醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國(guó)際比較美國(guó)新加坡課件

1、第六章醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國(guó)際比較本章內(nèi)容：一、國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式(英國(guó))二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式(德國(guó))三、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式 (美國(guó))四、儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式(新加坡)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國(guó)際比較美國(guó)新加坡10/5/20221第六章醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國(guó)際比較本章內(nèi)容：醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國(guó)際比第三節(jié)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式(美國(guó)）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式： 將醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種商品按市場(chǎng)原則自由經(jīng)營(yíng)的保險(xiǎn)形式。即通過(guò)市場(chǎng)來(lái)籌集費(fèi)用和提供服務(wù)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)，屬營(yíng)利性質(zhì)。政府基本不干預(yù)或很少或以干預(yù)。主要代表：美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國(guó)際比較美國(guó)新加坡10/5/20222第三節(jié)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式(美國(guó)）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

2、模式：醫(yī)療保險(xiǎn)模第三節(jié)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式(美國(guó)）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式(市場(chǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)模式)主要特征：1.社會(huì)人群自愿投保2.保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人簽訂合同3.醫(yī)療保險(xiǎn)被視為特殊商品，通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制來(lái)調(diào)節(jié)4.除一些非營(yíng)利的保險(xiǎn)組織外，大多以營(yíng)利為目的醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國(guó)際比較美國(guó)新加坡10/5/20223第三節(jié)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式(美國(guó)）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式(市場(chǎng)醫(yī)療保一、美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度概況1.老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度medicare2.醫(yī)療救助制度medicaid3.少數(shù)民族免費(fèi)醫(yī)療4.工傷補(bǔ)償保險(xiǎn)5.軍人6.兒童健康保險(xiǎn)計(jì)劃（二）私人醫(yī)療保險(xiǎn)1.非營(yíng)利性健康保險(xiǎn)公司 Blue Shield /Blue Cross2.營(yíng)利性

3、商業(yè)保險(xiǎn)公司（一）社會(huì)醫(yī)療保障美國(guó)公民，65歲以上，并向國(guó)家繳稅10年以上 低收入人群1.健康維護(hù)組織HMOs2.優(yōu)先服務(wù)提供者組織PPO3.服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃POS（三）管理式醫(yī)療組織醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國(guó)際比較美國(guó)新加坡10/5/20224一、美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度概況1.老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度medica1.藍(lán)十字保險(xiǎn)計(jì)劃與藍(lán)盾保險(xiǎn)計(jì)劃 Blue Cross & Blue Shield 產(chǎn)生與發(fā)展：1929年，得克薩斯達(dá)拉斯的貝羅(Baylo)大學(xué)校醫(yī)院，為教師提供健康保險(xiǎn)計(jì)劃1932年，加州推出社區(qū)保險(xiǎn)計(jì)劃,用戶(hù)向該計(jì)劃交納預(yù)付金，參加該計(jì)劃的醫(yī)院將為用戶(hù)提供醫(yī)療服務(wù)。1934年，藍(lán)十字標(biāo)志首次用來(lái)表示非營(yíng)利

4、醫(yī)院計(jì)劃。1939年，加州醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)建立了加州醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目, 并發(fā)展成藍(lán)盾計(jì)劃。醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國(guó)際比較美國(guó)新加坡10/5/202251.藍(lán)十字保險(xiǎn)計(jì)劃與藍(lán)盾保險(xiǎn)計(jì)劃 Blue Cross &1.藍(lán)十字保險(xiǎn)計(jì)劃與藍(lán)盾保險(xiǎn)計(jì)劃 Blue Cross & Blue Shield特點(diǎn)：藍(lán)色計(jì)劃組織與醫(yī)院或醫(yī)師簽訂合同，并要求其成員必須到合同單位就診。合同醫(yī)院或醫(yī)師為計(jì)劃的成員提供醫(yī)療服務(wù)，藍(lán)色計(jì)劃組織對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行補(bǔ)償。藍(lán)色計(jì)劃參加者則通過(guò)預(yù)繳保費(fèi)，獲得了享受醫(yī)療服務(wù)而無(wú)須再付任何費(fèi)用的權(quán)利。在稅收上，享有優(yōu)惠政策。醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國(guó)際比較美國(guó)新加坡10/5/202261.藍(lán)十字保險(xiǎn)計(jì)劃與藍(lán)盾保險(xiǎn)計(jì)

5、劃 Blue Cross &2.管理式醫(yī)療組織一種可能的定義：是由醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃和醫(yī)療服務(wù)提供方共同組織,利用經(jīng)濟(jì)刺激和組織措施改變供需雙方的行為,以實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的有效提供和利用。管理式醫(yī)療主要特征:1.嚴(yán)格的醫(yī)藥使用審核;2.醫(yī)生醫(yī)療行為模式的監(jiān)督和分析;3.使用初級(jí)保健醫(yī)生來(lái)管理病人;4.引導(dǎo)病人到高質(zhì)量,有效率的提供者那里去看病;5.質(zhì)量促進(jìn)計(jì)劃;6.通過(guò)改革供方的償付制度,使得醫(yī)生,醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)優(yōu)質(zhì)和有成本效益.管理式醫(yī)療基本目標(biāo):通過(guò)恰當(dāng)有效地使用醫(yī)療服務(wù)來(lái)降低醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國(guó)際比較美國(guó)新加坡10/5/202272.管理式醫(yī)療組織一種可能的定義：是由醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃和醫(yī)療服務(wù)

6、2.管理式醫(yī)療組織代表性組織：1.健康維護(hù)組織HMOs投保者可選合同或非合同醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在合同醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)支付與HMO無(wú)差別，而在非合同醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，自我負(fù)擔(dān)部分的比例高。針對(duì)HMO模式競(jìng)爭(zhēng)性反映2.優(yōu)先服務(wù)提供者組織PPOPreferred Provider Organization3.服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃POSpoint-of-service1973年，美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)“健康維護(hù)組織法”。政府為提供資金支持；任何擁有名以上雇員的企業(yè)有義務(wù)向雇員提供加入保險(xiǎn)計(jì)劃的選擇 （預(yù)付式）。結(jié)合了健康維護(hù)組織與優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)提供者組織的特點(diǎn) 醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國(guó)際比較美國(guó)新加坡10/5/202282.管理式醫(yī)療組織代表

7、性組織：1.健康維護(hù)組織HMOs投?；咎卣鲀?yōu)先服務(wù)提供者組織PPO健康維持組織HMO選擇可選擇醫(yī)生只限HMO醫(yī)生供方財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)有醫(yī)生支付方式費(fèi)用表(折扣)人頭費(fèi)/工資成本控制部分有醫(yī)生行為適宜服務(wù)醫(yī)院支付方式按天數(shù)或折扣按天數(shù)或人數(shù)使用控制適度的住院前審批嚴(yán)格把關(guān)病人病人限制可選醫(yī)生自付比例低不能選醫(yī)生預(yù)防措施有技術(shù)發(fā)展一般醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國(guó)際比較美國(guó)新加坡10/5/20229基本特征優(yōu)先服務(wù)提供者組織PPO健康維持組織HMO選擇可選擇以問(wèn)卷調(diào)查的方式來(lái)幫助客戶(hù)作出選擇：每個(gè)問(wèn)題根據(jù)是，中立，否三種情況分別算1，2，3分：1) 你是否經(jīng)常旅游？你是否希望保險(xiǎn)計(jì)劃能確保你和你的家人出門(mén)在外的安全

8、，如上大學(xué)，長(zhǎng)途旅行等？2) 你以前是否患病?3) 能夠使用一種特殊的處方藥對(duì)你來(lái)說(shuō)是否重要？4) 你覺(jué)得能夠在不需要你的醫(yī)生推薦的情況下就能得到專(zhuān)家就診是否重要5) 是否希望自己選擇醫(yī)生或醫(yī)院，但可能需要更多的花費(fèi)6) 是否希望能為你提供日常保健和預(yù)防保健計(jì)劃7) 是否希望每次能為你承擔(dān)大部分的醫(yī)療費(fèi)用8)你是否愿意為了省錢(qián)而更換家庭醫(yī)生？客戶(hù)可以根據(jù)做題得分選擇合適的保險(xiǎn)計(jì)劃得分： 8-11 可以選擇HMO醫(yī)療保險(xiǎn)得分：12-16 可以選擇POS 醫(yī)療保險(xiǎn)得分：17-20 可以選擇PPO 醫(yī)療保險(xiǎn)得分：21-24 可以選擇一次一付醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國(guó)際比較美國(guó)新加坡10/5/20221

9、0以問(wèn)卷調(diào)查的方式來(lái)幫助客戶(hù)作出選擇：每個(gè)問(wèn)題根據(jù)是，中立，二、美國(guó)歷屆政府的醫(yī)療保險(xiǎn)改革（一）如何擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面1935年，羅斯?？偨y(tǒng)期間，通過(guò)社會(huì)保障法，聯(lián)邦政府進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域。19451952年，杜魯門(mén)總統(tǒng)極力推薦國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)方案，讓每個(gè)美國(guó)人都擁有保險(xiǎn)，但被否決。1965年，約翰遜總統(tǒng)提出了“向貧困開(kāi)戰(zhàn)” 計(jì)劃，給老年人的醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）和對(duì)窮人的醫(yī)療援助（Midicaid）方案同時(shí)出臺(tái)。醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國(guó)際比較美國(guó)新加坡10/5/202211二、美國(guó)歷屆政府的醫(yī)療保險(xiǎn)改革（一）如何擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面二、美國(guó)歷屆政府的醫(yī)療保險(xiǎn)改革（二）如何降低高昂的醫(yī)療費(fèi)用國(guó)會(huì)在197

10、2年通過(guò)法令，建立“職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)審查組織” 1973年開(kāi)始建立HMOs1993年克林頓總統(tǒng)試圖支持建立全民醫(yī)療健康保險(xiǎn)系統(tǒng)。但法案在國(guó)會(huì)討論時(shí)遭到慘敗。1997,“兒童保健”（SCHIP）計(jì)劃，支持那些父母尚無(wú)資格申請(qǐng)“醫(yī)療救助”計(jì)劃的低收入家庭兒童 醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國(guó)際比較美國(guó)新加坡10/5/202212二、美國(guó)歷屆政府的醫(yī)療保險(xiǎn)改革（二）如何降低高昂的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)（三）醫(yī)療保險(xiǎn)改革2003.12. 布什簽署醫(yī)療保險(xiǎn)改革法，將為美國(guó)老年人提供3億9500萬(wàn)美元的處方藥福利。2009.10，美國(guó)參議院財(cái)政委員會(huì)批準(zhǔn)總額為8290億美元的醫(yī)療改革法案。2010.3 醫(yī)改法案險(xiǎn)過(guò)眾議院2011.眾議院通過(guò)

11、廢除醫(yī)改議案2011.2參議院否決廢除醫(yī)改議案奧巴馬醫(yī)改法案醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國(guó)際比較美國(guó)新加坡10/5/202213（三）醫(yī)療保險(xiǎn)改革奧巴馬醫(yī)改法案醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國(guó)際比較美國(guó)新三、美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)及問(wèn)題（一）特點(diǎn)1.國(guó)家預(yù)算支出保兩頭及其他弱勢(shì)群體2. 醫(yī)療服務(wù)的高質(zhì)量3.醫(yī)療保險(xiǎn)制度多元（二）問(wèn)題1.難以保證社會(huì)公正2.醫(yī)療費(fèi)用高3.第三方付費(fèi)，缺乏費(fèi)用控制的動(dòng)力機(jī)制醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國(guó)際比較美國(guó)新加坡10/5/202214三、美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)及問(wèn)題（一）特點(diǎn)（二）問(wèn)題醫(yī)療保險(xiǎn)奧巴馬醫(yī)改法案內(nèi)容到2014年，全美醫(yī)保覆蓋率升至95左右。每個(gè)美國(guó)人都會(huì)被要求強(qiáng)制購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，否則就要被罰

12、款。 企業(yè)必須給員工買(mǎi)醫(yī)保，支出費(fèi)用可抵稅，否則將面臨2.5的所得稅處罰。禁止保險(xiǎn)行業(yè)以購(gòu)買(mǎi)者有先前病史為由拒絕出售保險(xiǎn)，并不得根據(jù)性別或病史加收保險(xiǎn)費(fèi)年收入在8800美元以下的家庭會(huì)從政府得到醫(yī)保費(fèi)用的補(bǔ)貼。醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國(guó)際比較美國(guó)新加坡10/5/202215奧巴馬醫(yī)改法案內(nèi)容到2014年，全美醫(yī)保覆蓋率升至95左右第四節(jié)儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)制度是強(qiáng)制儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)的一種形式。它通過(guò)立法，強(qiáng)制勞方或勞資雙方繳費(fèi)，以雇員的名義建立保健個(gè)人賬戶(hù)，用于支付個(gè)人及家庭成員醫(yī)療費(fèi)用支出，政府給予適當(dāng)補(bǔ)貼。屬于公積金制度的一部分代表國(guó)家：新加坡、馬來(lái)西亞、 印度尼西亞、印度醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國(guó)際比較美國(guó)

13、新加坡10/5/202216第四節(jié)儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)制度醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國(guó)際比一、新加坡醫(yī)療保險(xiǎn)制度三個(gè)層次（二）健保雙全計(jì)劃（medishield）1990（三）保健儲(chǔ)蓄基金（medifund）1993（一）保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃（medisave）1983醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國(guó)際比較美國(guó)新加坡10/5/202217一、新加坡醫(yī)療保險(xiǎn)制度三個(gè)層次（二）健保雙全計(jì)劃（med一、新加坡醫(yī)療保險(xiǎn)制度（一）保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃（medisave）1.強(qiáng)制性； 2.支付本人及家庭成員的住院和部分昂貴的門(mén)診費(fèi)用； 3.繳費(fèi)率因投保年齡不同而不同；4.可獲平均利息率，可繼承并免交遺產(chǎn)稅。N35，本人工資6%；36 N44

14、，本人工資7%；N 45，本人工資8%均由雇主和雇員各承擔(dān)一半。 醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國(guó)際比較美國(guó)新加坡10/5/202218一、新加坡醫(yī)療保險(xiǎn)制度（一）保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃（medisave（二）健保雙全計(jì)劃（medishield）1.自愿性質(zhì);2.主要保障大病和慢性病醫(yī)療需求, 幫助支付高額醫(yī)療費(fèi)用。3.保費(fèi)可從保健儲(chǔ)蓄賬戶(hù)中扣除; 1994年7月,增值健保雙全計(jì)劃（Medishield Plus ）較高的保費(fèi)和償付額，可接受收費(fèi)較高的醫(yī)療護(hù)理。 2005年7月,實(shí)現(xiàn)病人醫(yī)療費(fèi)的自付額從60降至40。 2008.2，比例進(jìn)一步減低到20參見(jiàn)新加坡中央公積金局網(wǎng)站.sg 醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國(guó)際比較美國(guó)新加坡1

15、0/5/202219（二）健保雙全計(jì)劃（medishield）1.自愿性質(zhì);健保雙全計(jì)劃最高支付額（單位：新加坡元）項(xiàng)目最高支付額病房費(fèi)及治療費(fèi)250/天加護(hù)病房及治療費(fèi)500/天植入品獲準(zhǔn)的醫(yī)藥消費(fèi)品2500/次（門(mén)診）癌癥放射性治療1000/次長(zhǎng)期腎病醫(yī)療藥物200/月器官移植所塬免疫藥物200/月每個(gè)保單年度50，000終生總支付最高限額200，000投保年齡頂限75受保年齡頂限85醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國(guó)際比較美國(guó)新加坡10/5/202220健保雙全計(jì)劃最高支付額（單位：新加坡元）項(xiàng)目最高支付額病房費(fèi)健保雙全計(jì)劃的保費(fèi)隨著年齡的增加而增加下一個(gè)生日年齡年度保費(fèi)（包括7%消費(fèi)稅）下一個(gè)生日年齡年

16、度保費(fèi)（包括7%消費(fèi)稅）30及以下307173335314040747537541508076784205160160#79805106165225#81836006670265#8485705醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國(guó)際比較美國(guó)新加坡10/5/202221健保雙全計(jì)劃的保費(fèi)隨著年齡的增加而增加下一個(gè)生日年齡年度保費(fèi)健保雙全計(jì)劃的承保范圍是補(bǔ)貼新加坡公民與在使用B2C級(jí)病房的住院費(fèi)用。政府給予新公民與非新公民的待遇不同病房級(jí)別計(jì)算健保雙全計(jì)劃支付金額的百分比新公民新永久居民外籍人士C100%80%20%B2100%87%35%B270%63%35%B143%40%35%A/私立醫(yī)院35%35%35%受補(bǔ)

17、助的日間手術(shù)100%87%不適用私人日間手術(shù)35%35%35%受補(bǔ)助的專(zhuān)科門(mén)診100%90%不適用不受補(bǔ)助的專(zhuān)科門(mén)診100%100%100%醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國(guó)際比較美國(guó)新加坡10/5/202222健保雙全計(jì)劃的承保范圍是補(bǔ)貼新加坡公民與在使用B2C級(jí)病房健保雙全計(jì)劃包含自付款額和共同保險(xiǎn)。自付款額是指受保人在提出賠償要求前所要支付的金額。共同保險(xiǎn)是指受保人在支付了自付款額后所須共同支付的金額。病房級(jí)別日間外科手術(shù)每個(gè)保險(xiǎn)年度的自付款額CB2及以上10001500總額共同保險(xiǎn)比例1001300020%20%3001500015%15%5000以上10%10%醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國(guó)際比較美國(guó)新加坡10/5

18、/202223健保雙全計(jì)劃包含自付款額和共同保險(xiǎn)。病房級(jí)別日間外科手術(shù)每個(gè)一個(gè)例子：會(huì)員使用C級(jí)病房，其支付總金額為8000。該會(huì)員需要支付自付金額為1000。共同保險(xiǎn)計(jì)算：1001300020%2000400；30015000，15%2000300；高于5000，10%3000300；該會(huì)員共支付：自付額1000共同保險(xiǎn)10002000。健保雙全計(jì)劃支付6000。參見(jiàn)新加坡中央公積金局網(wǎng)站.sg 醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國(guó)際比較美國(guó)新加坡10/5/202224一個(gè)例子：會(huì)員使用C級(jí)病房，其支付總金額為8000。參見(jiàn)新加（三）保健儲(chǔ)蓄基金（medifund）1.是在保健儲(chǔ)蓄和健保雙全均無(wú)法提供保障的情況

19、下的最后一道“安全網(wǎng)”。2.政府撥款建立保健信托基金,覆蓋對(duì)象為那些沒(méi)有參加保健儲(chǔ)蓄和健保雙全計(jì)劃或那些已經(jīng)不符合參加上述兩種計(jì)劃條件的人。3. 可向保健基金委提出申請(qǐng)，由委員會(huì)批準(zhǔn)和發(fā)放。每年有超過(guò)99.9% 的申請(qǐng)人獲得資助.醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國(guó)際比較美國(guó)新加坡10/5/202225（三）保健儲(chǔ)蓄基金（medifund）1.是在保健儲(chǔ)蓄和健二、組織與管理（一）新加坡政府在儲(chǔ)蓄醫(yī)療中的責(zé)任一是對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)貼；二是制定并實(shí)施醫(yī)院重組計(jì)劃，以達(dá)到高效率、低成本、優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目的；三是對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行調(diào)控。醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國(guó)際比較美國(guó)新加坡10/5/202226二、組織與管理（一）新加坡政府在儲(chǔ)蓄醫(yī)療中的責(zé)任醫(yī)療保險(xiǎn)模式二、組織與管理（二）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供 醫(yī)院綜合診所醫(yī)療服務(wù)醫(yī)院A (不補(bǔ)貼，比例低于35%)醫(yī)院B1補(bǔ)貼20%醫(yī)院