常青曼樂(lè)臨床應(yīng)用課件

1、常青曼樂(lè)臨床應(yīng)用課件曼月樂(lè)臨床應(yīng)用1、治療部分婦科疾病2、避孕A1: 曼月樂(lè)治療 月經(jīng)過(guò)多/功能性子宮出血 子宮內(nèi)膜異位癥 子宮腺肌癥 子宮肌瘤 對(duì)子宮內(nèi)膜的保護(hù)作用乳腺癌術(shù)后三苯氧胺治療的內(nèi)膜保護(hù)作用 對(duì)子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌的影響1. Andersson, Rybo. Br J Obstet Gynaecol 19902. Luukkainen T, Lhteenmki P. In: Immunology; Perspectives in Reproduction and Infection (1992), Oxford 36;261-267 3. Sivin I, Stern J, I

2、nternational Committee for Contraception Research (ICCR). Fertil Steril 1994; 61(1):70-77. 4. Chi I-C, Farr G. Advances in Contraception 1994;10:271-285大量研究證實(shí)曼月樂(lè)可顯著減少出血量月經(jīng)過(guò)多藥物治療指南推薦LNG-IUS (曼月樂(lè) ) A氨甲環(huán)酸, 非甾體抗炎藥, 復(fù)方口服避孕藥 A A B炔諾酮片 ， 孕激素注射劑ANICE guideline 2007.藥物治療應(yīng)按如下順序選擇：與其它藥物相比，Mirena 治療月經(jīng)過(guò)多的療效更加顯著（

3、治療一年）平均出血量的減少每個(gè)周期MBL80 ml的女性的百分比研究 樣本量血量減少 (持續(xù)時(shí)間)Henshaw et al., 2002 LNG IUS 2073 % (20.9 m) Microwave ablation 3582 % (8.3 m) Istre and Trolle, 2001 LNG IUS 3090% (12 m) TCRE 29 98% (12 m) Rauramo et al., 2004 LNG IUS 1997% (36 m) TCRE 22 99% (36 m) 曼月樂(lè)療效與各種手術(shù)沒(méi)有顯著性差異，但曼月樂(lè)保留了生育能力，而手術(shù)治療不可避免的造成不同程度的損

4、傷，且容易復(fù)發(fā)。曼月樂(lè)治療月經(jīng)過(guò)多小結(jié) 曼月樂(lè)是治療月經(jīng)過(guò)多的唯一長(zhǎng)效局部用藥方法 與其它治療手段相比（包括藥物及手術(shù)），曼月樂(lè) 顯著減少出血量，升高血紅蛋白，減少貧血發(fā)生 提高生活質(zhì)量 眾多指南推薦曼月樂(lè)為月經(jīng)過(guò)多治療首選方法之一 月經(jīng)過(guò)多/功能性子宮出血 子宮內(nèi)膜異位癥 子宮腺肌癥 子宮肌瘤 對(duì)子宮內(nèi)膜的保護(hù)作用曼月樂(lè)治療子宮內(nèi)膜疾病？子宮內(nèi)膜異位癥治療考慮手術(shù)二線無(wú)效高效孕激素雄激素衍生物GnRH-a+二線治療口服避孕藥一線治療藥 物 治 療 選 擇作者樣本量疾病隨訪月觀察指標(biāo)主要結(jié)果Fedele et al., 199723子宮腺肌癥12出血量和子宮大小16名女性規(guī)則出血；子宮體積顯著

5、降低。Fedele et al., 200111直腸陰道隔 I 到IV級(jí)12痛經(jīng)、盆腔疼痛性交痛治療至3個(gè)月，重度痛經(jīng)均治愈；深部性交痛有緩解；治療12月時(shí)直腸陰道隔病變顯著縮小。Petta et al., 200539 I 至IV級(jí)6盆腔疼痛、出血量和生活質(zhì)量與 GnRH-a的隨即對(duì)照臨床研究。兩組均可顯著降低出血量和改善疼痛癥狀。L. Bahamondes et al. / Contraception 75 (2007) S134 S139.曼月樂(lè)治療子宮內(nèi)膜異位癥、腺肌癥及其相關(guān)盆腔疼痛治療EM指南RCOG A級(jí)推薦，Ia類(lèi)證據(jù)LNG-IUS緩解EM的疼痛癥狀 對(duì)兩個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)和3

6、個(gè)前瞻性觀察研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述較好證據(jù)顯示LNG-IUS能夠緩解EM的疼痛癥狀，療效能維持3年以上EM治療指南RCOG A級(jí)推薦，Ia類(lèi)證據(jù)小型隨機(jī)對(duì)照臨床研究，對(duì)EM患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)后放置LNG-IUS為期一年的隨訪結(jié)果顯示， LNG-IUS可顯著降低中、重度痛經(jīng)的復(fù)發(fā)危險(xiǎn) 緩解痛經(jīng)指標(biāo) 疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分VAS：1102648完全不痛非常疼痛曼月樂(lè)與GnRH的對(duì)照研究（隨訪3年)Chandler R. Marrsa, et al. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 143 (2009) 1

7、26129Vas評(píng)分LNG-IUS組（n=32）GnRH組（n=36）0320（63）19(53%)465(16%)16(44%)7107(22%)1(3%)研究結(jié)論：兩組均可顯著減輕疼痛對(duì)于近期無(wú)懷孕要求的內(nèi)異癥患者，可優(yōu)先選擇曼月樂(lè)曼月樂(lè)治療子宮內(nèi)膜異位癥小結(jié)曼月樂(lè)可顯著改善子宮內(nèi)膜異位癥患者的相關(guān)癥狀 （ 減少月經(jīng)量、緩解疼痛、減少疼痛復(fù)發(fā)等）如患者需要長(zhǎng)期治療，優(yōu)先選擇LNG-IUS，因不引起 類(lèi)絕經(jīng)癥狀（潮熱、陰道干澀、骨密度減少等）L. A. MANETTA et al. Ultrasound in Med. & Biol., Vol. 34, No. 12, pp. 191419

8、18, 2008 月經(jīng)過(guò)多/功能性子宮出血 子宮內(nèi)膜異位癥 子宮腺肌癥 子宮肌瘤 對(duì)子宮內(nèi)膜的保護(hù)作用曼月樂(lè)還可用來(lái)治療哪些子宮內(nèi)膜疾??？LNG-IUS治療AM系統(tǒng)綜述 文獻(xiàn)中包括非盲RCT，前瞻性觀察研究和病例報(bào)告所有研究均證實(shí)LNG-IUS可以緩解AM相關(guān)痛經(jīng)和月經(jīng)過(guò)多等癥狀 月經(jīng)血量顯著減少前瞻性觀察研究（1）Fedele L, et al. Fertil Steril. 1997.211 p0.001月經(jīng)血量(PBAC)484344 p0.001 p0.001 B. 疼痛明顯緩解新近研究Bragheto AM, et al. Contraception. 2007.0246810基線3

9、個(gè)月6個(gè)月VAS評(píng)分 MRI檢查顯示病灶交界區(qū)厚度明顯減小新近研究Bragheto AM, et al. Contraception. 2007.12圖1：顯示使用LNG-IUS前子宮腺肌癥交界區(qū)的厚度為21mm圖2：顯示使用LNG-IUS 6個(gè)月后子宮腺肌癥交界區(qū)的厚度減小為 7mm國(guó)內(nèi)研究 何淑明等為42例診斷為子宮腺肌癥的患者宮內(nèi)放置LNG-IUS，隨訪22個(gè)月。結(jié)果顯示： 月經(jīng)血量顯著減少 疼痛減輕100 p0.0014316927 p0.001 p0.05萎縮28（40）46（64）0.05蛻膜樣變30（43）0.05良性息肉4（5.7）14（19）0.05內(nèi)膜增生（無(wú)非典型增生）4

10、 (5.5%)0.05Kesim et al.，CLIMACTERIC 2008;11:252257.曼月樂(lè)顯著降低他莫西芬誘發(fā)子宮內(nèi)膜息肉、增生風(fēng)險(xiǎn)曼月樂(lè)對(duì)子宮內(nèi)膜保護(hù)作用小結(jié)使用雌激素替代治療時(shí)，合并應(yīng)用曼月樂(lè)有效保護(hù) 子宮內(nèi)膜正在使用他莫西芬治療乳腺癌患者，曼月樂(lè)合并應(yīng)用可 有效保護(hù)子宮內(nèi)膜，顯著降低子宮內(nèi)膜息肉、增生 癌變的風(fēng)險(xiǎn)曼月樂(lè)治療子宮內(nèi)膜疾病臨床研究總結(jié)作為月經(jīng)過(guò)多藥物治療首選治療子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥引起月經(jīng)過(guò)多，痛經(jīng)、性交痛等有效保護(hù)子宮內(nèi)膜治療子宮肌瘤引起月經(jīng)過(guò)多尚需大樣本量的更深入研究 咨詢重要性和必要性 步驟和內(nèi)容避孕相關(guān)的咨詢治療相關(guān)的咨詢有關(guān)曼月樂(lè)咨詢?yōu)槭裁匆?/p>

11、進(jìn)行咨詢？ 由曼月樂(lè)特點(diǎn)決定: 有激素避孕常見(jiàn)副反應(yīng) 隨著使用時(shí)間延長(zhǎng)，副作用會(huì)逐漸減輕，甚至消失 提前告知使用者，可避免不必要驚慌 患者知情選擇，提高臨床療效、滿意度和依從性 有效減少醫(yī)患矛盾良好咨詢提升曼月樂(lè)使用者滿意度基線Tiina Backman, et al., Advance Information Improves User Satisfaction With the Levonorgestrel Intrauterine System. OBSTETRICS & GYNECOLOGY. 99(4), 2002, 608-613.設(shè)定1為基線值，數(shù)值越大，滿意度越高。咨詢的步驟和

12、內(nèi)容？咨詢的內(nèi)容避孕時(shí)咨詢步驟治療時(shí)咨詢步驟曼月樂(lè)可接受性和長(zhǎng)期成功關(guān)鍵在于咨詢咨詢主要內(nèi)容咨詢的主要內(nèi)容1. 有效性和作用機(jī)制2. 優(yōu)勢(shì)3. 副作用4. 使用方法5. 價(jià)格6. 隨訪用于治療的溝通步驟口服藥物的局限性、避免手術(shù)最佳治療效果+避孕作用使用方法+價(jià)格副反應(yīng)患者利益理想方法價(jià)格分析顧慮、隨診曼月樂(lè)應(yīng)用于不同人群時(shí)放置時(shí)間？曼月樂(lè)避孕月經(jīng)周期7天內(nèi)流產(chǎn)后術(shù)后即刻放置產(chǎn)后分娩后4-8周月經(jīng)過(guò)多在月經(jīng)周期第5-7天曼月樂(lè)的常見(jiàn)副作用常見(jiàn)副作用卵巢囊腫低位腹部疼痛痤瘡乳房腫脹頭痛心情的改變/抑郁最常見(jiàn)的副作用是月經(jīng)出血模式的改變閉經(jīng)咨詢要點(diǎn) 除外妊娠 曼月樂(lè)引起閉經(jīng)是月經(jīng)暫停，不是絕經(jīng) 不

13、推薦藥物治療 閉經(jīng)其實(shí)意味更多健康益處 取出后月經(jīng)即可恢復(fù) 不是取出指征 1、LNG-IUS使用者血漿中雌激素水平正常 2、閉經(jīng)婦女仍可有排卵、超可見(jiàn) 卵泡閉經(jīng)絕經(jīng) Luukkainen et al., 1990閉經(jīng)時(shí)要如何處理？強(qiáng)調(diào)使用前咨詢，充分解釋?zhuān)S訪時(shí)消除顧慮如有其他癥狀，應(yīng)作陰道檢查及妊娠試驗(yàn)閉經(jīng)持久憂慮較大者，可用1-2個(gè)短療程雌激素治療閉經(jīng)的雌激素處理 復(fù)方口服避孕藥一個(gè)周期(21天) 乙炔雌二醇20-50微克/天，10-21天 戊酸雌二醇1mg/天，共10-14天曼月樂(lè)治療雌激素依賴(lài)性疾?。▋?nèi)異癥、腺肌癥） 短效避孕藥更優(yōu)有關(guān)點(diǎn)滴出血 正確放置良好的放置前咨詢?cè)黾永m(xù)用率 放置前告知3-6個(gè)月的點(diǎn)滴出血 雖然出血天數(shù)增加，但出血量顯著減少 對(duì)健康沒(méi)有不良影響 不影響性生活 不推薦治療 正確的放置充分的咨詢可接受性耐受性不規(guī)則出血的治療方案1.復(fù)方口服避孕藥2.炔雌醇3.補(bǔ)佳樂(lè)（戊酸雌二醇）對(duì)顧慮較大患者采用治療曼月樂(lè)隨訪 1、節(jié)育環(huán)尾絲檢查： 2、超聲檢查：節(jié)育環(huán)定位、下移診斷頭端（伸出側(cè)臂）尾端（線環(huán)）激素藥筒術(shù)前常規(guī)盆腔超聲、婦科檢查1、及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮的病理改變（如粘膜下肌瘤）2、了解術(shù)前盆腔情況（是否有卵巢包塊）3、掌握子宮的位置和植入方向圖1：植入