醫(yī)療社會保障解析課件

1、第12章 醫(yī)療社會保障公共管理學院 董西明 教授第12章 醫(yī)療社會保障第一節(jié) 醫(yī)療社會保險概述一、醫(yī)療社會保險的定義和特點（一） 定義1.它是指以立法形式通過強制性的規(guī)范或自愿的契約，在一定區(qū)域的一定人群中籌集醫(yī)療保險基金，并為該人群的每一成員公平地分擔；對由于疾病引起的純粹以補償醫(yī)療費用為目的的一個險種，它屬于是社會保險制度的一個分支。 2.國家通過立法，按照強制性社會保險原則和方法，籌集、運用醫(yī)療資金，保證法定范圍內(nèi)的社會成員自然患?。òl(fā)病原因與勞動沒有直接關系）時，平等地獲得適當?shù)尼t(yī)療服務的社會保險制度。第一節(jié) 醫(yī)療社會保險概述3. 與疾病社會保險的關系：聯(lián)系：都是對社會成員患病進行保險

2、，且保險生效以受保者是否患病為依據(jù)。一句話，兩者都是針對疾病風險因素開設的保險項目。區(qū)別：待遇不同。醫(yī)療保險只是報銷醫(yī)療費用。疾病保險還要提供收入補償（也叫疾病津貼、病假工資）。3. 與疾病社會保險的關系：（二） 特點1.醫(yī)療社會保險具有普遍性（保障對象的廣泛性）。因為，疾病風險不是每個人都可回避的。醫(yī)療保險是社會保險體系中覆蓋面最廣、作用最頻繁的險種。原則上覆蓋全體公民。養(yǎng)老、失業(yè)、工傷、生育風險的對象，主要是勞動者。（有人可以不失業(yè)，發(fā)生工傷的概率更小，尤其是男性更不會成為生育保險的對象。）（二） 特點2.醫(yī)療社會保險涉及面廣、具有復雜性（即運行機制的復雜性）。醫(yī)療保險不僅與經(jīng)濟發(fā)展階段、

3、生產(chǎn)力發(fā)展水平有關，還涉及到醫(yī)療服務的需求和供給。為了確?；鸬暮侠硎褂?，醫(yī)療保險還存在著設計必要的制度機制，以便對醫(yī)療服務供需雙方的行為進行合理引導和控制的問題。2.醫(yī)療社會保險涉及面廣、具有復雜性（即運行機制的復雜性）。3.醫(yī)療社會保險具有短期性和經(jīng)常性。疾病的隨機性與突發(fā)性，決定了醫(yī)療保險補償?shù)奶峁?，也只能是短期的、?jīng)常的。這是醫(yī)療保險在財務處理方式上的特征。 （養(yǎng)老、生育）其他項目，則是長期的、可預測的或一次性的。3.醫(yī)療社會保險具有短期性和經(jīng)常性。4.與其他保險項目的關聯(lián)性最強。被保險人享受生育、養(yǎng)老、工傷、失業(yè)保險時，只要發(fā)生疾病、生育、負傷等保險事故，都會同時享受社會醫(yī)療保險。也

4、即：發(fā)生其他保險需求時，同時會發(fā)生醫(yī)療保險需求。4.與其他保險項目的關聯(lián)性最強。5. 保險待遇的差異性大。其他保險項目的待遇，大體上是一致的。醫(yī)療保險待遇標準，主要取決于醫(yī)療費用的實際需求。不同疾病所需的醫(yī)療費用差異較大，因而實際享受的保險待遇也有較大差異。（這一差異并不否認相同疾病的保險待遇標準相對統(tǒng)一性）5. 保險待遇的差異性大。6. 保險目的的非生活性。其他保險目的，一般是保證受保者的基本生活需要。醫(yī)療保險目的，是為受保者提供醫(yī)療費用。保障標準以疾病的醫(yī)療費用需要為依據(jù)，與基本生活需要基本無關。這一非生活性，決定了醫(yī)療保險一般不受受保者的工資水平、社會消費水平的制約，而主要取決于一定時期

5、的醫(yī)療水平。6. 保險目的的非生活性。醫(yī)療保險制度的主要特征是什么？答：醫(yī)療保險作為社會保險的一個項目，具有社會保險的強制性、互濟性、福利性、社會性等基本特征。但由于疾病風險和醫(yī)療服務需求、供給的特殊性，又使醫(yī)療保險與其他社會保險項目有著明顯的區(qū)別。它還具有以下特點：醫(yī)療保險具有普遍性；醫(yī)療保險因涉及面廣而更具復雜性；醫(yī)療保險屬于短期的、經(jīng)常性的保險；醫(yī)療保險是通過醫(yī)療服務和費用補償來實現(xiàn)的；醫(yī)療風險的發(fā)生頻率高，且費用難以控制。 醫(yī)療保險制度的主要特征是什么？（三）社會醫(yī)療保險的實施原則1.社會醫(yī)療保險待遇一般實行機會均等原則凡被保險人符合享受醫(yī)療保險待遇的，應依據(jù)其病傷情況決定治療方案，而

6、不受社會地位、職業(yè)、性別、其他非生理性因素的影響。2.社會醫(yī)療保險基金的實行?？顚Ｓ迷瓌t無論采用何種形式籌集的社會醫(yī)療保險基金，必須確保用于疾病治療，不得挪作它用。3.遵循“危險共同分擔”的保險機理醫(yī)療保險一般實行“共同保險”方式，個人需要負擔一定的醫(yī)療費。（三）社會醫(yī)療保險的實施原則醫(yī)療保險的基本原則是什么？答：醫(yī)療保險的基本原則是：強制性原則；社會共同責任和分擔風險原則；保障性原則；公平與效率相結合原則；醫(yī)療保險基金有效管理原則；政府、單位、個人三方面合理分擔費用原則；收支平衡、略有積累原則；合理償付醫(yī)療費用原則。醫(yī)療保險的基本原則是什么？（四）社會醫(yī)療保險的功能作用1.緩解貧困，促進社會

7、公平：窮人的最大資產(chǎn)是自身的體能，窮人相對容易患病。所以，增強窮人體質(zhì)，可從增加人力資本、減少醫(yī)療支出兩方面增進福利。2.促進經(jīng)濟增長：增進健康可以減少病休，提高工人的生產(chǎn)率；醫(yī)療保健行業(yè)屬于勞動密集型，能吸納大量就業(yè)人口；有些衛(wèi)生投資可改善生存環(huán)境，促進自然資源的利用；刺激有效需求，增加國民儲蓄。3.促進社會進步和國家整體發(fā)展：良好的健康狀況，既是加快發(fā)展的手段，又是人類發(fā)展最根本的目標。（四）社會醫(yī)療保險的功能作用二、醫(yī)療社會保險的產(chǎn)生和發(fā)展1.前資本主義時期：古希臘、古羅馬時代，歐洲就已有了專為貧民、軍人治病的國家公職醫(yī)務人員。中世紀晚期，歐洲的基督教會建立慈善醫(yī)院。2.西歐產(chǎn)業(yè)革命后的

8、民間保險：18世紀末，民間保險逐漸在歐洲發(fā)展起來。自愿性互助行為是現(xiàn)代醫(yī)療保障制度的雛形。手工業(yè)者成立行會組織。工人自發(fā)地籌集資金，用于醫(yī)療費開支。但范圍小、短期性、資金有限，抗風險能力低。二、醫(yī)療社會保險的產(chǎn)生和發(fā)展3.19世紀末開始的社會保險。德國1883年頒布疾病保險法，標志著世界上第一個強制性醫(yī)療保險制度的誕生。4.全面發(fā)展時期的不同模式：（1）以美國1935年社會保險法頒布為標志，社會政策取得了重大進展?！吧鐣Ｕ稀背蔀樯鐣^斗目標，成為公民的基本權利之一。 美國一直保持私人醫(yī)療保險體制。直到1965年，美國才建立了由政府舉辦的老年醫(yī)療保險制度、窮人醫(yī)療救濟制度。2010.3.21美

9、國眾議院以219票贊成，212票反對的投票結果，通過了醫(yī)保改革法案。美國歷史上最大的一項醫(yī)療保健法案在國會眾議院通過，美國正式步入了全民醫(yī)保的時代。-美國全民醫(yī)保誰來買單，2010年03月29日理財周刊。3.19世紀末開始的社會保險。（2） “全民健康保險”（NHI）制度：1944年國際勞工組織通過醫(yī)療服務建議，呼吁各國對公民實行“綜合的、普遍的健康保護”，醫(yī)療費用通過費（稅）形式定期集體（共同）籌集。并明確了社會醫(yī)療保險的若干項基本原則（P218）。加拿大，最初仿效美國，但1957年引入 NHI。（3）另一醫(yī)療保障方式是全民衛(wèi)生服務（NHS）體系，即由政府負責向全民提供醫(yī)療服務，主要通過國家

10、財政支持醫(yī)療費用。這一體制匈牙利1920年首創(chuàng)，蘇聯(lián)1935、新西蘭1938、英國1948年也開始實行。（2） “全民健康保險”（NHI）制度：1944年國際勞工組三、 醫(yī)療社會保險的類型(模式)1.社會醫(yī)療保險：通過國家立法形式強制實施的一種社會保險制度。其醫(yī)療保險基金的籌集方式主要是由雇主和雇員繳納，政府酬情補貼。當參保勞動者及其家屬因病、受傷或生育需要醫(yī)治時，由社會提供醫(yī)療服務和物質(zhì)幫助 。（代表國家有德國、法國、日本）2.國家醫(yī)療保險：也被稱為全民醫(yī)療保險，其醫(yī)療保險資金主要來自稅收，政府通過預算分配方式，將稅收形成的醫(yī)療保險基金有計劃地撥給有關部門或直接撥給公立醫(yī)院，醫(yī)療保險享受對象

11、看病時，基本不需支付費用。因此，國家醫(yī)療保險又稱為免費醫(yī)療保險。（英國）三、 醫(yī)療社會保險的類型(模式)3.社區(qū)合作醫(yī)療保險：又稱為基層醫(yī)療保險、集資醫(yī)療保障制度。它依靠社區(qū)力量，按照風險分擔、互助共濟原則，在社區(qū)范圍內(nèi)多方籌集資金，用以支付參保人及其家庭的醫(yī)療、預防、保健等服務費用的一項綜合性醫(yī)療保健措施。保險對象可以是城市社區(qū)居民，也可以是農(nóng)民。（中國的合作醫(yī)療、泰國的健康保險卡制度）4.儲蓄醫(yī)療保險制：是強制儲蓄保險的一種形式，它通過立法強制勞方或勞資雙方繳費，以雇員的名義建立保健儲蓄賬戶（個人賬戶），用于支付個人及家庭的醫(yī)療費用的醫(yī)療保險制度。（新加坡、馬來西亞、印度尼西亞） 3.社區(qū)

12、合作醫(yī)療保險：又稱為基層醫(yī)療保險、集資醫(yī)療保障制度。5.多元化醫(yī)療保險模式。美國是實行多種醫(yī)療保險模式并存的典型代表。美國多元化醫(yī)療保險模式的特點是：醫(yī)療保險主要通過非營利機構與商業(yè)保險公司來實施市場化經(jīng)營和管理，政府只是負責老年人和貧困者的醫(yī)療保險。醫(yī)療保險費主要由個人和企業(yè)負擔。 5.多元化醫(yī)療保險模式。美國是實行多種醫(yī)療保險模式并存的典型比較不同醫(yī)療保險模式的異同。答：國家醫(yī)療保險也被稱為全民醫(yī)療保險，其醫(yī)療保險資金來自稅收，政府通過預算分配方式，將稅收形成的醫(yī)療保險基金有計劃地撥給有關部門或直接撥給公立醫(yī)院，醫(yī)療保險享受對象看病時，基本上不需支付費用。社會醫(yī)療保險是通過國家立法形式強制

13、實施的一種社會保險制度。社區(qū)合作醫(yī)療保險，又可稱為基層醫(yī)療保險和集資醫(yī)療保險制度。對象是城市社區(qū)居民，也可以是農(nóng)民。儲蓄醫(yī)療保險制是強制儲蓄保險的一種形式。多元化醫(yī)療保險模式主要是美國實行的。 比較不同醫(yī)療保險模式的異同。第二節(jié) 醫(yī)療社會保險的籌資機制一、醫(yī)療社會保險的籌資原則（一）醫(yī)療社會保險基金（funds of social medical insurance）與籌集的定義1.指醫(yī)療保險機構經(jīng)營管理的，用于參保人醫(yī)療費用償付的專項資金。也即，醫(yī)療社會保險機構通過法律、合同形式（包括事先確定的費率），向參加醫(yī)保的企事業(yè)、機關團體、個人征繳的貨幣資金。2.醫(yī)療社會保險基金籌集：是將醫(yī)療保險費

14、用集中起來，建立醫(yī)療保險基金，用于支付被保險人醫(yī)療費用的一種經(jīng)濟機制或行為。第二節(jié) 醫(yī)療社會保險的籌資機制（二）醫(yī)療社會保險的籌資原則1. 醫(yī)療保險基金籌資的基本原則，是“以支定收、收支平衡、略有結余”。2. 醫(yī)療保險一般采取現(xiàn)收現(xiàn)付制，優(yōu)點：（1）費率調(diào)整靈活，易于操作。（2）有助于保險費隨物價或收入的波動而調(diào)整，可以避免貨幣貶值的風險。（3）通過收入的調(diào)節(jié)與再分配，在一定程度上有助于體現(xiàn)社會保險的共濟性。（二）醫(yī)療社會保險的籌資原則（三）醫(yī)療社會保險的籌資來源1.籌資首先需要解決基金來源問題。根據(jù)共同責任原則，醫(yī)療保險基金應由雇員、雇主、國家三方共同承擔。2.醫(yī)療社會保險資金的來源 個人繳

15、納的醫(yī)療保險費；用人單位繳納的醫(yī)療保險費；財政補貼；其他收入。 是醫(yī)療保險資金的主要來源。 包括：一是為政府雇員繳納保險費；二是對無繳費能力者實施補貼；三是彌補基金赤字；四是特別消費稅（煙、酒等危害活動）劃入基金；五是保險費稅前列支（相應地減少了稅收收入，也視為資助）。（三）醫(yī)療社會保險的籌資來源三、醫(yī)療社會保險的籌資方式（一）醫(yī)療保險基金的繳納方式 1.固定保險費金額； 2.比例制繳納：基準可以是工資、收入、一定的地理區(qū)域。齊海鵬等社會保障東北財經(jīng)大學出版社p214-219。三、醫(yī)療社會保險的籌資方式按工資的百分比（即工薪稅）繳納醫(yī)療保險基金的優(yōu)點：考慮了每個人的支付能力，使參保人都能支付得

16、起醫(yī)療保險費用；有利于控制醫(yī)療保險籌資與工資收入的相對水平，不至于過高或過低；有利于建立隨工資水平變化而相應調(diào)整醫(yī)療保險籌資水平的自動調(diào)整機制；由于社會人群的收入差距擴大，這種籌資方式的收入再分配意義越加明顯。即可以通過制定不同的稅率進行收入的再分配，防止社會人群收入水平過度拉大。 按工資的百分比（即工薪稅）繳納醫(yī)療保險基金的優(yōu)點：（二）醫(yī)療保險基金的籌集模式1.現(xiàn)收現(xiàn)付制。以“橫向平衡”原則為依據(jù)，先測算出當年內(nèi)需要支付的保險費用，然后將這筆費用按一定的提取比例分攤到參加保險的各個單位。特點：收支平衡；費率調(diào)整靈活，易于操作；醫(yī)療保險費用既有同代轉(zhuǎn)移，也有代際轉(zhuǎn)移，體現(xiàn)了人與人之間的共濟；通

17、過收入再分配達到實現(xiàn)公平的目標。 （二）醫(yī)療保險基金的籌集模式2.積累制。以“縱向平衡”原則為依據(jù)，在對有關人口健康指標和社會經(jīng)濟指標（如患病率、工資率、平均醫(yī)療費用、通貨膨脹等）進行了長期的宏觀測算之后，將被保險人在保險待遇期間的費用總和按一定的提取比例分攤到整個投保期內(nèi)，并對已提取但尚未支付的保險基金進行有計劃的管理和運營。優(yōu)點：可以用長期積累的基金對付可預見的和未能預見到的風險。缺點：積累的基金要承擔保值增值的風險。 2.積累制。以“縱向平衡”原則為依據(jù)，在對有關人口健康指標和3.混合制。兼具前兩者的特點，是兩者方式的綜合。在混合制中，醫(yī)療保險基金的收支呈“T”型平衡結構。這種把社會共濟

18、保障與個人自我保障結合起來的籌資模式，既體現(xiàn)了社會公平的原則，又考慮到權利與義務對等的因素，有利于培養(yǎng)被保險人的費用意識，自覺約束醫(yī)療消費行為。 3.混合制。兼具前兩者的特點，是兩者方式的綜合。在混合制中，第三節(jié) 醫(yī)療社會保險的給付項目一、醫(yī)療保險待遇給付的概念與原則（一）什么是給付1.待遇給付與費用支付是醫(yī)療保險問題的兩個方面。2.待遇給付：指被保險人生病后，醫(yī)療社會保險機構按事先規(guī)定的條件和待遇標準，向被保險人報銷醫(yī)療費用、或提供醫(yī)療衛(wèi)生服務。3.費用支付（medical payment）：也叫醫(yī)療保險費用償付、結算，是指醫(yī)療社會保險機構作為付款人，代替被保險人（部分或全部）支付他們接受醫(yī)

19、療服務所發(fā)生的醫(yī)療費用。也即：對醫(yī)療服務機構消耗的醫(yī)療成本進行補償。第三節(jié) 醫(yī)療社會保險的給付項目（二）給付原則醫(yī)療保險機構在費用償付過程中，應遵循：1.以收定支、收支平衡原則。醫(yī)療保險費用的償付，不能大于所籌集到的、可用的醫(yī)療保險基金數(shù)額。2.權利與義務對等原則。一是參保者要履行繳費義務，才能獲得待遇給付權利。二是醫(yī)療服務機構必須為參保者盡到提供醫(yī)療服務的義務，才能獲得相應的經(jīng)濟補償。（二）給付原則3.按時、足額、合理償付的原則。具體包括：（1）費用償付必須限定在醫(yī)療保險保障范圍內(nèi)所發(fā)生的費用，超出保障范圍內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)療費用則不予償付；（2）費用償付要以參保人實際發(fā)生的醫(yī)療費用為限；（3）費

20、用償付僅限于參保人患病就醫(yī)所發(fā)生的直接醫(yī)療費用為限；（4）不能償付給未參保人員。3.按時、足額、合理償付的原則。具體包括：（1）費用償付必須（三）醫(yī)療社會保險的待遇給付條件1.案例的啟示：被保險人生病時，只有符合事先規(guī)定的給付條件，才能獲得醫(yī)療給付。2.定義：（1）被保險人獲得醫(yī)療服務給付的資格、應履行的手續(xù)、應遵守的規(guī)章制度。（2）如醫(yī)療憑證、定點就醫(yī)、逐級轉(zhuǎn)診。（三）醫(yī)療社會保險的待遇給付條件（四）醫(yī)療保險的待遇標準1.待遇標準，并不是一成不變的。2.定義：法律規(guī)定的被保險人，能夠享受的醫(yī)療給付水平。包括兩層含義：（1）在法律上，所有被保險人都有享受同等待遇的權利；（2）被保險人實際得到的

21、待遇，依被保險人的病情需要而定，并非人人均等。（四）醫(yī)療保險的待遇標準二、醫(yī)療社會保險的給付項目（一）定義1. 給付項目，是指醫(yī)療保險所承保的衛(wèi)生服務項目。（并非所有的衛(wèi)生服務項目，都可以納入醫(yī)療社會保險的范圍）2.醫(yī)療保險給付，主要采取醫(yī)療服務給付的形式。二、醫(yī)療社會保險的給付項目（二）醫(yī)療服務的項目類別1. 醫(yī)療服務的習慣劃分：（1）一般醫(yī)療服務：如住院服務、醫(yī)師服務、輔助性服務（X光、化驗等）、護理服務。（2）牙科保?。喝缪揽茩z查、牙齒修復。（3）精神衛(wèi)生：包括心理咨詢、治療、監(jiān)護。（4）預防保?。喊▼D女產(chǎn)前產(chǎn)中產(chǎn)后保健、計劃免疫、健康體檢等。（5）藥品：包括藥品供應、醫(yī)生處方費。（二

22、）醫(yī)療服務的項目類別2. 預防服務、治療服務、康復服務：（1）預防服務：防止疾病發(fā)生而提供的預先防疫性服務。（2）治療服務：為治療疾病而提供的服務，包括診斷、檢查、用藥、住院等。（3）康復服務：疾病后期所提供的恢復性服務。其中，（2）最重要；（1）對收入的影響不大；（3）對患者的意義不同，有些疾病就不需要康復服務。2. 預防服務、治療服務、康復服務：3. 必要性服務、輔助性服務、特殊性服務：（1）必要性服務：在疾病治療中，所必須提供的醫(yī)療服務。如診斷、檢查、用藥。（2）輔助性服務：疾病治療中，不直接相關的就診環(huán)境、病房條件、營養(yǎng)用藥等。（3）特殊性服務：一種為達到特殊需要（特殊治療目的、特殊醫(yī)

23、療需求）提供的醫(yī)療服務。一般基于提高治療者的生活質(zhì)量，而不是治療質(zhì)量。其中，（1）是最主要和最基本的服務項目與關鍵環(huán)節(jié)；（2）起補充作用；（3）意義不大。3. 必要性服務、輔助性服務、特殊性服務：4. 門診治療、住院治療、購藥治療：（1）門診治療：通過醫(yī)院門診服務，治療疾病的形式。是最為普遍的治療形式。（2）住院治療：在門診治療基礎上，由于病情需要，患者住進醫(yī)療機構進行觀察治療。一般適應于病情較重的患者。（3）購藥治療：指患者不到醫(yī)院看病，而是自行到藥店購買藥物進行治療。一般適應于病情較輕的患者。4. 門診治療、住院治療、購藥治療：（三）醫(yī)療保險給付項目的確定1.對于上述醫(yī)療服務，哪些應該成為

24、醫(yī)療社會保險的給付項目，取決于以下因素：(1)經(jīng)濟資源的可得性；(2)目前的醫(yī)療服務基礎設施和服務質(zhì)量； (3)對衛(wèi)生保健優(yōu)先重點的評估； (4)被保險人群的疾病類型及其對各類服務的利用率； (5)費用分擔的水平和種類； (6)衛(wèi)生服務成本。2.各國醫(yī)療保險給付項目，一般包括：（1）治療性服務、（2）輔助性服務、（3）基本藥物。3.給付項目一般不包括：（1）基本醫(yī)療服務之外的醫(yī)療服務項目，如美容治療、特殊需要醫(yī)療、滋補藥品。（2）人為因素所致傷病而需要的醫(yī)療服務項目，盡管屬于基本醫(yī)療服務的范圍，但也不屬于醫(yī)療保險的承保范圍，如打架、交通肇事、酗酒、自殺、工傷、醫(yī)療事故。（三）醫(yī)療保險給付項目的

25、確定（四）醫(yī)療保險給付項目的發(fā)展趨勢1.醫(yī)療給付項目從單純的醫(yī)療性服務，發(fā)展成預防、康復在內(nèi)的綜合性醫(yī)療服務，即廣義的健康保險。2. 由于衛(wèi)生資源缺乏，發(fā)展中國家醫(yī)療社會保險給付將“初級醫(yī)療保健”或“一攬子基本醫(yī)療服務”作為核心項目。3.醫(yī)療社會保險給付對藥物的范圍加強限制。總之，醫(yī)療社會保險給付的趨勢是提供更加全面的醫(yī)療待遇，加強基本的醫(yī)療保險項目，限制花錢較多又非基本的項目。（四）醫(yī)療保險給付項目的發(fā)展趨勢第四節(jié) 醫(yī)療社會保險的費用支付方式一、費用支付方式的概念（一）定義1.定義：醫(yī)療保險費用支付的具體方法和途徑。2.類型：（1）需方支付方式：被保險人向醫(yī)療機構支付費用的方式。需方支付，也

26、叫醫(yī)療社會保險費用分擔。是指社會保險機構，為了防止被保險人，在免費醫(yī)療的情況下，出現(xiàn)濫用醫(yī)療資源的所謂“道德風險”，控制因過度需求造成的醫(yī)療費用過快上漲，讓被保險人在接受醫(yī)療服務的同時，自負（支付）部分醫(yī)療費的做法。第四節(jié) 醫(yī)療社會保險的費用支付方式（2）第三方支付方式：醫(yī)療保險機構向醫(yī)療機構支付費用。按支付對象可分為：對醫(yī)院；對醫(yī)生的。按時間可分為：后付制、預付制。后付制（事后報銷制）(Post Payment System) ：醫(yī)療保險機構根據(jù)約定保險的醫(yī)療單位定期上報的醫(yī)療服務記錄，按醫(yī)療保險合同規(guī)定向約定醫(yī)療單位支付其發(fā)生的費用 。預付制（前瞻性付費）(Budget Control)

27、：在提供醫(yī)療服務之前，醫(yī)療服務提供方與醫(yī)療保險機構商量好一個相對固定的付費標準進行付費。這一方式，按預付制計算單位的不同，又可分為若干類型。（2）第三方支付方式：醫(yī)療保險機構向醫(yī)療機構支付費用。（二）社會醫(yī)療保險費用支付（第三方支付方式 ）的特點1.費用支付與醫(yī)療服務享受相分離，實行第三方付費。與一對一的醫(yī)療服務與費用支付等價交換相比，這一方式增加了第三者（社會醫(yī)療保險機構）。它（第三者）作為病人的代理人，向醫(yī)療服務提供者支付費用。如下頁圖：2.參保人與受益人為同一人。（也即權利與義務是對等的）參保人間接地通過享受一定數(shù)額的免費醫(yī)療服務而獲得經(jīng)濟補償，這種補償形式使之不可在不同主體之間進行轉(zhuǎn)移

28、和讓渡。3.社會醫(yī)療保險機構與約定醫(yī)療單位之間的醫(yī)療費用支付關系，是一種依照法律而形成的契約關系。4.醫(yī)療單位要嚴格按照合同規(guī)定，為參保人提供承保項目范圍內(nèi)的適宜的醫(yī)療服務。 （二）社會醫(yī)療保險費用支付（第三方支付方式 ）的特點醫(yī)患保三角模式的過程醫(yī)患保三角模式的過程醫(yī)療保險費用支付的特點？答：醫(yī)療保險的支付環(huán)節(jié)將醫(yī)療保險的提供者與醫(yī)療服務的提供者連接起來，成為二者直接發(fā)生經(jīng)濟關系的紐帶。醫(yī)療保險機構與定點（約定）醫(yī)療單位的費用支付關系是一種法律關系。醫(yī)療費用的補償是有限補償。醫(yī)療保險費用支付的特點？（三）醫(yī)療保險費用支付制度的功能1.為醫(yī)療機構補償服務消耗、為被保險人報銷醫(yī)療費用。2.控制醫(yī)

29、療保險基金的合理流量。3.實現(xiàn)衛(wèi)生資源的有效配置。通過支付環(huán)節(jié)，醫(yī)療保險基金流向醫(yī)療機構，成為后者的經(jīng)濟來源、經(jīng)濟誘因。不同的支付方式，對醫(yī)療機構產(chǎn)生不同的經(jīng)濟誘因，從而產(chǎn)生不同的醫(yī)療行為，導致不同的經(jīng)濟后果，進而引起不同的保險資源流向。所以，保險付費對醫(yī)療保險資源具有配置作用。4.對醫(yī)療行為、醫(yī)德醫(yī)風進行導向。（三）醫(yī)療保險費用支付制度的功能二、第三方支付方式的具體類型（一）按服務項目付費指醫(yī)療保險機構根據(jù)定點醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務的項目和數(shù)量，向其支付費用。其總費用公式： 總費用=服務項目數(shù)各項目的價格。 這是最傳統(tǒng)、最廣泛的費用支付方式。缺點：有過度提供服務的動機；醫(yī)療保險機構對費用的控制

30、力度較弱。優(yōu)點：操作方便，管理費用低，其適用范圍是門診服務，尤其是大醫(yī)院的門診服務。 二、第三方支付方式的具體類型（二）總額預算制（總額預付制global buddet）：1.定義：由政府或社會醫(yī)療保險機構與醫(yī)療服務提供方進行協(xié)商，確定供方一年的年度總預算，醫(yī)療保險機構在支付醫(yī)療供方費用時，依此作為最高限度，相當于為醫(yī)療服務供給方設立了一個總的“封頂線”。 2.特點：醫(yī)院必須為前來就診的被保險人提供合同規(guī)定的服務，但收入?yún)s不能隨之增加；如果全部服務費用超出了年度總預算，醫(yī)院自負。3.實質(zhì)：在于將費用控制權交給了醫(yī)療機構，保險機構的工作是制定預算、審核預算的執(zhí)行情況。（二）總額預算制（總額預付制

31、global buddet）：4.對總額預算制的評價：優(yōu)點是保險機構很好的控制醫(yī)療費用，但必合理確定醫(yī)院的年度預算?？紤]的因素有醫(yī)院規(guī)模、服務數(shù)量和質(zhì)量、設備情況、服務地區(qū)的人口密度及死亡率、通貨膨脹率。局限性是醫(yī)院為節(jié)約成本而損害患者的利益。4.對總額預算制的評價：優(yōu)點是保險機構很好的控制醫(yī)療費用，但（三）按服務單元付費方式（定額付費）：1.服務單元：將醫(yī)院服務的過程，按照一個特定的參數(shù)，劃分為各個部分。每一個部分成為一個服務單元，例如，一個門診人次、一個住院人次、一個住院床日。2.根據(jù)過去的歷史資料，以及其他因素，醫(yī)療保險機構制定服務單元的平均費用標準，然后根據(jù)醫(yī)療機構服務單元數(shù)量進行償付

32、。公式： 總費用=平均服務單元費用標準服務單元量（三）按服務單元付費方式（定額付費）：3.按服務單元付費的特點：每次門診（每次住院、每日住院）費用標準都是相同的、固定的，與每個病人的實際花費無關。4.服務單元付費的評價：優(yōu)點：鼓勵醫(yī)院降低每次門診的成本。局限性：第一，容易刺激醫(yī)生增加服務次數(shù)，多獲取償付費用，加大了監(jiān)督的難度，影響醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計工作的準確性。第二，造成病人就醫(yī)的不便，如反復出入醫(yī)院，多次排隊掛號。第三，醫(yī)生重復抄寫被分解的處方和病歷，以至減少了診治時間。3.按服務單元付費的特點：每次門診（每次住院、每日住院）費用（四）按病種分類付費（DRGs）：1.根據(jù)國際疾病分類法，按診斷的住

33、院病人的病種進行定額預付。2.按病種付費的特點：保險機構支付每個住院病人的費用只與診斷的病種有關，與每個病人的實際成本無關。3.按病種付費的的評價：優(yōu)點：鼓勵醫(yī)院降低每次門診的成本，縮短平均住院日。局限性：第一，當診斷界限不明時，容易誘使醫(yī)院診斷升級，以獲得較多的費用支付。第二，將輕病說成重病以便得到更多的補償。第三，標準制定過程復雜，管理成本高昂。（四）按病種分類付費（DRGs）：（五）按人頭付費：1.定義：一定時期內(nèi)一定人數(shù)的醫(yī)療費用包干制。也即保險機構按合同規(guī)定的時間（如1年），根據(jù)定點醫(yī)院服務對象的人數(shù)和規(guī)定的收費標準，預先支付供方（醫(yī)療服務機構）一筆固定的服務費用。在此期間，醫(yī)院或醫(yī)

34、生負責提供合同規(guī)定范圍內(nèi)的一切醫(yī)療服務，不再收費。（五）按人頭付費：2.人頭定額付費的特點：醫(yī)院服務的人數(shù)越多，收入也就越多；服務的項目越多，收入會減少。醫(yī)療保險機構通常規(guī)定醫(yī)院服務的最高人數(shù)限額，以防因病人太多，而降低醫(yī)療服務質(zhì)量。 3.人頭定額付費的評價：優(yōu)點：鼓勵醫(yī)療機構以較低的醫(yī)療費用為更多的人服務。局限性：醫(yī)院會減少服務提供，降低服務質(zhì)量。2.人頭定額付費的特點：醫(yī)院服務的人數(shù)越多，收入也就越多；服（六）工資制（薪金支付）制：1.定義：根據(jù)定點醫(yī)院或醫(yī)生所提供的服務，社會保險機構向他們發(fā)工資，以補償定點醫(yī)院人力資源的消耗。2.醫(yī)療服務人員勞動價值的確定依據(jù)：提供服務的時間、醫(yī)生的技術

35、等級、服務的數(shù)量及質(zhì)量。（六）工資制（薪金支付）制：（七）“以資源為基礎的相對價值標準” （Resource-Based Relative Value Scale， RBRVS）支付制 ：1.它是美國研究出的醫(yī)生獲取報酬的系統(tǒng)?；舅枷胧?，通過比較醫(yī)生服務中投入的各類資源要素成本的高低，計算出每項服務的相對價值，并依此確定各項服務報酬。2.醫(yī)生服務中投入的資源要素包括三部分：服務全過程所花費的時間和勞動強度、業(yè)務成本（服務中的經(jīng)常性開支，包括治療適當?shù)念~外費用和職業(yè)責任保險金）、每次服務分攤的?？婆嘤枡C會成本（即醫(yī)生畢業(yè)后接受專科技術培訓期間失去的收入）。公式： （七）“以資源為基礎的相對價值

36、標準” （Resource-BRBRVS =（TW）（1RPC）（1AST）RBRVS是特定醫(yī)療服務按資源投入為基準的相對價值；TW是醫(yī)生勞動總投入；RPC是不同專科的相對醫(yī)療成本指數(shù)；AST是以普通外科為標準的?？婆嘤枡C會成本相對分攤指數(shù)。 RBRVS =（TW）（1RPC）（1AST）比較不同醫(yī)療保險付費方式的異同。答：支付方式是按服務項目付費，費用控制很差，服務質(zhì)量很好，非常難管理。支付方式是按人頭支付，費用控制非常好，服務質(zhì)量良，非常容易管理。支付方式是按平均費用支付，費用控制良，服務質(zhì)量差，很容易管理。支付方式是按病種分類支付，費用控制好，服務質(zhì)量良，難管理。支付方式是總額預付制，費

37、用控制非常好，服務質(zhì)量良，容易管理。支付方式是工資制，費用控制良，服務質(zhì)量差，容易管理。支付方式是相對價值標準，費用控制好，服務質(zhì)量好，容易管理。 比較不同醫(yī)療保險付費方式的異同。三、需方支付方式的具體類型1.扣除保險：保險機構規(guī)定，當被保險人就醫(yī)時，其醫(yī)療費用在某個標準數(shù)額以下的部分由病人自付，保險機構只支付這個標準數(shù)額以上的部分。這個自付的標準數(shù)額即為“起付線”。 功能：防止由于信息不對稱，接診時醫(yī)患雙方在疾病嚴重程度上的弄虛作假；制約或限制一部分非必需的醫(yī)療需求，抑制“門診擠住院”、“小病大養(yǎng)”。三、需方支付方式的具體類型2.限額保險：醫(yī)療保險經(jīng)辦機構為參保人支付的醫(yī)療費用達到某一個規(guī)定

38、額度后，就停止為其支付費用。這一最高限額是醫(yī)療保險機構支付的“封頂線”。依據(jù)：醫(yī)療科技進步，已達到非常高深復雜的程度，以至于其所能消耗的醫(yī)療費用似乎成了無底“黑洞”，由此形成了一個技術的無限可能性和醫(yī)療資源的有限性之間的矛盾而需要費用設置上限。局限性：是對那些發(fā)生高額醫(yī)療費用的人群，尤其是對于低收入人群，在其最需要幫助的時候，不能通過醫(yī)療保險發(fā)揮其分散疾病風險的作用。2.限額保險：醫(yī)療保險經(jīng)辦機構為參保人支付的醫(yī)療費用達到某一3.共付保險：參保人和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構各自按一定比例共同負擔費用，分擔比例可以恒定，也可以隨醫(yī)療費用額度的變化而遞減或遞增。 4.定額自付：被保險人每得到一次門診或住院服

39、務時，都需自付一定數(shù)額的醫(yī)療費用，其余部分全部由醫(yī)療保險機構負擔。3.共付保險：參保人和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構各自按一定比例共同負擔第五節(jié) 醫(yī)療社會保險制度改革的趨勢一、從后付制轉(zhuǎn)向預付制綜觀世界各國的改革，不少國家的做法是向預付制或總額預算制轉(zhuǎn)變。目的在于，通過預付或預算約束，促使醫(yī)療服務提供者承擔相應的經(jīng)濟風險，自覺規(guī)范醫(yī)療行為。同時，預付制也使醫(yī)療服務提供者，獲得了一筆相對穩(wěn)定，且可以預見的周轉(zhuǎn)資金。第五節(jié) 醫(yī)療社會保險制度改革的趨勢二、醫(yī)療服務和籌資一體化的“管理式保健”1.近年來，席卷美國的 “管理式保健”（managed care），是集衛(wèi)生服務提供和衛(wèi)生籌資于一體的保健組織形式。最重要

40、的形式是健康維護組織（HMO）和優(yōu)惠服務提供者組織（PPO）。2. HMO一般有四種形式：（1）由醫(yī)療服務提供者發(fā)起并組織管理，這是最普遍的形式。（2）由私人醫(yī)療保險公司發(fā)起。（3）由大中企業(yè)或企業(yè)聯(lián)合體組織發(fā)起。（4）由社區(qū)團體組織發(fā)起。二、醫(yī)療服務和籌資一體化的“管理式保健”3.PPO的特點（1）對成員的醫(yī)療服務收費要打折扣，一般在15%左右。（2）一般以優(yōu)惠的價格，按項目付費的方式支付醫(yī)生，按優(yōu)惠床日費用支付醫(yī)院。（3）允許成員自由就醫(yī)，但若為非合同醫(yī)生或非合同醫(yī)院，需自付一部分費用。3.PPO的特點4.“管理式保健”迅速發(fā)展的關鍵，在于費用節(jié)省機制。主要體現(xiàn)在：（1）HMO可利用其強大

41、的市場力量，壓低醫(yī)療投入品、藥品的價格，降低對醫(yī)院和醫(yī)生的付費。（2）由于有嚴格的預算約束，醫(yī)療組織和醫(yī)生有強烈的經(jīng)濟節(jié)約動機，可以減少不必要的醫(yī)療服務。（3）更加注重預防工作，防患于未然。（4）有利于獲得醫(yī)療信息，加強醫(yī)療管理，督促醫(yī)療服務提供者提供最具有成體效益的服務。4.“管理式保健”迅速發(fā)展的關鍵，在于費用節(jié)省機制。主要體現(xiàn)三、儲蓄型醫(yī)療保險制度獨樹一幟1.定義：是按照國家法律規(guī)定，強制性地由個人和單位儲蓄醫(yī)療基金，存入個人醫(yī)療儲蓄賬戶，逐年積累，用于支付個人醫(yī)療費用。2. 特點：（1）患者是用自己的錢支付自己的醫(yī)療消費，醫(yī)療費用不是由第三方付款人支付，有利于提高個人的責任感，激勵人們

42、審慎地利用醫(yī)療服務，避免不必要的醫(yī)療消費。三、儲蓄型醫(yī)療保險制度獨樹一幟（2）現(xiàn)收現(xiàn)付的社會保險制度，在人口老齡化的情況下，越來越難以解決醫(yī)療保險籌資的“代際”負擔問題。而強制型儲蓄要求每個有收入的人，都要為自己終身的醫(yī)療保健需求儲蓄，每一代人都要解決自身的醫(yī)療保健需求，避免老一代人的醫(yī)療保健費用轉(zhuǎn)移到下一代人的 身上。（3）強調(diào)以個人責任為基礎，政府只分擔部分費用，從而減輕了政府的負擔。同時，為了解決少數(shù)大病、慢性病患者的問題，新加坡還實行了健保雙全和保健基金計劃。這樣，既強調(diào)“縱向”自我積累保險、個人責任，又發(fā)揮“橫向”社會共濟、風險分擔，確保每個公民都能得到基本醫(yī)療服務。（2）現(xiàn)收現(xiàn)付的

43、社會保險制度，在人口老齡化的情況下，越來越難第六節(jié) 我國醫(yī)療保險制度及其改革發(fā)展一、改革的背景與歷史沿革（一）我國傳統(tǒng)的職工醫(yī)療保險制度1.我國傳統(tǒng) “勞保醫(yī)療”和“公費醫(yī)療”制度，建立于20世紀50年代初期。2. “勞保醫(yī)療”制度是為保障企業(yè)職工及其供養(yǎng)家屬的身體健康而實行的制度，是根據(jù)政務院1951.2.26頒布的中華人民共和國勞動保險條例建立起來的。第六節(jié) 我國醫(yī)療保險制度及其改革發(fā)展3. “公費醫(yī)療”制度是為保障國家工作人員身體健康而實行的制度。1952.6.27政務院關于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療預防的指示和1989年衛(wèi)生部、財政部公費醫(yī)療管

44、理辦法，是公費醫(yī)療的政策法規(guī)。3. “公費醫(yī)療”制度是為保障國家工作人員身體健康而實行的制4.我國傳統(tǒng)職工醫(yī)療保險制度存在的問題：（1）覆蓋面窄；（2）籌資、管理及服務的社會化程度低，職工待遇差異大；（3）國家財政和企業(yè)包攬過多，缺乏對醫(yī)療機構和職工個人有效的費用制約機制。4.我國傳統(tǒng)職工醫(yī)療保險制度存在的問題：中國傳統(tǒng)職工醫(yī)療保險制度的主要特點是什么？答：就業(yè)與保障高度重合。只要有工資單位，就有醫(yī)療保障。醫(yī)療費用完全由國家和企業(yè)承擔，職工個人不承擔任何經(jīng)費責任。在勞保醫(yī)療中，職工的醫(yī)療保險由各個企業(yè)負責，沒有社會統(tǒng)籌和調(diào)劑。中國傳統(tǒng)職工醫(yī)療保險制度的主要特點是什么？中國為什么要進行醫(yī)療保險制

45、度的改革？答：中國進行醫(yī)療保險制度的改革是保證基本醫(yī)療保險制度的順利進行，控制醫(yī)療費用的不合理增長，提供優(yōu)質(zhì)低價的醫(yī)療服務，滿足公眾對醫(yī)療服務的需求。中國為什么要進行醫(yī)療保險制度的改革？（二）我國社會醫(yī)療保險改革探索1.從20世紀80年代，我國開始改革傳統(tǒng)的公費、勞保醫(yī)療制度。2.為了適應經(jīng)濟轉(zhuǎn)軌及國有企業(yè)改革，醫(yī)療保險體制也發(fā)生了轉(zhuǎn)變，經(jīng)歷了由“企業(yè)和單位自發(fā)變革，到地方政府介入，再到中央政府直接領導推動”三個不同層次的責任主體主導變革的不同階段。（二）我國社會醫(yī)療保險改革探索（1）1981-1985第一階段：主要是堅持“低水平、廣覆蓋”，保障職工基本醫(yī)療需求。（2）1985-1989為第二

46、階段：基本醫(yī)療保險費由單位和個人共同負擔，形成新的籌資機制。（3）1989-1994第三階段：在1992年原試行大病統(tǒng)籌意見的基礎上，1994年開始進行以社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合為特點的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的改革試點。（1）1981-1985第一階段：主要是堅持“低水平、廣覆蓋資料：1994年黨的十四屆三中全會提出，要建立社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的醫(yī)療保險制度。同年，國務院批準了國家體改委等四部委制定的關于職工醫(yī)療制度改革的試點意見，選擇江西省九江市和江蘇省鎮(zhèn)江市（簡稱“兩江”）進行試點。在“兩江”試點的基礎上，1996年4月，國務院又選擇了38個城市，擴大醫(yī)療保障制度改革試點。資料：3.

47、所謂社會統(tǒng)籌，就是對醫(yī)療社會保險基金實行統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)劑、統(tǒng)一使用?！敖y(tǒng)籌”可以實現(xiàn)醫(yī)療費用的互助共濟、綜合調(diào)劑，較好地分散風險、均衡負擔，有利于實現(xiàn)社會公平。4.建立個人賬戶，不僅對需方（患者）醫(yī)療費用開支具有節(jié)制作用，而且對供方（醫(yī)療機構）產(chǎn)生一定的制約作用，較為有效地遏制醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費。同時，通過醫(yī)療基金的積累，緩解個人患病、未來人口老齡化的醫(yī)療費用支付壓力。總之：“統(tǒng)賬結合”機制的建立，既可以發(fā)揮個人賬戶的積累作用，增強個人醫(yī)療費用的節(jié)約意識和自我保障能力。又可以較好地分散風險、均衡負擔，有利于實現(xiàn)社會公平。3.所謂社會統(tǒng)籌，就是對醫(yī)療社會保險基金實行統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管二

48、、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的改革1998年12月14日國務院發(fā)布關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定，確立了個人賬戶和社會統(tǒng)籌相結合的醫(yī)療保險制度。決定1999年起在全國范圍內(nèi)全面改革城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度。原則上實行屬地管理，也就是一級政府負責一級的醫(yī)療保險。 二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的改革（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的框架1.堅持“低水平、廣覆蓋”，保障職工基本醫(yī)療需求。 “低水平”是從我國國情和國家財政、企業(yè)的承受能力出發(fā)，確定合理的、基本的醫(yī)療保障水平。 “廣覆蓋”指所有城鎮(zhèn)用人單位（行政機關、事業(yè)、企業(yè)、社會團體、民辦非企業(yè)單位）及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工

49、、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織的業(yè)主及其從業(yè)人員，也被納入基本醫(yī)療保險體系之中。（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的框架2.基本醫(yī)療保險費由單位和個人共同負擔，形成新的籌資機制。目前，全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療費用的籌資控制標準：用人單位繳費率控制在工資總額的6%左右，職工個人繳費比例一般為本人工資的2%，具體標準由當?shù)卣_定，可適當調(diào)整。2.基本醫(yī)療保險費由單位和個人共同負擔，形成新的籌資機制。3.建立社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的制度。明確劃分統(tǒng)籌基金和個人賬戶的支付范圍和支付方法。統(tǒng)籌基金主要用于支付大額和住院醫(yī)療費用；個人賬戶主要支付小額和門診費用。同時，明確了統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額。3.建立社會統(tǒng)

50、籌和個人賬戶相結合的制度。4.合理確定基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍，加強基金管理。統(tǒng)籌范圍：原則上以地市級以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，直轄市原則上以市為統(tǒng)籌單位（即在全市范圍實行統(tǒng)籌）。單位及其職工都要按照屬地管理原則，參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。鐵路、電力等跨地區(qū)、生產(chǎn)流動性較大企業(yè)及其職工，可以相對集中方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。基金要納入單獨的財政專戶，實施收支兩條線管理。4.合理確定基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍，加強基金管理。5.加強醫(yī)療機構改革，提高醫(yī)療服務的質(zhì)量和水平。確定基本醫(yī)療服務的范圍和標準；對提供基本醫(yī)療服務的醫(yī)療機構和藥店實施定點管理；實行醫(yī)藥分開核算、分別管理；發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務事

51、業(yè) ，將社區(qū)衛(wèi)生服務中的一些項目納入基本醫(yī)療保險范圍。5.加強醫(yī)療機構改革，提高醫(yī)療服務的質(zhì)量和水平。6.特殊人員的醫(yī)療待遇與基本醫(yī)療保險制度的銜接。離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用原渠道解決；退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費，對退休人員個人賬戶的計入金額和個人負擔醫(yī)療費的比例給予適當照顧。6.特殊人員的醫(yī)療待遇與基本醫(yī)療保險制度的銜接。中國新型城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的內(nèi)容是什么？答：為勞動者提供基本醫(yī)療水平的保障；醫(yī)療保險費由單位和個人共同負擔；實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合。 中國新型城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的內(nèi)容是什么？（二）公務員醫(yī)療補助與企業(yè)補充醫(yī)療

52、保險概述：鑒于職工基本醫(yī)療保險制度的給付范圍和最高數(shù)額有一定限制，為了解決參保者的高額醫(yī)療費用沉重負擔，以基本醫(yī)療保險為核心和基礎，我國還積極推進多層次醫(yī)療保障體系建設。 （二）公務員醫(yī)療補助與企業(yè)補充醫(yī)療保險1.國家公務員醫(yī)療補助為保持國家公務員隊伍穩(wěn)定、廉潔，減輕公務員醫(yī)療費用負擔，2000.5國務院轉(zhuǎn)發(fā)了保障部、財政部關于實行國家公務員醫(yī)療補助的意見，明確了實行公務員醫(yī)療補助的基本原則和主要政策。 （1）經(jīng)費來源：按現(xiàn)行財政管理體制，列入當年財政預算，經(jīng)費專款專用，與基本醫(yī)療保險基金分開管理，單獨核算。1.國家公務員醫(yī)療補助（2）經(jīng)費支出：用于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，符合基

53、本醫(yī)療保險用藥、診療范圍和醫(yī)療服務設施標準的醫(yī)療費用補助；在基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)、個人自付超過一定數(shù)額的醫(yī)療費用補助；中央和省級人民政府規(guī)定享受醫(yī)療照顧的人員，在就診、住院時按規(guī)定補助的醫(yī)療費用。（2）經(jīng)費支出：2.企業(yè)補充醫(yī)療保險（1）企業(yè)補充醫(yī)療保險是企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，國家給予政策鼓勵，由企業(yè)自主舉辦或參加的一種補充性醫(yī)療保險形式。 （2）2002年保障部、財政部發(fā)布了關于企業(yè)補充醫(yī)療保險有關問題的通知，明確了基本原則和主要政策。如：企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，企業(yè)可直接從成本中列支；企業(yè)補充醫(yī)療保險資金由企業(yè)或行業(yè)集中使用和管理，要單獨建賬、單獨管理。2.

54、企業(yè)補充醫(yī)療保險3.此外，地方政府舉辦的“大額醫(yī)療互助基金”，政府主辦、商業(yè)保險公司承辦的補充醫(yī)療保險，工會舉辦的“大病醫(yī)療互助基金”等補充醫(yī)療保險制度。3.此外，地方政府舉辦的“大額醫(yī)療互助基金”，政府主辦、商業(yè)補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的異同。答：補充醫(yī)療保險是在政府主導的基本醫(yī)療保險制度之外并對其起補充作用的醫(yī)療保險制度，是整個醫(yī)療保險體系的組成之一。商業(yè)醫(yī)療保險是指同保險公司開辦并完全按照等價交換、自愿成交原則確立的市場化醫(yī)療保障，它以投保人與保險公司訂立醫(yī)療保險合同為直接依據(jù)。二者相互聯(lián)系。補充醫(yī)療保險具有商業(yè)醫(yī)療保險的一般特征，它的具體經(jīng)營、管理方式也與商業(yè)保險有相同之處，而且實際

55、上大多數(shù)補充醫(yī)療保險就是按照商業(yè)醫(yī)療保險的模式經(jīng)營或交由商業(yè)保險公司經(jīng)營。二者又有本質(zhì)的區(qū)別。補充醫(yī)療保險被納入整個社會醫(yī)療保險體系，屬于社會保障的范疇，因此可以享受財政、稅收上的優(yōu)惠政策。商業(yè)醫(yī)療保險則沒有享受政府優(yōu)惠條件的權利，必須向國家依法足額納稅。 補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的異同。三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立和發(fā)展（一）傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度1.定義：我國農(nóng)村合作醫(yī)療是農(nóng)民群眾依靠集體經(jīng)濟，按照自愿和互濟原則，建立起來的一種醫(yī)療互助組織。2. 特點：保障對象是農(nóng)民。組織原則是群眾自愿。基金來源于集體經(jīng)濟。醫(yī)療服務內(nèi)容十分豐富。三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立和發(fā)展3.產(chǎn)生過程：（1）一般認為，20世紀50年代中期產(chǎn)生的。當時，隨著我國農(nóng)村互助合作運動的發(fā)展，一些地區(qū)的農(nóng)民自己組織起來，實行醫(yī)療互助互濟。即由農(nóng)村生產(chǎn)合作社、提留一定數(shù)量的公益金、用以補助農(nóng)民的醫(yī)療費。（2）1959年召開的全國農(nóng)村衛(wèi)生工作會議，肯定了農(nóng)村合作醫(yī)療制度。（3） 20世紀60年代，這一制度在全國逐步推開，并逐