診斷學 第五講循環(huán)系統(tǒng)癥狀學

1、循環(huán)系統(tǒng)癥狀學symptomatology 心血管內(nèi)科 癥狀(symptom)：是指患者主觀感覺到不適或痛苦的異常感覺或疾病狀態(tài)。體征(sign)：是醫(yī)師或他人能客觀檢查到的改變。 疾病的癥狀很多，同一種疾病可以有不同的癥狀，不同的疾病可以有相同或相似的癥狀。醫(yī)生通過對癥狀的詳細詢問進行診斷、鑒別診斷，從而治療疾病。癥狀學（symtomatology） 研究癥狀的識別、發(fā)生機制、臨床表現(xiàn)特點及其在診斷中的作用。是醫(yī)生向患者進行疾病調(diào)查的第一步，是問診的主要內(nèi)容，是診斷、鑒別診斷的重要線索和重要依據(jù)，也是反映病情的重要指標之一。水腫edema常見癥狀-水腫 細胞外間隙有過多的液體積聚使組織腫脹稱

2、為水腫。水腫是等滲液體的積聚，一般不伴有細胞水腫。當細胞外間隙積液在5L以上時，可見顯性水腫（皮膚腫脹、彈性差、皺紋變淺、指壓凹陷），之前常有隱性水腫（少尿、體重增加24Kg）。水腫既是癥狀又是體征。常見癥狀-水腫發(fā)生機制：血管內(nèi)外液體交換的失平衡毛細血管流體靜脈壓升高血漿膠體滲透壓降低微血管通透性增加淋巴回流受阻體內(nèi)外液體交換的失平衡鈉水潴留常見癥狀-水腫水腫分類部位：全身性和局部性病因：心性水腫、腎性水腫、肝性水腫、營養(yǎng)不良性水腫、淋巴性水腫、炎性水腫、甲亢等。特點：凹陷性水腫、非凹陷性水腫常見癥狀-水腫心源性水腫(cardiac edema) 原因：體循環(huán)靜脈壓和毛細血管流體靜脈壓增高鈉

3、水潴留 RAS系統(tǒng)激活 特點：頸靜脈搏動增強及怒張水腫部位與重力有關，雙側(cè)對稱性 水腫多伴有呼吸困難 常見疾?。焊鞣N原因引起的右心衰、全心衰常見癥狀-水腫腎源性水腫（renal edema）原因： 腎病性水腫：低蛋白血癥 腎炎性水腫：球-管失衡 特點：組織疏松部位，眼 瞼及顏面尿改變、高血壓、腎功能損害 常見疾?。耗I炎和腎病綜合征常見癥狀-水腫肝源性水腫（hepatic edema）： 原因：門脈高壓低蛋白血癥淋巴回流障礙醛固酮增多 特點：水腫主要為腹水，漏出液脾大，側(cè)枝循環(huán)、肝功能減退表現(xiàn) 常見疾病：肝硬化 常見癥狀-水腫營養(yǎng)不良性水腫（nutritional edema） 慢性消耗性疾病長

4、期營養(yǎng)、維生素缺乏低蛋白血癥引起，伴有消瘦，體重減輕等。粘液性水腫（myxedema） 非凹陷性水腫，主要由于組織液中粘蛋白增多所致。以顏面、下肢水腫明顯，常見于甲狀腺功能低下癥。其他類型水腫： 藥物性水腫（糖皮質(zhì)激素、降壓藥、甘草制劑等）、血管神經(jīng)性水腫、特發(fā)性水腫等。 常見癥狀-水腫問診要點：水腫出現(xiàn)的時間、部位、是否對稱性、是否凹陷性、與體位及活動的關系等水腫與藥物、飲食、月經(jīng)的關系伴隨癥狀鑒別點腎源性水腫心源性水腫開始部位眼瞼、顏面開始，延及全身足部開始，向上延及全身發(fā)展快慢迅速緩慢水腫性質(zhì)軟而移動性大較堅實而移動性小伴隨病癥高血壓、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改變等心臟增大、心雜音、肝

5、腫大、靜脈壓升高等心源性水腫與腎源性水腫的鑒別常見癥狀-水腫伴隨癥狀伴有氣促、頸靜脈怒張、肝腫大心源性水腫伴有重度蛋白尿、高血壓、腎功能損害腎源性水腫主要表現(xiàn)為腹水，伴有脾大，側(cè)枝循環(huán)開放，肝功能損害肝源性水腫與月經(jīng)周期有明顯關系特發(fā)性水腫 呼吸困難dyspnea常見癥狀-呼吸困難 定義：患者感到空氣不足，呼吸費力 健康人在重體力負荷時也可出現(xiàn)呼吸困難；只有在安靜狀態(tài)下或一般不會引起呼吸困難的體力活動時出現(xiàn)的呼吸困難屬于病理性呼吸困難。 常被描述為氣短、氣促，呼吸運動用力，嚴重的呼吸困難伴鼻翼扇動、張口聳肩、發(fā)紺等，并伴有呼吸頻率、節(jié)律的改變。常見癥狀-呼吸困難病因：呼吸系統(tǒng)疾病： 氣道阻塞：

6、哮喘、慢阻肺、異物、腫瘤 肺疾病：肺炎、肺不張、肺水腫、肺纖維化 胸廓疾?。簹庑?、大量胸腔積液 神經(jīng)肌肉疾病：重癥肌無力 膈肌運動障礙：膈麻痹、腸梗阻、大量腹水 心血管系統(tǒng)疾?。盒乃ァ⑿陌鼔喝?、原發(fā)性肺動脈高壓等。 其他：中毒、血液病、呼吸中樞疾患常見癥狀-呼吸困難肺源性呼吸困難： 由于呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙，導致缺氧、二氧化碳潴留引起。吸氣性呼吸困難 三凹征呼氣性呼吸困難 哮喘混合性呼吸困難常見癥狀-呼吸困難吸氣性呼吸困難：原因：喉、氣管、大支氣管的狹窄、阻塞。特點：吸氣費力、困難，伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。重者表現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙明顯凹陷，稱“三凹征” 。常見疾?。?/p>

7、喉部疾病，支氣管腫瘤、異物或氣管受壓常見癥狀-呼吸困難呼氣性呼吸困難：原因：肺泡彈性減退，小氣道狹窄、阻塞，可有哮鳴音。特點：呼氣費力，呼氣時間延長、緩慢。常見疾?。褐夤芟⒙Т⑿?、慢阻肺并感染。常見癥狀-呼吸困難混合性呼吸困難：原因：肺部病變廣泛或胸腔病變壓迫，致呼吸面積減少，影響換氣功能。特點：呼氣、吸氣均費力，呼吸頻率增快、變淺，常伴有呼吸音異常（減弱或消失），可有病理性呼吸音。常見疾病：TB，彌漫性肺間質(zhì)纖維化，大面積肺不張，大量胸腔積液、氣胸等。 常見癥狀-呼吸困難 心源性呼吸困難： 左心或右心衰竭引起。 左心衰竭呼吸困難： 機制：肺淤血，肺泡彈性降 低，肺順應性下降引起。勞

8、力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難急性肺水腫心源性哮喘常見癥狀-呼吸困難勞力性呼吸困難：呼吸困難的程度與體力負荷有關。機制：活動時機體耗氧量增加，加重心臟負 荷。特點：活動時出現(xiàn)或加重，休息時減輕或緩解。見于心功能不全的早期。常見癥狀-呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難：熟睡12小時發(fā)生。機制：迷走神經(jīng)興奮性增高，心肌收縮力減低小支氣管收縮，肺泡通氣減少肺活量減少，靜脈回心血量增多，肺淤血加重呼吸中樞敏感性降低，淤血加重、缺氧明顯時才刺激呼吸中樞特點：熟睡發(fā)生，咳嗽，氣促，坐起后 1030min癥狀消失，伴有喘鳴。常見癥狀-呼吸困難急性肺水腫：急性重度左心衰，肺靜脈壓突然增高、肺水腫導致。端坐呼吸，面色蒼

9、白、紫紺、四肢濕冷、奔馬律、大量白色或粉紅色泡沫痰從口鼻涌出，需緊急搶救。 心源性哮喘（cardiac asthma）：呼吸困難發(fā)作生時，高度氣喘、哮鳴聲，面色青紫、大汗，咳粉紅色泡沫樣痰，兩肺底部大量濕性啰音，心率增快，奔馬律。常見于高心、冠心、風心、心肌炎和心肌病等。常見癥狀-呼吸困難右心衰竭呼吸困難：由于右心功能不全，體循環(huán)瘀血所致。機制：右心房、上腔靜脈壓升高，興奮呼吸中樞血氧含量低，酸性代謝產(chǎn)物增多，刺激呼吸中樞淤血肝、胸腹水、呼吸運動受限，氣體交換面積減少常見疾?。郝苑涡牟　B出性或縮窄性心包炎常見癥狀-呼吸困難其他類型呼吸困難：（1）血中酸性代謝產(chǎn)物增多引起，常見于急、慢性腎功

10、能衰竭、糖尿病酮癥酸中毒。 特點：呼吸深長規(guī)則，伴有鼾聲，稱為酸中毒大呼吸。（Kussmaul呼吸）（2）藥物和化學物質(zhì)中毒引起，如嗎啡類、巴比妥類、苯二氮類藥物和有機磷殺蟲藥等。 特點：呼吸中樞受抑制，呼吸淺慢、節(jié)律異常。(Cheyne-Stokes呼吸，也稱之為潮式呼吸)常見癥狀-呼吸困難（3）重癥顱腦疾患引起，如顱腦外傷、腦出血、腦炎、腦膜炎、腦膿腫及腦腫瘤等。 特點：顱內(nèi)壓增高，呼吸變慢變深，呼吸節(jié)律的異常。（Biots呼吸也稱之為間停呼吸 ） （4）精神或心理因素引起，如癔癥。 特點：呼吸淺快，1分鐘可達60100次，常因通氣過度發(fā)生呼吸性堿中毒，出現(xiàn)口周、肢體麻木和手足搐溺，嚴重時

11、可有意識障礙。常見癥狀-呼吸困難伴隨癥狀發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音支氣管哮喘、心源性哮喘突發(fā)嚴重呼吸困難急性喉頭水腫、氣管異物、氣胸伴胸痛胸膜炎、氣胸、急性心肌梗死、肺癌伴發(fā)熱肺炎、肺膿腫、急性心包炎伴大量漿液性泡沫樣痰急性左心衰、有機磷中毒伴咳嗽、大量膿痰肺膿腫、支氣管擴張癥并感染伴昏迷腦血管病、尿毒癥、糖尿病酮癥、肺性腦病問診要點呼吸困難發(fā)生的誘因、表現(xiàn)起病緩急呼吸困難與活動、體位的關系伴隨癥狀合并病史心 悸palpitation常見癥狀-心悸定義： 一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感 病因1心臟搏動增強 心臟收縮力增強引起的心悸可為生理性或病理性常見癥狀-心悸1心臟搏動增強生理性者見于：健康人

12、在劇烈運動或精神過度緊張時飲酒、濃茶或咖啡后應用某些藥物，如腎上腺素、麻黃素、 咖啡因、阿托品、甲狀腺片等常見癥狀-心悸1心臟搏動增強 病理性者見于下列情況： (1)心室肥大(2)其他引起心臟搏出量增加的疾病：甲亢、發(fā)熱、貧血、低血糖、嗜鉻細胞瘤等 常見癥狀-心悸2心律失常(1)心動過速：竇速、陣發(fā)性室上速或室速、快室率的房顫或房撲(2)心動過緩：顯著竇緩、二度或三度房室傳導阻滯、竇性停搏、慢室率的房顫或房撲、病竇(3)心律不齊：房性或室性早搏、房顫常見癥狀-心悸由自主神經(jīng)功能紊亂所引起，心臟本身并無器質(zhì)性病變，多見于青年女性常見癥狀-心悸3心臟神經(jīng)官能癥發(fā)生機制心悸發(fā)生機制尚未完全清楚一般認

13、為心臟活動過度是心悸發(fā)生的基礎，常與心率、心律及心搏出量改變有關常見癥狀-心悸 伴隨癥狀 伴心前區(qū)痛：冠心?。ㄐ慕g痛或心肌梗死）、主動脈瓣狹窄或關閉不全、肥厚梗阻型心肌病、心肌炎、心包炎，心臟神經(jīng)官能癥伴發(fā)熱：風濕熱、心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎伴暈厥或抽搐：高度房室傳導阻滯、室速或室顫、病態(tài)竇房結綜合癥伴貧血者：急性失血常伴虛汗、脈搏微弱、血壓下降；慢性失血為勞累后心悸伴呼吸困難：急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、心力衰竭、重癥貧血伴消瘦及出汗：甲亢常見癥狀-心悸 問診要點 發(fā)作誘因、時間、頻率、病程有無心前區(qū)痛、發(fā)熱、頭暈、頭痛、暈厥、抽搐、呼吸困難、消瘦及多汗、失眠、焦慮等相關癥狀有無心臟

14、病、內(nèi)分泌疾病、貧血性疾病、神經(jīng)癥等病史有無嗜好濃茶、咖啡、煙酒情況，有無精神刺激史常見癥狀-心悸胸 痛Chest pain病因與發(fā)生機制 胸痛的原因主要為胸部疾?。?胸壁疾病 2心血管疾病3呼吸系統(tǒng)疾病4縱隔疾病5其他常見癥狀-胸痛病因與發(fā)生機制刺激因子胸部的感覺神經(jīng)纖維放射痛(radiating pain)或牽涉痛常見癥狀-胸痛 臨床表現(xiàn)1發(fā)病年齡 胸痛部位胸痛性質(zhì)胸痛持續(xù)時間誘因，加重及緩解因素常見癥狀-胸痛 臨床表現(xiàn) 胸壁疾?。禾弁床课痪窒?，局部有壓痛；炎癥性疾病，局部有紅、腫、熱 帶狀皰疹：成簇水泡沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴劇痛，皰疹不越過體表中線。疼痛性質(zhì)為刀割樣痛或灼痛，劇烈難忍 非化

15、膿性肋骨軟骨炎：多侵犯第一、第二肋軟骨，對稱或非對稱性，局部有壓痛，咳嗽、深呼吸或患側(cè)上肢大幅度活動時疼痛加重常見癥狀-胸痛 臨床表現(xiàn)心絞痛和心肌梗塞：疼痛多在心前區(qū)與胸骨后或劍突下，常放射至左肩、左上肢內(nèi)側(cè)，達無名指和小指，也可放射至左頸、咽與面頰部 心絞痛：為絞窄性伴重壓窒息感，陣發(fā)性，1-5分鐘，不超過15分鐘，勞累、體力活動、精神緊張可誘發(fā)，休息、含服硝酸甘油可緩解 心肌梗死：疼痛較心絞痛更為劇烈，伴恐懼、瀕死感，持續(xù)時間長，30分鐘以上或數(shù)小時，不易緩解，休息、含服硝酸甘油無效常見癥狀-胸痛 臨床表現(xiàn)主動脈夾層：疼痛位于胸背部，向下放射至下腹部、腰部，可到兩側(cè)腹股溝和下肢，為突然發(fā)生

16、的胸背部難忍的撕裂樣劇痛急性心包炎：疼痛也位于胸骨后或心前區(qū)，也可放射至頸、左肩、左臂，呈銳痛或壓榨樣，似急性心肌梗死常見癥狀-胸痛 臨床表現(xiàn)食管及縱隔病變：胸痛多位于胸骨后，進食或吞咽時加重，食管炎為燒灼痛或辣痛。 返流性食管炎：胸骨后燒灼痛，餐后1小時出現(xiàn)，仰臥、俯臥或彎腰時加重，服用促動力藥和制酸劑后癥狀緩解常見癥狀-胸痛 臨床表現(xiàn)自發(fā)性氣胸、胸膜炎和肺栓塞：胸痛多位于患側(cè)腋前線及腋中線附近，可放射于同側(cè)肩部。 干性（纖維素性）胸膜炎：為尖銳刺痛、鈍痛或撕裂痛，可因深呼吸、咳嗽、噴嚏而加劇，呼吸減弱或胸廓遠動停止則胸痛減輕或消失。 肺栓塞：突然劇烈刺痛或絞痛，常伴呼吸困難和發(fā)紺肺尖部肺癌

17、：以肩部、腋下痛為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射，常為胸部悶痛常見癥狀-胸痛 伴隨癥狀 伴吞咽困難或咽下痛者：食管疾病，如返流性食管炎伴呼吸困難者：大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎、肺栓塞伴蒼白、大汗、血壓下降或休克表現(xiàn)：急性心肌梗死、主動脈夾層、主動脈竇瘤破裂、大面積肺栓塞伴咳嗽、咳痰和或發(fā)熱：氣管-支氣管、肺部疾病伴咯血：肺炎、肺栓塞、肺癌常見癥狀-胸痛鑒別診斷思路：胸壁病變皮膚及皮下軟組織炎癥帶狀皰疹肋間神經(jīng)炎肋間神經(jīng)腫瘤流行性胸痛（Bornholm病）肋軟骨炎（Tietze?。╄b別診斷思路：胸腔臟器病變心絞痛急性心肌梗死主動脈夾層急性心包炎心臟神經(jīng)官能癥典型心絞痛的臨床表現(xiàn)典型的心絞痛為陣發(fā)性

18、，常由體力勞動、情緒激動、飽食、寒冷所誘發(fā)，疼痛常發(fā)生于勞動或激動當時，部位常在胸骨后或心前區(qū)，并放射至左肩或左上肢，疼痛為壓迫感、發(fā)悶或緊縮感，經(jīng)休息或含服硝酸甘油1-5分鐘緩解。 鑒別診斷思路：胸腔臟器病變急性胸膜炎自發(fā)性氣胸急性肺栓塞縱隔腫瘤食管疾患鑒別診斷思路：腹腔臟器病變膈下膿腫肝臟病變膽石癥急性胰腺炎脾梗死問診要點遇有胸痛病人應注意其：發(fā)病年齡、起病緩急、胸痛部位、范圍大小及其放射部位，胸痛性質(zhì)、輕重及持續(xù)時間，發(fā)生疼痛的誘因，加重與緩解方式是否伴有吞咽困難、咽下痛與反酸、咳嗽、咳痰性狀、呼吸困難及其程度常見癥狀-胸痛發(fā) 紺cyanosis常見癥狀-發(fā)紺又稱紫紺，是由于血液中脫氧血紅蛋白增多，使皮膚、粘膜呈青紫色的表現(xiàn)。動脈血氧下降時出現(xiàn)在皮膚較薄、色素較少、毛細血管豐富的部位表現(xiàn)明顯，如：口唇、鼻尖、頰部、甲床等處。常見癥狀-發(fā)紺發(fā)生機制：當毛細血管血液的脫氧血紅蛋白量超過50g/L時，皮膚粘膜可出現(xiàn)發(fā)紺。發(fā)紺的臨床表現(xiàn)與血紅蛋白水平相關。臨床所見發(fā)紺，有相當部分不能確切反映動脈血氧下降情況。重度