創(chuàng)傷多發(fā)性的診療原則培訓(xùn)課件

1、創(chuàng)傷多發(fā)性的診療原則創(chuàng)傷多發(fā)性的診療原則一. 概論二.多發(fā)性創(chuàng)傷的定義和發(fā)生率三.多發(fā)性創(chuàng)傷的臨床特點(diǎn)四.多發(fā)性創(chuàng)傷的臨床診斷五.多發(fā)性創(chuàng)傷的臨床治療內(nèi)容提要?jiǎng)?chuàng)傷多發(fā)性的診療原則2一. 概論內(nèi)容提要?jiǎng)?chuàng)傷多發(fā)性的診療原則2創(chuàng)傷救治系統(tǒng)的三個(gè)階段院前搶救院內(nèi)救治康復(fù)治療信息中心創(chuàng)傷手術(shù)室手術(shù)室事故現(xiàn)場(chǎng)創(chuàng)傷急救室ICU康復(fù)中心留觀室?？撇》縿?chuàng)傷多發(fā)性的診療原則3創(chuàng)傷救治系統(tǒng)的三個(gè)階段院前搶救院內(nèi)救治康復(fù)治療信息中心創(chuàng)傷手院前搶救（prehospital trauma life support,PHTLS ) （一）負(fù)責(zé)院前搶救的人員 （Emergency medical technician,EMT

2、) 急救人員應(yīng)盡快到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，解脫傷員，使之免受進(jìn)一步損傷，快速評(píng)價(jià)危重傷員，發(fā)現(xiàn)危及生命的緊急情況，認(rèn)識(shí)缺氧癥及休克，進(jìn)行心肺復(fù)蘇（CPR），穩(wěn)定病情，迅速運(yùn)送到就近有條件的醫(yī)院進(jìn)行救治。一.概論創(chuàng)傷多發(fā)性的診療原則4院前搶救（prehospital trauma life sA.氣道情況(airway): 判斷氣道是否通暢，有無(wú)呼吸道梗阻。B.呼吸情況（breathing): 呼吸是否正常， 特別注意張力性氣胸和連枷胸的存在。C.循環(huán)情況(circulation): 血壓的估計(jì)和控制大出血。 （二）院前搶救的任務(wù)和步驟1.快速評(píng)價(jià)危重傷員及時(shí)應(yīng)急處理創(chuàng)傷多發(fā)性的診療原則5A.氣道情況(a

3、irway): （二）院前搶救的任務(wù)和步D.神經(jīng)系統(tǒng)障礙（disability):觀察瞳孔， 對(duì)光反射，估計(jì)昏迷指數(shù)（GCS）。E.充分暴露（exposure):充分暴露受傷部位，3.迅速送到有條件的醫(yī)院。2.處理休克與缺氧創(chuàng)傷多發(fā)性的診療原則6D.神經(jīng)系統(tǒng)障礙（disability):觀察瞳孔，3.迅速創(chuàng)傷指數(shù)（trauma index,TI)創(chuàng)傷指數(shù) 1 3 4 6 部位 四肢 軀背 胸腹 頭頸損傷方式 切割傷、 刺傷 鈍挫傷 彈道傷 循環(huán) 正常 Bp13.6kPa Bp100次/min P140次/min神志 倦睡 嗜睡 半昏迷 昏迷呼吸 胸痛 呼吸困難 發(fā)紺 呼吸暫停指數(shù) 0-7為輕度

4、損傷；指數(shù) 18為重度損傷8-18為中度損傷； (三）評(píng)價(jià)傷情嚴(yán)重性的方法創(chuàng)傷多發(fā)性的診療原則7創(chuàng)傷指數(shù)（trauma index,TI)創(chuàng)傷指數(shù) 院內(nèi)搶救（hospital life support,HLS)（一）.急診室（emergency room,ER) 主要任務(wù)是對(duì)傷員進(jìn)行初期評(píng)價(jià)、復(fù)蘇及 二期評(píng)價(jià)。（二）.加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室（intensive care unit,ICU) 是創(chuàng)傷救治系統(tǒng)中院內(nèi)搶救的重要環(huán)節(jié)，主要任務(wù)是進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇；維持生命器官的功能，以爭(zhēng)取時(shí)間，對(duì)原發(fā)創(chuàng)傷進(jìn)行特殊性治療。 創(chuàng)傷多發(fā)性的診療原則8院內(nèi)搶救（hospital life support,HLS康復(fù)治療（re

5、habilitation) 指導(dǎo)病人康復(fù)，促進(jìn)功能恢復(fù)， “發(fā)生在一瞬間，恢復(fù)需長(zhǎng)時(shí)間?！保ㄈ?創(chuàng)傷手術(shù)室 （trauma operation) 對(duì)危及生命的多發(fā)性創(chuàng)傷，常需在創(chuàng)傷手術(shù)室完成確定性的救命手術(shù)，以提高救治成功率。創(chuàng)傷多發(fā)性的診療原則9康復(fù)治療（rehabilitation) 指導(dǎo)病人康復(fù)二.多發(fā)性創(chuàng)傷的定義和發(fā)生率 定義： 多發(fā)性創(chuàng)傷系指在同一致傷因素作用下，人體同時(shí)或相繼遭受兩個(gè)以上解剖部位的嚴(yán)重創(chuàng)傷者。發(fā)生率： 四肢 75% 頭54% 胸 30.8% 腹29.7% 骨盆 28.8% 泌尿系統(tǒng) 21.6%創(chuàng)傷多發(fā)性的診療原則10二.多發(fā)性創(chuàng)傷的定義和發(fā)生率 定義： 創(chuàng)傷多發(fā)性

6、的診療原則危重多發(fā)性創(chuàng)傷的形成條件1.頭顱傷 顱骨骨折，伴有昏迷、半昏迷的 顱內(nèi)血腫、腦挫傷、顱面部骨折。2.頸部外傷 頸部外傷伴大血管損傷、血腫、 頸椎損傷。3. 胸部外傷 多處多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑亍?肺挫傷、縱隔、心、大血管和 氣管損傷、膈肌破裂。創(chuàng)傷多發(fā)性的診療原則11危重多發(fā)性創(chuàng)傷的形成條件1.頭顱傷 顱骨骨折，伴有4. 腹部損傷 腹內(nèi)出血、內(nèi)臟傷 、 腹膜后大血腫5. 泌尿生殖系統(tǒng)損傷 腎破裂、膀胱破裂、 子宮破裂、尿道斷裂、陰道破裂6. 骨盆骨折伴有休克7. 脊椎骨折伴有神經(jīng)系統(tǒng)損傷8. 上肢、肩胛骨、長(zhǎng)骨干骨折。9. 下肢長(zhǎng)骨干骨折10. 四肢廣泛撕脫傷創(chuàng)傷多發(fā)性的診療原則124

7、. 腹部損傷 腹內(nèi)出血、內(nèi)臟傷 、創(chuàng)傷多發(fā)性的診療原則1三. 多發(fā)性創(chuàng)傷的特點(diǎn)（一）.應(yīng)急反應(yīng)嚴(yán)重，傷情變化快，死亡率高。（二）.傷勢(shì)重，休克發(fā)生率高（三）.嚴(yán)重低氧血癥。（四）.漏診率高。（五）.創(chuàng)傷處理的重點(diǎn)容易發(fā)生矛盾。（六）.傷后并發(fā)癥和感染發(fā)生率高。創(chuàng)傷多發(fā)性的診療原則13三. 多發(fā)性創(chuàng)傷的特點(diǎn)（一）.應(yīng)急反應(yīng)嚴(yán)重，傷情變化快，死四.多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷 （一）.對(duì)危重多發(fā)傷的初步觀察 重傷員到達(dá)急診室后，就診醫(yī)生應(yīng)注意傷員的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、體位、出血、傷肢姿態(tài)、有無(wú)大小便失禁、衣服撕裂、血跡和嘔吐物等情況。這些征象，可以立即提供傷員的全身情況及生命的致命傷及其部位，為應(yīng)采

8、取那些緊急搶救措施提供重要依據(jù)。創(chuàng)傷多發(fā)性的診療原則14四.多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷 （一）.對(duì)危重多發(fā)傷的初步觀察創(chuàng)傷多發(fā) （二）對(duì)危重多發(fā)傷的早期檢查 早期檢查的主要對(duì)象是致命傷。首先要檢查呼吸道、出血、和休克三個(gè)方面。 牢記： “CRASH PLAN”C=cardiac, R=respiratory, A=abdomen, S=spine, H=head, P=pelvis, L=limbs, A=arteries, N=nerves,創(chuàng)傷多發(fā)性的診療原則15 （二）對(duì)危重多發(fā)傷的早期檢查創(chuàng)傷多發(fā)性的診療原則15 (三）.進(jìn)一步診斷檢查 1.病史采集：詳細(xì)詢問(wèn)受傷史，分析受傷機(jī)理，了解傷后出現(xiàn)的

9、癥狀，以及現(xiàn)場(chǎng)處理的方式、方法等，對(duì)診斷均有重要意義。 2.體格檢查：全面、反復(fù)的各部位及系統(tǒng)的檢查，取得一個(gè)較完整的體檢記錄，可按下做順序體檢記錄。勿使遺漏：創(chuàng)傷多發(fā)性的診療原則16 (三）.進(jìn)一步診斷檢查創(chuàng)傷多發(fā)性的診療原則161.一般情況： 意識(shí)狀態(tài)、呼吸、脈搏、 血壓、病人體位、顏色和氣味。2.頭部：觸摸頭皮和顱骨（血腫、骨摩擦音），檢查耳、鼻有無(wú)出血及腦脊液流出，有無(wú)眼眶血腫、結(jié)膜出血。多發(fā)傷中顱腦外傷的檢查與診斷最主要的是觀察傷員的意識(shí)水平、瞳孔反射及一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙等。創(chuàng)傷多發(fā)性的診療原則171.一般情況：2.頭部：觸摸頭皮和顱骨（血腫、骨摩擦音），檢創(chuàng)傷多發(fā)性的診療原則培訓(xùn)課件

10、 3. 胸部 多發(fā)傷中胸部外傷早期診斷主要依靠物理學(xué)檢查。胸部外傷的特點(diǎn)是體征明顯，視診時(shí)要注意有無(wú)反常呼吸運(yùn)動(dòng)及胸壁塌陷。開(kāi)放傷口的部位及大小，小的傷口容易引起吸吮性張力性氣胸，大的傷口容易引起縱隔撲動(dòng)。創(chuàng)傷多發(fā)性的診療原則19 3. 胸部 多發(fā)傷中胸部外傷早期診斷主要依靠物理學(xué)檢 觸診肋骨骨折的診斷要比胸部X線檢查及時(shí)準(zhǔn)確，同時(shí)注意有無(wú)皮下氣腫，特別是頸部皮下有無(wú)念發(fā)音，如有，常提示有食管破裂或氣管或支氣管破裂； 叩診及聽(tīng)診可發(fā)現(xiàn)有無(wú)肺不張，血?dú)庑氐取Ｐ厍淮┐虒?duì)血?dú)庑氐脑\斷迅速、簡(jiǎn)單而可靠，應(yīng)列為胸部傷疑有血?dú)庑卣叩某Ｒ?guī)檢查方法。 對(duì)多發(fā)傷伴有胸骨骨折、連枷胸、左側(cè)前第4及第5肋骨骨折，加

11、之胸前區(qū)劇痛和心悸時(shí)，要高度警惕心臟挫傷。創(chuàng)傷多發(fā)性的診療原則20 觸診肋骨骨折的診斷要比胸部X線檢查及時(shí)準(zhǔn)腹部 多發(fā)傷中有腹部外傷時(shí)較單純腹腔內(nèi)臟損傷診斷困難，多發(fā)傷傷員如有腹部損傷的可疑，則外傷史及腹部物理學(xué)檢查仍是外科醫(yī)生作出判明傷情的重要手段。腹腔穿刺或腹腔灌洗是當(dāng)今診斷閉合性腹部外傷尤其是診斷多發(fā)傷的腹內(nèi)損傷的最適用的方法。 腹部外傷診斷的關(guān)鍵，是決定是否需要剖腹探查，而不是確定哪個(gè)臟器損傷。另外，對(duì)多發(fā)傷中腹部外傷的傷員，必須常規(guī)作直腸指診，目的是檢查直腸內(nèi)出血及直腸損傷。B超、CT掃描對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器破裂及腹膜后血腫可以清楚顯示出來(lái)。創(chuàng)傷多發(fā)性的診療原則21腹部 多發(fā)傷中有腹部外傷時(shí)

12、較單純腹腔內(nèi)臟損傷診斷困難，多泌尿系統(tǒng) 多發(fā)傷中的血尿是診斷泌尿系統(tǒng)損傷的重要依據(jù)，約有80%出現(xiàn)不同程度肉眼或鏡下血尿。要注意腰部淤血斑、壓痛及腰大肌刺激癥狀。 膀胱破裂多有下腹部壓痛及腹膜刺激征，直腸指診可有廣泛壓痛。尿道出現(xiàn)血液及尿道口血跡，可以判斷是尿道損傷。導(dǎo)尿是簡(jiǎn)單而實(shí)用的診斷方法。創(chuàng)傷多發(fā)性的診療原則22泌尿系統(tǒng) 創(chuàng)傷多發(fā)性的診療原則22 6.骨盆 骨盆骨折本身容易查出，主要表現(xiàn)為骨盆變形，恥骨聯(lián)合、髂翼部壓痛。對(duì)會(huì)陰部淤血斑、血腫，撕脫傷或陰道出血，都要疑有骨盆骨折。多發(fā)傷中的骨盆骨折常伴有腹腔內(nèi)臟損傷、膀胱破裂、尿道損傷。早期檢查應(yīng)將直腸、陰道指診及導(dǎo)尿列為常規(guī)。骨盆骨折的精

13、確診斷主要是X線檢查。創(chuàng)傷多發(fā)性的診療原則23 6.骨盆創(chuàng)傷多發(fā)性的診療原則23 7. 四肢 四肢骨折大多有明顯的臨床癥狀和體征，X線檢查可得出明確的診斷。為減輕傷員上肢的疼痛和預(yù)防血管、神經(jīng)的再損傷，檢查時(shí)首先應(yīng)用夾板對(duì)傷肢作臨時(shí)固定。創(chuàng)傷多發(fā)性的診療原則24 7. 四肢 創(chuàng)傷多發(fā)性的診療原則24（四）.多發(fā)傷的再評(píng)估 多發(fā)傷是一種變化多端的動(dòng)態(tài)損傷，經(jīng)過(guò)全身系統(tǒng)檢查得出的初期估計(jì)多不夠全面。 原因： 1.有些深部而隱藏的損傷在初查時(shí)其 體征還不明顯； 2.繼發(fā)性損傷的發(fā)生； 3.外傷后果和其他應(yīng)急反應(yīng)的動(dòng)態(tài)表現(xiàn)； 4.對(duì)治療的反應(yīng)。創(chuàng)傷多發(fā)性的診療原則25（四）.多發(fā)傷的再評(píng)估創(chuàng)傷多發(fā)性的

14、診療原則25 再評(píng)估的重要內(nèi)容：腹膜后內(nèi)臟的損傷隱性大出血軀干軟組織損傷合并鄰近內(nèi)臟破裂創(chuàng)傷多發(fā)性的診療原則26 再評(píng)估的重要內(nèi)容：創(chuàng)傷多發(fā)性的診療原則26五. 多發(fā)性損傷的治療 處理多發(fā)性損傷的首要任務(wù)是保全患者的生命，減少殘廢，防止傷情惡化。經(jīng)全面檢查后，要對(duì)各部位的創(chuàng)傷及其嚴(yán)重性迅速作出判斷，找出當(dāng)時(shí)對(duì)患者生命威脅最大的創(chuàng)傷，安排好各部位創(chuàng)傷處理的順序，使需要優(yōu)先處理的創(chuàng)傷確實(shí)獲得優(yōu)先。創(chuàng)傷多發(fā)性的診療原則27五. 多發(fā)性損傷的治療創(chuàng)傷多發(fā)性的診療原則27 （一）.多發(fā)性創(chuàng)傷的急救 對(duì)危重多發(fā)傷傷員的急救，必須迅速、準(zhǔn)確、有效。以迅速對(duì)傷情作出判斷，進(jìn)行有效的復(fù)蘇處理。危重多發(fā)傷搶救的程

15、序和計(jì)劃的內(nèi)容是： VIPC 創(chuàng)傷多發(fā)性的診療原則28 （一）.多發(fā)性創(chuàng)傷的急救創(chuàng)傷多發(fā)性的診療原則28 V=ventilation 要求保持呼吸道通暢及充分通氣代氧。在處理多發(fā)傷，尤其是頭、頸、胸部的傷員時(shí)，維持呼吸道通暢必須占最優(yōu)先的地位。對(duì)顱腦外傷昏迷，及時(shí)清除口腔血塊、嘔吐物、痰及分泌物，即刻作氣管內(nèi)插管，迅速清吸下呼吸道后，用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。對(duì)頜面部外傷、頸椎外傷、喉部外傷，應(yīng)早期做環(huán)甲膜切開(kāi)或氣管切開(kāi)術(shù)。創(chuàng)傷多發(fā)性的診療原則29 V=ventilation 創(chuàng)傷多發(fā)性的診療原則29I=infusion 輸液、輸血、擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液。 P=pulsation 對(duì)心功能的監(jiān)測(cè)。

16、嚴(yán)重多發(fā)傷休克的另 一個(gè)特點(diǎn)是低血容量休克和心源性休克同 時(shí)存在。 C=control bleeding 在多發(fā)性創(chuàng)傷搶救中緊急控制明顯或隱蔽 性的出血。創(chuàng)傷多發(fā)性的診療原則30I=infusion 創(chuàng)傷多發(fā)性的診療原則30 （二）.多發(fā)性創(chuàng)傷的手術(shù)治療 危重多發(fā)性創(chuàng)傷的手術(shù)處理是創(chuàng)傷治療中的決定性措施，其重要性可與復(fù)蘇相提并論。手術(shù)控制出血是最有效的復(fù)蘇措施。有些危及生命的多發(fā)性創(chuàng)傷常需在創(chuàng)傷手術(shù)室完成救命手術(shù)。創(chuàng)傷多發(fā)性的診療原則31 （二）.多發(fā)性創(chuàng)傷的手術(shù)治療創(chuàng)傷多發(fā)性的診療原則31 1.腹內(nèi)大血管或?qū)嵸|(zhì)性臟器損傷出血。2.骨盆粉碎性骨折，腹膜后血腫進(jìn)行性增大， 伴休克。3.腹部多器官

17、損傷伴胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷者和股骨 粉碎性骨折。4.心臟外傷、心包填塞者。5.多發(fā)傷搶救過(guò)程中心搏驟停，胸外心臟按 壓無(wú)效，需開(kāi)胸?cái)D壓者。急診手術(shù)常見(jiàn)的情況是：急診手術(shù)常見(jiàn)的情況是：創(chuàng)傷多發(fā)性的診療原則32 1.腹內(nèi)大血管或?qū)嵸|(zhì)性臟器損傷出血。急診手術(shù)常見(jiàn)的情況是： 心肺腦復(fù)蘇（CPCR）的步驟 第一階段，基本生命支持（basic life support,BLS): 目的是立即恢復(fù)組織氧和。 1.氣道控制（airway control)解除呼吸道梗阻，用手法和器械保持氣道開(kāi)放； 2.呼吸支持（breathing support):如口對(duì)口呼吸或用各種器械輔助呼吸； 3.循環(huán)支持（circulation support):如控制外出血和胸外按壓等。創(chuàng)傷多發(fā)性的診療原則33 心肺腦復(fù)蘇（CPCR）的步驟 第一階段，基本生命支持（ba 第二階段，進(jìn)一步生命支持（advanced life support,ALS):目的是恢復(fù)血液循環(huán)。4.靜脈通道給藥及各種液體（drugs and flui