大面積燒傷的護(hù)理業(yè)務(wù)查房-副本課件

1、燒傷50年代 60年代70年代80年代90年代 9%我國(guó)治愈率燒傷定義 燒傷是物理或化學(xué)因素作用于人體所致的組織傷害，主要由熱力、電能、激光、放射線、化學(xué)物質(zhì)等引起。燒傷程度的評(píng)估（一）面積估計(jì)1. 手掌法2. 中國(guó)九分法中國(guó)新九分法燒傷程度的評(píng)估（二）深度估計(jì)（三度四分法）淺度燒傷： I及淺燒傷深度燒傷： 深及燒傷淺燒傷傷及表皮的生發(fā)層、真皮的乳頭層局部紅腫明顯，有水泡形成水泡剝脫后，創(chuàng)面紅潤(rùn)、潮濕、疼痛劇烈如無(wú)感染，12周內(nèi)愈合一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著深燒傷傷及皮膚的真皮層可有水泡，水泡剝脫后創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺(jué)較遲鈍有殘存的皮膚附件，如無(wú)感染，可融合修復(fù)需時(shí)34周，且常有瘢痕增生

2、燒傷皮膚全層甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨胳創(chuàng)面無(wú)水泡，如皮革狀，痂下血管栓塞痛覺(jué)消失除小面積燒傷外，常需要植皮瘢痕增生明顯度燒傷創(chuàng)面焦黃炭化部分呈皮革樣痛覺(jué)消失或非常遲鈍燒傷的分期休克期36-48小時(shí)感染期2-4周修復(fù)期1. 急性體液滲出期（休克期）嚴(yán)重?zé)齻?，最早的反?yīng)是體液滲出燒傷后大量滲出低血容量性休克傷后48小時(shí)是休克的危險(xiǎn)期液體療法是防治燒傷休克最重要的措施休克期護(hù)理重點(diǎn)靜脈補(bǔ)液 速度：心率影響大，尿量最準(zhǔn)確，1ml/kg.h 避免補(bǔ)液過(guò)量， 心率120次/分，需注意雙肺底聽(tīng)診 質(zhì)量：晶膠水，雙通道，膠體持續(xù)晶水交替 影響因素：懸浮床、吸入性損傷有效氧療：保持呼吸道通暢胃腸道保護(hù)：早期喂養(yǎng)

3、，少量多次，促進(jìn)蠕動(dòng)神志狀態(tài)：敏感指標(biāo)，煩躁多因腦組織缺血缺氧所致醫(yī)生關(guān)心的病情變化和化驗(yàn)檢查1臨床表現(xiàn)： 神志無(wú)煩躁 尿量均勻 暴露創(chuàng)面成痂 2血常規(guī)： 血紅蛋白 紅細(xì)胞比積 血小板 白細(xì)胞總數(shù)3肝腎功： 白蛋白 轉(zhuǎn)氨酶 肌酐尿素氮 鈉、鉀 2. 感染期從水腫回收期開(kāi)始，持續(xù)到創(chuàng)面愈合感染時(shí)燒傷病人死亡的主要原因之一早期切痂、皮膚移植可減少感染的發(fā)生醫(yī)生關(guān)心的病情變化和化驗(yàn)檢查2血常規(guī)： 血紅蛋白 紅細(xì)胞比積 血小板 白細(xì)胞總數(shù)中性粒細(xì)胞百分比3肝腎功： 蛋白水平 肌酐、尿素氮 轉(zhuǎn)氨酶 鈉、鉀 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 臨床表現(xiàn)：日最高體溫 痂皮變化 神志變化 出入量平衡 血糖水平 臨床表現(xiàn)： 發(fā)熱規(guī)律

4、 當(dāng)日最高體溫 痂皮變化 神志變化 出入量平衡 血糖水平111113. 修復(fù)期炎癥反應(yīng)的同時(shí)，組織修復(fù)也已開(kāi)始淺度燒傷多能自行修復(fù)深靠殘存皮島融合修復(fù)燒傷常需靠皮膚移植修復(fù)修復(fù)期重點(diǎn)是對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，功能鍛煉，減少攣縮、畸形的發(fā)生常見(jiàn)護(hù)理診斷及問(wèn)題1.疼痛 與組織受損、局部炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.組織灌注改變 與大量液體滲出、有效循環(huán)血容量減少有關(guān)。3.皮膚完整受損 與皮膚燒傷、失去屏障功能有關(guān)。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與燒傷后能量消耗增加、攝入量不足有關(guān)。5.自我形象紊亂 與燒傷后外表形象及肢體功能改變有關(guān)。6.有感染的危險(xiǎn) 與皮膚屏障功能受損、機(jī)體免疫力低下、創(chuàng)面污染有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥 休克、感染、窒息

5、、畸形等。 現(xiàn)場(chǎng)救護(hù) 迅速脫離致熱源搶救生命簡(jiǎn)單有效處理嚴(yán)重復(fù)合傷 穩(wěn)定傷員情緒鎮(zhèn)靜止痛保護(hù)創(chuàng)面保暖盡快轉(zhuǎn)送現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)補(bǔ)液護(hù)理創(chuàng)面護(hù)理康復(fù)護(hù)理心理護(hù)理健康教育燒傷病人的護(hù)理措施創(chuàng)面護(hù)理包扎療法的護(hù)理暴露療法的護(hù)理包扎療法適用于四肢燒傷或小面積燒傷或不合作者。護(hù)理要點(diǎn)抬高患肢觀察肢端血運(yùn)保持關(guān)節(jié)功能位保持敷料干燥暴露療法適用于頭頸部、會(huì)陰部燒傷、大面積燒傷或傷后嚴(yán)重感染者。保持室內(nèi)合適的溫（28-32）、濕度(70%)保持創(chuàng)面的干燥暴露療法的護(hù)理暴露療法的護(hù)理暴露療法的護(hù)理約束肢體環(huán)形焦痂 觀察呼吸和肢端血運(yùn)暴露療法的護(hù)理定時(shí)翻身： 1次/4-6小時(shí)暴露療法的護(hù)理康復(fù)護(hù)理（1）維持功能體位

6、康復(fù)護(hù)理（2）鼓勵(lì)患者進(jìn)行肢體及關(guān)節(jié)活動(dòng)康復(fù)護(hù)理（3）早期下床活動(dòng)康復(fù)護(hù)理（4）防止紫 外線照射康復(fù)護(hù)理（5）防止搔癢抓傷營(yíng)養(yǎng)支持 燒傷后組織分解、蛋白質(zhì)丟失，能量消耗增加，基礎(chǔ)代謝率升高。如并發(fā)燒傷感染，則消耗更大。正確的營(yíng)養(yǎng)支持，有利于降低代謝消耗，維護(hù)重要臟器的功能，增強(qiáng)免疫機(jī)制，預(yù)防和控制感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。心理護(hù)理 耐心傾聽(tīng)病人對(duì)容貌或形體改變產(chǎn)生的不良感受，給予安慰和開(kāi)導(dǎo)，取得病人的信任和配合。邀請(qǐng)已進(jìn)入康復(fù)期的病人與其交談，交流感受、介紹經(jīng)驗(yàn)，使其正確面對(duì)現(xiàn)實(shí)，增強(qiáng)治療信心。鼓勵(lì)病人積極參加生活和社交活動(dòng)，減輕心理壓力，促進(jìn)康復(fù)。護(hù)理目標(biāo)1.病人疼痛得到控制。2.病人生命體征平穩(wěn)

7、，血容量恢復(fù)，尿量正常。3.病人創(chuàng)面逐漸愈合，肢體功能最大程度恢復(fù)。4.病人營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，滿足機(jī)體需要量，體重穩(wěn)定。5.病人情緒穩(wěn)定，能正確面對(duì)現(xiàn)實(shí)，配合治療。6.病人燒傷創(chuàng)面得到妥善處理，感染得到有效防治。7.病人未發(fā)生并發(fā)癥或得到及時(shí)控制。護(hù)理評(píng)價(jià)1.病人是否得到迅有效的救治，疼痛是否減輕。2.補(bǔ)液措施是否得當(dāng)，病人血容量是否恢復(fù)，有無(wú)低血容量性休克的發(fā)生。3.創(chuàng)面是否逐漸愈合，肢體功能是否恢復(fù)，有無(wú)畸形或功能障礙發(fā)生。4.全身支持治療是否落實(shí)，有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生，各器官功能是否正常。5.心理狀態(tài)是否穩(wěn)定，能否正確面對(duì)現(xiàn)實(shí)，配合治療。6.燒傷創(chuàng)面早期處理是否得當(dāng)，有無(wú)感染發(fā)生。7.病人是

8、否發(fā)生各種并發(fā)癥或并發(fā)癥是否得到及時(shí)有效的控制。特殊燒傷的護(hù)理吸入性燒傷頭面部燒傷會(huì)陰部燒傷吸入性損傷的護(hù)理1、保持呼吸道通暢2、霧化吸氧3、防止補(bǔ)液過(guò)量，少輸庫(kù)存血4、無(wú)菌操作5、監(jiān)測(cè)呼吸功能 鼓勵(lì)深呼吸，咳嗽咳痰 翻身拍背 霧化吸入 及時(shí)清除分泌物 必要時(shí)氣管插管、切開(kāi)和機(jī)械輔助通氣頭面部燒傷多采用暴露療法，注意觀察有無(wú)合并吸入性燒傷。及時(shí)用無(wú)菌棉簽清除各部位的分泌物，預(yù)防感染。眼部燒傷，眼瞼水腫者，局部涂抹燒傷膏或用燒傷膏紗布覆蓋眼瞼難以閉合者，則用油紗覆蓋，眼藥水和抗生素眼膏可防止眼內(nèi)感染。耳部燒傷者，應(yīng)用無(wú)菌紗布鋪墊，避免耳廓受壓。鼻燒傷者，在鼻黏膜表面涂抹燒傷濕潤(rùn)膏，防止干燥出血?？?/p>