改方案

36、突出特點1.理念創(chuàng)新：基本醫(yī)療衛(wèi)生制度成為公共產(chǎn)品 2.全民醫(yī)保：緩解“看病貴”頑疾的良藥 3.首次確立基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化目標 4.建立基本藥物制度 遏制虛高藥價 5.增設(shè)藥事服務(wù)費 推行醫(yī)藥分開6.管辦分開 轉(zhuǎn)換政府職能7.多點執(zhí)業(yè)改革破冰 醫(yī)療社會保障(2)60補充：2009年新醫(yī)改方案 突出特點醫(yī)療社會保障(2)60醫(yī)療社會保障(2)61醫(yī)療社會保障(2)61醫(yī)療社會保障(2)62醫(yī)療社會保障(2)62醫(yī)療社會保障(2)63醫(yī)療社會保障(2)63醫(yī)保新方案醫(yī)療社會保障(2)64醫(yī)保新方案醫(yī)療社會保障(2)64最新資料： 從醫(yī)改工作啟動到2010年底，各級財政投入增長了30%，其中，中

37、央財政投入增長40%。統(tǒng)計監(jiān)測數(shù)據(jù)表明：醫(yī)改使基本醫(yī)療保障制度覆蓋率提高，極大減少了“因病致貧返貧”現(xiàn)象。 截至2010年底，近24%的“新農(nóng)合”縣開展了提高農(nóng)村兒童白血病、先天性心臟病醫(yī)療保障水平試點；12省區(qū)的1352名先天性心臟病患兒獲得救治，補償總費用2206.31萬元；150名白血病患兒得到補償醫(yī)藥費114萬元。 我國將逐步減少個人承擔看病費用的比例，計劃到“十二五”末，把個人承擔看病費用的比例減至30%以下，達到國際水平。 醫(yī)療社會保障(2)65最新資料：醫(yī)療社會保障(2)65解決看病貴問題醫(yī)療社會保障(2)66解決看病貴問題醫(yī)療社會保障(2)66看病貴的原因1.藥價虛高嚴重藥品是

38、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要手段和工具，但目前我國藥品生產(chǎn)和流通完全按照市場化運作，追求利潤最大化，與衛(wèi)生服務(wù)的公益性嚴重背離。 從出廠15.5元醫(yī)院213元 利誘醫(yī)生亂開藥流通環(huán)節(jié)多，流通秩序亂也是藥價高的另一原因。藥品生產(chǎn)商醫(yī)藥公司/經(jīng)銷商|醫(yī)藥代表醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)院、藥店）等形成一個復雜的“供應(yīng)鏈”，在藥品價格上層層加碼。醫(yī)療社會保障(2)67看病貴的原因1.藥價虛高嚴重藥品是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要手段醫(yī)療社會保障(2)68醫(yī)療社會保障(2)68醫(yī)療社會保障(2)69醫(yī)療社會保障(2)69看病貴的原因2.醫(yī)院補償機制不健全醫(yī)院收入主要由財政補助、醫(yī)療服務(wù)收入、藥費差價三塊組成。 財政投入嚴重不足 在醫(yī)院的

39、收入中，藥品銷售收入往往占到70%以上，最高的甚至達到90%，只有5%8%是政府的財政補償，而藥事服務(wù)費一般不到30%。 醫(yī)院靠賣藥賺錢 醫(yī)療社會保障(2)70看病貴的原因2.醫(yī)院補償機制不健全醫(yī)院收入主要由財政補助看病貴的原因3.醫(yī)療資源配置不合理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展不夠快，水平不夠高。各種優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源明顯集中在城市，集中在大醫(yī)院，而基層發(fā)展緩慢，甚至萎縮。 供求關(guān)系 醫(yī)療社會保障(2)71看病貴的原因3.醫(yī)療資源配置不合理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展不看病貴的原因4.醫(yī)療保障水平不高群眾主要需要靠個人和家庭的力量來抵御疾病風險。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，對緩解看病貴起到了一定作用，但未能根本上解決問題。個人自付比例降至30%以下泰國30銖計劃 醫(yī)療社會保障(2)72看病貴的原因4.醫(yī)療保障水平不高群眾主要需要靠個人和家庭看病貴的原因5.醫(yī)療服務(wù)行為不規(guī)范，醫(yī)療機構(gòu)尤其是公立醫(yī)療機構(gòu)的公益性質(zhì)在淡化。 醫(yī)院90%以上收入都是靠自己組織醫(yī)療服務(wù)得來。人員的工資、獎金和醫(yī)院的基本建設(shè)、設(shè)備采購，都要靠醫(yī)療服務(wù)收費來籌措。 過度醫(yī)療 醫(yī)療社會保障(2)73看病貴的原因5.醫(yī)療服務(wù)行為不規(guī)范，醫(yī)療機構(gòu)尤其是公立醫(yī)療機醫(yī)藥分開能解決藥價虛高？ 首先，醫(yī)院藥房的藥品價格高于其他零售藥店幾倍、十幾倍或者更高, 但處方上的不少藥品可能只在就診的醫(yī)院才能買到，換一家醫(yī)院估計也買不到。即使患者