醫(yī)療質量控制工作匯報培訓課件

1、醫(yī)療質量控制工作匯報醫(yī)療質量控制工作匯報主要內容綜合質控情況醫(yī)療質控情況缺陷定額方案醫(yī)療質量控制工作匯報2主要內容綜合質控情況醫(yī)療質量控制工作匯報2一、綜合質控情況千分制質控情況缺陷定額管理情況醫(yī)療質量控制工作匯報3一、綜合質控情況醫(yī)療質量控制工作匯報3內科系統(tǒng)排名序號科室醫(yī)療質量 400護理質量200院感質量100門診質量100作風建設200實際得分考核分總分1 精衛(wèi)科400 197 96 99 200 992 1000 992 2 腎內科387 396 100 100 200 1183 1200 986 3 血液內科400 197 95 100 193 985 1000 985 4 心內1

2、科400 192 97 100 195 984 1000 984 5 神經內2科399 194 99 100 191 982 1000 982 6 肝病中心380 200 98 98 200 977 1000 977 7 神經內1科387 196 97 100 196 976 1000 976 8 心內3科383 195 100 99 198 975 1000 975 9 腫瘤科374 198 99 99 199 969 1000 969 醫(yī)療質量控制工作匯報4內科系統(tǒng)排名序號科室醫(yī)療質量 外科系統(tǒng)排名序號科室醫(yī)療質量 400護理質量200院感質量100門診質量100作風建設200實際得分考核

3、分總分1 普外1科400 200 100 99 198 997 1000 997 2 燒傷科400 197 100 99 197 993 1000 993 3 骨科387 198 88 99 193 964 1000 964 4 普外2科384 192 100 99 194 968 1000 968 5 婦產科375 387 96 100 192 1151 1200 959 6 心外科383 380 91 98 195 1147 1200 956 7 普外3科371 187 100 100 196 954 1000 954 8 肝膽外科384 197 96 100 172 949 1000 9

4、49 醫(yī)療質量控制工作匯報5外科系統(tǒng)排名序號科室醫(yī)療質量 門診科室排名序號科室醫(yī)療質量 400護理質量200院感質量100門診質量100作風建設200實際得分考核分總分1供應室200 100 200 500 500 1000 2口腔科200 100 100 200 600 600 1000 3正畸科100 100 200 400 400 1000 醫(yī)療質量控制工作匯報6門診科室排名序號科室醫(yī)療質量 醫(yī)技科室排名序號科室醫(yī)療質量 400護理質量200院感質量100門診質量100作風建設200實際得分考核分總分1導管室200 100 200 500 500 1000 2放射科397 100 200

5、 697 700 996 3麻醉手術400 200 96 200 896 900 996 4心臟超聲397 200 597 600 995 5內鏡中心197 100 200 497 500 995 醫(yī)療質量控制工作匯報7醫(yī)技科室排名序號科室醫(yī)療質量 缺陷定額完成情況定額管理部門缺陷定額數(shù)完成定額數(shù)超額數(shù)扣款（元）醫(yī)務處6573810840護理部2039193100院感部1731141825門診辦4737-101590黨辦2541163050合計1742214720405醫(yī)療質量控制工作匯報8缺陷定額完成情況定額管理部門缺陷完成定額數(shù)超額數(shù)扣款（元）醫(yī)科主任護士長管理情況項目數(shù)額扣款（元）科主任

6、管理115500護士長管理2400合計135900醫(yī)療質量控制工作匯報9科主任護士長管理情況項目數(shù)額扣款（元）科主任管理115500二、醫(yī)療質控情況病歷質量控制合理用藥管理合理檢查管理住院超過30天患者管理危急值管理醫(yī)療質量控制工作匯報10二、醫(yī)療質控情況醫(yī)療質量控制工作匯報10質控標準醫(yī)院綜合質量控制實施方案醫(yī)院缺陷定額方案省病歷書寫規(guī)范實施細則關于開展“合理檢查、合理用藥”專項治理工作的通知 關于開展醫(yī)療行為集中治理活動的通知 醫(yī)療質量控制工作匯報11質控標準醫(yī)院綜合質量控制實施方案醫(yī)療質量控制工作匯報11（一）病歷質量控制醫(yī)療質量控制工作匯報12醫(yī)療質量控制工作匯報121、歸檔病歷質量控

7、制審查形式份數(shù)缺陷病歷數(shù)缺陷率初審病歷20271085.3%抽審病歷14010675.7%合計21672149.9%醫(yī)療質量控制工作匯報131、歸檔病歷質量控制審查形式份數(shù)缺陷病歷數(shù)缺陷率初審病歷20歸檔病歷缺陷分類序號缺陷項目缺陷數(shù)積累百分比1日常病程記錄11734.5%2入院記錄7656.9%3首頁5372.6%4知情同意3583.0%5首程2389.7%6醫(yī)囑缺陷1794.7%7出院記錄1398.5%8其他缺陷5100.0%合計339醫(yī)療質量控制工作匯報14歸檔病歷缺陷分類序號缺陷項目缺陷數(shù)積累百分比1日常病程記錄1柏拉圖（80/20）醫(yī)療質量控制工作匯報15柏拉圖（80/20）醫(yī)療質量

8、控制工作匯報15 日常病程記錄缺陷項目份數(shù)比例缺少簽字4854.55%內涵缺陷2528.41%缺少病程1517.05%合計88醫(yī)療質量控制工作匯報16 日常病程記錄缺陷項目份數(shù)比例缺少簽字4854.55%內涵 入院記錄缺陷數(shù)量比例無患方手寫簽字3339.3%診斷不規(guī)范、缺出院診斷或補充診斷3339.3%現(xiàn)病史描述不清或內容缺漏67.1%既往史內容矛盾44.8%體格檢查缺項44.8%主訴與現(xiàn)病史內容矛盾22.4%其他22.4%合計84醫(yī)療質量控制工作匯報17 入院記錄缺陷數(shù)量比例無患方手寫簽字3339.3%診斷 首頁缺陷項目份數(shù)比例空、漏項3562.50%簽字不全1323.21%診斷、手術填寫不

9、規(guī)范814.29%合計56醫(yī)療質量控制工作匯報18 首頁缺陷項目份數(shù)比例空、漏項3562.50%簽字不全2、運行病歷質量控制篩查10月份運行病歷2136份超時限162份占7.6%醫(yī)療質量控制工作匯報192、運行病歷質量控制醫(yī)療質量控制工作匯報19超時限文檔分類缺陷項目數(shù)量比例轉出記錄4829.6%轉入記錄4024.7%出院記錄3320.4%入院記錄2616.0%首次病程84.9%合計155醫(yī)療質量控制工作匯報20超時限文檔分類缺陷項目數(shù)量比例轉出記錄4829.6%轉入記錄科室缺陷數(shù)比例骨科2818.1%心臟外科1610.3%普外三科159.7%肝膽外科106.5%心內三科95.8%呼吸內科85

10、.2%胸外科85.2%婦科、產科74.5%肝病中心74.5%神經內一科74.5%普外二科63.9%神經外科63.9%超時限科室1醫(yī)療質量控制工作匯報21科室缺陷數(shù)比例骨科2818.1%心臟外科1610.3%普外三科室缺陷數(shù)比例耳鼻咽喉科42.6%消化內科42.6%精神科31.9%普外一科31.9%重癥醫(yī)學科31.9%泌尿外科21.3%心內二科21.3%心內一科21.3%眼科21.3%腫瘤科21.3%內分泌科10.6%合計155超時限科室2醫(yī)療質量控制工作匯報22科室缺陷數(shù)比例耳鼻咽喉科42.6%消化內科42.6%精神科33、病案歸檔、病案返修病案管理病歷數(shù)歸檔率/返修率超期歸檔3098.52%

11、超期返修2081.50%醫(yī)療質量控制工作匯報233、病案歸檔、病案返修病案管理病歷數(shù)歸檔率/返修率超期歸檔3（二）合理用藥管理醫(yī)療質量控制工作匯報24（二）合理用藥管理醫(yī)療質量控制工作匯報24合理用藥總體情況臨床科室和臨床藥學聯(lián)合點評病歷206份不合理用藥病歷9份缺陷率4.4%(上月9.65%)醫(yī)療質量控制工作匯報25合理用藥總體情況醫(yī)療質量控制工作匯報251、抗菌藥物應用不合理無預防用抗菌藥物應用指征 預防應用抗菌藥物級別過高抗菌藥物用量過大抗菌藥物用藥時間過長醫(yī)療質量控制工作匯報261、抗菌藥物應用不合理無預防用抗菌藥物應用指征 醫(yī)療質量控制具體病例科室醫(yī)生病案號缺陷骨科行“外固定架調整術

12、”，使用頭孢甲肟2g 2/日預防感染，問題：應選用一代頭孢，頭孢甲肟4g/日用量偏大。眼科患者行“人工晶體復位術”，問題：術前靜脈給抗菌藥時間2小時；頭孢替唑一日1次給藥次數(shù)過少；頭孢替唑為我院限制級使用的抗菌藥，用做手術預防用藥不合適。泌尿外科診斷：前列腺增生、糖尿病等，行“經尿道前列腺電切術”，類切口。問題：術后預防性應用抗菌藥7天，時間過長。腫瘤科診斷：卵巢癌，行經皮穿刺腹腔轉移癌氬氦刀靶向冷凍治療術及粒子植入術。問題：無預防性應用抗菌藥物指征，本病歷應用頭孢替安5天。醫(yī)療質量控制工作匯報27具體病例科室醫(yī)生病案號缺陷骨科行“外固定架調整術”，使用頭孢2、其它用藥不合理無適應癥用藥。飲食

13、正常的患者，使用營養(yǎng)輔助制劑。溶媒選擇不合理。 醫(yī)療質量控制工作匯報282、其它用藥不合理無適應癥用藥。醫(yī)療質量控制工作匯報28具體病例科室醫(yī)生病案號缺陷醫(yī)療質量控制工作匯報29具體病例科室醫(yī)生病案號缺陷醫(yī)療質量控制工作匯報29（三）合理檢查管理醫(yī)療質量控制工作匯報30（三）合理檢查管理醫(yī)療質量控制工作匯報301、常規(guī)檢查追蹤住院病例377例17個科室違反合理檢查缺少入院常規(guī)檢查26例，占6.9%缺少術前檢查3例缺少輸血前檢查項目0例醫(yī)療質量控制工作匯報311、常規(guī)檢查追蹤住院病例377例醫(yī)療質量控制工作匯報31缺少入院常規(guī)檢查項目例數(shù)比例便常規(guī)1436.8%尿常規(guī)1128.9%心電圖821.

14、1%血常規(guī)513.2%合計38醫(yī)療質量控制工作匯報32缺少入院常規(guī)檢查項目例數(shù)比例便常規(guī)1436.8%尿常規(guī)112常規(guī)檢查科室缺陷1序號科室例數(shù)比例1肝病中心614.6%2耳鼻喉科49.8%3普外3科49.8%4神經內一科49.8%5消化內科37.3%醫(yī)療質量控制工作匯報33常規(guī)檢查科室缺陷1序號科室例數(shù)比例1肝病中心614.6%2耳2、急診檢查違反急診檢查申請： 檢驗2例 超聲44例 放射0例10月份超聲急查申請186例 違反急查申請44例（占23.6%） 門診急查申請25例 住院急查申請19例醫(yī)療質量控制工作匯報342、急診檢查違反急診檢查申請：醫(yī)療質量控制工作匯報34違反急診檢查根因分析

15、隨意開具急查影響正常就診秩序醫(yī)生因素隨意性強早看結果知識不足為患者考慮醫(yī)技科室因素設備不足業(yè)務水平不強工作效率低人員安排患者因素醫(yī)患緊張不能等待找關系管理因素預約時間長報告時間長培訓不到位各口銜接問題臨床與醫(yī)技溝通不夠統(tǒng)籌性差工作銜接門診急查隨意預期高醫(yī)療質量控制工作匯報35違反急診檢查根因分析隨意開具急查影響正常就診秩序醫(yī)生因素隨意規(guī)范急診檢查1.急查申請隨意2.急查申請未得到急查3.分析原因1.明確急查項目范圍2.系統(tǒng)限制部分檢驗急查3. 檢驗科減少判斷急查隨意性4.突出科室專門溝通5.醫(yī)師規(guī)范檢查培訓1.醫(yī)技臨床溝通2.醫(yī)技科室內部管理1.對違規(guī)急查項目公示2.監(jiān)督醫(yī)技工作效率PDCA醫(yī)

16、療質量控制工作匯報36規(guī)范急診檢查1.急查申請隨意1.醫(yī)技臨床溝通1.對違規(guī)急查項醫(yī)療質量控制工作匯報培訓課件違反超聲急診申請序號科別例數(shù)比例1婦產科1227.3%2泌尿外科511.4%3普外三科511.4%4兒科49.1%5心內一科49.1%6神外科36.8%醫(yī)療質量控制工作匯報38違反超聲急診申請序號科別例數(shù)比例1婦產科1227.3%2泌尿違反門診超聲急查申請序號科別患者姓名門診號臨床診斷檢查項目申請醫(yī)師醫(yī)療質量控制工作匯報39違反門診超聲急查申請序科別患者門診號臨床診斷檢查項目申請醫(yī)師（四）住院超過30天患者管理醫(yī)療質量控制工作匯報40（四）住院超過30天患者管理醫(yī)療質量控制工作匯報40

17、根因分析住院超過30天患者多且未評估醫(yī)生因素重視不夠查房質量低工作繁忙科室因素科主任不重視床位使用率查房不及時患者因素慢性病種管理因素重視不夠培訓不到位查房少未嚴格執(zhí)行臨床路徑責任心不強科間協(xié)作配合差圍手術期管理不到位糾紛對象醫(yī)療質量控制工作匯報41根因分析住院超過30天患者多且未評估醫(yī)生因素重視不夠查房質量1.制定住院超過30天患者 管理規(guī)定2.明確評估內容3.明確評估時限和評估程序1.全院提出要求2.制作電子表單3.完善電子管理系統(tǒng)1. 監(jiān)控評估后科室的重點查房2. 加強評估內容分析3.對重點患者召集多部門 聯(lián)合查房1.監(jiān)管住院超過30天患者評估情況2.對平均住院日等醫(yī)療指標考核3.加強臨

18、床路徑管理PDCA醫(yī)療質量控制工作匯報421.制定住院超過30天患者1. 監(jiān)控評估后科室的重點查房1.總體情況項目數(shù)量住院超過30天病例數(shù)86例涉及科室20個評估病例53例評估執(zhí)行率61.6%評估率100%科室11個評估率50%科室2個醫(yī)療質量控制工作匯報43總體情況項目數(shù)量住院超過30天病例數(shù)86例涉及科室20個評估病例類型類型數(shù)量總病例數(shù)86手術病例27危重病例16轉科病例11醫(yī)療質量控制工作匯報44病例類型類型數(shù)量總病例數(shù)86手術病例27危重病例16轉科病例評估結果類型數(shù)量總病例數(shù)86未評估例數(shù)33未制定改進措施4過度診療病例0服務不當病例0醫(yī)療質量控制工作匯報45評估結果類型數(shù)量總病例數(shù)86未評估例數(shù)33未制定改進措施4過9、10月份評估情況序號住院科室平均住院日目標9月份10月份病例總數(shù)未評估數(shù)未評估率病例總數(shù)未評估數(shù)未評估率醫(yī)療質量控制工作匯報469、10月份評估情況序住院科室平均9月份10月份病例未評未評10月份評估缺陷序號科室病例總數(shù)未評估數(shù)缺陷率積累百分比1骨科11927.3%27.3%2腫瘤科19824.2%51.5%3神經外科8721.2%72.7%4肝病中心339.1%81.8%5胸外