血液透析患者皮膚病變及處理策略-課件

1、血液透析患者的皮膚病變及處理策略2018年5月30日 湖南血液透析患者皮膚病變及處理策略 ppt課件1血液透析患者的皮膚病變及處理策略2018年5月30日 湖南1.2.3.4.主要內(nèi)容皮膚的結(jié)構(gòu)與功能尿毒癥患者常見的皮膚病變尿毒癥瘙癢癥鈣化防御血液透析患者皮膚病變及處理策略 ppt課件21.2.3.4.主要內(nèi)容皮膚的結(jié)構(gòu)與功能尿毒癥患者常見的皮膚 背 景 維持性血液透析患者大多存在不同程度的皮膚問題，發(fā)生率接近100%，主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮膚壞死和感染、皮膚硬化及色素沉著?？梢杂绊懟颊叩纳钯|(zhì)量，導致患者焦慮、抑郁和睡眠障礙，是患者主觀舒適度降低的重要原因。不僅嚴重影響患者生活質(zhì)量，而且會直

2、接導致死亡率增加。血液透析患者皮膚病變及處理策略 ppt課件3 背 景 維持性血液透析患者大多存在不同程度的皮膚問題，發(fā)皮膚的結(jié)構(gòu)與功能 皮膚是人體最大的器官 總重量約占體重的16%，面積在成人約1.52平方米。由表皮、真皮及皮下組織、皮膚附屬器 、神經(jīng)、血管、淋巴管等構(gòu)成。 血液透析患者皮膚病變及處理策略 ppt課件4皮膚的結(jié)構(gòu)與功能 皮膚是人體最大的器官血液透析患者皮膚病變及皮膚的生理功能提供人體與外界環(huán)境的保護屏障；感覺功能：痛、溫、觸、壓覺 感受外界環(huán)境的刺激，做出逃避等防御反應調(diào)節(jié)體溫功能： 通過毛細血管血管擴張，增加散熱 通過汗腺分泌汗液，蒸發(fā)散熱代謝功能：膽固醇在皮膚代謝產(chǎn)生維生

3、素D免疫功能：皮膚中含有豐富的淋巴細胞，朗漢氏細胞，血管內(nèi)皮細胞，肥大細胞，巨噬細胞，成纖維細胞等。血液透析患者皮膚病變及處理策略 ppt課件5皮膚的生理功能提供人體與外界環(huán)境的保護屏障；血液透析患者皮膚尿毒癥患者常見的皮膚病變血液透析患者皮膚病變及處理策略 ppt課件6尿毒癥患者常見的皮膚病變血液透析患者皮膚病變及處理策略 p尿毒癥瘙癢癥uremic pruritus血液透析患者皮膚病變及處理策略 ppt課件7尿毒癥瘙癢癥uremic pruritus血液透析患者皮膚流行病學 歐美日等發(fā)達國家36%-50%透析患者存在中到重度皮膚瘙癢 Ronald L. et al.Pruritus in

4、haemodialysis patients: international results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 34953505 血液透析患者皮膚病變及處理策略 ppt課件8流行病學 歐美日等發(fā)達國家36%-50%透析患者存在中到重瘙癢的發(fā)病機制引起皮膚瘙癢的化學介質(zhì)： 組胺、 5-羥色胺、緩激肽、P物質(zhì)、前列腺素E1、白三烯、阿片樣肽等癢的受體：為位于表皮與真皮交界處的游離無髓神經(jīng)纖維，呈網(wǎng)絡狀分布?？赡芘c疼痛通過共同

5、的C類感覺神經(jīng)纖維傳導；脊髓后角細胞的感覺神經(jīng)元 ，對側(cè)脊髓丘腦束，對側(cè)丘腦，大腦皮層產(chǎn)生癢覺；血液透析患者皮膚病變及處理策略 ppt課件9瘙癢的發(fā)病機制引起皮膚瘙癢的化學介質(zhì)：血液透析患者皮膚病變尿毒癥瘙癢的發(fā)病機制內(nèi)環(huán)境紊亂氮質(zhì)代謝產(chǎn)物：對皮膚的刺激、使皮脂腺及汗腺萎縮，皮膚角化層水份減少，使皮膚出現(xiàn)不同程度的干燥、脫屑而引起瘙癢。血漿組胺水平增高；電解質(zhì)紊亂：活檢發(fā)現(xiàn)尿毒癥瘙癢患者皮膚鈣、磷、鎂含量增高，而紫外線照射后，不僅可以緩解瘙癢，且皮膚磷含量明顯下降。繼發(fā)性甲狀旁亢：可致高鈣血癥、刺激皮膚肥大細胞釋放組胺。2微球蛋白潴留，可導致周圍神經(jīng)病變。 血液透析患者皮膚病變及處理策略 pp

6、t課件10尿毒癥瘙癢的發(fā)病機制內(nèi)環(huán)境紊亂血液透析患者皮膚病變及處理策尿毒癥瘙癢的發(fā)病機制 免疫炎癥假說 尿毒癥瘙癢患者血清中的C反應蛋白、IL-6、輔助T淋巴細胞等炎癥指標較無瘙癢者增加，提示存在炎癥狀態(tài)。有研究應用沙利度胺和他克莫司等免疫抑制劑治療，可以明顯減輕患者的瘙癢癥狀。血中阿片樣物質(zhì)增加 阿片樣物質(zhì)是一類中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)，與皮膚瘙癢的感覺傳導密切相關。周圍神經(jīng)病變 合并皮膚瘙癢的尿毒癥患者，約63.8%存在周圍神經(jīng)病變，如深、淺感覺障礙、不寧腿綜合征、肌力減退等癥狀。血液透析患者皮膚病變及處理策略 ppt課件11尿毒癥瘙癢的發(fā)病機制 免疫炎癥假說血液透析患者皮膚病變及處尿毒癥瘙

7、癢的發(fā)病機制血液透析過敏因素：肝素、軟化管路的增塑劑、消毒劑如環(huán)氧乙烷、膠布、絡合碘等可刺激透析患者皮膚肥大細胞增殖，釋放組胺，誘發(fā)皮膚瘙癢。透析膜可以活化補體，使補體激活產(chǎn)物C3a、C4a、C5a增多,激活肥大細胞和嗜堿性粒細胞釋放組胺透析用水不純，導致尿毒癥患者微炎癥狀態(tài)透析液中的鈣、鎂離子 血液透析患者皮膚病變及處理策略 ppt課件12尿毒癥瘙癢的發(fā)病機制血液透析血液透析患者皮膚病變及處理策略尿毒癥瘙癢的臨床后果影響睡眠，導致患者焦慮、抑郁 Ronald L. et al.Pruritus in haemodialysis patients: international results

8、from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 34953505 血液透析患者皮膚病變及處理策略 ppt課件13尿毒癥瘙癢的臨床后果影響睡眠，導致患者焦慮、抑郁Ronal尿毒癥瘙癢的臨床后果 是死亡率增加的獨立危險因素Ronald L. et al.Pruritus in haemodialysis patients: international results from the Dialysis Outcomes and Practice Pat

9、terns Study (DOPPS) Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 34953505 血液透析患者皮膚病變及處理策略 ppt課件14尿毒癥瘙癢的臨床后果 是死亡率增加的獨立危險因素Rona尿毒癥瘙癢的臨床后果反復搔抓導致皮膚病變：結(jié)節(jié)性癢疹，苔蘚樣病變、繼發(fā)感染 血液透析患者皮膚病變及處理策略 ppt課件15尿毒癥瘙癢的臨床后果反復搔抓導致皮膚病變：結(jié)節(jié)性癢疹，苔蘚尿毒癥瘙癢的臨床評分視覺模擬評分（VAS）方法是使用長約 10cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，分別代表無瘙癢和難以忍受的瘙癢，將有刻度的一面背向患者，

10、患者根據(jù)自身瘙癢的程度，滑動標尺，醫(yī)生根據(jù)標尺所在位置予以評分。血液透析患者皮膚病變及處理策略 ppt課件16尿毒癥瘙癢的臨床評分視覺模擬評分（VAS）方法是使用長約 尿毒癥瘙癢的臨床處理原因分析透析是否充分，尿素清除指標spKTV 1.2有無高鈣、高磷血癥有無高PTH血癥是否存在過敏因素， 血清IGE水平是否存在其他瘙癢性皮膚疾病 血液透析患者皮膚病變及處理策略 ppt課件17尿毒癥瘙癢的臨床處理原因分析透析是否充分，尿素清除指標sp尿毒癥瘙癢的臨床處理基礎治療充分血液透析， 使 spKTV 達1.2-1.4采用生物相容性好的透析膜高通量血液透析、血液濾過、血液灌流 降低透析液鈣、鎂離子濃度

11、低溫透析等控制鈣磷水平、治療繼發(fā)性甲旁亢血液透析患者皮膚病變及處理策略 ppt課件18尿毒癥瘙癢的臨床處理基礎治療血液透析患者皮膚病變及處理策略 尿毒癥瘙癢的臨床處理局部治療： 忌用堿性肥皂，可采用嬰兒沐浴露，避免皮膚刺激 皮膚潤滑劑（不含香水及其他 添加劑）可以提高角質(zhì)層的水合作用月見草油 （富含 - 亞麻酸等必需脂肪酸）、魚油、橄欖油、紅 花油外用0.025%辣椒素軟膏。辣椒辣素通過消耗C型感覺神經(jīng)末梢的P物質(zhì)蓄積來緩解瘙癢。 0.03%他克莫司軟膏：抑制IL-2的產(chǎn)生，治療難治性皮膚瘙癢。血液透析患者皮膚病變及處理策略 ppt課件19尿毒癥瘙癢的臨床處理局部治療：血液透析患者皮膚病變及處

12、理策略物理治療 中波紫外線療法，波長280-315nm，每周全身照射3次。 桑拿?。和ㄟ^刺激汗腺分泌汗液對抑制瘙癢有一定作用。 針灸治療 睡前溫水洗浴 中藥洗浴 如艾葉水血液透析患者皮膚病變及處理策略 ppt課件20物理治療血液透析患者皮膚病變及處理策略 ppt課件20藥物治療加巴噴?。菏且环N用于抗驚厥的-氨基丁酸類似物。每次透析后給予100-300mg，能顯著減輕瘙癢程度，但應注意其神經(jīng)毒性，如眩暈、嗜睡、昏睡，應從100mg低劑量開始使用。是目前唯一有循證醫(yī)學依據(jù)的治療尿毒癥瘙癢癥的藥物。 普瑞巴林：是加巴噴丁同類藥物，適用于不能耐受加巴噴丁的患者。75mg 每周3次，透析后給藥。 阿片受

13、體拮抗藥：納曲酮等，有一定療效。抗組胺藥：如撲爾敏、酮替芬、西替利嗪、阿司咪唑、氯雷他定等，療效并不理想。 血液透析患者皮膚病變及處理策略 ppt課件21藥物治療血液透析患者皮膚病變及處理策略 ppt課件21藥物治療 5-HT3受體拮抗劑：研究表明托烷司瓊、昂丹司瓊療效并不滿意，但格拉司瓊可以減輕尿毒癥瘙癢癥狀。 白三烯受體拮抗劑：孟魯司特 鎮(zhèn)靜催眠藥（如氯硝西泮、阿普唑侖） 口服活性炭 沙利度胺血液透析患者皮膚病變及處理策略 ppt課件22藥物治療血液透析患者皮膚病變及處理策略 ppt課件22小 結(jié)尿毒癥瘙癢癥，在維持性血液透析患者中發(fā)病率高，影響患者的主觀舒適度、導致患者焦慮、抑郁等情緒障

14、礙，是透析患者死亡率增加的獨立危險因素。 臨床處理包括基礎治療、局部治療、藥物治療等綜合治療措施。 加巴噴丁是目前治療尿毒癥瘙癢癥明確有效的藥物之一。血液透析患者皮膚病變及處理策略 ppt課件23小 結(jié)尿毒癥瘙癢癥，在維持性血液透析患者中發(fā)病率高，影響鈣化防御calciphylaxis血液透析患者皮膚病變及處理策略 ppt課件24鈣化防御calciphylaxis血液透析患者皮膚病變及處概述鈣化防御(calciphylaxis又稱鈣性尿毒癥性小動脈病(calcific uremic arteriolopathy, CUA)：以皮下脂肪層和真皮層小血管鈣化阻塞為特征的一種少見、但致死性的血管鈣化

15、性疾病；可以導致劇烈疼痛及缺血性皮膚壞死。預后不佳：確診后生存時間基本小于1年。 尿毒癥患者存在很高比例的骨外鈣化，如心臟、血管鈣化，但鈣化防御不是普通的血管鈣化。Sagar U. Nigwekar et al .Calciphylaxis.N Engl J Med.2018 May 3;378(18):1704-1714血液透析患者皮膚病變及處理策略 ppt課件25概述鈣化防御(calciphylaxis又稱鈣性尿毒癥性小鈣化防御(calciphylaxis）歷史1961年，Selye首次提出鈣化防御的概念Cutaneous calcification 進展性皮膚鈣化 鈣化防御calciph

16、ylaxisPhylactic reaction 逐漸適應的防御反應血液透析患者皮膚病變及處理策略 ppt課件26鈣化防御(calciphylaxis）歷史1961年，Se鈣化防御(calciphylaxis）歷史1968年，anderson等首次報道1例尿毒癥患者發(fā)生鈣化防御。1998年，Coates等發(fā)現(xiàn)本綜合征與患者血管壁的鈣沉積有關，且多見于尿毒癥，因此命名為鈣性尿毒癥性小動脈病calcific uremic arteriolopathy, CUA 。 但是鈣化防御的發(fā)病不僅見于尿毒癥患者，也可出現(xiàn)在急性腎損傷、慢性腎臟病早期、腎移植患者或某些腎功能正常的患者，因此目前認為鈣化防御的命

17、名比鈣性尿毒癥性小動脈病更為合適。血液透析患者皮膚病變及處理策略 ppt課件27鈣化防御(calciphylaxis）歷史1968年，an尿毒癥患者鈣化防御的年發(fā)病率： 德國：4/10000 日本：1/10000 美國：35/10000好發(fā)于50-70歲患者，女男，60-70%為女性患者。 近年來發(fā)病率有所增加，可能原因為不規(guī)范應用含鈣磷結(jié)合劑或活性維生素D，也可是醫(yī)務人員對該疾病的認知度提高。Sagar U. Nigwekar et al .Calciphylaxis.N Engl J Med.2018 May 3;378(18):1704-1714血液透析患者皮膚病變及處理策略 ppt課件

18、28尿毒癥患者鈣化防御的年發(fā)病率：Sagar U. Nigwek鈣化防御的危險因素終末期腎病女性肥胖糖尿病高鈣血癥高磷血癥 高PTH血癥 無動力性骨病 堿性磷酸酶升高 維生素k缺乏 肝膽疾病 血栓形成傾向自身免疫疾病低蛋白血癥 轉(zhuǎn)移癌 基因多態(tài)性 鋁暴露 皮膚創(chuàng)傷 反復低血壓 體重快速減輕 暴露于紫外線 POEMS綜合征藥物（華法林、鈣劑、維生素D、鐵等）血液透析患者皮膚病變及處理策略 ppt課件29鈣化防御的危險因素終末期腎病自身免疫疾病血液透析患者皮膚病變鈣化防御發(fā)病機理可能機理：危險因素的存在：高血鈣、高血磷和鈣磷乘積升高 高pth血癥等鈣化促發(fā)因素與于鈣化抑制因素失衡 促發(fā)因素：骨形成

19、蛋白2（BMP2）、骨形成蛋白4（BMP4）、血管內(nèi)皮生長因子A(VEGF-A) 抑制因素：依賴維生素K羧化的基質(zhì)GLA蛋白（MGP） 胎球蛋白A 焦磷酸鹽 骨形成蛋白7 （BMP7） 創(chuàng)傷、針刺、低血壓等觸發(fā)因素血液透析患者皮膚病變及處理策略 ppt課件30鈣化防御發(fā)病機理可能機理：血液透析患者皮膚病變及處理策略 鈣化防御發(fā)病機理血液透析患者皮膚病變及處理策略 ppt課件31鈣化防御發(fā)病機理血液透析患者皮膚病變及處理策略 ppt課件臨 床 表 現(xiàn) 疼痛性缺血性皮膚病變早期：皮膚硬結(jié)、紫癜或網(wǎng)狀青斑伴劇烈疼痛或觸覺過敏血液透析患者皮膚病變及處理策略 ppt課件32臨 床 表 現(xiàn) 疼痛性缺血性皮

20、膚病變血液透析患者皮膚病變及處臨 床 表 現(xiàn) 疼痛性缺血性皮膚病變 晚期：伴焦痂形成的潰瘍，組織壞死、指端壞疽，繼發(fā)敗血癥血液透析患者皮膚病變及處理策略 ppt課件33臨 床 表 現(xiàn) 疼痛性缺血性皮膚病變血液透析患者皮膚病變及處臨 床 表 現(xiàn) 內(nèi)臟缺血性病變 腸道：腹痛、腸壞死 胰腺：胰腺炎 心?。盒募p傷 骨骼?。杭∪馓弁?血液透析患者皮膚病變及處理策略 ppt課件34臨 床 表 現(xiàn) 內(nèi)臟缺血性病變血液透析患者皮膚病變及處理策略臨 床 表 現(xiàn) 影像學檢查 骨外小血管鈣化血液透析患者皮膚病變及處理策略 ppt課件35臨 床 表 現(xiàn) 影像學檢查血液透析患者皮膚病變及處理策略 臨 床 表 現(xiàn) 組織

21、病理 皮下脂肪組織及真皮層小血管鈣化、血管內(nèi)膜纖維增生、微血管血栓形成、脂肪組織壞死、間隔性脂膜炎血液透析患者皮膚病變及處理策略 ppt課件36臨 床 表 現(xiàn) 組織病理血液透析患者皮膚病變及處理策略 p臨床分類中央型：好發(fā)于富含脂肪組織的區(qū)域，如乳房、腹部、大腿、等。血液透析患者皮膚病變及處理策略 ppt課件37臨床分類中央型：血液透析患者皮膚病變及處理策略 ppt課件臨 床 分類外周型：累計肢體末端、陰莖血液透析患者皮膚病變及處理策略 ppt課件38臨 床 分類外周型：血液透析患者皮膚病變及處理策略 ppt診 斷 典型的皮膚損害是診斷鈣化防御的主要線索典型的皮膚損害，存在高危因素、高PTH血

22、癥、高血鈣、高血磷、高鈣磷乘積4.52(mmol/L)2,或55(mg/L)2，影像學提示血管鈣化即可作出臨床診斷。 不典型病例，需行皮膚細針穿刺活檢。需排除其他引起鈣化防御樣皮損的疾病血液透析患者皮膚病變及處理策略 ppt課件39診 斷 典型的皮膚損害是診斷鈣化防御的主要線索血液透鈣化防御的治療 疼痛管理：通?；颊咛弁磩×?，鴉片類止痛藥可能效果不佳，需同時應用加巴噴丁、氯胺酮、脊髓麻醉。加強心理護理，防自殺行為創(chuàng)面處理:清除滲出及壞死組織，預防感染高壓氧治療處理蛋白能量消耗（PEW），糾正低蛋白血癥血液透析患者皮膚病變及處理策略 ppt課件40鈣化防御的治療 疼痛管理：通?；颊咛弁磩×?，鴉片

23、類止痛藥可能鈣化防御的治療 清除危險因素： 糾正鈣磷代謝紊亂:血清磷1.78mmol/L,血鈣2.37mmol/L,鈣磷乘積4.52(mmol/L)2。 停用活性維生素D，鈣劑，含鈣磷結(jié)合劑 低鈣透析液：采用低鈣透析液(鈣濃度 1.25mmol/L) 延長透析時間、增加透析頻率 治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進 西那卡塞、甲狀旁腺切除術 停用華法林 避免同一部位反復皮下注射。血液透析患者皮膚病變及處理策略 ppt課件41鈣化防御的治療 清除危險因素：血液透析患者皮膚病變及處理策略鈣化防御的藥物治療硫代硫酸鈉(sodium thiosulfate,STS)： 2004年首次報道用STS來治療鈣化防御。

24、依據(jù)：硫代硫酸鈉可以治療鈣性尿路結(jié)石、腫瘤鈣化、腎臟鈣化機理：與鈣螯合，形成小分子硫代硫酸鈣，其血液中溶解度是鈣鹽的25010萬倍，從而容易被透析清除；促使、增加已經(jīng)沉積在血管壁的鈣鹽溶解硫代硫酸鈉具有抗氧化作用誘導血管內(nèi)皮細胞一氧化氮的合成，因此具有血管舒張功能抑制脂肪細胞誘導的血管平滑肌細胞鈣化血液透析患者皮膚病變及處理策略 ppt課件42鈣化防御的藥物治療硫代硫酸鈉(sodium thiosulf硫代硫酸鈉治療鈣化防御的臨床研究(74例)Sagar U. Nigwekar et al. Sodium Thiosulfate Therapy for Calcific Uremic Arte

25、riolopathy Clin J Am Soc Nephrol 8: 11621170, 2013. 血液透析患者皮膚病變及處理策略 ppt課件43硫代硫酸鈉治療鈣化防御的臨床研究(74例)Sagar U. 劑量：生理鹽水 100ml+硫代硫酸鈉12.5-25g iv gtt tiw，每次透析最后30-60分鐘內(nèi)輸注。療程：有效者2周內(nèi)疼痛明顯緩解, 炎癥逐漸消退、潰瘍愈合，部分患者用藥達1年。副作用：容量負荷加重、低鈣血癥、QT間期延長、低血壓、惡心、嘔吐、代謝性酸中毒等。用法及療程血液透析患者皮膚病變及處理策略 ppt課件44劑量：生理鹽水 100ml+硫代硫酸鈉12.5-25g iv二

26、磷酸鹽（bisphosphonates） 2004年首次報道二磷酸鹽能夠有效治療鈣化防御，可能機理：增加骨保護素、抑制NF-B途徑,抑制破骨細胞活性，從而抑制骨吸收、抑制骨的高轉(zhuǎn)運；降低鈣磷水平；抑制堿性磷酸酶活性，減少鈣化；抑制磷的轉(zhuǎn)運、鈣磷結(jié)晶的形成； 抗炎效應。Monney P et al. Rapidimprovementofcalciphylaxisafter intravenous pamidronate therapy in a patient with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant.2004 Aug;19(8):2130-2.Ross EA. Evolution of treatment strategies forcalciphylaxis. Am J Nephrol.2011;34(5):460-7鈣化防御的藥物治療血液透析患者皮膚病變及處理策略 ppt課件45二磷酸鹽（bisphosphonates）鈣化防御的藥物治鈣化防御的藥物治療Jos-Vicente Torregrosa et al. Clinical management of calcific uremic arteriolopathy before and afte